Phân tích CLS gout cấp

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG Viêm khớp gout cấp • Lớp: Dược 4A, Nhóm 1, Tổ 5• Sinh viên thực hiện:1. Nguyễn Thị Nhật Hiền2. Nguyễn Thị Thu Hoài3. Trương Thị Thanh Hoài4. Bùi Văn Hoàng5. Lê Thị Hương

Tóm tắt bệnh án

1. Thông tin bệnh nhân:Họ tên: Võ Văn T.Tuổi: 58Giới tính: namCân nặng: 78kgChiều cao:1,70m BMI: 27kg/ m².2. Lý do vào viện: Chuẩn bị phẫu thuật thay khớp gối phải hoàn toàn.3. Diễn biến bệnh: Bệnh nhân được phẫu thuật thành công và đang phục hồi tốt.Tuy nhiên, trong suốt thời gian nằm viện, ông T. bị đau và sưng ngón chân cái bàn chân phải.Ngón chân cái ngày càng sưng to hơn, làm ông đau đớn và khó chịu.4. Tiền sử : -Bản thân:Tăng huyết áp..-Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường.5. Lối sống: Ông T. sống với vợ và hai con trai,hút 15 điếu thuốc và uống rượu mỗi ngày.

6. Tiền sử dùng thuốc: Đang sử dụng hiện tại:Amlodipin 5mgx 1 lần/ngày. Hydroclothiazid 25mgx 1 lần/ngày. Paracetamol 500mgx 4 lần/ngày. Codein phosphat 30mgx 4 lần/ngày khi cần. Enoxaparin 40mg tiêm dưới da,1 lần/ngày7. Tiền sử dị ứng: Không.8. Khám bệnh:Khám tổng quát.Bệnh nhân tỉnh,than đau dữ dội tại khớp ngón chân cái, bàn chân phải.Sinh hiệu:- Mạch : 86 lần/phút. - Huyết áp:135/85 mmHg. - Nhiệt độ: 36,5 °C - Nhịp thở: 20 lần/phút

Tên xét nghiệm

Kết quả Chỉ số bình

thường

Đơn vị

Hgb 14,6 12-15 g/dLHct 46 35-45 %Bạch cầu 10,2 4-10 K/uL

Tiểu cầu 236 200-400 K/uL

AST 18 <40 U/LALT 16 <40 U/LTG 125 <165 mg/dL

Acid uric/máu 9,3 3,6-8,5 mg/dL

Acid uric/ nước tiểu 24h

1014 250-650 mg

9. Cận lâm sàng:

Chẩn đoán viêm khớp gout cấp

Bệnh gout là gì? Cơ chế bệnh sinh?Acid uric là sản phẩm thoái hóa cuối cùng của purin

Gout là một hội chứng gây ra bởi phản ứng viêm do sự hình thành các tinh thể urat trong các khớp, là hậu quả thứ cấp của tăng acid uric máu, thuộc nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa.

Nồng độ acid uric máu bình thường:Nam:3,6-8,5mg/dLNứ: 2,3-6,6mg/dL Tăng acid uric máu

Bệnh gout là gì?

Tăng acid uric máu

Phối hợp

Tăng sản xuất

Giảm thải trừ

• Thức ăn chứa nhiều purin

• Gia tăng chuyển hóa tế bào

• Thiếu máu huyết tán

• Suy thận• Giảm phân hủy acid

uric trong phân• Thuốc gây giảm thải

acid uric qua nước tiểu

• Bia, rượu, nước ngọt• Nhịn đói

Cơ chế bệnh sinh?

Tinh thể urat/ màng hoạt dịch

Cơn gout cấp

• Phóng thích chất TG gây viêm

Hóa hướng động BC

• Phóng thích chất TG gây viêm

Viêm khớp nặng hơn

BN đau dữ dội ở khớp ngón chân cái

BC hơi tăng: 10.2k/uL (4-10k/uL)

Giai đoạn tiến triển của bệnh gout và triệu chứng lâm sàng:

1. Giai đoạn tiền triệu (tăng acid uric huyết không triệu chứng)

• Thường không có biểu hiện lâm sàng điển hình.• Có thể có một số dấu hiệu nhẹ báo trước như giảm tiết nước

bọt, mất cảm giác, co cứng cơ, rung; mất ngon miệng , đau đầu, buồn nôn, nôn, đau quặn bụng.

2. Cơn gout cấp điển hình

• Viêm khớp, đau khớp dữ dội đột ngột xuất hiện (chủ yếu vào ban đêm), đau kể cả khi va chạm nhẹ, cử động nhỏ.

