pathophysiology of lower gastrointestinal for nursing students

พยาธสรรวทยาระบบทางเดนอาหารสวนลาง

Pathophysiology of The Lower Gastrointestinal System

วาท พ.ต.ต. อภสทธ ตามสตยPolice Major Aphisit Tamsat

อาจารย (สบ 2) กลมงานอาจารย วพ.รพ.ตร.

23/03/60 1

23/03/60 2

การแบงสวนของชองทอง

23/03/60 3

Taken from: http://waterforlifeusa.com/resources/the-primary-cause-and-prevention-of-disease

Tom Paterson PALi 5th Year Working Group [email protected]

23/03/60 4

Abdominal pain

23/03/60 5

สาเหตของโรค (Etiology)

• Tissue injury• Inflammation• Mechanical injury

23/03/60 6

พยาธสรรวทยา (Pathology)

•มกเกดทเกดเฉพาะท•จะรนแรงขนเมอถกกระตน เชน stretching หรอ inflammatory •หรอเปน Referred pain •อาการปวดสามารถเกดไดทง 4 quadrants

(Quigley et al, 2012)23/03/60 7

ลกษณะอาการทางคลนก (Clinical features)

• Non-specific pain

• Acute appendicitis

• Acute intestinal obstruction -strangulated hernia, cancer, adhesions, occlusion of the mesenteric artery

• Peptic ulcer - severe exacerbation of pain or perforation

• Gallstones – acute cholecystitis

• Acute pancreatitis

• Urinary tract infections

• Renal colic due to stones in the ureter

• Retention of urine

• Constipation

• Leaking or ruptured abdominal aortic aneurysm

• Gynecological emergencies such as ectopic pregnancy.

23/03/60 8

Richards & Edwards (2014)23/03/60 9

การอดตนของล าไส

23/03/60 10

http://teachmesurgery.com/wp-content/uploads/2015/08/Intussusception-Small-Bowel-Obstruction..png

สาเหตของการอดตนของล าไส

•Mechanical obstructionเปนการตบแคบของล าไสจากสงอดตน ทงจากภายนอก

หรอตวของล าไสเอง เชน ล าไสกลนกน (intussusception) ล าไสบดเปนเกลยว (vulvulus) หรอ มเนองอก เปนตน•Functional obstruction

เปนการอดตนของล าไสจากการเสอมหนาทในการบบตวหรอหดเกรงหรอคลายตวซงมกพบในผทไดรบสารพษจากโลหะหนก หรอผทมแผลในล าไส (extensive intestinal ulceration) เปนตน

23/03/60 11

Dumping syndrome• พบประมาณ 10% ของผปวยทไดรบการผาตดกระเพาะ

อาหาร• พบใน Billroth II มากกวา Billroth I• มกมอาการไมสบายทอง• อาจม nausea, vomiting, และ abdominal cramps• พบ Vasomotoric symptoms เชน เหงอออกมาก

(diaphoresis), tachycardia และ hypotension • มกเกดหลงรบประทานอาหาร24/03/60 12

Billroth I Vs Billroth II

24/03/60 13

Silvestri, L. A. (2017). Saunders comprehensive review for the NCLEX-RN® Examination(7 ed.). St. Louis, Missouri: Elservier.

Roux-en-Y

• เปน anastomosis ประเภทหนง• เปนหนงใน Gastric bypass surgery• บางครงเรยกวา end-to-side anastomosis• เปนการท าใหกระเพาะอาหารมขนาดเลก เพอใหอาหารลงสล าไสเลกโดยเรว

24/03/60 14

Roux-en-Y

24/03/60 15

Dumping syndrome แบงเปน 2 ประเภท

•Early Dumping syndromeเกดภายใน 10-30 นาท หลงรบประทานอาหาร เกด

จากม gastric emptying ของ hyperosmolar content เขาไปใน duodenum หรอ small bowel อยางรวดเรว ท าใหเกด fluid shift จาก intravascular compartment เขาไปใน intestinal lumen เกด small bowel distension และเพม contractility ท าใหผปวยมอาการคลนไส ทองอดแนนทอง ปวดทอง และถายเหลว

24/03/60 16

ภวสษฏ ตรจกรสงข (2553)

Dumping syndrome แบงเปน 2 ประเภท

•Late Dumping syndromeเกดหลงจากรบประทานอาหาร 1-3 ชวโมง เชอวาเกด

จาก high concentration ของ carbohydrate ใน proximal small bowel ท าใหเกด rapid absorptionข อ ง glucose แ ล ะ ท า ใ ห เ ก ด hyperinsulinemicresponse และม glucose-dependent insulinotropicpeptide และ glucagonlike peptide(GLP-1) เพมมากขน ท าใหเกด reactive hypoglycemia ซงผปวยทเปนในระดบรนแรงจะท า ให เ ก ดการกล วการร บประทานอาหาร (sitophobia) และน าหนกลด เกดภาวะ malnutrition

24/03/60 17

ภวสษฏ ตรจกรสงข (2553)

Pathogenesis of early and late dumping

Fast passage of carbohydrates

to intestine

Increased insulin secretion

Hypoglycemia

“Late dumping” (90 –180 minute)

Hypertonic solution in intestine

Decrease of Secretion of

plasma volume hormones

(serotonin, kinines,

glucagon, others?)

Tachycardia, blood pressure (initially, 10 min.)

Fullness, diarrhea, nausea (10 –30 min.)

“Early dumping” (10 –30 min.)

