Laboratorio HematológicoAnemias Leucemias

Dra. María del Carmen Valera KrumdieckPatóloga Clínica HMA 2014

HEMATOPOYESIS

GLÓBULOS ROJOS

Variaciones del tamaño

• Anisocitosis

• Microcitos

• Macrocitosis

ALTERACIONES GR

Color

• Hipocromía• Anisocromía• Hipercromía

Forma• Esquistocitos• Poiquilocitosis• Eliptocitos• Esferocitos (A.

membrana)

Esferocitos

POIQUILOCITOS

HIPOCROMÍA (palidez central˃1/3 área GR)

MACROCITOSIS

TALASEMIA BETA

Sangre periférica niño con 7.5 Hb, MCV 47 fl.

Pseudopoliglo-bulia microcítica.

Valores de referencia promedio de hemoglobina (g/dl) en los primeros meses de vida de acuerdo a peso de nacimiento

Edad < 1.000 g 1.001-1.500 g 1.501-2.000 g > 2.000 g2 semanas 16,0 16,3 14,8 16,6

1 mes 10,0 10,9 11,5 13,9

2 meses 8,0 8,8 9,4 11,2

3 meses 8,9 9,8 10,2 11,5

Valores de referencia de acuerdo a la edad a nivel del mar .Los valores entre paréntesis expresan el límite inferior de referencia normal (media – 2DS)

Edad Hb(g/dl) Hto(%) VCM (fl) HCM(pg) CHCM(g/ml)

3 meses 11,5 (9,5) 35 (28) 95 (84) 30 (27) 31,8 (28,3)

6 meses 11,5 (9,5) 35 (29) 76 (68) 27 (24) 35,0 (32,7)

12 meses 11,7 (10,0) 36 (31) 78 (71) 27 (24) 34,3 (32,1)

2 años 12,0 (10,5) 36 (33) 81 (75) 27 (24) 34,0 (31,0)

6 años 12,5 (11,5) 37 (34) 86 (77) 29 (25) 34,0 (31,0)

12 años 13,5 (11,5) 40 (35) 89 (78) 30 (25) 34,0 (31,0)

≥ 18 años h. adulto

14,5 (13,0) 43 (37) 90 (80) 30 (26) 34,0 (31,0)

≥ 18 añosf. adulto

14,0 (12,0) 41 (36) 90 (80) 30 (26) 30 (26)

Embarazo 12,5 (11,0) 38 (33)

Ajuste de hemoglobina y hematocrito por altitud geográfica

Metros sobre el nivel del mar

Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%)

< 915 0,0 0,0

915 - 1.219 +0,2 +0,5

1.220 - 1.524 +0,3 +0,3

1.525 - 1.829 +0,5 +1,5

1.830 - 2.134 +0,7 +2,0

2.135 - 2.439 +1,0 +3,0

2.440 - 2.744 +1,3 +4,0

2.745 - 3.049 > 3.049

+1,6 +2,0

+5,0 +6,0

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM)

• Valor promedio del volúmen de los GR, expresado en fL (femtolitros). Calculo a partir del hematocrito y el computo de glóbulos rojos. VCM= HTO/GR

• Valores de referencia: Adultos: 80-96 fl. VCM < 80 GR pequeños VCM >100 macrocitosis

HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (HCM)

• Indica la cantidad (contenido) de hemoglobina promedio de los hematíes.

• Valores de referencia: 27-33 pg.• MCH (pg)= Hb (g/l)/GR.

• Valores bajos indican baja carga de hemoglobina de los hematíes, más microcitosis sugiere ferropenia o talasemia minor.

CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (CHCM)

• Concentración media de hemoglobina en un volumen determinado de GR concentrados.

• Valores de referencia: 32-36 g/100mL. >36 compatible con esferocitosis hereditaria. <HCM bajo compatible con ferropenia.

• CHCM= HB (g/l)/ HTO (%)

PUNTEADO BASÓFILO

• Gránulos basófilos en el citoplasma de los hematíes.