• Các triệu chứng đau tăng dần và đạt tới mức tối đa sau vài giờ xuất hiện.


2. Cơn gout cấp điển hình• Thời gian cơn gout cấp điển hình thường kéo dài vài ngày tới

10 ngày sau đó biểu hiện giảm dần và mất hẳn.• Có thể có các triệu chứng đi kèm: sốt vừa hoặc sốt cao, bạch

cầu tăng, tốc độ lắng máu tăng.• Dịch khớp có nhiều bạch cầu.• Cơn gout cấp đầu tiên thường cách cơn gout cấp thứ hai

khoảng 5 năm hoặc hơn, sau đó tần số càng tăng và mức độ càng nặng.

3. Cơn gout không điển hình

• Đau khớp nhẹ• Bệnh diễn biến lâu ngày hoặc bệnh nặng thì các đợt viêm

khớp cấp tính xuất hiện dày hơn với mức độ nặng hơn.


4. Gout mạn tính (có hạt tophi)• Thường sau 10 năm từ con gout cấp đầu tiên.• Có hạt tophi. Hạt có thể tìm thấy khắp nơi trên bề

mặt da, ngón tay, cổ tay, vành tai, gối.• Đau nhẹ hơn viêm gout cấp.

5. Tổn thương thận do gout• 10-15%. • Biểu hiện: viêm khe thận, tổn thương cầu thận, sỏi thận (sỏi

urat), suy chức năng thận do ứ trệ và nhiểm khuẩn.

6. Các thể bệnh gout không điển hìnhThể giả viêm mủ khớp; thể đau ít, thể viêm nhiều khớp, thể giả viêm khớp dạng thấp, gout do corticosteroid, gout ở ngoài khớp, gout do bệnh men.


Tuổi tác Di truyền

Giới tính Bệnh lý 90% bệnh nhân nam 5 – 10% phụ nữ (chủ yếu

tuổi mãn kinh)

Đa số tuổi trung niên

• Có tính di truyền

• Có thể mắc bệnh gout nếu thiếu men hypoxanthin-guanin-phosphoribosyl transferase hay glucose-6-phosphatase

• Sau chấn thương, phẫu thuật.

• Bệnh động kinh, suy thận, suy giáp, nhiễm acid lactic,…

Những yếu tố nguy cơ dẫn tới bệnh gout

Phơi nhiễm

Thuốc Dinh dưỡng▪ Thuốc làm tăng sản xuất acid uric: vit.B12, thuốc điều trị ung thư.▪ Thuốc làm giảm đào thải acid uric: cyclosporin, thiazid,...

Tiếp xúc lâu ngày với chì trong môi trường, nhiễm

độc chì.

Dinh dưỡng làm tăng acid uric: thức ăn giàu purin, rượu.

Những yếu tố nguy cơ dẫn tới bệnh gout

1. Bệnh nhân nam, tuổi trung niên.

3. Vừa trải qua phẫu thuật.

Bệnh nhân T có những yếu tố nguy cơ gì?

2. Tình trạng thừa cân: BMI 27 kg/m2 (18.5-25 kg/m2)

4. Tiền sử bệnh tăng huyết áp

5. Đang dùng thuốc hydroclorothiazid.

6. Uống rượu

Bệnh nhân T có những yếu tố nguy cơ gì?

Chẩn đoán

Xét nghiệm dịch khớp+ kính hiển vi phân cực: Chẩn đoán xác định bệnh gout nếu có tinh thể urat Chẩn đoán phân biệt với: - Viêm đa khớp dạng thấp, nhiễm trùng- Giả gout: tinh thể calcium pyrophosphate

tinh thể calcium pyrophosphateCác xét nghiệm cần thiết khi chẩn đoán bệnh gout. Bác sĩ: Vũ Thị Tươi. http://chuabenhgout.net/cac-xet-nghiem-can-thiet-khi-chan-doan-benh-gut_671.html

Chẩn đoán Xét nghiệm acid uric (AU) máu tăng AU máu chẩn đoán, điều trị, và

tiên lượng bệnh Bình thường: Nam:3,6-8,5mg/dL, Nữ: 2,3-6,6mg/dL Chỉ số AU tăng cao nhưng chưa biểu hiện các triệu chứng bệnh gout tiềm

tàng chưa cần dùng thuốc hạ AU, điều chỉnh chế độ ăn và tập luyện. Xét nghiệm AU niệu 24h theo dõi tình trạng bài tiết AU qua đường tiểu,

có giá trị hướng dẫn điều trị. >750mg: tăng AU máu do tăng sản xuất dùng thuốc giảm sản xuất <750mg: Tăng AU máu do giảm thải trừ dùng thuốc tăng thải trừ

