Posttraumatiska deguna – asaru kanāla obstrukcija

Zane Garsele MF IV 3.grupa

• Acs asaru sistēmu veido asaras producējošā jeb sekretorā daļa un asaru novadceļi.

• Pie asaru sekretorās daļas pieskaitāms asaru dziedzeris un papilddziedzeri, kas plakstiņā un konjunktīvā.

• Asaru novadceļi sastāv no asaru punktiņiem, asaru kanāliņiem un deguna asaru vada. Deguna asaru vads jeb kanāls atveras apakšējā deguna ejā, kur kaula atveri nosedz gļotādas kroka – Hasnera membrāna.

Cilvēka asaru kanāls ir kā robežšķirtne un reizē vienojošais elements starp divām disciplīnām medicīnā – otorinolaringoloģiju un oftalmoloģiju.

Nazolakrimālais kanāls

• Nazolakrimālais kanāls sākas orbītas mediālajā sienā starp crista lacrimalis anterior (os lacrimale) un crista lacrimalis posterior (processus frontalis maxillae) ar fossa sacci lacrimalis.

Fossa nasolacrimalis veido relatīvi izturīgs kauls, kas saglabā savu viengabalainību kā traumatiski atdalījies fragments no salīdzinoši trauslākajiem blakus esošajiem orbītu veidojošajiem un nazālajiem kauliem.

• Nazolakrimālo kanālu veido augšžokļa kauls (maxilla), asaru kauls (os lacrimale) augšdaļā un deguna apakšējās gliemežnīcas (concha nasalis inferior, maxilla) kaulainā daļa apakšdaļā, kanālu veidojošajai sieniņai kļūstot plānākai.

• Kanāls atveras cavitas nasi propria zem concha nasalis inferior – meatus inferior.

OF FRONTAL PROCESS OF MAXILLA

ON LACRIMAL BONE

Orbītas mediālo sienu veido:

1. mediālās sienas kauls, kas atdala orbītu no deguna dobuma ir asaru kauls (os lacrimale), kas turpinājumā pāriet

2. auksleju kaulā (os palatinum);

3. medialās sienas mugurējo daļu un mugurējo velvi veido - sietiņkauls (os ethmoidale).

AnatomijaOrbītas dobuma vājākā vieta ir plānā orbītas grīda un mediālā siena (lamina papyracae). • Mediālās sienas biezums korelē no 0.25mm līdz 0.5mm,

savukārt lamina papyracae, kas ir sietiņkaula daļa un ietilpst mediālās sienas sastāvā, biezums ir no 0.2mm līdz 0.4mm.

• Orbītas grīdas jeb apakšējās sienas biezums variē no 0.37mm tās mediālajā daļā (neirovaskulārā kūlīša rajonā) līdz 1.25mm orbītas grīdas laterālajā pusē.

Tātad orbītas mediāli-apakšējais segments ir piecreiz plānāks nekā laterālais, attiecīgi - vieglāk ievainojams.

Fizioloģija

• Asaras un to komponenti tiek producēti asaru aparāta sekretorajā daļā plakstiņā un konjunktīvā novietotajā asaru dziedzerī un papilddziedzeros orbītas superolaterālajā malā.

• Acs mm. kontrakciju un plakstiņu sūkņveida darbības rezultātā asaras veidojošais šķidrums tik virzīts nazāli pāri acābolam (+) caur asaru punktiņiem uz augšējo un apakšējo asaru kanāliņiem, kas saplūst kopējā asaru kanāliņā.

• Tālāk asaras virzās uz asaru ezeriņu → pa deguna asaru – vadu → deguna dobums.

+ Pateicoties mirkšķināšanai, acs priekšējā virsma tiek vienmērīgi pārklāta ar asarām, veidojot asaru plēvīti.+ Asaru plēvīte kalpo kā aizsargbarjera starp apkārtējo vidi un acīm.

