Profilaxis antimicrobiana en hiv

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

EN HIVRESIDENTE DE 2° DE MEDICINA INTERNA UMAE # 14 “ADOLFO RUIZ CORTINES”VERACRUZ, VERACRUZ AGOSTO DE 2015.

GENERALIDADES Antes de la terapia antiretroviral las infecciones oportunistas fueron la principal causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con HIV.

Restauración de la inmunidad celular con potentes ART es la mejor manera de prevenir las infecciones oportunistas.

Algunas estrategias en HIV con evidencia clínica de inmunocompromiso, son evitar la exposición o el uso de vacunas.

Terapia antirretroviral es usada de acuerdo al conteo de CD4; en ciertos pacientes la decisión AMB depende de la exposición previa al patógeno.

Overview of primary prevention of opportunistic infections in HIV-infected patients. Up to Date June of 2015.

En ausencia de terapia antiretroviral y antimicrobiana el riesgo de desarrollo de enfermedades oportunistas es el siguiente:

1. Neumonia por pneumocystis: Riesgo sin profilaxis de 40-50% con CD4 < 100 cel/mcrl.

2. Toxoplasmosis: La seropositividad a toxoplasma con conteo CD4 < 100 cel/mcrl el riesgo es de 30% por año.

3. MAC diseminada: con conteo CD4 < 50 cel/mcrl de hasta un 40% por año.


Antes de la TAR, el uso de terapia antimicrobiana para individuos severamente inmunodeprimidos, se asocio con reducción significativa en la frecuencia de estas.

PCP 9 veces mas bajo con profilaxis

El riesgo de reactivación por toxoplasma es

menos de 3 por cierto con profilasix.

La profilaxis para MAC reduce la incidencia de

infección en 8%/año


OBJETIVO

Prevenir el desarrollo de infecciones oportunistas en pacientes infectados con VIH.


Cuando iniciar la terapia antimicrobiana

1. Cuando la inmunidad celular del individuo declina

2. Considerado en la profilaxis primaria cuando se usan para prevenir infecciones en individuos no infectados.

3. Para prevenir infección inactiva por patógenos que se encuentran en el cuerpo.


RECOMENDACIONES

No se recomienda la terapia anti fúngica profiláctica para este tipo de pacientes.

La TAR es mas efectiva para prevenir el desarrollo de coccidiodomicosis en pacientes con CD4 <250 cel/mcrl.

Sin embargo se recomienda la terapia temprana en pacientes sin un claro sitio de infección con test serológico positivo a coccidiodomicosis (BIII).

Se administra Fluconazol 400 mg/dia y se descontinua después de 6 meses con conteo CD4 >250 cel/mcrl (BIII).

Coccidioidomicosis

Coccidioidomycosis in human immunodeficiency virus-infected persons in Arizona, 1994-1997: incidence, risk factors, and prevention. J Infect Dis 2000; 181:1428.

De 1 de enero 1995 hasta el 31 de junio de 1997, 153 casos de coccidioidomicosis en personas infectadas con fueron identificadas en Arizona. Se realizó un estudio de casos y controles para evaluar los factores de riesgo para la coccidioidomicosis en personas infectadas por el VIH.

El análisis multivariable identificó la raza negro y antecedente de candidiasis oro faríngea y esofágica que se asocia con un mayor riesgo de coccidioidomicosis; la terapia de inhibidor de la proteasa se asoció con un riesgo reducido.

En las personas con antecedente de candidiasis orofarigea/esofágica, después de haber recibido una droga azoles se asoció con un menor riesgo (odds ratio, 0,4; intervalo de confianza del 95%, 0,2 hasta 0,9; p = 0,04).

Los médicos pueden necesitar considerar la quimioprofilaxis con azoles para las personas infectadas por el VIH que viven en zonas de endemicidad y quienes tienen recuentos de células CD4 <200 / microlitros, son de color negro, o tiene antecedentes de candidiasis.

Coccidioidomycosis in human immunodeficiency virus-infected persons in Arizona, 1994-1997: incidence, risk factors, and prevention. J Infect Dis. 2000;181(4):1428.

Se recomienda TMP/SMX como agente de primera línea para prevenir PCP en Px con conteo CD4 <200 cel/mcrl.

Para pacientes que no lo toleran pueden ser otorgados los siguientes: Dapsona, atovaquona, Pentamidina Inhalado.

Descontinuar la profilaxis cuando el conteo CD4 es mayor de 200 cel/mcrl por un periodo de 3 meses.

Neumonia por Pneumocistis.

Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: Recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine

Association of the Infectious Diseases Society of America (Accessed on November 18, 2013).

INDICACIONES PARA PROFILAXIS Células CD4 <200 / microlitros (A1)

Candidiasis orofaríngea (AII)

Porcentaje recuento de CD4 <14 por ciento (BII)

Recuento de células CD4 entre 200 y 250 cél/mcrl cuando el monitoreo frecuente (por ejemplo, cada tres meses) de los recuentos de células CD4 no es posible (BII)

Profilaxis PCP para las personas con antecedentes de una enfermedad definitoria de SIDA si no han iniciado TAR o no están suprimidos virológicamente en un régimen de ART. (BII)



Therapy and prophylaxis of opportunistic infections in HIV-infected patients: a guideline by the German and Austrian AIDS societies. Infection (2013) 41 (Suppl 2):S91–S115

Is it safe to discontinue primary Pneumocystis jiroveci pneumonia prophylaxis in patients with virologically suppressed HIV infection and a CD4 cell count<200 cells/microL?. Clin Infect Dis.

2010;51(5):611.

Recientemente se opta por descontinuar la terapia profiláctica en pacientes con CD4 entre 100 y 200 cel/mcrl si se encuentran recibiendo TAR y tienen una carga indetectable por al menos 20 meses.

