NEUMONÍA

FERNANDO MARTÍN ARCE ALVA 20092177Curso: Neumología

Docente: Dra. Cecilia Coveñas

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA)

NAC Inflamación del parénquima pulmonar y espacios alveolares de origen infeccioso que se desarrolla en la población Gral.

Se excluyen: ҉�Neumonías tras ser dados de alta recientemente

(hasta 10 días)҉�3 días a + después de hospitalización҉�Enfermos institucionalizados en centro de salud,

asilos u hospitalización domiciliaria ҉�Inmunodeprimidos: linfomas, cáncer, sida o

fármacos inmunosupresores.҉�Tuberculosis, fibrosis quística ҉�Neumonía por aspiración

NIH

Las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) que requieren tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) representan entre el 10 y el 30% de los pacientes hospitalizados por NAC.

Mortalidad : 21 a 54%

Epidemiología NAC

Incidencia anual:Adultos 8 a 15 por 1000 personas / año, >es de 75 años 34 / 1000 Niños de 1 a 5 años (34-40 casos por 1000 niños Especialmente frecuente durante el invierno.

Factores de Riesgo (Predisponentes)

1. Edad superior a 65 años.2. Patologías pulmonares crónicas: EPOC, bronquiectasias, etc.3. Enfermedades crónicas: Insuficiencia renal, IC, DM, etc.4. Hábitos tóxicos: tabaquismo o alcoholismo.5. Enfermedades que afecten al nivel de conciencia (coma, demencia, intoxicación etílica, etc.) o que alteren los mecanismos de defensa contra la aspiración/inhalación: ictus, enfermedades degenerativas, etc.6. Tratamiento crónico con corticoides u otros inmunosupresores.

Etiología Microbiológica 30 – 50% de casos no se logra identificar el agente infeccioso.

10 – 20% casos infecciones polimicrobianas

Orden de Frecuencia

Streptococcus pneumoniae: 40-60% de los casos. Haemophilus influenzae Mycoplasma Pneumoniae Chlamydia pneumoniae Virus influenza, parainfluenza Adenovirus Virus Sincitial respiratorio Legionella pneumophila: 2- 8 % de casos .. pacientes inmunodeprimidos Gramnegativos (Klebsiella pneumoniae, Pseudomona

aeruginosa o Acinetobacter baumanni) //Staphylococcus aureus: < 5% de casos

10-20% de los casos.

10% de las NAC (Neumonía atípica).

Etiopatogenia NAC

MECANISMOS DE DEFENSA

a) Específicos: Inmunidad humoral e Inmunidad celular

b) Inespecíficos: Transporte mucociliar, reflejo tusígeno, depuración linfática, acidez gástrica.

Interleukina 17

Interleukina 22

Interleukina 1

FNT alfa

Interleukina 23

Cemokinas, Factor estimulante de

colonias, molèculas de adhesiòn

MICROBIOS

MICROBIOS

Inhalación Directa (+ frecuente)

Microaspiración Broncopulmonar

Diseminación hematógena

Por diseminación

directa/contigüidad a partir de un

foco extrapulmonar

MECANISMO DE INFECCION

Alteración en mecanismos de defensa(específicos – inespecíficos), introducción sondas NG

Endocarditis infecciosa: émbolos sépticos

Heridas torácicas infectadasMediastinitisInfección abdominal alta …

Cuadro Clínico

Manifestaciones Clínicas

Cuadro típico

Inicio brusco < de 24 horas, Fiebre de más de 37,8 °C,

escalofríos Postración Tos productiva con

expectoración purulenta Dolor torácico de

características pleuríticas. Disnea

Cuadro atípico

Presentación insidiosa Tos irritativa Molestias torácicas inespecíficas

Clínica extrapulmonar (cefalea, trastornos GI, artromialgias, etc.).