Patofizioloģija

• Primāra nazolakrimālā kanāla obstrukcija descendējošs iekaisums no acs vai ascendējošs iekaisums no deguna dobuma iniciē nazolakrimālā kanāla gļotādas tūskas attīstību, attīstās pagaidu nazolakrimālā kanāla oklūzija;

• Deguna dobuma gļotāda ir savienota ar asaru vadu sistēmas gļotādu , saaukstēšanās vai "aizlikts" deguns bieži izraisa asaru kanāla gļotādas iekaisumu un tūsku. Pietūkums sašaurina asaru vadus, apgrūtina drenāžu, izraisot "asarojošās" acis sindromu.

• Sekundāra = posttraumatiska nazolakrimālā kanāla obstrukcija

Hronisks sinusīts. CT aksiālā plaknē. L Nazolakrimālā kanāla (NL) gļotādas tūska. Gaisa – šķidruma līmenis L augšžokļa dobumā (M).

Otolaryngology—Head & Neck SurgeryCURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 13e, 2010

Sekundāra = posttraumatiska nazolakrimālā kanāla obstrukcija

Mehānisms: sejas vidusdaļas traumas → nazolakrimālā kanāla lūzums → obstrukcijaNazo-orbito-etmoidāli lūzumi (64%) - izplatītākais traumatiska NLKO (nazolakrimālā kanāla obstrukcija) cēlonis.• NOE lūzumi tiek saistīti ar ievērojamiem kosmētiskiem defektiem un

funkcionālām sekām *obstrukcija. Etioloģija:• Šī tipa lūzumi parasti rodas spēcīga trieciena rezultātā pa sejas vidusdaļas

centrālo rajonu.Biežākais NOE cēloņi: • ceļa satiksmes negadījumi (70 – 71,4%) liela paātrinājuma trula trauma;• kriminālas traumas = kautiņi.Līdz ar gaisa drošības spilvenu kļūšanu par standarta aprīkojumu automašīnās - % ↓ceļa satiksmes negadījumu kā etioloģikā faktora biežums NOE gadījumā.

1959. gads trīs-punktu drošības jostas

1987. gadā no rūpnīcas izbrauca pirmais ar

gaisa drošības spilvenu aprīkotais «Volvo»

http://www.apollo.lv/zinas/volvo-gaisa-drosibas-spilvenam-20-gadu-jubileja/413035

Nazo-orbito-etmoidāli lūzumi• NOE lūzumi var būt gan šķembaini, gan segmentāri, kā arī viena

segmenta lūzumi.Segmentāra lūzuma gadījumā, ja kaula segmenti ir dislocēti:• Deguna kauls un augšžokļa frontālais izaugums var paslīdēt zem

pieres kaulaŠķembaina lūzuma gadījumā – traumēto kaulu šķembas var migrēt uz blakusesošajām «telpām»• Mediāli – deguna dobums• Uz augšu – priekšējā galvas kausa bedre• Laterāli – orbītaTādejādi lielas enerģijas traumas var radīt CSŠ noplūdi, galvas smadzeņu vai acābola traumas. Kā biežāko atzīmē šķembainu nazolakrimālā kanāla sienas lūzums, turklāt šķembainības pakāpei pieaugt virzienā uz kanāla atveri deguna dobumā, kanāla sieniņai kļūstot plānākai.

Nazo-orbito-etmoidālo kompleksu veido:

1. os frontale 2. os nasale, 3. maxilla, 4. os lacrimale, 5. os ethmoidale un 6. os sphenoidale. NOE komplekss atdala deguna dobumu, orbītu un galvaskausa dobumus.

CT koronāla rekonstrukcija1. Nazolakrimālais kanāls 2. Orbītas dobums3. Frontālais sīnuss 4. Os frontal

5. Os zygomaticum6. Os ethmoidale šūnas7. Augšžokļa dobums8. Deguna dobums

Nazo-orbito-etmoidālais komplekss

6

78

''Markowitz & Manson'' klasifikācija:

• I tips Viena segmenta centrāls lūzums;• II tips Šķembains, segmentārs lūzums ar

saglabātu deguna starpsienu - biežāk sastopamais posttraumat. obstrukc. gadīj.;

• III tips Šķembains, segmentārs lūzums ar kaulu fragmentu impresiju nasoetmoidālā rajonā.