• RNA precipitación de ribosomas

• Se encuentra en una intoxicación por plomo metales pesados..

CUERPOS DE HEINZ

• Formaciones redondeadas localizadas en la periferia de la célula, compuesta de Hb.

• Coloración azul de cresil brillante.

• Se presentan en Def. G6PD, en talasemia α.

ANILLOS DE CABOT

• Anillo rojizo o filamento en forma de ocho.

• Remanente del huso mitótico o el núcleo.

• Se observa en anemia perniciosa, intoxicación por plomo.

CUERPOS DE HOWEL-JOLLY

• DNA (fragmento nuclear-cromosoma aberrante).

• Gránulo denso, redondo rojo azulado.

• Se ve en anemia megaloblástica, hipoesplenismo..

RETICULOCITOS

• GR que se han liberado de un modo reciente de la M O.

• Precipitados de ribosomas y mitocondrias que aparecen como un punteado azul o negro.

• Recuento de Reticulocitos entre el 0.5 y el 1.5%.

Leucocitos

NEUTROFILOS• Neutrofilia: > 7,500 x mm3.

Infecciones bacterianas .• Abscesos y septicemias.• Procesos inflamatorios y necrosis

tisular.• Neutropenia ,Aplasia

medular,Mieloptisis de la MO, citotóxicos,A. megaloblástica)

• Neutropenia leve: 1000 – 1800 x mm3

• Neutropenia moderada: 500 – 1000 x mm3

• Neutropenia severa: < 500 x mm3

GRANULOCITOS O POLIMORFONUCLEARES

• Eosinófilos: Eosinofilia: > 450 x mm3, Radioterapia, procesos alérgicos, parasitosis, neoplasias, etc.

• Basófilos. Basofilía: > 200 x mm3, neoplasias.

CÉLULAS MONONUCLEARES• Monocitos.Monocitosis: >

900 x mm3, RN:monocitosis fisiológica, TBC, virales, Enf. Colágeno, Neo, endocarditis bacteriana, etc.

• Linfocitos. Linfocitosis: > 4000 x mm3

P. virales, esplenectomía. Linfopenia; < 1000 x mm3 Linfocitos atípicos: normal 5%

PLAQUETAS VN: 150 000 – 450 000 x mm3

TROMBOCITOSIS > 450,000 x mm3, 1. Infecciones virales, A.

hemolíticas microangiopáticas.2. Esplenomegalias, PTI, Sd.

Hellp.

TROMBOCITOPENIA < 150,000 x mm3

3. Por patologías primarias de MO4. De causas secundarias:

• Procesos reumatológicos.• Procesos autoinmunes (PTI,

SAF)• Post operatorio

ANEMIA

• Definición:Hb o Hto < dos DS estándar por debajo de la media correspondiente para la edad, sexo y estado fisiológico.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

• Historia clínica (antec. Ex. C)• Exámenes Laboratorio:1. Hg completo2. Recuento de Reticulocitos3. Perfil de hierro (ferremia, transferrinemia,

saturación de transferrina y ferritina sérica).4. VSG5. Otros: p. hepático p. renal, perfil tiroideo, LDH y

haptoglobina sérica.

ALGORITMO ANEMIA

SÍNDROME ANÉMICO

• Palidez cutáneo-mucosa. • Sintomatología general: Astenia, disnea, fatiga muscular. • Manifestaciones CV: Taquicardia, palpitaciones, soplo

sistólico funcional. • Trastornos neurológicos.• Alteraciones de la visión, cefaleas, alteraciones de la

conducta, insomnio.• Alteraciones del ritmo menstrual.• Alteraciones renales: edemas. • Trastornos digestivos: anemia carencial , anorexia,

constipación.

