Vuokko Lehtimäki, Hämeenlinnan Ikäihmisten asiakasohjausyksikkö, 6.10.2016

Palvelujen koordinointi ja seuranta keskitetyllä toimintamallilla

Visio 2020 :”Hämeenlinnassa asuvat Suomen tyytyväisimmät ja toimintakykyisimmät ikäihmiset”

Toimintaympäristö

4.10.2016

Toimintaympäristö: Väestön ja ikäryhmien kehitys

67500

68000

68500

69000

69500

70000

70500

71000

71500

72000

72500

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

2015 2020 2025 2030

Kau

pu

ngi

n k

oko

väe

stö

Ikää

nty

nee

n v

äest

ön

lkm

65-74 v. 75-84 v. yli 85 v. Yhteensä

Palvelurakenne

4.10.2016

o Kotihoito n. 830 säännöllistä asiakasta (n. 11 %) Palveluseteli käytössä

o Omaishoito n. 420 ikäihmistä omaishoidossa vuositasolla (n. 5,5 %) Palveluseteli käytössä

o Ympärivuorokautinen hoiva (tehostettu palveluasuminen, laitoshoito)

• n. 760 pitkäaikaisasukasta (n. 10 %)

• Lyhytaikaispaikkoja käytössä n. 65

• 26 hoivayksikköä + palveluseteliyksiköt

Keskitetty asiakasohjauksen-toimintamalli

4.10.2016

4.10.2016

o Laaja kuntaliitos v. 2009, yksi kaupunkimainen ja viisi maaseutumaista kuntaa yhdistyi uudeksi Hämeenlinnaksi, samalla muutos tilaaja – tuottaja –toimintatapaan

o Palvelujen järjestäminen iäkkäille kuntalaisille monituottajamallilla

o Kaikilla kunnilla oli ollut omat tavat järjestää iäkkäiden palveluohjaus, erilaiset palveluvalikot, erilaiset palvelujen myöntämisperusteet

o Keskitetyn asiakasohjauksen aikaansaaminen kehittämisen kohteeksi v. 2010, toimi ensin osana palvelutuotantoa, siirrettiin osaksi tilaajaorganisaatiota v. 2011, jonka jälkeen on toiminut omana yksikkönä

Hämeenlinnassa keskitetty asiakasohjaus

o Sisällöissä vahva kehittämisen jakso 2013-15 (mm. neuvonnan sisältö, kaikkien palveluohjauksen avainprosessien avaaminen, yhteneväinen palveluohjauksen toimintamalli, henkilöstön osaamisen varmistaminen, rajapinta-asiakkaiden palveluohjaus, yhteiset (sähköiset-)työkalut, RAI Screener käyttöönotto, iäkkään osallisuuden vahvistaminen, yhteistyö avainkumppaneiden kanssa) – tavoitteet vanhuspalvelulaista ja ikäihmisten laatusuosituksesta soveltaen kaupungin toimintaympäristöön

Nyt:

o kaikki palveluohjausta tekevät ammattiryhmät (palveluohjaajat, omaishoidon koordinaattorit, sosiaalityöntekijä) tekevät palveluohjauksen samalla tavalla ja samoilla työkaluilla riippumatta asiakasryhmästä tai palvelusta, kaikki palvelutarpeen selvittäminen, palvelusuunnitelmien laadinta ja kaikkien palveluiden päätöksenteko keskitetty asiakasohjausyksikköön

o Kaikille asiakkaille, joilla alkaa säännöllinen kotihoito tai muita säännöllisiä palveluita (kotoa, päivystyksen, kotiutuksen kautta) tehdään vanhuspalvelulain mukainen palvelutarpeen laaja-alainen selvittäminen asiakasohjausyksikön toimesta ensimmäisen kuukauden aikana

4.10.2016

Hämeenlinnassa keskitetty asiakasohjaus….

4.10.2016

o 2 palveluneuvojaa, ei virassa olevia (lh)

o 9 alueellista palveluohjaajaa + 1 SAS ohjaaja (sosionomeja, sh, th, psyk.sh, geronomi, terveystieteiden maisteri, teologi)

o 0,5 päivätoiminnan koordinaattori, palveluohjaaja (th)

o 1 mielenterveyskuntoutujien (asumispalveluiden) palveluohjaaja (sosionomi)

o 2 omaishoidon koordinaattoria (sosiaalityöntekijä, sosionomi YAMK)

o 1 sosiaalityöntekijä (sosiaalityöntekijä)

o 5,5 palvelusihteeriä (tradenomi, merkonomi)

o Päällikkö (FM)

http://hameenlinna.fi/Palvelut/Ikaihmisten_palvelut/

Asiakasohjauksen henkilöstö (koulutustausta)

4.10.2016

Hyvinvoin-

tia ja ter-

veyttä

edistävä

neuvonta ja

siihen

liittyvä

varhainen

ohjaus

Palvelu-

tarpeen

laaja-

alainen

selvittä-

minen,

palveluoh-

jaus ja

palvelu-

neuvonta

Kattava

palvelu-

suunni-

telma

asiakkaan

tarpeen

mukaisista

palveluista

Palvelu-

päätökset

palvelusuun

nitelmaan

sisältyvistä

palveluista

Palvelun

aloitus

Maksu-

päätökset

Palvelu-

suunni-

telman

seuranta ja

päivittä-

minen,

arviointi

Tarvittaes-

sa palvelun

päättä-

minen

Asiakkaan

palvelutarpeen

tunnistaminen

Asiakkaan

palvelutarpeen

selvittäminen

Asiakkaan palvelutarpeeseen vastaaminen

Palveluneuvoja

”Kaikki kohdatessaan

asiakkaan”

Palveluohjaaja

Omaishoidon koord.

