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Revascularización Coronaria en Pacientes con Disfunción Ventricular Izquierda.
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DR. JUAN CARLOS BECERRA MARTÍNEZ
CENTRO DE INVESTIGACIÓN CARDIOLÓGICA
GUADALAJARA, MÉXICO
REVASCULARIZACIÓN CORONARIA EN PACIENTES CON
DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA
FISIOPATOLOGÍA
Circ J 2011; 75: 3 – 10)
LINEA DEL TIEMPO
Circ J 2011; 75: 3 – 10)
MORTALIDAD EN ICC ISQUÉMICA
Circ J 2011; 75: 3 – 10)
CASS
Circulation 1990;82:1629-1646
CASS• 780 pacientes con CAD aletorizados a recibir:
• CABG
• OMT (de 1970)
• Seguimiento a 10 años
• Sin diferencia en sobrevida si FEVI >50% (84% OMT vs 83% CABG, p=0.75)
• Mayor sobrevida en CABG si FEVI <50% (61% OMT vs 79% CABG, p= 0.01)
LIMITANTES:
• El OMT de ICC en 1970 era…dirutéticos y digital
• 160 pacientes con FEVI <50%
Circulation 1990;82:1629-1646
EL META-ANÁLISIS DE ALLMAN
J Am Coll Cardiol 2002;39:1151– 8
• 3088 pacientes con CAD y FEVI <35%
• Estratificados con PET, SPECT o ESD
• SIN viabilidad = no diferencias en OMT vs revascularización
• CON viabilidad = reducción del 79.6% de mortalidad al año con revascularización (p<0.0001)
EL META-ANÁLISIS DE ALLMAN
J Am Coll Cardiol 2002;39:1151– 8
EL META-ANÁLISIS DE ALLMAN
J Am Coll Cardiol 2002;39:1151– 8
EL META-ANÁLISIS DE ALLMAN
J Am Coll Cardiol 2002;39:1151– 8
OAT (SUBSTUDY)
Am J Cardiol 2010;105:10 –16
OAT (SUBSTUDY)• Pacientes con arteria ocluida post-IAM de 3-28 días
• PCI vs OMT
• 2 grupos: FEVI <44% y >44%
• Resultados:
• Sin diferencia en mortalidad PCI vs OMT (independientemente de la FEVI)
Am J Cardiol 2010;105:10 –16
OAT (SUBSTUDY)
Am J Cardiol 2010;105:10 –16
TOSCA-2
Circulation. 2006;114:2449-2457
TOSCA-2• 381 pacientes con SICA y arteria relacionada al infarto ocluida (3-28 dias)
• PCI vs OMT
• Objetivo: evaluar FEVI al año
• Resultados:
• PCI no incrementa mas la FEVI que OMT
• Conclusiones:
• PCI de rutina no se recomienda para abrir arterias relacionadas al infarto persistentemente ocluidas en pacientes estables.
Circulation. 2006;114:2449-2457
TOSCA-2
4.2%
3.5%
Circulation. 2006;114:2449-2457
PARR-2
J Am Coll Cardiol 2007;50:2002–12
PARR-2• La revascularización guiada por PET (viabilidad) no impactó en la mortalidad a 1 año
• 70% fueron CABG y 30% PCI
p=0.25
J Am Coll Cardiol 2007;50:2002–12
PARR-2• En pacientes SIN angiografía (en protocolo de estudio por MCPD) el añadir PET al
algoritmo diagnóstico para descartar CPI redujo mortalidad a 1 año (RR 0.4)
RR 0.4p=0.035
J Am Coll Cardiol 2007;50:2002–12
J Am Coll Cardiol 2007;50:2002–12
SUBESTUDIO PARR-2
J Am Coll Cardiol Img 2009;2:1060–8
SUBESTUDIO PARR-2
Solo se benefician de revascularizaciónaquellos pacientes con >7% de tejido hibernante
J Am Coll Cardiol Img 2009;2:1060–8
SUBESTUDIO PARR-2
J Am Coll Cardiol Img 2009;2:1060–8
STICH
• 399 pacientes con CAD y FEVI <35%
• 64% con isquemia inducible en SPECT (SDS 4 pts) o ESD (>2 segmentos)
• 197 CABG
• 202 OMT
• La isquemia NO influyó en la mortalidad ni en hospitalización.
