Nariz y fosas nasales

ANATOMÍA VASCULAR DE NARIZ Y FOSAS NASALES

Paulina Arias Hernández/ Jorge Godoy PizarroDocentes: Dr. Cárcamo/ Dr. Contreras/ Dr. Arellano

V° MedicinaUniversidad Mayor

Introducción

Función de la nariz es el acondicionamiento del aire inspirado.

Se logra a través de una rica irrigación de la mucosa nasal favorece el sangrado.

El conocimiento de la irrigación nasal realizar un tratamiento adecuado.

En general la nariz recibe irrigación tanto del sistema carotideo interno como externo.

Sistema Carotideo Interno

A. Carótida Interna

A. Oftálmica

Órbita

A. Etmoidales Anteriores

A. Etmoidales Posteriores

La arteria oftálmica, rama de la carótida interna, penetra en la órbita a través del conducto óptico y da numerosas ramas al interior de ésta. Entre ellas se encuentran las arterias etmoidales anteriores (de mayor calibre) y posteriores que penetran en la fosa nasal e irrigan principalmente la zona alta de tabique y de la pared lateral de la fosa nasal.

Arterias Etmoidales

A. Etmoidales Anteriores

En la nariz irriga la parte alta de la pared lateral de la nariz y el tercio anterior del tabique, anastomosándose con ramas septales anteriores de la arteria esfenopalatina y de la arteria labial superior.

Esta zona anterior del tabique ricamente irrigada se conoce como plexo de Kiesselbach o área de Little, zona donde se producen la mayoría de la epistaxis.

A. Etmoidales Posteriores

La arteria etmoidal posterior (de menor calibre) sigue un trayecto similar a la arteria etmoidal anterior a través del conducto etmoidal posterior. El agujero etmoidal posterior se origina a pocos milímetros por delante del nervio óptico.

A. Etmoidal Anterior

A. Etmoidal Posterior

A. Oftálmica

Sistema Carotideo Externo

A. Carótida Externa

A. Facial

A. Labial Superior

Piso fosa nasalTabique anterior

A. Maxilar

A. Esfenopalatina

Porción posterior de la

nariz

La Arteria facial, rama de la carótida externa, avanza desde la región cervical a través del espacio submandibular, bordeando la rama mandibular para luego llegar al borde narinario. La Arteria labial superior, una de sus ramas, irriga el piso de la fosa nasal y tabique anterior anastomosándose en el plexo de Kiesselbach.

El principal aporte sanguíneo de la fosa nasal esta dado por la Arteria esfenopalatina, rama terminal de la Arteria maxilar. Nace en la fosa pterigomaxilar e irriga la porción posterior de la nariz a través de sus ramas.

ANATOMÍA OSTEOCARTILAGINOSA DE NARIZ Y FOSAS NASALES



Introducción

Consta de dos porciones Pirámide nasal y cavidad nasal.

Pirámide nasal: Formada en su parte superior por el dorso de la nariz (óseo) y la parte inferior se extiende hasta el vértice o punta

(cartilaginosa).

Parte externa: Recubierta por tejido adiposo, algunos músculos de la

expresión facial (piramidal, transverso, elevador y dilatador del

ala de la nariz), y piel (glándulas sebáceas y sudoríparas)

Estructuras

Ósea:

• Huesos propios nasales• Apófisis nasal del frontal• Apófisis ascendente del maxilar• Lámina perpendicular del etmoides• Vómer

Cartílagos:

• Alar superior• Alar inferior• Septum

Fosa nasal:

• cartílago cuadrangular, • Etmoides• Vómer.

Anatomía osteocartilaginosa de la nariz

Pirámide nasal

Conformada por dos paredes laterales que se proyectan desde la cara y que se unen anteriormente en el dorso de la nariz. Hacia cefálico el dorso se continúa con la raíz de la

nariz y la frente, hacia caudal termina en el ápice.

Paredes laterales de la nariz: formadas por el hueso nasal y el proceso nasal del hueso maxilar superiormente,

y por cartílago y tejido fibroadiposo inferiormente.

Inferiormente y entre las paredes divergentes de la nariz, se encuentran dos orificios o narinas, separados en la línea

media por cartílago septal.