CLASIFICACIÓN ANEMIA

1. Índice de producción medular:

1.1. Regenerativas

1.2. Arregenerativa

2. Índice eritrocitario. 2.1. Microcíticas 2.2. Macrocíticas 2.3. Normocíticas 2.4. Hipocrómicas 2.5. Normocrómicas

REGENERATIVAS O PERIFÉRICAS

De causa periférica, por pérdida o destrucción de GR, puedes ser:1. Hemorrágica: a. Aguda b. Crónica

2. Hemolítica: a. Congénita (membranas, enzimopatías, hemoglobinopatías) b. Adquiridas (mecánicas, parásitos, toxicas, inmunitarias).

ARREGENERATIVAS

Insuficiente producción de GR en la MO1. Alteración cuantitativa eritropoyesis: 1.1. Aplasia médula 1.2. Enf. Crónica2. Alteración cualitativa eritropoyesis: 2.1. Carenciales (ferropenia, megaloblástica). 2.2. Diseritropoyetica

Índice de producción medular

IPM = Hto Pac. X Reticulocitos Hto Ideal X Factor

IPM <2 Anemias Hipoproliferativa

IPM >2 Anemias Hematopoyesis Eficaz

HematocritoFactor

45 1.0044 1.0543 1.1042 1.1540 1.2535 1.5030 1.7525 2.0020 2.25

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 48 años, con antecedente de rectorragias por várices rectal, con HTO 20%, reticulocitos 5%. Calcular el índice de producción medular:

IPM 20 x 5 = 20 x 5 = 0.5 40 x F 40 x 2.25

ÍNDICE ERITROCITARIO

Microcítica hipocrómicaVCM ˂ 80 HCM ˂ 28• Ferropénica• Talasemia

MacrocíticaVCM ˃ 100• Megaloblástica• Hipotiroidismo• Hepatopatía• Alcoholismo

Normocítica

VCM 80 – 100• Hemolíticas• Hemorragias agudas• Aplasia medular• Enf. Crónica• Inflitración medular

ANEMIA FERROPÉNICA

Clínica:• Astenia, fatiga.• Mareos, cefalea.• Irritabilidad.• Estomatitis angular. • Glositis. • Coiloniquia. • Disfagia. • Neuralgias. • Parestesia.

Recuento de GR Hemoglobina y Hematocrito Constantes corpusculares Frotis sanguíneo

CAUSAS DE FERROPENIADisminución de ingesta de hierro y

absorción de hierro: Aclorhidria gástrica Enfermedad celiaca Otras operaciones gástricas

Aumento de las pérdidas de hierro: Pérdidas ginecológicas: Causa más

frecuente en la mujer Pérdidas digestivas: Causa más

frecuente en el varón

Aumento de las demandas:• Fisiológicas

EmbarazoLactanciaCrecimiento

• Patológicas1. Déficit de Vitamina B122. Síndrome Mieloproliferativos

ANEMIA FERROPÉNICA

NORMAL INCIPIENTE SEVERA GRAVE

TRANSFERRINA 330 360 390 410

SATURAC. DE TRANSFERRINA

FERRITINA

FERREMIA

35 100

100-115

30 20

100

˂ 15

10

˂ 60

˂ 10

˂ 10

˂ 40

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

• Vitamina B12 sérica disminuida, folato sérico normal o aumentado y folato intraeritrocitario disminuido, se observan en la deficiencia de vitamina B12.

• Folato sérico e intraeritrocitario disminuidos y vitamina B12 sérica normal, se encuentran en la deficiencia de folato.

• Necesario para síntesis ADN.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Hepatoesplenomegalia.• Anorexia, diarrea, dolor abdominal y

estreñimiento.• Glositis Atrófica de Hunter.• Pérdida de peso.• Polineuropatías.