24/03/60 18Scho¨lmerich (2004)

Investigations

• การกลนแปง (Upper GI series) แลวตรวจ X-ray• การเจาะ DTX• การตรวจน าตาลในเลอดหลงดมน าหวาน (Glucose Tolerance Test)

24/03/60 19

Treatment and drug therapy•กนครงละนอยๆ แตหลายมอตอวน •กนชาๆ เคยวใหละเอยดกอนกลน หยดทนท ถารสก จก แนนทอง• งดดมน า 30 นาท กอนและหลงอาหาร • ไมกนอาหารเหลว เลอกเปนอาหารแขง•หลกเลยงอาหารคารโบไฮเดรต น าตาล แปง• รบประทานผก ผลไม ทมใยอาหารมาก

24/03/60 20

Bowel obstruction• อาจเกดไดทง complete หรอincomplete• ล าไสสวนทอยเหนอบรเวณอดตนจะขยายและมการสะสมของเหลวตางๆ ทบรเวณนน(Hughes, 2005)

23/03/60 21

สาเหตของโรค (Etiology)• Adhesions or bands

from previous surgery•Hernia• Tumors• Abscess•Hematoma• Congenital lesions• Gallstone ileus• Foreign body (worms)

• Inflammatory strictures as in Crohn’s disease• Impacted feces• Intussusception

(telescoping of the small bowel – common in children)

23/03/60 22


• Vomiting

• Abdominal pain – มกเปนแบบ colicky pain และรนแรงมากเมอมการบบรด (strangulation)

• Absolute constipation – มกพบใน complete obstruction

• Dehydration

• Abdominal distension มกพบในล าไสโปงพอง

• Abnormal bowel sounds – ดงมากเกนไป (exaggerated), ฟงไดเสยงแหลมสง (high pitched), เสยงแบบตงๆ (tinkling), หรอไมไดยนเสยงเลย (absent)

23/03/60 23

Investigations• Plain abdominal X-ray มกพบ gas-filled loop of bowel• CT scan อาจชวยหาสาเหตของการอดตนได

23/03/60 24

Treatment and drug therapy

• NPO• Fluid replacement • Nasal gastric tube • สวนทวารหนก • ชวยเหลอการขบถาย

23/03/60 25

ภาวะล าไสอดตนเทยม(Intestinal pseudo-obstruction)

• ยงไมทราบสาเหตแนชด• ล าไสบกพรองการเคลอนไหว• ความผดปกตของกลามเนอเรยบ• ความผดปกตของระบบล าไส (enteric nervous system)• ความผดปกตของหลอดเลอด

สพจน พงศประสบชย (2558)23/03/60 26

อาการและอาการแสดง

• ทองอด• ปวดทอง• คลนไสอาเจยน• ทองผกหรอทองเสย

23/03/60 27

Investigations• abdominal distention• กดเจบ เลกๆ นอยๆ ทวๆ ไป• ไมม guarding หรอ rigidity• hypoactive bowel sound• Film abdomen พบ bowel ileus • CT พบ ล าไสขยายตว หนาโดยรอบ แตไมอดตน• มน าในชองทอง• มกพบ ureterohydronephrosis

23/03/60 28

Treatment and drug therapy• ใหคอรตโคสเตยรอยดขนาดสง• ให Cyclophosphamide• การใหสารอาหารทางหลอดเลอดด า• ดแลใหยากลม prokinetic (กระตนการเคลอนไหวของล าไส)• ดแลใหยา antibiotic เพอลดภาวะแบคทเรย เกนในล าไส

23/03/60 29

Colorectal cancer

• มอบตการณในการเกดผปวยรายใหมประมาณ 35,000 ราย ใน Britain และเกดเปน 2 ใน 3 ของโรคมะเรงทพบไดบอยในทงเพศชายและเพศหญง (Richards & Edwards, 2012)• Colorectal cancer มอตราการเสยชวตประมาณ 14,000 รายในทกๆป โดย 1 ใน 3 ของผเสยชวต เรมเปนมะเรงทบรเวณ rectum

24/03/60 30

24/03/60 31

24/03/60 32

สาเหตของโรค (Etiology)• Genetic และ environmental factors• Family history• Polyps บรเวณผนงล าไส โดยเฉพาะทล าไสใหญซงลกษณะของ polyps มกเปน benign neoplasm• ลกษณะของมะเรงทพบม 2 ประเภท คอ•Hypoplastic•Adenomatous

24/03/60 33

พยาธสรรวทยา (Pathology)• Adenocarcinoma จะกนพนทของผนงล าไส และท าใหชองโพรงล าไสตบแคบ จงเปนสาเหตของการอดตน• เซลลมะเรงจะแพรกระจายไปยงระบบน าเหลองโดยอาศยการไหลเวยนของเลอด• มกวนจฉยพบไดเมอมการแพรกระจายไปแลวประมาณรอยละ 25

24/03/60 34

ลกษณะของ cell มะเรง

24/03/60 35

Source: http://www.ndhealthfacts.org/wiki/Oncology_%28Cancer%29


• ไมพบภาวะซด (Symptomless anemia)• เกดการเปลยนแปลงของล าไส• เลอดออกทาง Rectal • Colicky pain• Malaise, anorexia, weight loss

24/03/60 36

Investigations• Sigmoidoscopy และ proctoscopy สามารถท าไดในทนท• Barium enema ชวยแสดงใหเหนต าแหนงของ tumors ในล าไส•CT scan or ultrasound of the liver เพอตรวจ metastases• Stool specimen เมอพบ blood• บอก Staging ดวย TNM