Interior nasal

Dividida por el septum nasal en dos cavidades, que se extienden desde las

narinas anteriormente, hasta las coanas posteriormente,

continuándose desde allí con la nasofaringe.

Cada lado a su vez puede ser dividido en el vestíbulo nasal y la cavidad

nasal propiamente tal.

Vestíbulo nasal

Porción más anterior, limitada lateralmente por el ala de la nariz y medialmente por la

porción más anterior del septum. Recubierto

por epidermis que contiene pelos

(vibrisas) y glándulas sebáceas.

Pared medial: Encierra el soporte de la

estructura de la parte anterior del septum cartilaginoso y tejido conectivo del septum

(columela).

Techo: Formado por cartilago alar (su crura medial se extiende en la columela y su parte lateral da soporte a la

pared externa del vestíbulo).

Los cartílagos alares determinan la forma de

la punta nasal y el grado de apertura de

ella.

Cavidad nasal

Posee paredes laterales, mediales, techo y piso.

Pared medial: Formada por el septum, es vertical.

Pared lateral: Se inclina hacia medial superiormente.

Techo: Posee las porciones fronto-nasal anterior, central (formada por la placa cribiforme del hueso etmoides) y esfenoidal posterior. (células nerviosas del epitelio olfatorio se encuentran en la mucosa del techo de la cavidad nasal, el cornete superior y la porción más superior del septum. El resto de la mucosa constituye la porción respiratoria de la mucosa nasal).

Piso de la cavidad nasalFormado, desde anterior a

posterior, por el proceso palatino del hueso maxilar, la porción

horizontal del hueso palatino y el paladar blando.

Pared medial: Constituída por el septum o tabique nasal, cuya porción anterior es

cartilaginosa y la posterior es ósea. (septum puede

presentar desviaciones o también espolones).

Pared lateral: Presenta tres proyecciones óseas

o cornetes: superior, medio e inferior.

Cornetes superior y medio: son parte del hueso etmoidal.

Cornete inferior: es un hueso independiente.

Cornetes Se curvan hacia inferior y lateral determinando tres túneles en sentido antero-posterior,

denominados meatos superior, medio e inferior.

Meato superior: El más pequeño. A él drenan las celdillas etmoidales posteriores. En situación postero-superior al cornete superior se encuentra receso esfeno-etmoidal, sitio de drenaje del seno esfenoidal.

Meato medio: En su pared lateral se pueden apreciar varias estructuras: Bula etmoidal (celdillas etmoidales medias) Hiato semilunar (surco ubicado por debajo de la bula etmoidal) Apófisis unciforme (parte del hueso etmoidal en relación infero-medial al hiato semilunar) Senos paranasales que drenan al meato medio (seno maxilar y seno frontal).

Meato inferior: Es el mayor, en su porción más anterior se encuentra la llegada del conducto nasolacrimal.

MANEJO DE LA EPISTAXIS Y FRACTURA NASAL



Epistaxis

Generalidades

Anterior 95% (Plexo de

Kasselbach)Posterior

Sangramientos por patologías de coagulación

Anamnesis y examen clínico

Historia clara y breve Desde cuando esta

sangrando Cuantia del sangrado Lado del sangrado Epistaxis anterior o

posterior si traga sangre Sangramientos previos Hecho aislado o recurrente Factor desencadenante

Local o sistémico

Estado hemodinámico (PA, FC, anemia). Inestable hospitalizar

Exámen físico completo. Nariz y rinofaringe.

Exámen nasal ( anestesia tópica)

Vasoconstrictor local ** Buena fuente de luz. Nasofaringoscopía Estudio posterior episodio

agudo.

Epistaxis benigna o leve

Más frecuentes. Sangrado brusco. Unilateral cede en

forma rápida, espontánea o por compresión.

El estado hemodinámico del paciente es normal.

Epistaxis severa o grave

Por su cuantía: son cuadros hemorrágicos importantes.

Generalmente bilaterales, con sangrado posterior.

El estado general del paciente esta alterado, presenta fascie pálida y compromiso hemodinámico.

