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Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad (NAC)
Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad (NAC)
Carlos Alfonso Machado R
Internista NeumólogoClínica Carlos Ardila Lulle
Instituto Neumológico del OrienteUniversidad Autónoma de Bucaramanga
Agosto 13 de 2011
Preguntas Clave
Conflicto de intereses
Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Esta conferencia no es patrocinada por la industria farmacéutica
• 4 millones de casos al ano y aprox. 1 millon de hospitalizaciones anuales
• Con la edad incrementa la estancia hospitalaria y las complicaciones, 915.000 casos en adultos >65 anos
• Incidencia de NAC en un estudio fue de 267/100,000; 20% NAC hospitalizados, $8 billones al ano
Gleason PP, et al. JAMA 1997;278:32; Clinton MJ, Chest 1992;102:174S; Marston BJ, Arch Int Med 1997;157:1709; Jackson ML, Clin Infect Dis 2004;39:1642; Augustine S, J Resp Dis
2007;38:489
Cual es la justificacion del problema?
Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
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• >> Bacterias : ‘Tipicas’ y ‘Atipicas’
• “Tipica“ : S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Group A streptococo, Moraxella catarrhalis, anaerobios, y gram negativos
• “Atipica" : Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, and C. psittaci.
• Termino Neumonia atipica: ‘No debe ser utilizado’
Gleason PP, et al. JAMA 1997;278:32; Clinton MJ, Chest 1992;102:174S; Marston BJ, Arch Int Med 1997;157:1709; Jackson ML, Clin Infect Dis 2004;39:1642; Augustine S, J Resp Dis 2007;38:489
Cual es la etiologia de la NAC?
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Como se establece la severidad de la NAC?(1)
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en la comunidad
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•Pneumonia Severity Index (PSI)
•CURB-65 score
•CRB-65 score
•Severe community-acquired pneumonia score
Gleason PP, et al. JAMA 1997;278:32; Clinton MJ, Chest 1992;102:174S; Marston BJ, Arch Int Med 1997;157:1709; Jackson ML, Clin Infect Dis 2004;39:1642; Augustine S, J
Resp Dis 2007;38:489
Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.
Pneumonia Severity Index (PSI)
Pneumonia Severity Index (PSI)
Pacientes con NAC
Paciente > 50 a
Alguna de estas condiciones coexiste?
CancerFalla cardiaca
Enfermedad cerebrovascularEnfermedad renal o hepatica
Alguna anomalia en el EF ?
Alteracion estado mentalPulso >125 x minF Respiratoria >30
Presion sistolica <90mmhgTemp <35 o >40 gc
Paciente clase I
Clasificar al paciente como
clase II-V según el paso 2
NO
SI
SI
SI
NO
NO
Paso 1
Factores de riesgoFactores de riesgo PuntosPuntosFactores demograficos
Edad para hombres (a) Edad para mujeres (a) - 10 Residente en hogar geriatrico +10
Comorbilidades
Cancer activo +30 Enfermedad hepatica cronica +20 Falla cardiaca +10 Enfermedad cerebrovascular +10 Enfermedad renal cronica +10
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en la comunidad
Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidadPneumonia Severity Index (PSI)
Pneumonia Severity Index (PSI)
Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.
Paso 2
Factores de riesgoFactores de riesgo PuntosPuntosExamen fisicoAlteracion estado de conciencia +20 Frecuencia respiratoria ≥30/minuto +20 Presion arterial sistolica<90 mmHg +20 Temperatura <35°C o ≥40°C +15 Pulso ≥125/minuto +10
Hallazgos radiologicos y de laboratoriopH <7.35 +30 BUN≥30 mg/dL (11 mmol/L) +20 NA <130 mmol/L +20 Glucosa≥250 mg/dL +10 Hematocrito<30 +10 Presion parcial de oxigeno<60 mmHg +10 Derrame pleural +10
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Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidadPneumonia Severity Index (PSI)
Pneumonia Severity Index (PSI)
Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.
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Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidadPneumonia Severity Index (PSI)
Pneumonia Severity Index (PSI)
Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.
Analisis multivariado de 1068 pacientes encontro factores asociados a mayor mortalidad (CURB 65)
Confusion (tiempo, persona, espacio)BUN level > 20 mg/dlRR > 30 breaths/min Systolic BP < 90 mm Hg, or diastolic < 60 mm HgAge > 65 years
Lim WS, et al. Thorax. 2003;58(5):377.
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Puntos Mortalidad 0 0,7% 1 2,1% 2 9,2% 3 14,5% 4 40% 5 57%
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Lim WS, et al. Thorax. 2003;58(5):377.
CURB-65
• Criterios mayorespH arterial <7.30 — 13 puntosPresion arterial sistolica<90 mmHg — 11 puntos
• Criterios menoresFR>30 breaths/min — 9 puntosPaO2/FIO2 <250 mmHg — 6 puntosBUN>30 mg/dL (10.7 mmol/L) — 5 puntosAlteracion del estado de conciencia — 5 puntosEdad≥80a — 5 puntosInfiltrados multilobar/bilateral Rx de Torax — 5 puntos
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Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidadSevere community-acquired pneumonia
score
Capelastegui A, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(11):1249.