Pacientes >65 años: Síndrome confusional, agravamiento de enfermedades previas, ausencia del cuadro clínico típico

NEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICAS

NEUMONIAS ATIPICAS NO ZOONOTICAS

SINTOMAS PSITACOSIS FIEBRE Q TULAREMIA MYCOPLASM LEGIONELLA CHLAMYDIA

Confusión + / - +

Cefalea + +

Meningismo + + / -

Mialgia + + + +

Dolor ótico + / -

Pleuritis + / - +

Dolor Abdom +

Diarrea + / - +

SIGNOS

Rash +/- Horder +/- Erit Mu +/-

Raynaud + / -

Faringitis + + / - + +

Hemoptisis + +

N. Lobar + / - + / - + / - + / - + / -

Cardiacos endocard miocard Mioc,BAV Endoc,mioc

Esplenomegal + +

Bradicardia + + / - +

NEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICAS

NEUMONIAS ATIPICAS NO ZOONOTICAS

RX PSITACOSIS FIEBRE Q TULAREMIA MYCOPLASM LEGIONELLA CHLAMYDIA

Infiltrado Parche Consolidac

Parche Consolid

Cuerpos de Ovid

Parche Parche Consolidac

Lesión circunscrit

única

Adenopatía hiliar bilateral +

Derrame Pleural

+ sanguinol + / - pequeña

+ / - pequeño / moderado

+ / -

Curso Clínico

Tras iniciar el tratamiento mejoría sintomática a los 3-5 días

Disminución de sintomatología resp. (tos o disnea), la fiebre Mejoría del intercambio de gases (pulsioximetría) Normalización del recuento de leucocitos Normalización de las imágenes radiológicas (+ lenta y

progresiva) Negativización de cultivos(hemo, de secreciones respiratorias)

en 24 – 48 horas de iniciada la antibioterapia.

Evolución Radiológica

Realización de Rx detórax de seguimiento

Descartar la aparición de complicaciones

De evolución natural: abscesos, derrame pleural, distrés respiratorio, …

Iatrogenia (neumotórax al implantar una vía central o por ventilación mecánica

Pacientes sanos < 50 años: Resolución radiológica en 4 sem Ancianos y enfermedades crónicas respiratorias (EPOC) sólo un

20% presentan resolución radiológica en 4 semanas). Neumonía por Legionella muy tardía en su resolución,

persistiendo la imagen radiológica en 50% de casos a las 12 sem de haberse iniciado el cuadro.

Complicaciones

Derrame pleural/empiema 36-57% de los pacientes en tx … derrame pleural paraneumónico

de cuantía variable.

Complicación asociada con aumento de mortalidad y causa de fiebre persistente a pesar de antibioterapia.

Salvo que el derrame pleural sea de una cuantía mínima, siempre se debe realizar una toracocentesis para evaluar el líquido pleural, ya que si éste presenta características de empiema debe ser drenado lo antes posible.

Absceso pulmonar Complicación rara > frecuencia en pacientes con alteraciones del

nivel de conciencia o de la tos/deglución … alcohólicos o los demenciados.

Posibilidades etiológicas bacterias anaerobias, S. aureus, bacilos gramnegativos o el Streptococcus milleri.

Pauta larga de antibioterapia … buenos resultados, muy excepcional realización de intervención qx.

Insuficiencia respiratoria PaO2 < 60 mmHg … saturación por pulsioximetría < 88-90% Tx: oxigenoterapia, valorar la instauración de ventilación

mecánica en caso de hipoxemia refractaria a la administración de oxígeno, acidosis respiratoria o inestabilidad hemodinámica a pesar de la instauración de tratamiento médico.

Bacteriemia/sepsisSuelen ser más frecuentes en pacientes con enfermedadescrónicas previas, edad avanzada, derrame pleural o la afectaciónde más de un lóbulo pulmonar.

Infección metastásicaen pacientes con septicemia secundaria a la neumonía. Puede cursar con meningitis, peritonitis, endocarditis, artritis séptica opericarditis purulenta (en relación directa con empiema).

NEUMONIA

NEUMONIA CAVITADA

NEUMONIA CON DERRAME

Criterios Diagnósticos

Sospecha NACCuadro típico – atípico NACExploración física: fiebre, auscultación pulmonar patológica (crepitantes uotros ruidos respiratorios sobreañadidos).