El examen ORL es difícil y muchas veces estos pacientes son los que deben hospitalizarse.

Por su repetición: son cuadros benignos en su cuantía.

Son repetidos en el tiempo (con sangrados anteriores o posteriores inadvertidos)

Compromiso hemodinámico en un periodo de tiempo mayor.

Su gravedad es similar al cuadro anterior.

Tratamiento

Es importante insistir en la continuidad desde la anamnesis hasta el tratamiento (la evaluación y

tratamiento están superpuestos.).

Se debe hacer un buen diagnóstico y manejo del estado hemodinámico del paciente además de realizar

las medidas orientadas a detener el sangrado.

Se debe contar con materiales adecuados para realizar buen tratamiento.

Cuando corresponda es necesario indicar tratamiento para la causa de base o apoyo médico para disminuir

el sangrado (como el uso de plasma, plaquetas, factores de coagulación, crioprecipitado, etc.)

1. Cauterización Este método es de elección vaso

sangrante en la zona anterior de tabique. Ésta debe realizarse sobre una superficie

seca Vasoconstrictor tópico disminución del

sangrado Anestésico tópico (lidocaína del 4% al

10%) menos molesta. Se realizara principalmente con nitrato de

plata. Se comienza alrededor del punto

sangrante, para finalmente llegar a él, puesto que un sangrado activo reducirá el porcentaje de éxito.

No se recomienda una cauterización en ambos lados del tabique perforación.

** Se recomienda estornudar con boca abierta, evitar sonarse la nariz y colocar un ungüento antibiótico en las fosas nasales por una semana.**

2. Taponamiento Anterior

Cuando no existen las condiciones para cauterizar (ej. sangrado profuso) o no se localiza la zona de sangrado se requiere realizar un taponamiento anterior.

Gasas o algodón, los cuales deben estar lubricados ungüento antibiótico.

Merocel® irreabsorbiblete y de consistencia es dura. Se introduce lubricado y una vez en

la fosa nasal se hidrata con solución fisiológica, tomando una consistencia suave como esponja.

2. Taponamiento Anterior El tiempo para mantener el taponamiento depende de la magnitud del

sangrado y su etiología. En promedio se deja entre 3 a 7 días Se recomienda dejar tratamiento antibiótico durante este período debido

a que se han notificado casos de síndrome de shock tóxico por Staphylococcus atribuidos a taponamiento nasal.

3. Taponamiento Posterior

Sangrado posterior rinofaringe.

Mayor cuantía. Consiste en colocar un tapón a

nivel de rinofaringe ocluyendo el borde coanal de la fosa nasal. Es necesario fijar este tapón con un taponamiento anterior.

Existen 2 tipos.

3. Taponamiento Posterior

Con gasa, que se introduce por boca.

Con balón inflable que se enclava en la región posterior de la fosa nasal. Se suele usar una sonda Foley. El paciente debe ser

hospitalizado. Debe ser mantenido por 4 a 7

días Se recomienda dejar

antibiótico. Se debe evitar el uso de

sedantes que puedan favorecer una depresión respiratoria.

Otros

Existen otros tratamientos que pueden emplearse como alternativa debido la persistencia o reiteración del sangrado: Ligadura arterial. Embolización. Electrocauterización endoscópica. Septoplastía. Dermoplastía septal.

Fractura nasal

Generalidades

Fractura más frecuente en la cara y tal vez en

el cuerpo.

Muy frecuente en actividades deportivas, en futbol por codazos,

cabezazos, etc.

Pequeños defectos traumáticos si no son bien manejados serán

muy visibles.

El defecto estético nasal dependerá de la

intensidad del traumatismo.

Tipos de fractura

Simple (estable o inestable) dependiendo si tiene movilidad o no a

la palpación

Conminuta (> intensidad, trauma, muy severas, huesos propios son

destruidos)

Expuesta (piel se daña, herida en el dorso)

Anamnesis

¿Cuando ocurrió el traumatismo? (de eso dependerá el tipo de manejo y cuando se hará)

¿Mecanismo? (impresión de que es lo que se encontrará en la nariz)

¿Epistaxis? (magnitud) ¿Cambio en el aspecto de la nariz? ¿Existía deformidad previa? ¿Presenta obstrucción nasal?