24/03/60 37

ขนาดของกอน (Primary Tumor: T)

• Tx ไมสามารถประเมนกอนได• T0 ไมมหลกฐานของกอน• Tis มะเรงระยะตนๆ ทอยบนชนของเซลลปกตยงไมแทรกเขาไปในเนอเยอปกต• T1,2,3,4 ขนาดตางๆ กนของกอนจากเลกไปใหญ

24/03/60 38

ตอมน าเหลอง (Regional Lymph nodes: N)

• Nx ไมสามารถประเมนตอมน าเหลองได• N0 ไมพบมะเรงในตอมน าเหลอง• N1,2,3 มะเรงเขาไปในตอมน าเหลอง (จ านวนตอมและต าแหนงตอมทแพรไป)

24/03/60 39

การแพรกระจายไปอวยวะอน (Distant Metastasis: M)

• Mx ไมสามารถประเมนการแพรกระจายได• M0 ไมพบการแพรกระจายไปยงอวยวะอน• M1 แพรกระจายไปยงอวยวะอน

24/03/60 40

24/03/60 41

Treatment and drug therapy

• Surgery- colostomy

• Radiation• Chemotherapy

24/03/60 42

24/03/60 43

Hirschsprung’s diseaseหรอ congenital megacolonหรอ congenital colonic aganglionosis

23/03/60 44

ระบาดวทยาของโรค

•พบอบตการณ 1 คน ตอ 5,000 คน ของการเกดมชพ •อตราสวนเพศชายตอหญง (4 : 13)•ความพการรวมทพบบอยทสดคอ กลมอาการดาวน

23/03/60 45

Pathophysiology of Hirschsprung’s

•เกดจาก spastic paralysis ทสวนปลายของล าไสใหญจากขาดเซลลประสาททควบคมการเคลอนไหวของล าไส ใหญสวนปลาย ท าใหอจจาระและลมผานออกไปไดยาก และเกดการคงคางสะสมในล าไสใหญสวนทอยตน จนล าไสโปงพองและมการหนาตว จงนยมเรยกโรคนวา “ล าไสใหญโปงพองโดยก าเนด”

23/03/60 46


ในระยะแรกคลอด มกพบ• ทารกไมถายขเทาภายในวนแรก ถอวาเปน “cardinal sign” • ทองอดและอาเจยน• มการกดการหายใจจากความดนในชองทองทเพมขน• คล าได rectum ทแคบและวางเปลา• มการอกเสบของล าไสใหญ (enterocolitis) ตงแตระยะแรก

คลอด น าไปสภาวะตดเชอในกระแสเลอดหากมไดรบการรกษา

23/03/60 47


ในระยะ infant และ childhood มกพบ• มประวตการถายยาก นานๆ ถายครง• ทองอด• มอจจาระแขง เหนยว และมสเทาคล า • มน าหนกต ากวาเกณฑ • อาจพบภาวะซด • ภาวะทพโภชนาการ

23/03/60 48

Investigations• Barium enema เหนเงาของสารทบแสง• Barium enema มความเทยงตรงประมาณรอยละ 80 แตไม

ควรท ำในขณะทม enterocolitis เนองจากมโอกาสเสยงทจะเกดการแตกทะลของล าไสใหญ หรอเกด ulceration หรอ nodularity ได

• ผปวยทเคยม enterocolitis จะเหน nondistensible และ thickening

23/03/60 49

ไสเลอน (Hernia)23/03/60 50

ระบาดวทยา (Epidermiology)• พบในเพศชาย > เพศหญง• เกดแบบ Indirect > Direct• เกดบรเวณหนาทองดาน Right > Left• 1 ใน 3 จะพฒนาไปเปน inguinal hernia

23/03/60 51

สาเหตของโรค (Etiology)• ผนงหนาทอง ขาดความแขงแรง

• สาเหตดงตอไปน• Coughing• Valsalva's maneuvers• COPD• Ascites• Obesity• Upright position• ใสกางเกงในแบบรด

(Straining)

• Constipation• Previous right lower

quadrant incision• Pregnancy• Arterial aneurysms• Birth weight < 1500 g• Cigarette smoking• Family history of a

hernia• Heavy lifting

23/03/60 52

พยาธสรรวทยา (Pathology)• ไสเลอน ประกอบดวย ถง (sac) ทเปนล าไสสวน diverticulum ทตด

กบเยอบหนาทอง และสวนทปกคลมล าไส (The covering of the sac) คอ ผนงหนาทอง (abdominal wall) และสวนทเปน Contents อาจเปน omentocle, enterocele, และ Ovary เปนตน

• เมออายเพมขนผนงหนาทองจะมการเสอมสภาพไปตามวย และเมอไอ หรอจาม หรอท าให abdominal pressure เพมขน จะดนใหอวยวะในชองทองไหลลงสบรเวณผนงหนาทองทหยอน และท าใหเกดเปนกอนนนบรเวณขาหนบ หรอหนาทอง ทเรยกวา “ไสเลอน”

23/03/60 53


• พบกอนเคลอนเขาออกบรเวณหนาทองหรอขาหนบ • พบกอนตงมาบรเวณหนาทองหรอขาหนบ ซงไมเลอนไปมา• เมอกดทถงอาจจะปวดหรอไมปวดกได

23/03/60 54

การประเมนระดบของไสเลอน

23/03/60 55

Holzheimer (2005)