Các xét nghiệm cần thiết khi chẩn đoán bệnh gout. Bác sĩ: Vũ Thị Tươi. http://chuabenhgout.net/cac-xet-nghiem-can-thiet-khi-chan-doan-benh-gut_671.html

Chẩn đoán

Xét nghiệm chức năng thận liên quan đến việc đào thải acid uric ra ngoài qua đường tiểu tiện.

chỉ số ure, creatinin, protein niệu, tế bào niệu siêu âm thận, chụp UIV Các xét nghiệm khác: Thăm dò các bệnh lý rối loạn chuyển hóa có liên quan như: đái

tháo đường, mỡ máu, đường niệu,… Tốc độ máu lắng: tăng cao. Số lượng bạch cầu: tăng (đợt cấp). X-quang khớp: chụp hai bên để so sánh, có thể thấy tổn thương

khớp thường gặp trong gout mạn tính

Lời khuyên cho BN

Các lựa chọn điều trị gout cấp Nhanh

Mạnh

Ngắn ngày

1. NSAIDs:Ức chế tổng hợp prostaglandin

Chú ý: với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bị tác dụng phụ của NSAID (già yếu, tiền căn bị bệnh dạ dày…) nên dùng thuốc ức chế chọn lọc COX2 hoặc bảo vệ dạ dày bằng thuốc ức chế bơm proton hoặc Misopostol

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP GOUT PGS.TS. Lê Anh Thư http://www.benhhoc.com/bai/3314-Phac-do-chan-doan-va-dieu-tri-viem-khop-gout.html

Các lựa chọn điều trị gout cấp Nhanh

Mạnh

Ngắn ngày

2. Colchicin Ức chế sự di chuyển của BC hạt vào ổ viêm ức chế quá trình viêm Dùng càng sớm càng tốt (trong vòng 12 – 24 giờ đầu). 2 – 6mg/ ngày đầu tiên

1 – 2 mg/ ngày trong vài ngày sauSau đó duy trì 1mg/ngày cho đến khi hết đau hoàn toàn và acid uric máu ổn định ở mức cho phép (< 360 μmol/L hay < 6 mg/dL).

3. Corticoid chỉ dùng khi các thuốc trên không kết quả hoặc có chống chỉ định MethylPrednisolon 32mg (hoặc Prednisolon 40mg) / ngày, từ 3 -5

ngày, giảm dần và ngưng sau 10-14 ngày. Có thể chích vào bao khớp khi chỉ viêm một khớp:

Methylprednisolone acetate 20 - 40mg / khớp (tùy khớp nhỏ hay lớn)

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP GOUT PGS.TS. Lê Anh Thư http://www.benhhoc.com/bai/3314-Phac-do-chan-doan-va-dieu-tri-viem-khop-gout.html

2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout.


Colchicin

NSAID: Ức chế giãn mạch Tăng giữ muối và nước

Corticoid: giảm viêm nhanh nhưng hết thuốc thì khớp viêm trở lại, làm tăng acid uric máu.

Colchicin: hiệu quả cao nhất khi dùng trong vòng 12-24h đầu tiên

xuất hiện cơn gout cấp.

Đối kháng một phần tác dụng của thuốc điều trị THA

Lựa chọn nào nên sử dụng cho bệnh nhân T?

Lựa chọn nào nên sử dụng cho bệnh nhân T?Bảng 2: Hướng dẫn sử dụng colchicin trong điều trị gút trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

các bệnh về cơ xương khớp của Bộ Y tế năm 2014Chỉ định Liều dùng

Chống viêm, giảm đau trong cơn gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn

Nên sử dụng liều 1 mg/ngày, nhưng cần dùng càng sớm càng tốt (trong vòng 12 giờ đầu khởi phát cơn gút). Phối hợp với một thuốc NSAID (nếu không có chống chỉ định của thuốc này) để tăng hiệu quả cắt cơn gút.Trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định với NSAIDs, dùng colchicin với liều 1 mg x 3 lần trong ngày đầu tiên (có thể cho 0,5 mg cách nhau 2 giờ một lần, nhưng tối đa không quá 4 mg), 1 mg x 2 lần trong ngày thứ hai, 1 mg từ ngày thứ ba trở đi. Triệu chứng tại khớp sẽ giảm nhanh thông thường sau 24-48 giờ sử dụng.

