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Neumonía de la Neumonía de la comunidad ( NAC ) comunidad ( NAC ) Tratamiento Tratamiento Dra M. José Fernández Salafia Dra M. José Fernández Salafia HEEP HEEP

Neumonia adquirida en comunidad

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Neumonía de la comunidad Neumonía de la comunidad ( NAC )( NAC )

TratamientoTratamiento

Dra M. José Fernández SalafiaDra M. José Fernández SalafiaHEEPHEEP

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Definición Definición

La Neumonía es la infección aguda del La Neumonía es la infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por parénquima pulmonar que se manifiesta por síntomas y signos de infección respiratoria síntomas y signos de infección respiratoria baja , se asocia a la aparición de un baja , se asocia a la aparición de un infiltrado nuevo en la Rx torax y se presenta infiltrado nuevo en la Rx torax y se presenta en pacientes no hospitalizados durante los en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos .14 días previos .

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Clasificación de las neumonías de acuerdo Clasificación de las neumonías de acuerdo adonde se adquierenadonde se adquieren

Adquiridas en la comunidad ( NAC )Adquiridas en la comunidad ( NAC )

Adquiridas en el hospital o nosocomial Adquiridas en el hospital o nosocomial (NAH )(NAH )

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Epidemiología La incidencia es de 5-10 casos / 1000 habitantes La incidencia es de 5-10 casos / 1000 habitantes

por añopor año Niños y ancianos son de mayor riesgoNiños y ancianos son de mayor riesgo En la mayoría de los casos el manejo es En la mayoría de los casos el manejo es

ambulatorioambulatorio Requieren internación 8-25 % de los pacientes Requieren internación 8-25 % de los pacientes Mortalidad :Mortalidad :

• Tto Ambulatorio 1-2%Tto Ambulatorio 1-2%• Internados en sala general 5-10 %Internados en sala general 5-10 %• Internados en UCI 30-40%Internados en UCI 30-40%

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EtiologíaEtiología

50 – 60%50 – 60% Streptococcus PneumoniaeStreptococcus Pneumoniae8 – 10%8 – 10% Haemophilus InfluenzaeHaemophilus Influenzae8 – 10%8 – 10% Mycoplasma PneumoniaeMycoplasma Pneumoniae3 – 5%3 – 5% Staphylococcus AureusStaphylococcus Aureus

5 – 10%5 – 10% Chlamydia PneumoniaeChlamydia Pneumoniae5 – 10% 5 – 10% LegionellaLegionella1 – 3%1 – 3% Moraxella CatarrhalisMoraxella Catarrhalis

5 – 10% 5 – 10% Virus Sincitial Respiratorio e Virus Sincitial Respiratorio e InfluenzaInfluenza

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PRESENTACIÓN CLÍNICA TÍPICA:PRESENTACIÓN CLÍNICA TÍPICA:

Tos.Tos. Fiebre.Fiebre. Expectoración mucopurulenta.Expectoración mucopurulenta. Dolor torácico tipo pleurítico.Dolor torácico tipo pleurítico. Disnea.Disnea. Hiporexia.Hiporexia. Astenia.Astenia.

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PRESENTACIÓN CLÍNICA ATÍPICA:PRESENTACIÓN CLÍNICA ATÍPICA:

Gérmenes:Chlamydia pneumoniae.Legionella pneumophila.Mycoplasma pneumoniae.

Síntomas y Signos:Predominan síntomas extrapulmonares.Cefalea.Mialgias.Artralgias.Tos y disnea en menor grado.

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Modificadores: Edad > 65, alcoholismo, insuficiencia renal, hepatopatía, enfermedad cerebrovascular, neoplasia, enfermedad pulmonar crónica, diabetes, insuficiencia cardiaca, internación el año anterior por NAC.

Repercusión en el examen físico: taquipnea > 30/min, TAS < 90 o TAD < 60 mmHg, taquicardia > 125/ min, temperatura >40° ó < 35°C, confusión mental

Laboratorio relacionado al mal curso evolutivo: urea > 50 mg%, Hto < 30%, Na < 130 mEq/l, leucocitos < 3 000 o > 40 000/ mm3, glucemia >250 mg %, pH < 7.35, PaO2 < 60 mmHg.

Radiografía sugestiva de mal curso evolutivo: Derrame pleural voluminoso o tabicado, cavitación, infiltrados multilobulares o aumento > 50% en 24 hs.

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TRATAMIENTO Presencia de 2 o + modificadores Gravedad por Ex. Físico Manejo ambulatorio Gravedad por laboratorio Gravedad por Rx. Tórax Razones sociales NO

SI Internación

NO 1) 2 de los siguientes: • tensión arterial <90/60 • FR > 30/min • Urea> 50mg% • Confusión mental SI • PaO2 /FIO2 < 250 • Compromiso de + de 2 lóbulos 2) Fallo respiratorio c/potencial necesidad de ARM 3) Fallo hemodinámico c/necesidad de inotrópicos 4) Otras razones que requieran UTI

Manejo ambulatorio

Internación

En sala

En UCI

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Riesgo de internación

Existen razones para internar a los pacientes estratificados de bajo riesgo:

complicaciones de la neumonía exacerbación de enfermedades

subyacentes incapacidad de tomar tratamiento por vía

oral o recibir cuidados ambulatorios factores de riesgo múltiples

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Criterios de severidad Criterios mayores: Al menos uno de los siguientes: Requerimiento de ventilación mecánica. Requerimiento de vasopresores por más de 4 horas. Creatinina sérica > 2 mg/dl o aumento > 2 mg/dl en pacientes con enfermedad renal previa. Gasto urinario menor de 20 ml/h o menor de 80 ml en 4 horas, o insuficiencia renal que requiera diálisis. Aumento del tamaño de los infiltrados en un 50% o más durante las primeras

48 horas después de la admisión. Criterios menores: Al menos dos de los siguientes: Frecuencia respiratoria > 30. Falla respiratoria severa (PaO2/FIO2) < 250. Compromiso radiológico de más de dos lóbulos. Presión sistólica < 90 mmHg Presión diastólica menor de 60 mmHg Nitrógeno ureico > 7 mmol/l. Alteración del estado mental.