A. MEGALOBLÁSTICA

Hemograma :• Macrocitosis• Cuerpos de Howell-Jolly.• Leucopenia• Trombocitopenia• Hipersegmentación de

neutrofilos

ANEMIA HEMOLÍTICA

Congénitas:

• Defecto de membrana(esferocitosis)

• Hemoglobinopatías (anemia falciforme)• Talasemias• Enzimopatías

Anemias hemolíticas adquiridas

Inmunes• Aloinmunes: R. hemolítica transf. Enf. Hemolítica RN

• Autoinmunes Por Ac. calientes

No inmunes• Mecánicas (prótesis

valvulares)• Sust. Tóxicas Pb• Infecciones, Bartonella

baciliformes.• Otras. Hepatopatías,

insuf. Renal, etc.

Anemia hemolítica intracorpuscular adquirida Hemoglobinuria paroxística nocturna

• Orina oscura intermitente (en la mañana)3

• Dolor de espalda, abdominal.

• Coágulos sanguíneos, en particular en las grandes venas .

• Tendencia al sangrado y a la formación de hematomas

• Cefalea.• Disnea.

• Hemograma completo.• Prueba de Coombs.• Citometría de flujo para

medir ciertas proteínas.• Análisis de orina.• Hemoglobina en suero

y haptoglobina.• Prueba de hemólisis de la

sacarosa.• Prueba de Ham (hemolisina

ácida: si la prueba de sacarosa es positiva).

Anemia Hemolítica

CUADRO CLÍNICO ANEMIA HEMOLÍTICA

• Anemia• Ictericia• Esplenomegalia

TALASEMIA

EXÁMENES DE LAB. EN AH

• Reticulocitos: Aumentados

• Bilirrubina indirecta: Aumentada

• DHL: Aumentado• Haptoglobina:

Disminuida

• Coombs directo: Positivo (inmune)

• Test de Ham.• Test de fragilidad

osmótica• Electroforesis de

hemoglobina• Enzimas eritrocitarias

LEUCEMIA

• Es el cáncer de sangre más común.• Aumento de GB inmaduros y disfuncionales.• Las céls. Cancerosas impide que se desarrollen

los demás elementos formes en la MO.• Las céls. Cancerosas se propagan vía torrente

sanguíneo al los ganglios, cerebro, etc.

LA CÉLULA MADRE SANGUÍNEA PASA POR VARIAS ETAPAS PARA CONVERTIRSE EN GR, PLAQUETA GB

Proliferación clonal, autónoma y anormal de las células que dan origen al resto de células normales de la sangre. Infiltran la medula ósea, la sangre periférica y otros órganos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Según sea la Neo hematológica, y el tipo de presentación: aguda o crónica.

• Manifestaciones inespecíficas comunes:FatigaCansancio fácilDebilidad generalizadaFiebreSangrados, hematomas

CLASIFICACIÓN OMS• Las clasifica según características morfológicas y citoquímicas,

inmunofenotipo, genética y hallazgos clínicos del paciente.• La OMS clasifica a las neoplasias según su estirpe:

Neoplasias LinfoidesNeoplasias MieloidesEnf. de los Mastocitos o Células cebadasEnf. Histiociticas y células dendríticas

• Neoplasias Mieloides: Derivan de progenitores de la M.O que se diferencian en eritrocitos, granulocitos, monocitos y megacariocitos.

• Neoplasias Linfoides: Se originan de las células que normalmente se desarrollan en Linfocitos T (LT citotoxicos, colaboradores o reguladores) o linfocitos B (Linfocitos o células plasmáticas).

LEUCEMIA AGUDALeucemia Linfoblástica Aguda Leucemia Mieloblástica AgudaProliferación clonal no controlada de células inmaduras de linaje B , T o NK.

Más frecuente en niños y adolescentesFiebre, infecciones, dolores óseos, hepatoesplenomegalia, Sd. anémico y hemorrágico, adenopatías.

Insuficiencia medular por proliferación blástica más infiltración de diversos órganos (hígado, bazo, ganglios linfáticos.

Laboratorio: Anemia, plaquetopenia y leucocitosis: presencia de blastos en M O y/o Sangre Periférica.

Proliferación clonal no controlada de células mieloides

Todas las edades pero aumenta en > 60 Fiebre, infecciones, dolores óseos, hepatoesplenomegalia, Sd. anémico y hemorrágico, adenopatías.