Realización obligatoria Rx tórax en proyecciones frontal y lateral

Iniciar Tx Empírico

Diagnóstico Etiológico

Análisis de esputo. Esputo de buena calidad < de 10 células epiteliales y > 25 PMN por campo. Rentabilidad de prueba se reduce con antibioterapia previa. En pacientes con dificultad para la expectoración, con posibilidad de

infección por tuberculosis, Pneumocistis jirovecci o germen que se considera necesario filiar: conseguir una muestra de esputo inducido mediante nebulización de suero salino

Pruebas no invasivas

Hemocultivos. Realiza en todos aquellos pacientes que precisen el ingreso hospitalario. Sensibilidad muy escasa (7-16%), gran especificidad (90-100%)

Antigenuria de neumococo y Legionella. Detección de antígenos de neumococo y Legionella en la orina. Mediante

técnicas de inmunocromatografía Discreta sensibilidad (66% del neumococo y 70-80% en la Legionella) y

elevada especificidad (del 100% aproximadamente) en ambas bacterias. Estos antígenos pueden permanecer positivos durante meses tras la

resolución de la neumonía.

Análisis y cultivo del líquido pleural

PCR

Pruebas Invasivas

neumonías graves y/o con mala rpta al tx atb empírico inicial

Broncoscopia. Lavado, cepillado broncoalveolar y el cultivo de las muestras obtenidas. Realiza en todos aquellos pacientes de riesgo que no respondan a la terapia inicial antes de modificarla.

Punción-aspiración con aguja fina transtorácica (PAAF) Punción trans-traqueal Biopsia pulmonar a cielo abierto

GRUPO 1 AMBULATORIO

GRUPO 2 HOSPITALIZACION NO

UCI

GRUPO 3 HOSPITALIZACION UCI

S. pneumoniaeH. influenzae

M. pneumoniaeC. Pneumoniae

Virus respiratorio

S. pneumoniaeH. influenzae

M pneumoniae Legionella

AnaerobiosS. aureus

Virus respiratoriosInfluenza A, B

VRS, Adenovirus

S. pneumoniaeH. Influenzae

LegionellaAnaerobiosS. AureusGram (-)

Polimicrobiano

Evaluación dx según grupos

Diagnóstico Diferencial

IC TEP Exacerbación de patología

respiratoria crónica (EPOC, asma, etc.)

Otras Infecciones de las vías respiratorias

Procesos no infecciosos: bronquiolitis obliterante no organizada, alveolitis alérgica extrínseca

ortopnea, DPN, ingurgitación venosa yugular, desplazamiento del ápex cardíaco a la auscultación

Escalas Pronósticas

Determinan la ubicación del paciente para recibir el TxValor predictivo de mortalidadìndice de severidad de neumonía

CURB- 65CRB- 65

Escala de Fine

SCORE DE CALIFICACION

PARA RIESGO DE MORTALIDAD A 30 DIAS: FINE

VALORACIÓN DEL RIESGO INDIVIDUAL

• Riesgo de muerte a los 30 días.

Grupo I 0,1%,

Grupo II 0,6%,

Grupo III 2,8%,

Grupo IV 8,2%

Grupo V 29,2%.

• Los sujetos clasificados en los grupos I y II tienen un riesgo bajo. Pueden tratarse ambulatoriamente

• Los grupos IV y V, con alta mortalidad, deben ser hospitalizados en piso o UCI.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

SCORE DE SEVERIDAD

CURB-65

Confusión Uremia>7 mmol/l

FR> 30 / min

PAS< 90, PAD< 60mmhg

Edad>65 a

CURB 0-1 TTO extrahospitalarioCURB 2 Ingreso hospitalarioCURB>=3 Ingreso en UCI

Más reciente modificación de los criterios de la BTS, de un análisis multivariado de 1068 ptes, que identificaron estos 5

factores indicadores de mortalidad: Si CURB : O: O.7%, Si 3 : 14.5% 4: 40% ó, 5: 57%

Escala CRB-65:Confusión (1)

Respiración > 30 x´ (1) PAS < 90 mmHg (1) Edad > 65

(1)

PUNTAJE MORTALIDAD: Riesgo Bajo 1 : 1-5% Riesgo Intermedio 2 : 9 – 15%Riesgo Alto 3 : 25 – 50%

NEUMONIA SEVERA INGRESO A UCI

CRITERIOS MAYORES

1 de 21. Necesidad de ventilación

mecánica.