Test colchicin 2 ngày đầu: 1 mg x 3 lần; triệu chứng tại khớp sẽ giảm nhanh sau 48 giờ. Tuy nhiên, sau 48 giờ thường có tiêu chảy, cần kết hợp một số thuốc như loperamid 2 mg ngày 02 viên, chia 2 lần để kiểm soát triệu chứng này.

Dự phòng tái phát 0,5-1,2 mg uống 1-2 lần/ngày, trung bình 1 mg/ngày kéo dài ít nhất 6 tháng. Cần chú ý giảm liều ở bệnh nhân có bệnh thận mạn, cao tuổi (trên 70 tuổi), …Trong trường hợp không sử dụng được colchicin, có thể dự phòng bằng các NSAID liều thấp.

AKhoảng điều trị hẹp (trên 0,5 mg/kg cân nặng thường gây tử vong)

BRối loạn tiêu hóa thường là dấu hiệu ngộ độc đầu tiên (Đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn và nôn mửa)

CTác dụng không mong muốn có thể xuất hiện ở liều “an toàn”

Lưu ý khi sử dụng Colchicin

KÊ ĐƠN AN TOÀN: COLCHICIN- Trung tâm DI &ADR quốc giahttp://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/137

Trong các thuốc BN đang sử dụng, thuốc nào làm trầm trọng tình trạng Gout?

Thuốc lợi tiểu

Thiazid- Hydrocloro

thiazid

Giảm đào thải AU qua ống

thận

Tăng nồng độ AU máu

Trầm trọng tình trạng

Gout

Chỉ duy nhất thuốc lợi tiểu nhóm spironolactone là không ảnh hưởng đến thải trừ AU dùng ở BN Gout để điều trị THA

Các thuốc gây tăng acid uric máu- Viện kiểm nghiệm thuốc trung ươnghttp://www.nidqc.org.vn/cac-thuoc-gay-tang-acid-uric-mau/

Thảo luận với bác sĩ về việc ngưng sử dụng thuốc hydroclothiazid.

1

Loại khỏi điều trị các thuốc làm trầm trọng tình trạng gout của bệnh nhân.

2

Cần kiểm tra huyết áp của bệnh nhân và sử dụng thuốc hạ huyết áp khác thay thế.

3

Lời khuyên gì cho bác sĩ để theo dõi điều trị và chăm sóc cho bệnh nhân T

Đặc điểm lâm sàng ở các BN gout có THA

Triệu chứng lâm sàng của các BN gout có THA biểu hiện rầm rộ hơn các BN không có THA

Nồng độ acid uric huyết thanh của các BN gout có THA

Tỉ lệ tăng acid uric máu cao hơn ở các BN THA

THA là yếu tố nguy cơ của bệnh gout Kiểm soát tốt HA trên các BN gout giúp: dự phòng các yếu tố

nguy cơ tim mạch, giảm yếu tố nguy cơ cho bệnh gout Thuốc điều trị THA như Amlodipin, Losartan thải qua thận

cùng với acid uric làm giảm nồng độ AU máu nên được ưu tiên chọn lựa cho BN Gout có THA

Tình trạng tăng huyết áp trên các bệnh nhân gút tại bệnh viện đa khoa Trung ương Thái NguyênTác giả: Lưu Thị Bình, Võ Thị Ngọc Anh - * Bộ môn Nội- Ttrường Đại học Y Dược Thái Nguyênhttp://tapchi.vnha.org.vn/news/1973/tinh-trang-tang-huyet-ap-tren-cac-benh-nhan-gut-tai-benh-vien-da-khoa-trung-uong-thai-nguyen.html

Ông T. được điều trị khỏi đợt gout cấp và được cho ra viện. Tuy nhiên sau đó BN bị cơn gout cấp thứ hai, BS quyết định bắt đầu sử dụng thuốc để phòng tái phát cơn gout cấp cho ông T.

Tại sao ông T. không được sử dụng thuốc để phòng cơn gout cấp sau cơn gout cấp đầu tiên của ông?

Thuốc hạ acid uric huyết điều trị lâu dài

Giảm nồng độ acid uric

huyết

Huy động acid uric từ các nguồn dự trữ

Kéo dài cơn gout cấp hoặc

viêm khớp do gout.

Khoảng cách giữa cơn gout cấp đầu tiên và cơn gout cấp thứ hai thường trên 5 năm

Việc điều chỉnh chế độ ăn uống sinh hoạt, giảm các yếu tố nguy cơ để kéo dài

khoảng cách giữa 2 cơn gout cấp có ích hơn dùng thuốc

hạ acid uric huyết.