Investigations• Inspection

• Standing• Palpation

• Inguinal Occlusion test

23/03/60 56

Direct Indirect

Cough Impulse

Manifested Controlled

Dorsum of finger Fingertip

การรกษา Hernia

23/03/60 57

http://leehayward.com/blog/wp-content/uploads/2014/04/hernia.jpg

Irritable Bowel Syndrome (IBS)

23/03/60 58


•สาเหตของโรคยงไมทราบแนชด• ในประเทศญปน พบ ประมาณรอยละ 25• ในประเทศสหรฐอเมรกา พบ ประมาณรอยละ 10-20• ในประเทศไทย พบ ประมาณรอยละ 4.6-6.9

23/03/60 59

23/03/60 60

พยาธสรรวทยา (Pathology)เชอวา เกดจากความผดปกตในการเคลอนตวของ

ล าไส ทบบตวหรอการเคลอนตวผดปกตจากการหลงสารหรอฮอรโมนบางอยางในผนงล าไส แลวท าใหเกดอาการปวดทอง ทองเสย หรอทองผก หรอเกดจากระบบประสาททผนงล าไสทไวตอสงเรา หรอมตวกระตนผนงล าไสทมากผดปกต จนท าใหมอาการปวดทองและทองเสย ซงตวกระตนทส าคญ ไดแก ความเครยด หรอ การเปลยนแปลงทางอารมณ เปนตน

23/03/60 61

23/03/60 62http://www.askdrshah.com/manage/Disease_Details/causes-of-irritable-bowel-syndrome-ibs.gif

Investigations•อาศยการพจารณากลมอาการเปนหลก ไดแก

1. ปวดทองเรอรงหรอเปน ๆ หาย ๆ นานมากกวา 3 เดอน ในรอบ 12 เดอน ทผานมา

2. ลกษณะของการปวดทพบคอ ปวดบรเวณครงลางของทอง ซงจะทเลาลงภายหลงการถายอจจาระ

3. การอจจาระถายแตละครงจะมปรมาณนอย

23/03/60 63

Diverticulum

23/03/60 64

Diverticulum• Diverticulum : มกระเปาะยนของล าไส อนเดยว• Diverticula : เปนพหพจนของ diverticulum ทมมากกวา

1 อน• Diverticulosis : ภาวะทม diverticula ในล าไสใหญ• Diverticular disease :ผปวยมอาการเกดขนเนองมาจาก

diverticulum• Diverticulitis : ภาวะการอกเสบของ diverticulum หรอ

diverticula

23/03/60 65ณฏฐพงษ กลสทธจนดา (2556)

Diverticulumอบตการณ• สวนใหญพบในผมอายมากกวา 60 ป• มเพยง 1 ใน 5 ทจะเปนโรคและม

อาการแสดง• Diverticulum ทล าไสขางซาย พบ

บอยในคนซกโลกตะวนตก• Diverticulum ทล าไสขางขวา พบ

บอยในคนทวปเอเชย

23/03/60 66


•สาเหตไมแนชด•แตมกพบอจจาระจะแขง และขบออกไดยาก

23/03/60 67

พยาธสรรวทยา (Pathology)เมอเกดมแรงดนในล าไสตงแต 90 มลลเมตรปรอทขนไป เรยกวา

pre-diverticular stage กลามเนอผนงล าไสบรเวณ sigmoid colon และ

descending colon จะเกดการหดเกรง หนา และแขงขน ซงเมอความดน

ภายในล าไสเพมสงมากยงขน จะดนให mucosa ออกมายงบรเวณต าแหนง

ทออนแอของ colonic wall คอ vasa recta และแทงผานเขาผนงล าไส

เรยกระยะนวา diverticular stage หรอ diverticulum (ปนดดา สวรรณ

ภราดร และ สมพร ชโนรส, 2553)

23/03/60 68


•มไข •การปวด บวม แดง รอน บรเวณหนาทอง•สวนใหญจะปวดบรเวณชองทองดานซาย ซงเปนบรเวณของ sigmoid colon•อาการของผปวยจะมากหรอนอย ขนกบระยะและขอบเขตของพยาธสภาพทเกดขน

23/03/60 69

Diverticulitis• เปนการอกเสบของ diverticular 1 diverticular หรอมากกวา จากเศษอาหารหรอแบคทเรยทเขาไปขงใน diverticular

23/03/60 70

พยาธสรรวทยา (Pathology)เกดจากมการหลง mucous ของล าไสใหญออกมาปรมาณมาก

และแบคทเรยในล าไสใหญมปรมาณมากขนเชนกน จงท าใหความดนภายใน

luminal เพมมากขน ประกอบกบเมอมเศษอาหารอยภายในล าไสใหญจะ

ท าใหผนงของ diverticular ถกกดกรอน จนเกดการอกเสบ และมเนอตาย

เปนแหงๆ และท าให mucosa เกด perforate แบบ microperforation

หรอ macroperforation จนท าให diverticular นนบวมและอดตนใน

ทสด ซงหากรทะลมขนาดใหญอาจท าใหเปนฝหรอเยอบชองทองอกเสบได

23/03/60 71

ปนดดา สวรรณภราดร และ สมพร ชโนรส (2553)

ภาวะแทรกซอนของโรค diverticulitis• รทะล (fistula)

โดยในผชายมกพบรทะลระหวางล าไสใหญกบกระเพาะปสสาวะ (coloversicular fistular)