NEO lūzums 1.tips NEO lūzums 2.tips NEO lūzums 3.tips

Akūtas stadijas NOE lūzums,

I un II tips

http://www.ijps.org/viewimage.asp?img=ijps_2013_46_2_221_118597_f8.jpg

Novēlots, neārstēts III tipa NOE lūzums ar rupju sejas kontūru kroplību un sedlveida degunu.

http://www.ijps.org/viewimage.asp?img=ijps_2013_46_2_221_118597_f9.jpg

''Ayliffe'' klasifikācija

• Lūzums ar minimāli iekšēju nasoetmoidālā kompleksa dislokāciju;

• Lūzums parasti asociējas ar peimatizētiem sīnusiem un minimālu iekšēju nasoetmoidālā kompleksa fragmentu dislokāciju.

• Šķembains lūzums ar starpsienu saišu aparāta stiprinājumu pie kaulu fragmentiem, kas ir pietiekami lieli, lai veiktu to ķirurģisku fiksāciju.

• Šķembains lūzums, kas skar starpsienu, saišu aparātu un kaulus, kas nav pietiekami lieli, lai tos būtu iespējams ķirurģiski fiksēt savā starpā.

• Totāls smalkšķembains lūzums, indikācijas kaula protezēšanai.

''Gruss'' klasifikācijaSmagas naso-orbito-ethmoidālas traumas iedala:• Izolēts naso-orbitale kaulu rajona ievainojums;• Augšžokļa centrālās daļas asociēts lūzums;• Le Fort II/III lūzumi;• Naso-orbitale lūzums ar orbītas distrofiju;• Naso-orbitale lūzums ar kaulu iztrūkumu.

Le Fort I, II, III tipa lūzumi

Nazo-orbito-etmoidālu lūzumu komplikācijas1. Traumatisks telekants – abnormāli palielināts attālums starp mediālajiem acu kaktiņiem.Biežākais periokulārs bojājums NOE gadījumā, bieži kombinējas ar NLKO īpaši smagu NOE gadījumos. 2. Enoftalms - dziļāks acs ābola novietojums acs dobumā salīdzinājumā ar normālo stāvokli.3. Posttraumatiska epifora – asarojošās acis4. Deguna eju obstrukcija5. Saīsināts deguns ar projekcijas zudumu6. Nazolakrimālā kanāla obstrukcija u.c.

Komplikāciju veids un smagums atkarīgs no pašas traumas smaguma.

Diagnostika (1)

NOE lūzumu radioloģiskās izmeklēšanas zelta standarts ir CT. • Plāna grieziena (1,5 mm) spirālveida CT ar 3D

rekonstrukciju un izkliedētu radiāciju, rada vislabāko vizualizāciju ar minimālu iespēju palaist garām NOE lūzumus.

• Kompjūtertomogrāfijas jutība ir robežās no 79% līdz 96%Nazolakrimālā kanāla lūzuma gadījumā griezums var pārklāties ar lūzuma līniju vai to var maskēt citi NOE lūzumi. • CT- dakriocistogrāfija noderīga attēldiagnostikas pieeja

pirmsop novērošanas posmā un operācijas plānošanā.

CT - dakriocistogrāfija

Dakriocistogrāfija nozīmīga nazolakrimālā kanāla funkcionalitātes izvērtēšanā.• Epiforas (asarojošā acs) vai dakriocistīta

(nazolakrimālā kanāla iekaisums) gadījumā nozīmē include the Jones krāsvielas testu, NLK zondēšanu vai dakriocistogrāfiju.

