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Descripicion de las neumonias atipicas y forma de presentacion particularmente en ninos.
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NEUMONIAS ATIPICAS
Prof. Roberto Razon Behar
Doctor en Ciencias
Universidad de Ciencias Medicas de La Habana, Cuba
DEFINICION
Neumonías que no siguen un curso clínico o radiológico habitual, para diferenciarlas de las que son producidas por los agentes bacterianos clásicos.
HISTORIA
El concepto de neumonías atípicas comenzó a ser empleado en 1938, cuando Reimann describió 11 casos de pacientes con leve disfonía, dolor faríngeo, fiebre elevada, curso clínico bifásico de tres semanas de duración aproximadamente, compromiso bronquial y pulmonar, escasos signos de condensación, expectoración escasa.
En algunos casos hubo tos muy intensa, cianosis, disnea, signos de compromiso extrarrespiratorio y el derrame pleural fue poco frecuente
Todos los pacientes se recuperaron y no fue posible demostrar los agentes conocidos en la época, virus
influenza o C psittaci.
Etiologías más frecuentes
Neumonías atípicas no zoonótica Mycoplasma pneumoniae.
Chlamydia pneumoniae.
Legionella pneumophila
Neumonías atípicas zoonóticas Chlamydia psittaci (psitacosis)
Coxiella burnetii (agente de la fiebre Q)
Frecuencia relativa de los agentes
etiológicos más comunes en las
Neumonías Atípicas en Niños.
Agente 0-1 año
1-5 años
6-16 años
Mycoplasma pneumoniae
- ++ +++
Chlamydia pneumoniae
- +++ +++
Chlamydia psitacci
- + +
Legionella pneumophila
+ + +
Coxiella burnetii
+ + +
Mycoplasma pneumoniae
Es la causa más frecuente de neumopatías atípicas en niños y adultos.
Responsable del 10 al 40% de las neumonías extrahospitalarias en niños.
El agente etiológico es un organismo pleomórfico carente de pared celular, perteneciente al género Mycoplasma, que se une al epitelio respiratorio introduciéndose entre los cilios de éste, produciendo daño directo aparentemente por la producción de radicales libres.
Este daño celular induce ciliostasis, lo que explica la tos persistente que produce la infección por este germen.
Microfotografía electrónica
M. pneumoniae. La célula
carece de pared celular
y esta rodeada de una
membrana citoplasmática
de estructura trilaminar.
Microfotografía
M. pneumoniae
formando colonias
con “aspecto de mora”.
Epidemiología
Es un germen endémico en áreas urbanas y rurales con brotes epidémicos cada 4 a 7 años.
La mayor incidencia ocurre en el grupo etario de 5 a 9 años, seguido por el grupo de 10 a 14 años, y luego por los menores de 5 años.
En el pasado se consideraba que la incidencia en el grupo de menores de 5 años era muy baja, pero actualmente debe considerarse como agente etiológico importante en este grupo de edad.
La incidencia en menores de 6 meses es realmente infrecuente.
Su período de incubación es de aproximadamente 3 semanas.
Manifestaciones clínicas
La sintomatología respiratoria es la más frecuente, siendo la neumonía la manifestación principal.
El inicio es usualmente gradual (días) presentándose compromiso del estado general, fiebre (37.8 - 39.5 C) y cefalea.
La tos aparece 3 a 5 días más tarde, siendo inicialmente no productiva, en paroxismos y más tarde productiva, con secreción mucosa, a veces con estrías de sangre.
La coriza es un antecedente infrecuente.
Otros síntomas como escalofríos, odinofagia, dolor torácico, náuseas, vómitos y diarrea son frecuentes.
En el examen físico pulmonar destaca la presencia de hiperinsuflación, con sibilancias y crepitaciones gruesas.
Usualmente la escasa signología pulmonar es discordante con el compromiso respiratorio del paciente, hecho que suele ser una clave diagnóstica importante para sospechar en la presencia de infección por Mycoplasma pneumoniae.
Se puede observar la aparición de pequeño derrame pleural marginal hasta en el 20 % de los casos.
Dentro de las manifestaciones extrapulmonares se describen múltiples alteraciones, como la otitis media aguda o miringitis bulosa, exantema máculopapular y vesicular que pueden llegar hasta el eritema multiforme.
La presencia de eritema multiforme durante o después de una neumonía es altamente sugerente de infección por Mycoplasma pneumoniae.
Eritema
multiforme,
lesiones circulares
en las manos.
Eritema multiforme en
la palma de las manos.
Eritema multiforme en la
pierna.
Exfoliación subsiguiente a
la eritrodermia.