สวนผหญงมกพบรทะล ไดแก colovagina fistula และ colocutaneous fistula• ล าไสใหญเปนแผล จากการอกเสบของ diverticular ท าให

ชองในล าไสใหญแคบและอดตนได

23/03/60 72

Investigations

• barium enema พบ mucosa ยนเปน ฟนเลอย

23/03/60 73

การรกษา diverticulitis โดยการผาตด

23/03/60 74

Inflammatory bowel disordersหรอ Inflammatory bowel syndromeหรอ Idiopathic inflammatory diseases

•เปนการอกเสบของล าไสเรอรง และเปนๆหายๆ•Ulcerative colitis •Crohn’s disease (chronic relapsing inflammatory bowel diseases)

23/03/60 75

สาเหตของโรค (Etiology)• Genetic factors• มการเปลยนแปลงของ epithelial cells ซงสมพนธกบ diet, stress, หรอ infection• ความผดปกตของ Immunological ซงสมพนธกบการท าปฏกรยาของ T-cell และ normal flora ในล าไส

23/03/60 76

Ulcerative colitis

23/03/60 77http://curebank.info/wp-content/uploads/2015/11/Ulcerative-Colitis-B.jpg

23/03/60 78

พยาธสรรวทยา (Pathology)เชอวาเกดจากการอกเสบของ mucosa ในผนงล าไสใหญ

โดยในระยะแรกจะพบการอกเสบในชนกลามเนอของล าไส , พบ crypt abscess, มแผลทชนเยอบล าไส, และ granulomatous colitis ซงถาปลอยใหเปนระยะเวลานานๆ ลกษณะรอยโรคจะท าใหเกดการหนาตวของชนกลามเนอ เกดเยอพงผด และมการยบตวของ haustral fold โดยสามารถเกดขนยาวตลอดแนวของล าไสและเกดไดหลายต าแหนงโดยมลกษณะเดนชด คอ ม granular, swollen, และ friable mucosa

23/03/60 79


• Ulcerative colitis อยในกลม chronic inflammatory disease ทมการอก เสบ และมแผลบร เวณล าไส ตรง(rectum) และล าไสใหญสวนปลาย (sigmoid colon) ซงการอกเสบและมแผลดงกลาวท าใหโพรง ในล าไส เกด การบวมและแคบ ซงในอนาคตมโอกาสเปลยนแปลงเปนมะเรงล าไสได

23/03/60 80

23/03/60 81http://www.thelancet.com/cms/attachment/2007392994/2029546444/gr1.jpg


• ม bleeding, cramping pain • ถายอจจาระแบบทนททนใด, คลนไสและอาเจยน• ถายเหลวโดยม blood, pus หรอ mucus ปน• Dehydration, malnutrition, weight loss และ งวงซม (lethargy)

23/03/60 82


ภาวะแทรกซอน ไดแก • pyoderma gangrenosum• Anemia• Arthralgia• Arthritis• Osteopororsis• Osteomalacia• primary sclerosing

cholangitis

• Nephrolithiasis• Uveitis • Stomatitis• ฯลฯ

23/03/60 83

Investigations• จากประวตการรกษาในอดต

• Ultrasound จะพบ ulceration

• Sigmoidoscopy หรอ colonoscopy พบลกษณะของล าไสใหญขาดเลอดไปเลยง เยอบล าไสมสแดง และหลดลอกไดงาย เปนแผลตน ๆ ในบางรายมลกษณะคลายเนองอกเลกๆ (pseudopolyps)

• Barium enema พบ การลดลงของ haustral folds ใน descending colon และมแผลขนาดเลกทล าไสใหญมลกษณะเปน "lead-pipe"

• ผลเลอดพบ anemia, hypo-albuminemia, hypokalemia, white blood cell (WBC) สง

• Stool culture พบ สาเหตของการตดเชอ23/03/60 84

Crohn’s disease• Similar to those of ulcerative colitis.

23/03/60 85

http://www.graltcare.com/forms/crohns.png

Crohn’s disease• Crohn Burrill Bernard เปนแพทยชาวอเมรกาคนแรกท

อธบาย regional ileitis (การอกเสบของล าไสเลกสวน ileum) ตอมากลายเปนทรจกวา Crohn’s disease

• Crohn เชอวา ทง ulcerative colitis และ regional ileitis แทจรงแลวเกดจากการตดเชอ โดยเฉพาะไวรส และการใช steroid เพอการรกษา

23/03/60 86

สาเหตของโรค (Etiology)•ยงไมทราบสาเหตทแทจรง•อาจเกดจากเชอ Mycobacterium paratuberculosis (Measles) ทท าใหเกด granulomatous inflammation และ ภาวะ cow milk protein allergy

23/03/60 87

พยาธสรรวทยา (Pathology)• ล าไสมขอบเขตของการอกเสบท

ชดเจน มลกษณะของ Non-Caseating granulomas

• หรอมรอยโรคทเปนแผลลก(Fissuring) และมการทะลเชอมไปยงอวยวะอน (Fistula formation)

• บรเวณรอยโรคจะมลกษณะของล าไสทผดปกตขนกบล าไสปกต เรยกวา Skip lesions

23/03/60 88

http://www.newcastlesurgery.com.au/wpcontent/uploads/2012/06/crohn_di.jpg

Investigations• ประวตการตรวจรางกาย

• การตรวจทางหองปฏบตการ ไดแก• CBC มกพบ anemia, thrombocytopenia, ESR สง, หรอ Albumin ต า