Uno de dos criterios mayores o tres criterios menores
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
Predice mortalidad hospitalaria, necesidad de ventilacion mecanica y riesgo de shock septico
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Severe community-acquired pneumonia score
Capelastegui A, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(11):1249.
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en la comunidad
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Factor mas importante : SEVERIDAD
Otros factores :
•Via oral•Red de apoyo
•Historia de abuso de sustancias•Alteracion cognitiva
•Estado funcional
A quien y donde hospitalizar?
Lim WS, et al. Thorax. 2003;58(5):377.
CURB-65CURB-65 score 0 a 1 AmbulatorioCURB-65 score 2 Hospitalizacion
CURB-65 score 3 o mas Cuidado intensivo (4 o 5)
CRB-65CRB-65 1 o mas Hospitalizar
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Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad A quien y donde hospitalizar?
Lim WS, et al. Thorax. 2003;58(5):377.
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Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidadCual es el momento mas oportuno para
empezar terapia AB?
Estudio retrospectivo de 13.771 AB dentro de las primeras 4 horas Reduccion en la mortalidad (6.8
comparado con 7.4 %) y estancia hospitalaria (0,4 dias menos)
Estudio retrospectivo de 603 pacientes con NAC no encontro diferencia clinica en pacientes con terapia temprana o tardia
Capelastegui A, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(11):1249.
Patogenos comunes
Hospitalizacion en salas generales: Streptococcus pneumoniae, virus respiratorios (ej, influenza, parainfluenza, virus syncitial respiratorio) y, menos frecuente, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae, y Legionella.
Hospitalizacion en UCI: S. pneumoniae ES EL MAS COMUN, pero tambien Legionella, bacilos gram negativos, y Staphylococcus aureus
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Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidadCuales son los principios de la terapia
antimicrobiana?
Read RC .J Infect. 1999;39(3):171
Terapia empiricaDepende de
Factores de riesgo para resistenciaCaracteristicas clinicasCaracteristicas radiologicasGram de esputo
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Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidadCuales son los principios de la terapia
antimicrobiana?
File TM Jr, et al. Infect Dis Clin North Am. 2004;18(4):993
Edad > 65 a Comorbilidades (Cancer, Falla cardiaca, EPOC, ECV, enf renal o hepatica,
abuso de sustancias) Alteracion del estado de conciencia
Inmunosupresion FR> 30, Temp > 38.3 C, o < 36 C Diastolica <60 o sistolica < 90
PO2 < 60 mm Hg PCO2 > 50 mm HgBUN (> 20 mg/dl)
Leucocitos < 4,000 cel/mm³ o > 30,000 Plaquetas< 100,000 cel/mm³
Bacteremia, Neumonia Multilobar
ARRD 1993;148:1418; NEJM 1997;336:243; Clin Infect Dis 2007;44:S27
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Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidadCuales son los factores asociados a pobre
pronostico?
Factores de riesgo : Neumonia multilobar, cavitacion en Rx, derrame pleural,
enfermedad hepatica, PSI alto.
Factores protectores: Vacunacion contra influenza, EPOC y tratamiento con
fluoroquinolona
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en la comunidad
Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidadCuales son los factores de riesgo para falla
terapeutica?
Metlay JP. Curr Opin Infect Dis. 2002;15(2):163
Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS)
British Thoracic Society guidelines: Initial empirical treatment regimens for community-acquired pneumonia (CAP) in adults
2. Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27
1. Lim, WS, et al. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1.
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en la comunidadCuales son las Guias de tratamiento
vigentes?
1. Paciente sano , no uso de AB ultimos tres meses (CURB 0-1)
– Doxiciclina(100 mg/12 h) o macrolido (Claritromicina 500 mg/12 hO Azitromicin 500 mg/d)
Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS)
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en la comunidad
Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidadCuales son los Regimenes de tratamiento
recomendados?
Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27
2. Comorbilidades (CURB 0-1)Falla cardiaca, enfermedad pumonar, hepatica, renal, DM,
alcoholismo, cancer, asplenia, inmunosupresion, uso de AB ultimos tres meses
– Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg,moxifloxacina, o gemifloxacina)
– Un B-lactamico MAS un macrolido. Consideraciones del B lactamico incluyenAltas dosis de amoxacilina 1 gramo cada 8 horas;
Amoxacilina-Clavulanato 2g cada 12 horas, Ceftriaxona, Cefpoxodime,Cefuroxime 500 mg cada 12h, o doxiciclina es una alternativa
al macrolido
Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS)
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en la comunidad
Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidadCuales son los Regimenes de tratamiento recomendados?
Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27
Terapia empirica en paciente hospitalizado (CURB 2)
Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg,moxifloxacina, o gemifloxacina)
o
Un beta lactamico antipseudomona (Preferidos: cefotaxime, ceftriaxona, or ampicilina-sulbactam; ertapenem en pacientes seleccionados) MAS un
macrolido (azitromicina, claritromicina, o eritromicina)
Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS)
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Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidadCuales son los Regimenes de tratamiento recomendados?
Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27
Terapia empirica en paciente en UCI (CURB >3)
Beta lactamico anti neumococo (cefotaxime, ceftriaxona, or ampicilina-sulbactam) MAS azitromicina
O B-lactamico anti neumococo (cefotaxime, ceftriaxona, or ampicilina-sulbactam) MAS
una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg,moxifloxacina, o gemifloxacina)
O ALERGIA A LA PENICILINA: , fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750
mg,moxifloxacina, o gemifloxacina) MAS aztreonam
Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS)
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Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidadCuales son los Regimenes de tratamiento recomendados?
Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27
Si se considera Pseudomona
Antipseudomona o B-lactamico antipseudomona(piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem) MAS ciprofloxacina o levofloxacina (750 mg)
O B-lactamico de arriba MAS aminoglicosido MAS azitromicina
O B-lactamico de arriba MAS aminoglicosido MAS fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750
mg,moxifloxacina, o gemifloxacina), ALERGIA A LA PENICILINA: SUSTITUIR AZTREONAM por B-lactamico de arriba
Si considera Meticilinoresistente: AGREGAR Vancomicina o Linezolide
Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS)
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Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidadCuales son los Regimenes de tratamiento recomendados?
Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27
British Thoracic Society guidelines: Initial empirical treatment regimens for community-acquired pneumonia (CAP) in adults(1)
Lim, WS, et al. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1.
Lim, WS, et al. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1.
British Thoracic Society guidelines: Initial empirical treatment regimens for community-acquired pneumonia (CAP) in adults(1)
Pacientes deberian ser tratados un minimo de 5 dias, si estan AFEBRILES de 48 a 72 horas, y si no hay signos de
inestabilidad hemodinamica
Duracion mayor terapia puede requerirse si terapia inicialno fue efectiva contra el patogeno identificado
o si hay complicaciones extrapumonares, bacteremia o signos de necrosis tisular
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Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidadCual es la duración óptima del tratamiento?
1. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27
Un estudio prospectivo de 22 meses demostro que de 146 pacientes con bajo
riesgo con terapia ‘switch’ a manejo AB oral el dia 4
Sobrevivio el 99,3%
Weingarten SR, Am J Resp Crit Care Med 1996:153:1110
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Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidadQué es y como se practica la terapia switch?
Estudio prospectivo de 686 adultos hospitalizados con NAC, mediana de tiempo para pasar a fase afebril definida como menor de 38,3 gc : DOS DIAS, y TRES DIAS si se
definia fase afebril <37,8 gc
FIEBRE en pacientes con NAC multilobar puede tomar TRES DIAS O MAS en mejorar.
Estdio prospectivo, multicentrico de 1424 pacientes hospitalizados con NAC, la mediana para considerar paciente estabilizado (definido como resolucion de la fiebre, FC <100,
FR< 25, presion sistolica >90mmhg y saturacion de oxigeno >90 para pacientes sin oxigeno domiciliario : CUATRO DIAS
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en la comunidad
Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidadComo se evalua la respuesta a la terapia?
1. JAMA. 1998;279(18):1452. 2. Clin Infect Dis. 2004;39(12):1783.
Solo el 25% tienen resolucion de anomalias en Rx de torax a los 7 dias de finalizado AB
Al dia 28 solo el 53% han resuelto anomalias en Rx de torax
La Rx de torax usualmente mejora completamente luego de 4 semanas en pacientes menores de 50 anos sin enfermedad pumonar de base
En contraste pacientes mayores de 50 anos con enfermedad pumonar de base requieren 12 semanas o mas para ausencia de signos radiologicos
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en la comunidad
Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidadComo se evalua la respuesta a la terapia?
Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(3 Pt 1):630.
72 horas sin mejoria
6 -15% de los pacientes no responden a tratamiento inicial (SALAS GENERALES)
Hasta un 40% no responden al manejo inicial (UCI)
Menendez R, Chest 2007;132:1348
Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad
Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidadCual es el enfoque del paciente que no responde ?
Re – enfocar diagnostico y terapia
Considerar:Empiema, resistencia del microorganismo o NAC complicada
No infeccioso?, Cancer?, Embolia pulmonar?, Falla cardiaca congestiva?Vasculitis?, fiebre por medicamentos?, infeccion nosocomial? Clostridium
difficile?
Enfermedades asociadas a retraso en la respuesta :DM, cancer, alcoholismo, falla cardiaca, enfermedad renal, EPOC, VIH
Considerar BRONCOSCOPIA, estudios mas profundos, escalar terapia AB
Menendez R, Chest 2007;132:1348
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en la comunidad
Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidadCual es el enfoque del paciente que no responde ?
Grupos que evaluan la calidad del cuidado hospitalario en pacientes con NEUMONIA
National Pneumonia Medicare Quality Improvement ProjectJoint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO)
Manejo actual de la neumonía adquirida
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Manejo actual de la neumonía adquirida
en la comunidad Que es PERFORMANCE MEASURES ?
http://www.jointcommission.org/PerformanceMeasurement/PerformanceMeasurement/Pneumonia+Core+Measure+Set.htm
Gracias!