J Am Coll Cardiol 2013;61:1860–70
J Am Coll Cardiol 2013;61:1860–70
STICH• Limitantes del estudio:
• La medición de isquemia no fue equitativa:
• SDS de 4 puntos = 6% miocardio y 2 segmentos en ESD = 12% miocardio
• SPECT valora extensión y severidad de isquemia (ESD solo extensión)
• En un subanálisis la viabilidad por SPECT (pero NO por ESD) se asoció a mayor beneficio de CABG.
• No se ha reportado la reproducibilidad del ESD en FEVI <35%
• En STICH la mayoría de los pacientes se evaluó con ESD
• The absence of evidence of benefit must not be interpreted as evidence of lack of benefit
J Am Coll Cardiol. 2013 May 7;61(18):1871-3
STICH (VIABILIDAD)
• 601 pacientes con CAD y disfunción sistolica VI:
• 298 pacientes CABG
• 303 pacientes OMT
• Murieron:
• 37% de pacientes con viabilidad
• 51% de pacientes sin viabilidad p=0.53
N Engl J Med 2011;364:1617-25
N Engl J Med 2011;364:1617-25
STICH (VIABILIDAD)
N Engl J Med 2011;364:1617-25
STICH
• 1212 pacientes con FEVI <35% y CAD
• OMT 602 pacientes
• CABG 610 pacientes
• Seguimiento a 5 años
• Resultados:
• Objetivo primario (muerte global): SIN diferencia (41% OMT, 36% CABG, p=0.12)
• Objetivo secundario (muerte CV): RR para CABG = 0.81 (p=0.05)
(hospitalización): RR para CABG = 0.74 (p<0.001)
• Crossover de OMT a CABG: 17%
N Engl J Med 2011;364:1607-16.
N Engl J Med 2011;364:1607-16.
STICH (RECONSTRUCCION VENTRICULAR)
N Engl J Med 2009;360:1705-17.
ISQUEMIA VS VIABILIDAD
Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6:363-372
ISQUEMIA VS VIABILIDAD
Solo se benefician de revascularizaciónaquellos pacientes con >10% de tejido hibernante
Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6:363-372
APPROACH
• The Alberta Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease
• 2,525 pacientes con FEVI <35%
• CABG: 1,326 pacientes
• PCI: 1,599 pacientes
• Resultados:
• CABG asociada a menor revascularización repetida y mayor sobrevida a 1, 5, 10 y 15 años
Ann Thorac Surg. 2013 Aug 20
APPROACH
CABG (n=718) PCI (n=718) p
Ann Thorac Surg. 2013 Aug 20
APPROACH
Ann Thorac Surg. 2013 Aug 20
DES VS CABG
• 953 pacientes con FEVI <50%
• DES 402 pacientes
• CABG 551 pacientes
• Seguimiento a 32 meses
• Resultados:
• SIN diferencia en mortalidad (DES 21.3%, CABG 19.1%, p=0.603)
• MAYOR revascularización repetida en DES ( 11.3% vs 4.3%, p=0.018)
Am J Cardiol 2013;112:623-629
DES VS CABG
DES CABG p
Am J Cardiol 2013;112:623-629
DES VS CABG
Am J Cardiol 2013;112:623-629
Favorece DES Favorece CABG
PCI VS CABG VS OMT
Coron Artery Dis 2012;23:469–479
META-ANALISIS
Ann Thorac Surg 2011;92:1686–94
GUIAS ESC 2010
European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555
GUIAS ESC 2010• Las recomendaciones de las guías son para disfunción VI con angina
• En pacientes con disfuncion VI sin angina hay poca información
• La búsqueda de viabilidad es mandatoria
• La reconstrucción ventricular solo se debe hacer en centros con alta experiencia
• La elección de CABG o PCI se debe basar en:
• Anatomía
• Necesidad de revascularización completa
• Comorbilidades
• Valvulopatía concomitante
• HAY EVIDENCIA DEBIL QUE CABG ES MEJOR A PCI
European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555