Procedūra – atsāpināšana → asaru punktiņa dilatācija → skalošana → kontrastvielas ievade (eļļas/ūdens bāze) → CT

http://www.optometry.co.uk/uploads/articles/f30602da113e1af29f530015e82f88a3_skorin20020726.pdf

• 25 g.v. sieviete ar L puses epiforu, posttraumatiska (sitiens pa seju) NLKO• Ct – dakriocistogrāfija uzrāda vidējā līmeņa obstrukciju L puses NLK sac-duc

savienojuma vietā, kontrastvielai uzkrājoties asaru maisiņā.• ↑↓

The role of multi-detector CT dacryocystography in the assessment of naso-lacrimal duct obstructionThe Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, Volume 43, Issue 3, 2012, 397 – 405

http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrnm.2012.03.006

Diagnostika (2)Rentgens izmantojams retāk nekā CT.• Veicot Rtg, nepieciešami vairāki uzņēmumi dažādās plaknēs, turklāt ne

vienmēr izdodas reāli vizualizēt lūzumu. • Rtg - pamatizvēles metode nekomplicētu deguna kaula lūzumu gadījumā.

Kaldvels un Vaters rtg jutību orbītas lūzumiem: 71% orbītas mediālās sienas lūzumiem un 64% orbītas asociētiem ethmoid-maxillāriem lūzumiem

Magnētiskās rezonanses tomogrāfs nav pielietojams neatliekamās NOE traumas gadījumā un ir indicēts gadījumos, kad jāprecizē intraokulārs organiskas dabas svešķermenis vai smalkāku dziļu intraorbitālu un neiroķirurģisku patoloģiju gadījumā. • Magnētiskās rezonanses tomogrāfs labāk piemērots mīksto audu

izmeklēšanai, nevis kaulaudu patoloģijām.

Interesanti fakti

Asiņainās asaras un citi brīnumi.Netipisks stāsts par deguna asiņošanu.Department of Emergency Medicine, King’s College Hospital, Denmark Hill, London SE5 9RS, UK; wiese@doctors.org.ukBrJOphthalmol 2003;87:1051 doi:10.1136/bjo.87.8.1051

• Uzņemšanas nodaļā ierodas 56 gadus veca sieviete ar sūdzībām par asiņošanu no deguna, kas ilgst jau divas stundas.

• Sieviete pati mēģinājusi apturēt asiņošanu, ievietojot degunā papīra salvetes, aizspiežot nāsis, kā rezultātā deguna asiņošanai pievienojās asiņošana asarošana no labās acs un auss.

Asiņainas asaras jeb haemolacria var būt kā epizidisks iedzimtu teleangiektāžu (hronisks kapilāru paplašinājums) simptoms vai asaru aparāta audzēja pazīme.• Deguna dobumu un acs struktūras savieno nazolakrimālais kanāls. Palielinoties P deguna

dobumā, šņaucot vai bakstot degunu asiņošanas gadījumā, var veidoties retrogrāds asiņu plūsmas virziens → ŗedzamas asiņainas asaras.

• Tā kā pacientei bija sena abu timpānisko membrānas perforācija, asinis no viņas deguns retrogrādi caur dzirdes cauruli nonāca vidusausi → ārējā dzirdes kanālā. Tas noveda pie papildu asiņošanu no labās auss.

• Asiņošana bija viegli kontrolēt ar deguna tamponādi.

Izmantotā literatūra• http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=343&sectionid=39702802&jumpsectionID=39705281• http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=387&sectionid=40229319&jumpsectionID=40230216• http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=381&sectionid=40140026&jumpsectionID=40141193• Orbītas lūzums un tā saistība ar sejas vidusdaļas traumām. PĒTNIECISKAIS DARBS Darba autore: Julianna Kuzņecova• http://emedicine.medscape.com/article/869330-overview#a0112• http://emedicine.medscape.com/article/1283798-overview#a0104• http://emedicine.medscape.com/article/869330-workup#a0720• http://emedicine.medscape.com/article/1283798-workup• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3877416• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12645158• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2027702• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1590134

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10696044• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18331674• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14704558• http://www.acis.lv/slimibas_asarunovadceli.html• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23516252• http://www.optometry.co.uk/uploads/articles/f30602da113e1af29f530015e82f88a3_skorin20020726.pdf• http://science.howstuffworks.com/life/crying1.htm• http://www.apollo.lv/zinas/volvo-gaisa-drosibas-spilvenam-20-gadu-jubileja/413035