Otras manifestaciones importantes pueden observarse durante, o hasta 3 semanas de iniciada, la sintomatología pulmonar
neurológicas (meningoencefalitis). cardiológicas (miocarditis). gastrointestinales (disfunción hepática). hematológicas (anemia hemolítica). musculoesqueléticas (artralgias).
génitourinarias (glomérulonefritis aguda).
La evolución de los síntomas respiratorios sin tratamiento apropiado es de 3 a 4 semanas.
Exámenes de laboratorio Los hallazgos radiológicos son variables:
• Imágenes de relleno alveolar del tipo neumonía, siendo de preferencia unilateral (87%), localizada con mayor frecuencia en las bases pulmonares.
• Atelectasias lineales de grado variable, que pueden comprometer a todo un lóbulo pulmonar.
• Infiltrado nodular (infrecuente).
• Adenopatías hiliares (infrecuente), en las que hay que considerar la tuberculosis en el diagnóstico diferencial.
Hemograma: Es inespecífico, el recuento leucocitario puede ser normal o estar moderadamente elevado (neutrofilia). En la etapa aguda de la enfermedad, la VHS puede estar moderadamente elevada.
El Test de Coombs, anticuerpos antinucleares y VDRLpueden estar positivos en forma inespecífica.
Radiografía de tórax AP (a) y lateral (b), muestran sombras parcialmente
confluentes en los lóbulos superior y medio derechos (flechas),
con un componente atelectásico.
Radiografía de tórax AP (a) y lateral (b), muestran sombras de predominio
intersticial, con algunas áreas de compromiso alveolar, en ambos
lóbulos inferiores y en el lóbulo medio derecho (flechas).
Diagnóstico
Reacción de polimerasa en cadena
Serología:
• Crioaglutininas: Mide autoanticuerpos contra IgM, Tienden a ser positivas a partir de la primera semana y a desaparecer al cabo de 2 a 3 meses. Las crioaglutininas cuantitativas (positivas valores de 1/32 o superiores),
• ELISA: mide niveles de IgM e IgG específicos para Mycoplasma pneumoniae, es el método más utilizado en la actualidad, con buenos resultados a partir de los 5-7 días de enfermedad.
• Fijación de complemento:
Tratamiento
Eritromicina 50 mg/kg/día, cada 6 horas por 14 días (máximo 2 gr/día) ó
Claritromicina 15 mg/Kg/día, c/12 h x 14 días.
Otros esquemas de tratamiento que incluyen roxitromicina y azitromicina (10 mg/kg/día por 5 días) se han postulado como efectivos.
Chlamydia pneumoniae
La chlamydia pneumoniae ha adquirido gran importancia dentro de los agentes que producen neumonías atípicas.
Es una bacteria portadora de pared celular carente de peptidoglicano, que pertenece al grupo de "parásitos" intracelulares exclusivos.
Muchos detalles de su patogénesis se desconocen, pero se sabe que este agente se multiplica a nivel de los macrófagos alveolares, células musculares lisas y células endoteliales.
Los estudios seroepidemiológicos han mostrado una asociación entre Chlamydia pneumoniae y ateroesclerosis y el riesgo del infarto agudo del miocardio.
Epidemiología
Se considera en la actualidad como patógeno humano exclusivo.
Su patrón de transmisión por el momento no está completamente claro, pero se supone que es a través de aerosoles y fomites.
Estadísticas europeas demuestran que alrededor del 6 a 19% de las neumonías comunitarias son provocadas por esta bacteria.
Parece no existir variación estacional en la incidencia de esta infección; existen brotes ocasionales dependiendo de la ubicación geográfica.
Alrededor del 50% de los niños menores de 12 años que presentan infección por esta bacteria no tienen respuesta inmunológica detectable con los métodos actuales.
Manifestaciones clínicas
La gran mayoría de las infecciones son usualmente leves o asintomáticas.
Las neumonías primarias suelen presentarse en niños (usualmente mayores de 7 años) y adultos jóvenes.
El período de incubación se estima en aproximadamente un mes.
Los síntomas usualmente tienen un inicio gradual, pero puede ser de presentación aguda, lo cual sugiere coinfección con otro germen.
Es frecuente observar: inicialmente síntomas respiratorios altos (odinofagia
y disfonía), a los que siguen 1 a 4 semanas de: Fiebre Compromiso del estado general Tos con expectoración mucosa Cefalea.
Muchas veces los síntomas respiratorios altos han desaparecido al iniciarse los síntomas de la neumonía.
En la mayoría de los casos las neumonías son leves, pero se han descrito casos de extrema gravedad aún en personas inmunocompetentes.