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Factores de riesgo para infección por neumococos resistentes

Los factores de riesgo para la infección por neumococos resistentes a los beta-lactámicos incluyen:

Edad: los menores de 2 años y mayores de 65 años

Tratamiento previo con betalactámicos (3 meses) Alcoholismo Inmunosupresión (incluido la corticoterapia) Comorbilidades múltiples Contactos con niños que concurren a guarderías

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Factores que incrementan el riesgo de infección por microorganismos específicos

Enterobacterias Residencia geriátrica Enfermedad cardiopulmonar subyacente Comorbilidades múltiples Tratamiento antibiótico reciente Pseudomonas aeruginosa Enfermedad pulmonar estructural Corticoideoterapia (>10 mg prednisona/d) Tratamiento antibiótico de amplio espectro por >7

días en el mes previo Desnutrición

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NAC que no responde Microorganismos no sospechados o inusuales: P.

jirovesii, M. tuberculosis, hantavirus, otros virus, leptospirosis y hongos.

Resistencia a los antibióticos Complicaciones de la neumonía Huéspedes inmunocomprometidos Etiología no infecciosa:• bronquiolitis obliterante con neumonía

organizada,• granulomatosis de Wegener,• neumonitis lúpica,• neumonía eosinofílica,• vasculitis,• neoplasias• toxicidad pulmonar por fármacos.

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Neumonía de lenta resolución La neumonía de lenta resolución es aquella con inadecuada mejoría radiológica a los 30 días de iniciado el tratamiento. Se observa en: algunos pacientes con alteración de los

mecanismos de defensa, en especial con diabetes, insuficiencia cardíaca, falla renal aguda o crónica, alcoholismo, cáncer y edad mayor de 65 años

las neumonías por microorganismos inusuales como estafilococos o gramnegativos.

el tratamiento inadecuado

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Criterios de estabilidad clínica

Temperatura ≤37,8°C Frecuencia cardíaca ≤100 x min Frecuencia respiratoria ≤24 x min Presión arterial sistólica ≥90 mmHg Saturación arterial de O2 ≥90% o pO2 ≥60 mmHg (respirando aire ambiente)

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PREVENCIÓN DE LA NAC.PREVENCIÓN DE LA NAC.

Vacuna Neumocócica. El objetivo es prevenir la neumonía bacteriana por S. pneumoniae por ser el agente etiológico más frecuente.

La vacuna de la influenza tiene como finalidad inducir inmunidad contra los virus de la influenza en un año determinado.

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PREVENCIÓN DE LA NAC.PREVENCIÓN DE LA NAC.

La inmunización (vacuna antineumocócica y La inmunización (vacuna antineumocócica y contra la influenza) se recomienda en:contra la influenza) se recomienda en: Mayores de 50 años.Mayores de 50 años. Residentes o empleados de asilos y Residentes o empleados de asilos y

guarderías.guarderías. Personal médico y paramédico.Personal médico y paramédico. Estudiantes en dormitorios.Estudiantes en dormitorios. Personas con VIH.Personas con VIH. Esplenectomizados.Esplenectomizados.

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PREVENCIÓN DE LA NAC.PREVENCIÓN DE LA NAC. Vacuna contra la influenza preferentemente Vacuna contra la influenza preferentemente

administrarla en octubre y noviembre.administrarla en octubre y noviembre.

Vacuna antineumocócica mínimo una vez Vacuna antineumocócica mínimo una vez en la vida o cada 5 años, en cualquier época en la vida o cada 5 años, en cualquier época del año.del año.

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Tener en cuenta QUETener en cuenta QUE : : En los ancianos , los síntomas clásicos como tos, fiebre o En los ancianos , los síntomas clásicos como tos, fiebre o

disnea pueden estar ausentes .disnea pueden estar ausentes . En la mayoría de los casos el diagnóstico es clínico .En la mayoría de los casos el diagnóstico es clínico . Ante la sospecha de neumonía nunca omitir la RX toraxAnte la sospecha de neumonía nunca omitir la RX torax El exámen de esputo es un método simple no invasivo y de El exámen de esputo es un método simple no invasivo y de

bajo costobajo costo Los test serológicos se realizan en casos seleccionados Los test serológicos se realizan en casos seleccionados Los hemocultivos se indican en ptes q requieren Los hemocultivos se indican en ptes q requieren

internacióninternación Los métodos invasivos se reservan para ptes q no resp al Los métodos invasivos se reservan para ptes q no resp al

tto o con neumonía severa tto o con neumonía severa En la mayoría de los casos la elección del tto inicial es En la mayoría de los casos la elección del tto inicial es

empírica empírica Se recomienda solicitar serología para VIH en ptes q Se recomienda solicitar serología para VIH en ptes q

requieren internación sobre todo en adultos jóvenesrequieren internación sobre todo en adultos jóvenes

El S. pneumoniae , M. pneumoniae y H. influenzae son los microorganismoz más frecuentes

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MUCHAS GRACIAS!!!!!MUCHAS GRACIAS!!!!!