2. Shock séptico .

3 CRITERIOS MENORES

1. Frecuencia respiratoria > 30 / min

2. PaO2 / FiO2 < 250

3. Infiltrados multilobares

4. Confusión – Desorientación

5. Uremia ( > 20 mg / dl )

6. Leucopenia ( < 4000 células / mm3 )

7. Trombocitopenia ( < 100,000 / mm3 )

8. Hipotermia ( Tº < 36ºC )

9. Hipotensión que demande reto de fluídos agresivo.

TRATAMIENTO DE NAC

La evolución de la NAC depende más del tratamiento inicial empírico que del conocimiento del patógeno causal; de ahí la importancia del tratamiento a utilizar.

Sin un diagnóstico y abordaje terapéutico adecuados, la tasa de mortalidad de la NAC por neumococo es 35% a 45% dentro de las primeras 24 horas de la hospitalización. Adicionalmente, este índice se eleva en 10% a 15% pasadas las primeras 24 horas.

El 60% de las muertes ocurre dentro de los 5 días iniciales. El tratamiento ha de iniciarse lo más pronto posible, antes de que

transcurran 4 horas desde el diagnóstico

GRUPO I: PACIENTES AMBULATORIOS SIN FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE

(no atb previos), NO SIGNOS DE GRAVEDAD

MICRORGANISMO

Streptococcus pneumoniae. Micoplasma pneumoniae. Chlamydia pneumoniae Hemophilus influenzae. Virus respiratorios.

•Misceláneos: Legionella. Mycobacterium tuberculosis. Hongo endémico.

TRATAMIENTO 7- 10 días

Macrólido de generación avanzada:Azitromicina 500 mg VO c/24 hClaritromicina 500 mg VO c/12 hEritromicina 500 mg c/6 h

Doxiciclina. 100 mg VO c/12 h

MORTALIDAD 1 – 2 %

Telitromicina 800 mg/24 horas, VO

GRUPO I: PACIENTES AMBULATORIOS

CON FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE (atb previos, residencia en asilo..) , CON

COMORBILIDAD – NO SIGNOS DE GRAVEDAD

MICRORGANISMO

Streptococcus pneumoniae. Micoplasma pneumoniae. Chlamydia pneumoniae Hemophilus influenzae. Virus respiratorios.

•Misceláneos: Legionella. Mycobacterium tuberculosis. Hongo endémico.

TRATAMIENTO

Fluoroquinolona de generación avanzada:Moxifloxacino 400 mg VO c/24 hLevofloxacino 500 mg VO c/24 h

Beta lactamico + Macrólido

Amoxicilina-Clavulanato 2 gr VO c/12hCeftriaxona 1-2 g IM IV c/24hCefpodoxima 400 mg PO c/12 hCefuroxima 500 mg PO c/12 h

FACTORES MODIFICANTES DEL INCREMENTO DEL RIESGO DE INFECCIONES CON PATÓGENOS ESPECÍFICOS

Neumococos penicilina-resistentes y drogo-resistentes. Edad > 65 años. Terapia ß- lactámica dentro de los últimos tres meses. Alcoholismo. Enfermedad inmune-supresora (incluyendo terapia con corticoides). Comorbilidad medica múltiple. Exposición al frío en una guardería.

Entéricas Gram.-negativas. Residencia de ancianos. Enfermedad cardiopulmonar subyacente. Terapia antibiótica reciente.