Examen físico

Descartar otras fracturas Le Fort I, II, III Palpar reborde orbitario Motilidad anormal maxilar superior Asimetría globo ocular (visión doble o

diplopía por pinzamiento de algún músculo debido a fractura del piso del maxilar).

Sospecha: TAC (cavidades peri nasales para evaluar todo el macizo facial).

Presencia de equimosis palpebral (sugerente, probablemente hay una fractura)

Deformidad nasal (edema, desplazamiento). *Niños.

Crepitación Movilidad de los huesos Asimetría: de los huesos propios,

comparar un lado con el otro. Dolor

Siempre evaluar si hay compromiso SEPTAL: determina si es urgencia o no el manejo de

la nariz.

Palpación

Manejo de fractura nasal

*El diagnóstico de fractura es CLÍNICO (examen físico más anamnesis).

Rinoscopía anterior

Mirar las fosas nasales para ver cómo está el tabique: desviado o si hay hematoma.

Contar con buena iluminación.


Radiografía de huesos propios de la nariz: (dos proyecciones). Certifica diagnóstico (que es clínico) Evidencia médico legal Escasa utilidad en niños (TAC o pabellón: fracturas en tallo

verde) Fotografía: Para documentar las lesiones, respaldo médico legal.

Traumatismos graves: TAC.


Tratamiento: Objetivo: restablecer estética y permeabilidad nasal. Depende de: tiempo de evolución y de la edad del paciente. En general es cirugía programable.

Atención primaria: Hielo (evitar gran edema) AINES Sutura (si hay herida) Taponamiento nasal (si hay sangramiento) Antibióticos (sospecha infección en herida infectada con tierra o

taponamiento)


Criterios de derivación: Niños: antes de la 1º semana Adultos: antes de la 2º semana Si ha pasado más tiempo que eso fractura ya

está consolidada. Requerirá rinoseptoplastía: (de 3 a 6 meses posteriores)


Urgencia: Epistaxis masiva no controlable ruptura arteria importante:

transfundir, reducir la fractura y detener el sangrado. Hematoma septal (si no se trata a tiempo de destruye el

cartílago, este cae y se produce una caída de la nariz). Piohematoma: hematoma que se infecta, provoca

obstrucción nasal severa progresiva. Tratamiento: Drenaje precoz en pabellón para evitar la

necrosis septal (nariz en silla de montar/boxeador). Se debe dejar taponado de forma bilateral para que la mucosa se vuelva a pegar al tabique.


Tratamiento de lesiones traumáticas de piel y mucosas:

Desgarros ala de columela y piel del dorso Limpiar meticulosamente Usar material absorbible en subcutáneo y

monofilamento atraumático en la piel. Anestesia local o general.


¿Cuándo reducir una fractura nasal? (proceso cerrado)

Después que el edema ha desaparecido y antes de que los huesos hayan soldado (entre los 3-7 días posteriores a la fractura).


Reducción cerrada: Con anestesia general o local*. En pacientes con fractura unilateral deprimida o desviación

de toda la pirámide nasal, sin compromiso importante del tabique. Se acomodan los huesos.

Con un instrumento romo interno por la fosa nasal y compresión digital externa se moviliza el hueso desplazado. Se colocan huesos en su posición anatómica original.

Fijación de la fractura ya alineada con yeso. Usualmente se pone “micropore”, que es una tela adhesiva muy fina para que el hueso se fije a la nariz


Contraindicaciones de reducción cerrada: Deformidad grave de la nariz (accidente automovilístico). Tabique nasal desplazado, obstructivo (debe ser tratado con reducción y

septoplastía bajo anestesia general). Niños: sólo anestesia general. Manejo conservador. Daño en centro de

crecimiento. Complicaciones: Obstrucción nasal Deformidad nasal (secundaria a formación o contractura de cicatrices,

alteración de centros de crecimiento). Perforación septal (ambas fosas comunicadas, en traumas severos). Epistaxis recurrente


Antibióticos Se utilizan en forma profiláctica en taponamiento

nasal. En presencia de heridas en la piel.

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