• การตรวจทางรงสวทยา• UGI study และ barium enema พบลกษณะ bowel nodularity,

ล าไสตบแคบ และ พบ skip lesion • CT abdomen พบการหนาตวของล าไส และอาจพบเปนฝหนอง• Colonoscopy พบลกษณะแผลลกในแนวยาวและแนวขวาง และพบการ

อกเสบชนดทเปน granuloma และ cobble stoning และทส าคญคอ จะไมพบรอยโรคบรเวณ rectum

23/03/60 89

เยอบชองทองอกเสบ (Peritonitis)• เปนการอกเสบของเยอบชองทอง, เยอทปกคลมล าไส,

เยอแขวนล าไส (mesentery), เยอแขวนกระเพาะ(omentum) และอวยวะในชองทอง

• อาจเกดจากการเจาะ (Perforation) บรเวณชองทอง

23/03/60 90

สาเหตของโรค (Etiology)• Appendicitis• Diverticulitis• Cholecystitis• Salpingitis is

inflammation of the fallopian tubes

• Pancreatitis

• Perforated ulcer • Stomach acid leak • Leaking abdominal

aortic aneurysm• Ectopic pregnancy

23/03/60 91

พยาธสรรวทยา (Pathology)มการรวของ serous membrane ในชองทอง

แลวเกดการกระตนใหรางกายผลตภมตานทานออกมาตอส จนเกดการอกเสบ ท าใหสารน าและ electrolytesถกขบออกจาก systemic circulation และน าไปสภาวะขาดน า (dehydration)

23/03/60 92


• ปวดเฉพาะท• Electrolyte imbalance• Abdominal guarding จาก

abdominal wall spasmซงมกกดแลวเจบ

• Rebound tenderness

•

• Low grade fever• Nausea and vomiting• Hard, rigid abdomen• อาจไมพบ Bowel sound

23/03/60 93

23/03/60 94http://info.dhcla.com/Portals/219289/images/inflammatory%20bowel%20disease-%20crohn's%20and%20ulcerative%20colitis.jpg

Appendicitisไสตงอกเสบ

23/03/60 95

• เปนการอกเสบของ vermiform appendix ซงอยบรเวณสวนตนของ caecum• ซงตองไดรบการผาตดอยางฉกเฉน • เกดไดประมาณรอยละ 7–12 ของจ านวนประชากร

23/03/60 96


• เกดจาก Obstruction ของ lumen • Stool• Foreign bodies• Bacterial infection

23/03/60 97

พยาธสรรวทยา (Pathology)เมอมการอดตนใน lumen ของไสตง จากของเหลว

หรอเศษอาหารทตกอยภายใน lumen จะท าใหไมมการระบาย ภายใน lumen เกดความดนในชอง lumen เพมมากขน และเกดภาวะ hypoxic จากการขาดเลอดไปเลยงบรเวณทมการอดตน ซงตอมาเมอ Bacterial microbial จะเขาไปกดกนเศษอาหารทอดตนในชอง lumen และท าใหเกดการอกเสบ บวม และมการตดเชอ หรออาจท าใหเกดเปน Gangrene ไดในทสด

23/03/60 98


• Classic sign is a rebound tenderness but this does not occur in all cases

• Abdominal pain หรอ periumbilical pain บรเวณ RLQ โดยอาจปวดเพมมากขนในชวง 3–4 ชวโมงหลงมอาการ

• Nausea and vomiting• Loss of appetite•Mild tachycardia • Low-grade fever• Diarrhea

23/03/60 99

Investigations• Film X-ray abdomen• CT scan หรอ CT whole abdomen• เจาะเลอด เพอตรวจ WBC ซงมกจะสง• หากเกดอาการใน 24 ชวโมงแรก มกเรยกวา acute appendicitis• เมอกดเจบบรเวณ McBurney’s point(2 ตอ 3 สวน จาก umbilicus ถง anterior superior iliac spine)

23/03/60 100

Investigations•Rovsing’s sign positive คอ ปวดบรเวณ RLQ เมอกดบรเวณ left lower quadrant (LLQ)

23/03/60 101

การตรวจไสตงอกเสบ

23/03/60 102

Psoas sign positive คอ ปวดบรเวณบนเอว เมอ extension สะโพกและขาขางขวา ซงจะสมพนธกบการอกเสบของไสตงบรเวณชองทอง เพราะ ชองทองมกลามเนอทชอ Psoas muscle ทอดผานบรเวณไสตง

การตรวจไสตงอกเสบ

23/03/60 103

Obturator sign positive คอ ปวดเมอ flexion และ หมนขาขวาเขาดานใน เพราะชองทองมกลามเนอทชอ Obturatormuscle ทอดผานบรเวณไสตง

การประเมนไสตงอกเสบ

23/03/60 104

การแปลผลใชคะแนนรวม0-4 คะแนน มโอกาสนอยทจะเปนไสตงอกเสบ

(Appendicitis less likely)5-6 คะแนน นาจะเปนไสตงอกเสบ

(Possible appendicitis) แตควรสงตรวจเพมเตม เชน CT scan เปนตน

7-10 คะแนน มโอกาสสงทเปนไสตงอกเสบ (Probably appendicitis)

9-10 คะแนน ผปวยมโอกาสเกอบ 100% ทจะเปนไสตงอกเสบ (Very probably appendicitis)

23/03/60 105

Diarheaทองเสย

23/03/60 106

องคการอนามยโลก (WHO) • ค าจ ากดความ “โรคอจจาระรวง”