GRUPO II : PACIENTES CON CRITERIOS DE HOSPITALIZACION NO TRIBUTARIOS DE UCI

MICROORGANISMOSPneumococo Haemophilus influenzaeMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeLegionellaInfección mixta AnaerobiosEntéricos Gram negativosVirus respiratorios

MisceláneasMoraxella catarrhalis, Mycobacterium tuberculosis, hongos endémicosStafiloco aureus

TRATAMIENTO 10 – 14 días

Fluoroquinolona respiratoria

Beta lactámico + Macrólido

MORTALIDAD 5 – 10 %

Monoterapia: levofloxacino (500 mg /24hs, administrado cada 12 hs las primeras 24-48 hs

Terapia combinada: cefotaxima (1 g/6 hs, iv) o ceftriaxona (1-2 g/24 hs, iv) oamoxic-clavulánico (1.000/200 mg/8hs, iv) + (azitromicina o claritromicina – 500 mg/12 horas, iv).

GRUPO III: PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCI

ORGANISMO TERAPIA 10 – 14 días

Pneumococo ( Incluyendo DRSP ).Haemophilus influenzae.Micoplasma pneumoniae.Chlamydia pneumoniae.Infección mixta:( Bact. Atípica )Entéricas Gram. Negativas.Aspiración (anaerobios).Stafiloco aureusVirus.Legionella sp.

Misceláneos:Mycobacterium tuberculosis, hongo endémico, pneumocistis carinii.

ß-lactámicos + Fluorquinolona o Macrólido

Cefotaxima ceftriaxona

ampicilina/sulbactam

Ó

Fluorquinolona + Aztreonam

MORTALIDAD 40 %

GRUPO III : PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCI CON RIESGO DE INFECCION POR

PSEUDOMONA

ORGANISMO TERAPIA 14 días

PSEUDOMONAFACTOR DE RIESGO

Fibrosis quísticaLesión previa pulmonar

Bronquiectasias VIH con CD4 < 100 / mm3

Neutropenia < de 1000 / mm3

Uso crónico de corticoides >10 mg/dAntibioticoterapia de amplio espectro

> 72 Hrs en último mes

Beta lactámico antipseudomonaPiperacilina – Tazobactam

CefepimeImipenem

Meropenem+

Ciprofloxacino ó Levofloxacino

ÓB-lactámico antipseudomona +

Aminoglicosido y AzitromicinaÓ

B-lactámico antiopseudomona + aminoglicósido + fluorquinolona

GRUPO III : PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCI CON RIESGO DE INFECCION

ESPECIFICO

ORGANISMO TERAPIA

STAFILOCOCUS AUREUS METICILINO-RESISTENTE ADQUIRIDO EN LA

COMUNIDAD

ANAEROBIOS

INFLUENZA A

Agregar Vancomicina ó Linezolida

ClindamicinaPenicilina – Metronidazol

OseltamivirZanamivir

CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLINICATº < 37.8 OºC

Frecuencia cardiaca < 100Frecuencia respiratoria < de 24

PA sistólica > 90 mmHgSaO2 > 90 % ó PaO2 > 60 mmHg con FiO2 0.21

Capacidad de ingesta oralEstado mental normal

CAUSAS DE FRACASO AL TRATAMIENTO

Enfermedad avanzada graveAntibiótico inadecuado Inadecuada dosificación del antibióticoDiagnóstico clínico inadecuadoDiagnóstico microbiológico inadecuadoHuésped inmunocomprometidoNeumonía complicadaSuperinfección

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA

DEFINICIÓN NIH (NEUMONÍA NOSOCOMIAL)

Infección del parénquima pulmonar que se presenta: A partir de las 48 horas del ingreso

Dentro de las primeras 72 horas tras el alta

se excluyen las neumonías presentes o en período de incubación en el momento del ingreso

1. Neumonía nosocomial precoz: es aquella que se presenta en los primeros cuatro días de hospitalización.2. Neumonía nosocomial tardía: aquella que se presenta a partir del quinto día después del ingreso hospitalario.

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) se presenta en pacientes sometidos intubación endotraqueal o traqueotomía, desde hace más de 48 horas, cuando los criterios diagnósticos no estaban presentes o en período de incubación en el momento de iniciar la intubación/ventilación mecánica.