Sosiaalityöntekijä

Palveluohjaaja

Omaishoidon koord.

Sosiaalityöntekijä

Palveluohjaaja

Omaishoidon koord.

Sosiaalityöntekijä

Palvelusihteeri

Palveluohjaaja

Omaishoidon koord.

Sosiaalityöntekijä

-------------------Vastuutyöntekijä –rooli--------------

Keskitetyn asiakasohjauksen pääprosessit HML

RAI palveluohjauksen tukena

4.10.2016

4.10.2016

Iäkäs henkilö kotona ilman palveluita

Yhteydenotto asiakasohjausyksikköön oman asuinalueen palveluohjaajaan

Palveluohjaaja/omaishoidon koordinaattori/sosiaalityöntekijä vastaa palvelutarpeenlaaja-alaisesta selvittämisestä (aina RAI Screener toimintakyvyn arvioinnin tukena)

Palvelusuunnitelman laadinta yhdessä asiakkaan/omaisten kanssa, myöntämisperusteiden taustalla RAI (kotihoito, omaishoidon tuki, asumispalvelut)

Jos palvelusuunnitelma sisältää säännöllistä kotihoitoa, alkaa se seurantajaksolla, kotihoito hyödyntää palveluohjauksen tekemää RAI Screeneriä (tarvittaessa RAI HC)

Jos säännöllinen kotihoito jatkuu seurantajakson jälkeen, kotihoidon RAI 3-6 kk kuluttua

Palveluohjaaja/omaishoidon koordinaattori/sosiaalityöntekijä arvioi kattavanpalvelusuunnitelman vaikuttavuutta vähintään kerran vuodessa, hyödyntäenkotihoidon RAI:ta (RAI HC 2 krt/vuosi)

Seuranta ja koordinointi keskitetyssä toimintamallissa- mukana tilaaja –tuottaja ajattelu

4.10.2016

ASSE = asiakasseuranta

oTavoitteena asiakasohjauksen (tilaaja) ja kotihoidon (tuottaja) systemaattisten palavereiden kautta vahvistaa asiakkaan kotona asumisen mahdollisuuksia (palveluiden tarpeiden muutokset esille)

oAsiakkaan tilanteen ja toimintakyvyn muutosten seuranta, mahdolliset palvelusuunnitelman ja kotihoidon suunnitelman muutostarpeet yhteiseen keskusteluun

oKerran kuussa

oTiimeittäin palaveriin aikaa n. 1,5 h/kk + valmistautumisaika

oToimintamallin vaikuttavuuden arviointi

4.10.2016

ASSE:n sisältö – osin vaihtelee tarpeen mukaan kuukausittain

o Asiakkaiden tuntikehysmuutokset (seuranta 2 kk yli tuntikehyksensä, 2 kk alle tuntikehyksensä); joihin perusteita voi löytyä muista asiakohdista

o Tilapäiset kotihoidon asiakkuudet

• Päättyykö asiakkuus vai jatkuuko asiakkuus säännöllisenä

o Hoitoneuvotteluista sopiminen

• Mm. tarve uudelle palvelutarpeen laaja-alaiselle kartoitukselle tai tarve yhteiselle käynnille, asiakkaan voinnin/tilanteen olennainen muutos

o Pitkäaikaishoivan ”vaaravyöhykkeellä” olevat asiakkuudet

• Yhteinen analyysi, tarvittavista toimenpiteistä sopiminen

o Lyhytaikaispaikkatarpeiden arviointi

• Myös vaihtoehtoiset tavat lyhytaikaispaikalle pohditaan (pääsääntöisesti lisätään kotihoidon tunteja ja monipuolistetaan sisältöä)

o Sairaalajaksolta kotiutuneet, joilla ei ole palvelutarpeen laaja-alaista selvitystä tehty tai tilanne on olennaisesti muuttunut sairaalajakson jälkeen

4.10.2016

o Tehostetun kotikuntoutuksen asiakkaat

• Tarpeet tehostetulle kotikuntoutukselle

• Meneillään olevat tehostetun kotikuntouksen jaksot

o Pienillä avuilla ja pienillä tuntikehyksillä olevat asiakkaat

• Onko kotihoidon tarve aito, tulisiko palvelu päättää tai toteuttaa toisin vai onko tarve suurempi ja pitäisikö tunteja näin ollen lisätä

o Turvapuhelinhälytysten raportin tiedot

• Mm. soittelijat, kaatumiset, yösoittelut, wc-soitot, päihtyneet, turvapuhelimen ”väärinkäyttäjät”, tarvittavat toimenpiteet

o Yöhoidon tarve vs. myöhäisen illan käynnit

4.10.2016

ASSE:n sisältö…

Osallistujat

oAlueen palveluohjaaja/-t

oTiimistä sairaanhoitaja/-t

• Osallistujat ja edustuksellisuus sovittu tiimeittäin

oMuita kutsuttuina, kun valmisteluvaiheessa tulee esiin asia, joka edellyttää läsnäolon

• Asiakasohjauksesta sosiaalityöntekijä tai SAS-palveluohjaaja, lyhytaikaispaikoista vastaava palveluohjaaja, omaishoidon koordinaattori

• Tiimistä omahoitaja, fysioterapeutti, esimies

4.10.2016

Tavoite toiminnallemme

”Oikea-aikaiset sekä tarvetta vastaavat avut ja palvelut järjestetään iäkkäälle niin, että ne ovat asiakkaan toimintakyvyn kannalta vaikuttavia ja organisaation näkökulmasta taloudellisesti kestäviä”

Kiitos mielenkiinnosta!

4.10.2016