Exámenes de laboratorio
Las manifestaciones radiológicas son muy variables,sin un patrón radiológico característico que permita diferenciarla de otras bacterias. Van desde la completa normalidad hasta compromiso intersticial, que involucra a todos los lóbulos pulmonares. La alteración pulmonar tiende a ser más frecuente hacia las bases.
En los exámenes generales de laboratorio se aprecia un recuento leucocitario usualmente normal, con elevación variable de la VHS.
Las fosfatasas alcalinas están frecuentemente
aumentadas.
Radiografía de tórax.
Neumonía
por Chlamydia pneumoniae.
Se observan infiltrados
intersticiales, bilaterales en los
dos tercios inferiores de
los campos pulmonares.
Tomografía axial computarizada.
Neumonía
por Chlamydia pneumoniae.
Infiltrados de predominio
intersticial con áreas de
consolidación en parches
bilaterales.
Diagnóstico
Cultivo: Se realiza en cultivos celulares, obteniéndose la muestra preferentemente de la nasofáringe.
Reacción de polimerasa en cadena.
Serología:
Fijación de complemento y microinmunofluorescencia.
Se considera como infección aguda un aumento de más de 4 veces para IgG, y los títulos aislados de IgM de 1/16 o de IgG de 1/512.
En la primoinfección, el alza de IgM ocurre alrededor de las 3 semanas y la de IgG alrededor de las 6 a 8 semanas
Tratamiento
En niños menores de 8 años: eritromicina 50 mg/kg/día dosificado cada 6 horas
durante 3 semanas, y como alternativa la claritromicina 15mg/kg/día dosificado cada 12 horas por 21 días.
En el caso de niños mayores de 8 años y adultoslas alternativas son eritromicina en dosis similares por 3 semanas y doxiciclina 100 mg/día dosificado cada 12 horas por 3 semanas.
Legionella pneumophila
Bacilo Gram negativo aerobio no formador de esporas, de difícil cultivo, que requiere medios especiales para su crecimiento.
Se le encuentra de preferencia en lagos, lagunas, tanques de agua caliente, y aire acondicionado.
Se postula que el mecanismo de transmisión es a través de aerosoles.
El ingreso a los pulmones puede ser por aspiración, precedida o no por colonización de orofaringe, inhalación directa o por vía hematógena a partir de otros focos de infección.
Fisiopatología
Aguas dulces + Crecimiento de microorganismos (amebas, algas)
Aspiración o Aerosol
Inhalación diecta de gotas o microaspiración de
secreciones faríngeas contaminadas
Inoculación a los pulmones
+
MACROFAGO
NO ACTIVADO
MACROFAGO
ACTIVADO
IFγ
Disminuye
Fe intracel.
Proliferación
Intracelular de la
Legionella p.
Inhibición de la
Multiplicación
Intracelular de la L.p.
Destrucción Celular
NEUMONIA
+
Manifestaciones clínicas
La neumonía se acompaña de: fiebre alta tos dolor pleurítico disnea dolor abdominal diarrea cefalea desde el inicio.
Estos síntomas lo hacen indistinguible de una neumonía bacteriana habitual grave.
La insuficiencia respiratoria puede presentarse en forma frecuente.
Exámenes de laboratorio
El hemograma muestra leucocitosis y desviación a izquierda.
Las imágenes radiológicas demuestran usualmente consolidación lobar, derrames pleurales y, ocasionalmente cavitación.
Diagnóstico
El método más específico de diagnóstico es el aislamiento de la bacteria desde la expectoración u otra muestra de la vía respiratoria, por medio del cultivo.
Inmunofluorescencia indirecta para anticuerpos en muestras de sueros pareados (positivo cuando la elevación del título entre el primero y el segundo suero es mayor de 1:128).
La serología se utiliza en estudios epidemiológicos.
Rx Legionella p.
Tratamiento
Se sugiere el uso de eritromicina 15 mg/kg dosis cada 6 horas por vía intravenosa, durante 21 días; de acuerdo a la evolución se puede cambiar a la vía oral.
En los casos graves, se recomienda agregar rifampicina 15mg/kg/día.
Otras alternativas: trimetroprim + sulfametoxazol. quinolonas (ciprofloxacino). nuevos macrólidos.
Brote epidémico de neumonías por Legionella
pneumophila en niños cubanosRazon BR y cols. Rev Cubana Pediatr v.74 n.3 jul.-set. 2002
Se describió un brote epidémico de neumonías por Legionella pneumophila, originado por la aspiración de agua contaminada de una piscina en un grupo de niños cubanos.
El agente causal se identificó en 5 de 9 pacientes, por la técnica de inmunofluorescencia indirecta en muestras de sueros pareados.