La neumonía procedente de centros asistidos para enfermoscrónicos (NPCC): cualquier paciente que haya:Ingresado en el hospital más de 2 días en los últimos 90 días, Convivencia en residencia asistida para enfermos crónicos, Recibir recientemente tratamiento antibiótico por vía parenteral, Quimioterapia, diálisis crónica en los 30 últimos días,Cuidados domiciliarios de heridas o que conviven con un miembro de la familia con microorganismos multirresistentes

EPIDEMIOLOGIA NIH

• 2da infección nosocomial mas frecuente, después de la infección urinaria; y la más frecuente en UCI

• Incidencia : Varía según la edad . 5 /1000 pacientes hospitalizados en < de 35a 15 / 1000 en mayores de 65 años

Se presenta en 25 % de pacientes que requieren intubación orotraqueal .

• Principal causa de muerte debido a infecciones adquiridas en el hospital con un rango de mortalidad del 30 al 50 %.

• Las infecciones a Pseudomona y Acinetobacter son las causas màs frecuentes de mortalidad.

FACTORES DE RIESGO PARA LA ADQUISICION DE NIH ASOCIADA A VM

NIH ASOCIADA A VENTILADOR

PREVENIBLES NO PREVENIBLES

Cabecera no elevadaCambio fcte de circuitos de respirador

Relajantes muscularesSedación continua

ReintubaciónTransporte fuera de UCI

VM > de 24 hrsSDRAEPOC

Enfermedad cardiacaQuemaduras

Coma, Paro cardiorrespiratorioMonitoreo- Presión Intracraneal

Intubación ET de EmergenciaPolitransfusion

Inmunosuprimidos

SCORE CLINICO DE INFECCION PULMONAR ( PUGIN )

VARIABLE 0 1 2

TEMPERATURA 36.1º-38.4º 38.5º-38.9º <36 º >39º

LEUCOCITOS 4.000-11.000 <4.000 >11.000 Formas en cayado > 50%

SECRECIONES TRAQUEALES Ausencia No purulentas Purulentas

OXIGENACIÓN (PaO2/FiO2) > 240 con SDRA < 240 sin SDRA

RADIOGRAFÍA DE TORAX Sin infiltrados Infiltrado difuso Infiltrado localizado ò progresión radiográfica.

Excluye ICC-SDRA

CULTIVO DE ASPIRADO TRAQUEAL Escasa cantidad ò negativo

Moderada cantidad

Bacterias patògenas en el GRAM ò Cultivo positivo

SCORE > 6 = NAVSensibilidad fluctúa entre 72 y 77% con una especificidad de 42 a 85%.

FACTORES DE RIESGO PARA LA ADQUISICION DE NIH

NIH NO ASOCIADA A VENTILADOR

PREVENIBLES NO PREVENIBLES

BroncoaspiraciónDepresión de sensorioAntiácidos o bloqueadores H2Sonda nasogástrica

Edad > de 60 añosEPOCAlteracíon de Vía respir SupGravedad ( APACHE )Enfermedad neurológicaTraumatismosCirugía

CATEGORIAS DE CERTEZA DIAGNOSTICA• NEUMONIA CIERTA

Infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (>24 hr) y secreciones traqueales purulentas +

Cavitación Rx ( TAC ) – Abceso confirmado por cultivo

Evidencia Histológica - Cultivo + ( > 104 ufc / gr de tejido

• NEUMONIA PROBABLE

Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes ( >24 hr) y secreciones traqueales purulentas +

Cultivo cuantitativo de secreciones purulentas +

Cepillo protegido : > 103 ufc / ml

Lavado broncoalveolar : > 104 ufc / ml

Hemocultivo y muestra respiratoria ( ATT, esputo ) +

Líquido pleural y muestra respiratoria +

Evidencia Histológica de Neumonía con cultivo negativo

Etiología

1. Inóculo que alcance las vías respiratorias inferiores.

2. Virulencia del microorganismo

3. Inmunocompetencia disminuida

Patogenia

• Microaspiración de secreciones orofaríngeas *

• Aspiración de volúmenes importantes de esófago y estómago

• Inhalación de aerosoles infectados

• Diseminación hematógena de una infección distante (catéteres endovenosos, urinarios ).

• Extensión desde un foco cercano

• Inoculación directa a partir del personal sanitario.