Esto fue demostrado en un estudio de cohorte que siguió a 5000 px por una mediana de duración de 3.5 años, realizado por el equipo de investigación de IO de la COHERE, en donde no se observa casos de PCP en pacientes con respuesta virológica suprimida y profilaxis descontinuada con CD4 entre 100-200 cel/mcrl (95% CI 0.0-2.7 cases per 1000).

En general, no se recomienda administrar la profilaxis antimicótica con itraconazol para la infección primaria con histoplasmosis.

Sin embargo, en las zonas donde la histoplasmosis es hiperendémica (> 10 casos / 100 pacientes-año), como algunas partes de América del Sur y la Guiana Francesa, generalmente se administra itraconazol (200 mg al día) para pacientes con recuentos de CD4 ≤150 células / microlitro (BI).

Se suspende cuando el recuento de células CD4 es> 150 células / microlitro durante más de seis meses después de iniciar el tratamiento antirretroviral (BIII).

Histoplasmosis



Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, 149 pacientes con infección avanzada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fueron aleatorizados para recibir cápsulas de itraconazol (200 mg diarios) y 146 para recibir un placebo emparejado. Ambos grupos fueron monitorizados para evidencia de infecciones fúngicas. Las características basales de los dos grupos fueron similares. El fracaso de la profilaxis se produjo en 29 (19%) de los receptores de itraconazol y 42 (29%) de los que recibieron placebo (p = 0,004; prueba de log-rank).

Itraconazol retrasó significativamente el tiempo hasta el inicio de la histoplasmosis (P = 0,03; log-rank test) y criptococosis (P = 0,0005; log-rank test).

Un beneficio de supervivencia no se demostró. Itraconazol generalmente fue bien tolerado. La profilaxis primaria con cápsulas de itraconazol impide la infección por histoplasmosis y criptococosis en paciente con VIH.

Itraconazole prophylaxis for fungal infections in patients with advanced human immunodeficiency virus infection: randomized, placebo-controlled, double-blind study. National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group. Clin Infect Dis 1999; 28:1049.

Se recomienda la terapia de supresión para evitar la reactivación de T. gondi en pacientes con un recuento de CD4 ≤100 células / microlitro y serología IgG positivo toxoplasmosis

TMP-SMX es el agente de primera línea.

En caso de contraindicación se utiliza dapsona más pirimetamina y leucovorina. Si es intolerante o alérgico a los dos regímenes anteriores, se administra atovacuona con o sin pirimetamina / leucovorina

Se interrumpe la terapia profiláctica de supresión cuando el recuento de CD4 es> 200 células / microlitro durante al menos tres meses

Toxoplasmosis



A randomized trial of three antipneumocystis agents in patients with advanced human immunodeficiency virus infection. NIAID AIDS Clinical Trials Group. N Engl J Med. 1995;332(11):693

Los datos de la eficacia de la terapia profiláctica para este microorganismo surgió a partir de análisis retropectivos de estudios que evaluaron la terapia antimicrobiana para prevenir la infeccion por PCP.

El riesgo de desarrollo de encefalitis por toxoplasma (ET) para pacientes con SIDA quienes usan profilaxis primaria es de 0 a 2.4 % para TMP-SMX y de 0 a 11 % para dapsona/pirimetamida.

Atovacuona para profilaxis primaria no ha sido estudiado y la recomendación de su uso es como un agente alterno en base a su eficacia en el Tx de ET.



Se administra una doble dosis (DS) de tableta (800 mg / 160 mg) por día. Sin embargo, para los pacientes que no pueden tolerar esta dosis, TMP-SMX se puede administrar como una tableta DS tres veces por semana o una 1 tableta (400 mg / 80 mg) al día). (BII)

Alternativas incluyen: ( NO SIGNIFICATIVO )

-Dapsona (50 mg/dia) + primetamina (50 mg/sem) + Leucovorina (25 mg/sem) (BI).

-Dapsona (200 mg/sem) + pirimetamina (75 mg/sem) + Leucovorina 25 mg/sem) (BI).

-Atovacuona (1500 mg/dia) con o sin pirimetamina (25 mg/dia) asociado a leucovorina (10 mg/dia) (CIII).



No se recomienda la terapia profiláctica en infección por criptococosis; sin embargo en países endémicos e individuos con anticuerpos positivos, con recuento de CD4 < 100 cel/mcrl sin inicio de TAR, se recomienda terapia anti fúngica con fluconazol por un periodo de 3 meses.

CRIPTOCOCOSIS



Cost-effectiveness of serum cryptococcal antigen screening to prevent deaths among HIV-infected persons with a CD4+ cell count<or = 100 cells/microL who start HIV therapy in resource-limited

settings. Clin Infect Dis. 2010 Aug;51(4):448-55.

El uso de terapia preventiva surgió a partir de un estudio en Uganda que incluyo 295 pacientes con terapia antiretroviral; los cuales 26 se encontraban con CD4 < 100 cel/mcrl y test serico positivo; 21 fueron tratados con Fluconazol (200-400 mg/dia) por 2 a 4 semanas mientras que 5 fueron tratados con TAR sola.

Se desarrollo MC en 5 personas HIV tratadas (fluconazol) y la supervivencia a 3 meses fue de 71% (IC del 95%, 48% -89%). 5 personas tratados con TAR pero sin uso de fluconazol, murieron dentro de los 2 meses del inicio del TAR.

La profilaxis primaria contra infección por MAC debería ser dado en pacientes con conteo CD4 < 50 cel/mcrl después de descartar MAC diseminado (AI).

Se descontinua la terapia cuando la terapia antiretroviral es asociado con un incremento de CD4 > 100 cel/mcrl por mas de 3 meses.

Micobacterium Avium Complex





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