Mục đích: Hạ và duy trì acid uric máu ở mức cho phép (< 360 μmol/L hay < 6 mg/dL).

Nguyên tắc: bắt đầu ở liều thấp và tăng dần tới liều điều trị và duy trì, sử dụng liên tục, không ngắt quãng, không bắt đầu dùng khi đang viêm cấp, trong thời kỳ đầu cần dùng cùng thuốc ngừa cơn Gout cấp

Lựa chọn điều trị nào là phù hợp với BN lúc này???


• Tăng AU máu do tăng sản xuất (cần tiến hành kiểm tra lại AU máu & AU nước tiểu 24h)

Nguyên nhân

• Giảm sản xuất AU• Ức chế xanthin-oxydase Cơ chế

• 300mg/ngàyLiều dùng

ADR

Allopurinol

• Buồn nôn, tiêu chảy• Phản ứng quá mẫn: viêm mạch, ban

đỏ


Hiệu chỉnh liều đối với BN có suy thận theo GFR

Người có tổn thương chức năng thận, giảm liều ban đầu như sau, Clcr 80 ml/phút, 250 mg/ngày; Clcr 60 ml/phút, 200 mg; Clcr 40 ml/phút, 150 mg; Clcr 20 ml/phút, 100 mg; Clcr 10 ml/phút, 100 mg cách 2 ngày; Clcr dưới 10 ml/phút, 100 mg cách 3 ngày. Dựa vào mức độ acid uric - máu để điều chỉnh liều về sau.

Drug Prescribing in Renal Failure

Dược Thư Quốc Gia Việt Nam

Alllopurinol

Colchicin

Phòng cơn gout giả cấp



Febuxostat: Giảm tổng hợp acid uric 80-120 mg / ngày Uricase (Rasburucase) Thoái giáng AU Alantoin:dễ tan đào thải qua thận Thuốc tăng đào thải AU Xét nghiệm lại AU niệu 24h:- >800mg/24h: CCĐ (do tạo sỏi urat)- <800mg/24h: Probenecid bắt đầu 250 mg x 2 lần/ngày, sau tăng

lên 500 mg x 2 - 3 lần/ngày, Sulfinpyrazone bắt đầu 100 mg x 2/ngày, sau tăng lên 200 mg x 2 /ngày


Trong quá trình dùng thuốc giảm AU máu, cần theo dõi AU máu để điều chỉnh liều duy trì, mục đích giữ nồng độ AU máu<6mg/dl

Tài liệu tham khảo

1. Giáo trình “Bệnh học cơ sở”, trường đại học Y dược Huế2. Giáo trình “Dược lý học”, trường đại học Y dược Huế3. PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP GOUT

PGS.TS. Lê Anh Thư http://www.benhhoc.com/bai/3314-Phac-do-chan-doan-va-dieu-tri-viem-khop-gout.html

4. KÊ ĐƠN AN TOÀN: COLCHICIN- Trung tâm DI &ADR quốc giahttp://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/1375. Các thuốc gây tăng acid uric máu- Viện kiểm nghiệm thuốc trung ươnghttp://www.nidqc.org.vn/cac-thuoc-gay-tang-acid-uric-mau/6. Tình trạng tăng huyết áp trên các bệnh nhân gút tại bệnh viện đa khoa Trung ương Thái NguyênTác giả: Lưu Thị Bình, Võ Thị Ngọc Anh - * Bộ môn Nội- Ttrường Đại học Y Dược Thái Nguyênhttp://tapchi.vnha.org.vn/news/1973/tinh-trang-tang-huyet-ap-tren-cac-benh-nhan-gut-tai-benh-vien-da-khoa-trung-uong-thai-nguyen.html7. Các xét nghiệm cần thiết khi chẩn đoán bệnh gout. Bác sĩ: Vũ Thị Tươi. http://chuabenhgout.net/cac-xet-nghiem-can-thiet-khi-chan-doan-benh-gut_671.html

http://www.benhhoc.com/bai/3314-Phac-do-chan-doan-va-dieu-tri-viem-khop-gout.html

http://www.benhhoc.com/bai/3314-Phac-do-chan-doan-va-dieu-tri-viem-khop-gout.html

http://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/137

http://www.nidqc.org.vn/cac-thuoc-gay-tang-acid-uric-mau/

http://tapchi.vnha.org.vn/news/1973/tinh-trang-tang-huyet-ap-tren-cac-benh-nhan-gut-tai-benh-vien-da-khoa-trung-uong-thai-nguyen.html




Health & Medicine

Phân tích CLS gout cấp