Los síntomas y signos más frecuentes fueron:
Malestar general, anorexia, astenia, fiebre persistente de 39 °C a 40 °C, mialgias, cefaleas, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarreas, tos húmeda, dolor torácico y polipnea.
Durante el desarrollo de la enfermedad, el tratamiento antibiótico fue empírico (incluyendo los macrólidos), por no tener confirmado el diagnóstico.
Todos los pacientes evolucionaron satisfactoriamente.
Se reportó un brote epidémico de neumonías por Legionella en niños por primera vez en Cuba, lo cual tiene importancia clínica y epidemiológica.
Chlamydia psittaci
Este germen pertenece al género Chlamydia, al igual que Chlamydia pneumoniae, compartiendo
con éste, características morfológicas y bioquímicas.
Epidemiología
La Chlamydia psittaci posee un amplio rango de huéspedes, tanto aves como mamíferos, siendo las aves pertenecientes principalmente a las familias de los pavos y psitácidos (ej: loros).
Las infecciones humanas son infrecuentes y al ocurrir están asociadas con el contacto con psitácidos o palomas.
La exposición a pájaros de la especie psittacina (loros, tórtolos, periquitos) aumenta las probabilidades de que exista una infección causada por Chlamydia psittaci.
Algunos pájaros de mar, aves comestibles, pichones y pájaros que se utilizan como mascotas pueden albergar también a este microorganismo..
Manifestaciones clínicas
El período de incubación oscila entre 5 - 21 días posteriormente a la exposición (promedio 15 días).
El inicio es usualmente agudo; se presenta fiebre alta asociada frecuentemente a calofríos, tos no productiva y cefalea, la cual suele ser muy intensa, lo que hace plantear muchas veces el diagnóstico diferencial con meningitis.
La tos es generalmente no productiva y en el examen pulmonar es frecuente encontrar crepitaciones difusas y escasa signología obstructiva.
Exámenes de laboratorio
Los hallazgos radiológicos suelen ser variables, con infiltrados no característicos; en algunos pacientes se puede encontrar derrame pleural marginal.
El hemograma suele mostrar un recuento leucocitario normal o levemente elevado.
Las pruebas hepáticas suelen estar alteradas; puede ser frecuente encontrar aumentos de bilirrubina, fosfatasas alcalinas y aspartato aminotransferasa.
Neumonía atípica por Chlamydia psittaci
Radiografía de tórax se observan infiltrados bibasales
Diagnóstico
El diagnóstico positivo se hace al comprobar la seroconversión o cuadruplicación de los títulos de anticuerpos específicos, en un estudio de sueros pareados sacados con un intervalo de por lo menos 2 semanas.
Tratamiento
En niños el esquema indicado es eritromicina, 50 mg/kg/día cada 6 horas por 10 días.
Las dosis en adolescentes y adultos son tetraciclina, 500 mg cada 6 horas por 10 días y eritromicina, 500 mg cada 6 horas por
10 días.
Coxiella burnetti
La fiebre Q es una antropozoonosis de distribución mundial, producida
por Coxiella burnetti.
Epidemiología
Los principales transmisores son bovinos, ovinos, suinos y equinos infectados.
En Uruguay se han documentado varios brotes de la enfermedad en los trabajadores de frigoríficos,o establecimentos procesadores de productos lácteos.
El germen generalmente penetra por vía aérea al inhalar partículas de polvo contaminadas por productos del parto, orina o leche del ganado. El inóculo puede ser trasladado a largas distancias por lo que a veces no se encuentra el antecedente epidemiológico.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas predominantes de la enfermedad humana son:
fiebre mialgias Cefalea artralgias tos seca Clínicamente no se diferencia de otras neumonias por
gérmenes "atípicos“,
La enfermedad generalmente es benigna cuando se presenta en su forma aguda.
Muchas veces simula una gripe.
Como no siempre está presente la localización pulmonar, seguramente es más frecuente de lo que se diagnostica.
Se aconseja pensar en fiebre Q frente a un cuadro febril, si existe el antecedente epidemiológico.
Exámenes de laboratorio
Las imágenes radiológicas también son inespecíficas, bajo la forma de infiltrados únicos o múltiples, imágenes segmentarias o lobares o infiltrados redondos.
Son poco frecuentes los derrames pleurales y más aun los infiltrados cavitarios.
Diagnóstico
El estudio serológico demuestra la presencia de anticuerpos específicos IgM > 1/20
(IFI).
Tratamiento
El antibiótico de elección es la doxiciclina a la dosis de 100 mg c/12 horas por 14 a 21 días.