ภาวะทมการถายอจจาระเหลวมากกวาหรอเทากบ 3 ครง/วน หรอถายมมกปนเลอดอยางนอย 1 ครง หรอ ถายเปนน าปรมาณมากๆ เพยงครงเดยวตอวน• การถายบอยแตลกษณะอจจาระเปนปกต หรอทารกแรกเกด

ในระยะทถายขเทา อจจาระนมเหลว • ในภาวะปกตเดกโต และ ผใหญ ถายอจจาระ วนละไมเกน

200 กรม• ในเดกเลก ไมเกน 10 กรม/กโลกรม/วน23/03/60 107

ลกษณะของโรคอจจาระรวง แบงเปน 6 ลกษณะ ดงน

1. Watery diarrhea มสาเหตจากไวรส หรอสารพษจากเชอ E.coli, V.cholirae, osmolic diarrhea

2. Bloody diarrhea (dysentery) มสาเหตจากเชอโรค เชน Shigella Salmonella, E.coli, และเชอโรคอนๆ

3. Persistent diarrhea มอาการอจจาระรวงยาวนาน อยางนอย 14 วนขนไป และมกเกดการตดเชอรวมดวย

23/03/60 108

ลกษณะของโรคอจจาระรวงแบงเปน 6 ลกษณะ ดงน

4. Severe diarrhea มอาการอจจาระรวงอยางแรง เกดจากการขาดน าอยางรวดเรว

5. Food poisoning มอาการถายเปนน า อาเจยน และปวดทองรวมดวย ซงเปนลกษณะเฉพาะ มสาเหตจากเชอไวรสทท าใหเกดอาการทางเดนอาหารอกเสบ หรอ จากสารพษของเชอแบคทเรย เชน Staphylococus aureus, Bacillus cereus, Vibrio parahaemolyticus

6. Hemorrhagic colitis มอาการถายเปนน ามเลอด แตไมมไข หรอมเมดเลอดขาวในอจจาระ

23/03/60 109


กลไกการเกดอจจาระรวงประกอบดวย 4 กลไก1. Osmotic diarrhea เกดจากการดดซมน าตาล

บกพรอง โดยเมอม unabsorbed solute ทเปนคารโบไฮเดรต โดยเฉพาะอยางยงน าตาลแลคโตสในโพรงล าไส ท าให osmotic pressure ในโพรงล าไสสงขน เกดการดงน าเขาในโพรงล าไส ท าใหอจจาระเหลวเปนน า และมสภาพเปนกรด (pH < 5.5) และจะพบ reducing sugar ≥ 0.5 mg%

23/03/60 110


2. Secretory diarrhea เกดจากการหลงของน าและอเลคโทรไลตทเยอบผวล าไสเพมขน และ/หรอ การดดซมน าและ e-lyteลดลง โดยมสาเหตส าคญจากการกระตนการหลง Toxin ของแบคทเรย แลวท าใหมการสราง cyclic - AMP หรอ cyclic –GMP ซงท าใหมการหลงคลอไรดเพมขนท crypt cells ขณะเดยวกนน าและโซเดยมจะเคลอนตามออกมาสโพรงล าไส และมการยบยงการดดซมน าและโซเดยม แตขบวนการดดซมแบบ solute-coupled Na transport ไมถกยบยง ท าใหอจจาระเปนน า และเสย Na ออกมาในอจจาระจ านวนมาก

23/03/60 111


3. ความผดปกตของ motility ของล าไส โดยล าไสจะเคลอนไหวเรวกวาปกต ท าใหการดดซมน า อเลกโทรไลต และสารอาหารนอยลง แตในขณะเดยวกนกมการเคลอนไหวของล าไสทชากวาปกต ท าใหเกดภาวะ bacterial overgrowth ในล าไสเลก และเกดอจจาระรวงได

4. Exudation เกดจากล าไสอกเสบหรอเปนแผล แลวท าใหมการหลง mucus, ซรมโปรตน, และเลอด เขาไปในโพรงล าไส ขณะเดยวกนกมการดดซมน าและอเลกโทรไลตลดลงจงท าใหเกดอจจาระรวงได*ทงนกลไกกำรเกดอจจำระรวงอำจเกดมำกกวำ 1 กลไก ขนอยกบลกษณะของอจจำระแตละประเภท23/03/60 112

ประเภทของอจาระรวง

23/03/60 113

อจจาระรวงเฉยบพลน (Acute diarrhea)

อจจาระรวงยดเยอ (Persistent diarrhea)

อจจาระรวงเรอรง (Chronic diarrhea)

ถายผดปกตหลายชวโมง หรอหลายวน แตมกจะหายภายใน 7วน

ถายผดปกต นานเกน 2 สปดาห และสาเหตเกยวกบการตดเชอในล าไส

ถายผดปกต นานเกน 3 สปดาห และสาเหตไมเกยวของกบการตดเชอในล าไส

อจจาระรวงเฉยบพลน (Acute diarrhea)

สาเหต• สวนใหญเกดจากการตดเชอไวรสและแบคทเรย

• อาการของคลนก (Clinical features)1 . กล มท ถ าย เปนน า เ ก ดจาก enterotoxin และการ

เปลยนแปลงของ villi (เชนใน rotavirus) หรอ microvilli ซงจะไมพบเมดเลอดแดงในอจจาระ

2. กลมทมถายอจจาระเปนมกหรอมกปนเลอด ซงเชอจะรกล าเขาไปในเยอบล าไส และ/หรอสราง cytotoxin ท าใหเกดแผลและเซลลตาย ไดแก Bacteria, Shigella, Salmonella