Característica citológica: cuerpos de Auer (M2), su ausencia NO descarta la enfermedad.

Laboratorio: Anemia, plaquetopenia, leucocitosis: presencia de blastos en MO y/o Sangre Periférica.

LEUCEMIA CRÓNICALeucemia Mieloide Crónica Leucemia Linfocítica Crónica

Marcador citogénetico: Cromosoma filadelfia Ph. Por traslocación entre cromosoma 9,22, oncogen BCR/ABL.Personas de 50 - 60 años.

GR:anemia normocitica normocrómica, trombocitopenia hasta trombocitosis. Bioquímica: Disminución FA leucocitaria, Biopsia MO: Incremento de la relación mieloide/eritroide.

Proliferación y acumulación de linfocitos pequeños, maduros y fenotipo B. Más frecuente en varones > 60 años.

Laboratorio: Linfocitosis , anemia, trombocitopenia. Céls sombra.

Cuadro clínico: Sd. anémico progresivo, hipermetabolismo, hepatoesplenomegalia.

Cuadro clínico: Adenopatías, anemia, hepatoesplenomegalia, infiltración de tejidos por linfocitos maduros, infecciones, fenómenos autoinmunes.

EXÁMENES DE LABORATORIO• Hemograma: hallazgo de más de un 20% de blastos en sangre

periférica, anemia, trombocitopenia, leucocitosis. Morfología de las células describiendo las características del núcleo y del citoplasma teniendo como base la hematopoyesis normal.

• Exámenes de medula ósea: Mielograma y Biopsia Medular• Inmunofenotipo: determina el linaje de las células neoplásicas

(mieloblasto, linfoblasto, linfocito, etc.) a través de marcadores de superficie los cuales son detectados a través de la citometria de flujo.

• Citogenética y Biología Molecular: busca las posibles alteraciones genéticas y cariotipicas que se asocian al pronóstico de la patología que presenta el paciente

• Tinciones Citoquímicas (solo en ocasiones)

CLASIFICACIÓN FAB (FRANCO AMÉRICO BRITÁNICA)

• Clasificación basada precisamente en la morfología, la citoquímica y el nivel de maduración de los blastos.

• Se encuentra en desuso por la aparición de la citometria de flujo y la biología molecular. Han dado a origen a clasificaciones basadas en las alteraciones genéticas y en los marcadores que expresan.

• Las Leucemias mieloides Agudas según la FAB se dividen en 8 variedades van de la M0 a la M7.

MUTACIONES GENÉTICAS

Permiten a los médicos encontrar cambios dentro de los genes específicos en cromosomas. Las personas que presentan ciertas mutaciones genéticas puede que tengan un mejor o peor pronóstico.

Estos defectos genéticos pudieran formar también la base para tratar las leucemias.

MARCADORES EN LAS CÉLULAS LEUCÉMICAS

• Si las células leucémicas tienen la proteína CD34 y/o P-glicoproteína (producto de gen MDR1) en la superficie, se asocia con un peor pronóstico.

• Un recuento alto de glóbulos blancos (>100,000) al momento del diagnóstico está asociado a un peor pronóstico.

PRONÓSTICO EDAD

• Por lo general los pacientes mayores de 60 años no les va tan bien como a los pacientes más jóvenes.

• Puede ser a que son más propensos a tener anomalías cromosómicas.

• Los pacientes de mayor edad pueden presentar otras afecciones de salud que hacen más difícil tratarlos con regímenes de quimioterapia más intensos.

LEUCEMIA AGUDA

• Bastones de Auer, se encuentran sólo en las leucemias mieloides agudas, ya sean mieloblásticas. Estos bastones consisten de aglomeraciones de gránulos azurofílicos.

Leucemia Linfocítica aguda

• Es el tipo más común de leucemia infantil

• Se ven linfoblastos

LEUCEMIA CRONICA

ASPIRADO MO