FACTORES PREDISPONENTES A MICROASPIRACION OROFARINGEA Y GASTRICA

• Instrumentación de vías aéreas• Depresión de nivel de conciencia• Fármacos• Anestesia• Intubación, traqueostomía• Uso de sonda nasogástrica• Nutrición enteral• Decúbito supino• Ileo

Personal de salud : Transmisión de Stafilococos y bacterias Gram negativas; incluyendo Pseudomona ssp y Acinetobacter spp.

Sonda de alimentación : Aspiración de flora gastrointestinal al tracto respiratorio ( Càndida spp. Gram neg, Stafilococo)

Ventilador : Introducción de Enterobacterias y Stafilococos Legionella spp. a partir de humidificadores a la vía aérea.

Migración fecal – oral de Enterobacterias

INOCULO VIRULENCIA

INMUNOCOMPETENCIA DEL HUESPED

NEUMONIA

CIRUGIA

MEDICACION

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

EQUIPOS DE TERAPIA

RESPIRATORIA

COLONIZACION OROFARINGEA

COLONIZACION GASTRICA

BACTERIEMIA TRANSLOCACION

ASPIRACION

Aerosoles contaminados

INHALACION

DIAGNOSTICO

CLINICOSIGNOS Y SINTOMAS

• Fiebre - Hipotermia Hipoxia • Tos Taquicardia• Taquipnea Hipotensión

CAMBIOS AUSCULTATORIOS• Crépitos finos• Roncus• Movilización > de secreciones• Ruidos respiratorios disminuidos• Soplo tubáricoLABORATORIO

Leucocitosis – LeucopeniaRADIOLOGICO

CRITERIOS NIH

• Temperatura >38ºC. • Leucocitosis o leucopenia. • Secreciones purulentas • Rx de Tórax : Infiltrados

nuevos o progresivos • Incremento en la demanda de oxígeno en un 15%. • Actividad de PCR incrementada.

JOHANSON

TRATAMIENTO CRITERIOS

Condición de gravedadUso previo de antibióticosTiempo transcurrido entre el ingreso hospitalario y DxDuración de la Ventilación mecánica Factores de riesgo para patógenos específicosPrevalencia de patógenosPatrones de resistencia natural y propios del hospital

TRATAMIENTO EMPIRICO DE NIHGRUPO CARACTERISTICAS GERMENES TRATAMIENTO

I Bajo riesgo

de resistencia

< 4 días en UCI ó < 7 días en hospitalNo ATB en últimos 15 días No FR para colonización orofaríngea por gérmenes resistentes

S.PneumoniaeH. InfluenzaeSAMSEnterobacterias SFlora saprofita VRS : Corynebacterium S. viridans, Neisseria spp., Stafilococo coag -

Sultamicilina óCeftriaxona óCefotaxima ó Fluorquinolonas

II

Alto riesgo de

resistencia

> 4 días en UCI ó > 7 días en hospital Recibió ATB en últimos 15d Factores de riesgo para colonización por gérmenes resistentes ( Neurocirugía, SDRA, EPOC, TEC, VM prolongada )

P. AeruginosaAcinetobact baumannii S. MaltophiliaEnterobacterias MR

Acinetobact baumani R

Staphylococus MR

Carbapenems óCefepime óCeftazidime óPiperacilin-TazobactamFluorquinolona Colistina

+Aminoglic ó CiprofloxGlucopéptido ó Linezolid

CRITERIOS PARA NEUMONIA NOSOCOMIAL GRAVE - ATS

AL MENOS 2 CRITERIOS

FiO2 > 0.35 para SaO2 90%

Progresiòn radiogràfica ràpida, neumonìa multilobar, cavitaciòn de infiltrado

Sepsis grave con hipotensiòn o disfunciòn multiorgànica

Necesidad de vasopresores > de 4 horas

Diuresis < de 20 ml / hora

Insuficiencia renal aguda con necesidad de diàlisis

Cambios en estado mental ( Glasgow < de 10 )

ADMISION A UCI

Necesidad de Ventilaciòn Mecànica

PA sistòlica < 90 mmHg o diastòlica < de 60 mmHg

Necesidad de soporte farmacològico por màs de 4 horas