23/03/60 114

เชอโรคทเปนสาเหตใหเกดอจจาระรวงอนๆ

• Rotavirus พบไดบอย ในเดกอาย 6 เดอนถง 2 ป โดยเชอไวรสจะท าลาย epithelial cell ท villi ท าใหเซลลแกเรวและตายไปในทสด

• Vibrio cholerae เชอจะปนมากบอาหารและน า ซงเชอจะปลอย cholera toxin กระตน adenylate cyclase ท าใหระดบ cAMP สงขนและเกด secretory diarrhea

• Enterotoxigenic E.coli เ ช อ จ ะ ส ร า ง enterotoxinsกระตนการสราง cGMP ท าใหเกด secretory diarrhea

23/03/60 115


• Enteropathogenic E.Coli ท าใหเกดอจจาระรวงในเดก และnewborn โดยเชอจะเกาะตดกบเยอบล าไส ท าใหเกดการท าลาย microvillus การยอยและดดซมแลคโตสจงลดลง และเกดอจจาระรวง

• Shigella หรอ “บดไมมตว” ท าใหเกด secretory diarrhea จากการสราง enterotoxin รกล าเขาไปใน epithelial cells ของล าไสใหญและสราง cytotoxin ท าใหเกดการอกเสบและเกดแผลท mucosa และ submucosa จากนนเซลลจะตาย ผปวยจะมอาการ dysentery คอ ถำยเปนมกเลอด ถำยบอย ปรมำณครงละไมมำก และมอำกำรปวดเบง

23/03/60 116


• Salmonella เกดจากเชอ salmonella serotypes ตางๆ ยกเวน S. typhi และ S. paratyphi ระยะฟกตว 6-48 ชม. เชอปนมากบอาหารเปด ไก ไข นม และเนอสตวตางๆ โดยเชอจะรกล าเขาไปใน lamina propria ท าใหเกดการอกเสบขนใน immunocompromised hosts

• Campylobacter jejuni เปนสาเหตของอจจาระรวง และเกยวของกบการเกด Guiillian–Barre syndrome

• Travellers diarrhea เปนโรคอจจาระรวงทมกเกดในกลมนกทองเทยวทเดนทางมายงประเทศทก าลงพฒนา

23/03/60 117

อาหารเปนพษ (Food poisoning)

• เปนกลมอจจาระรวงและ/หรออาเจยน ทเกดจาการกนอาหารทปนเปอนดวยแบคทเรย และทอกซนของแบคทเรย (preformed toxin)

• มกมาดวยประวตเปนพรอมกนหลายๆ คน • ระยะฟกตวสน เชน 1-6 ชม. พบไดในเชอ

Staphylococcus aureus, Bacillus cereus ซงผปวยจะมอาการปวดทอง อาเจยนมาก ถายเหลวหรอเปนน า สวนเชอ Clostridium perfringens จะมระยะฟกตว 8-14 ชม. โดยถาตดเชอตวนจะมอาการทองเสยจะเดนกวาอาเจยน

23/03/60 118

ผลของการเกดโรคอจจาระรวง

23/03/60 119

การประเมนความรนแรงของอจจาระรวง

23/03/60 120

23/03/60 121

Goldman et al. (2008)

Leung & Prince (2006)

Clinical assessment of degree of dehydration *Mild (under 5%) Moderate (5-10%) Severe (over 10%)

• Slightly decreased urine output

• Slightly increased thirst• Slightly dry mucous

membrane• Slightly elevated heart

rate

• Decreased urine output• Moderately increased• Thirst• Dry mucous membrane• Elevated heart rate• Decreased skin turgor• Sunken eyes• Sunken anterior• fontanelle

• Markedly decreased or absent urine output

• Greatly increased thirst• Very dry mucous

membrane• Greatly elevated heart

rate• Decreased skin turgor• Very sunken eyes• Very sunken anterior• fontanelles• Lethargy• Cold extremities• Hypotension• Coma

*Some of these signs may not be present23/03/60 122Leung & Prince (2006)

เอกสารแนะน าอานเพมเตมเพญโฉม พงวชา. (2553). หนวยท 4 พยาธสรรภาพของภาวะผดปกตของ

ทางเดนอาหาร. ใน คณะกรรมการกลมผลตชดวชาพยาธสรรวทยาและเภสชวทยาคลนกส าหรบพยาบาล (บก.). เอกสำรกำรสอนชดวชำพยำธวทยำและเภสชวทยำคลนกส ำหรบพยำบำล (พมพครงท 14)(หนา 341-404). กรงเทพฯ: หางหนสวนจ ากดอรณการพมพ.

สระยา สมมาวาจ. (2552). บทท 6 ความผดปกตในระบบทางเดนอาหาร. ใน สจนดา รมศรทอง, สดาพรรณ ธญจรา, และ อรณศร เตชสหงส (บก.). พยำธสรรวทยำทำงกำรพยำบำล เลม 2 (พมพครงท 3) (หนา 141-210). กรงเทพฯ: บรษทสามเจรญพาณชย (กรงเทพ) จ ากด.

Richards, A., & Edwards, S. (2014). Essential pathophysiology for nursing and healthcare students. New York: McGraw-Hill.

23/03/60 123

Health & Medicine

pathophysiology of lower gastrointestinal for nursing students