Rimozione delle CNV nel miope elevato

Vito De MolfettaMarco Azzolini

A oltre 20 anni dalla sua introduzione*, l’approccio chirurgico submaculare per il trattamento delle neovascolarizzazioni corneali è considerato oggi una terapia di seconda scelta

– Risultati funzionali incostanti– Severe complicanze– Sviluppo di tecniche chirurgiche più sofisticate– Introduzione di trattamenti parachirurgici efficaci

(PDT, Anti VegF…)

*Hawkins BS, Bressler NM, Misaka PH, et al. Submacular Surgery Trials (SST) Research Group. Surgery for subfoveal choroidal neovascularization in age-

related macular degeneration: ophthalmic findings: SST report no. 11. Ophthalmology. 2004;111:1967–1980.

Tuttavia la conoscenza più approfondita di patogenesi e rapporti anatomici della CNV a seconda della patologia di base, grazie anche all’introduzione di sistemi diagnostici estremamente sofisticati, consente di porre indicazioni molto affinate all’intervento di exeresi.

Tecnica chirurgica*

*Thomas MA, Dickinson JD, Melberg NS, et al. Visual results after surgical removal of subfoveal choroidal neovascular membranes. Ophtalmology. 1994;101:1384–1396.

Induzione di distacco posteriore di vitreo– Risoluzione delle aderenze vitreo-

maculari– Eventuale colorazione per identificare

jaloide aderente

Retinotomia posteriore paramaculare

– Margine temporale della regione maculare

Rimozione della MNV

– Mobilizzazione mediante spatola smussa angolata di 130°

– Estrazione mediante pinza dedicata

Scambio BSS-aria

I dati della Letteratura non sono univoci e non sono supportati da studi randomizzati su ampia scala

• Bottoni F, Perego E, Airaghi P, et al. Surgical removal of subfoveal choroidal neovascular membranes in high myopia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1999;237:573–582.

– 65 casi con follow-up 16 mesi: miglioramento dell’AV nel 45% dei casi, stabilizzazione nel 37%

• Uemera A, Thomas MA. Subretinal surgery for choroidal neovascularisation in patients with high myopia. Arch Ophtalmol. 2000;118:344–350.

– 48 casi con follow-up 24 mesi: miglioramento dell’AV nel 39%, stabilizzazione nel 26%

• Ruiz-Moreno JM, De la Vega C. Surgical removal of subfoveal choroidal neovascu-larisation in highly myopic patients. Br J Ophtalmology. 2001;85:1041–1043.

– 22 casi con follow-up 29 mesi: non cambiamenti significativi dell’AV

• Hamelin N, Glacet-Bernard, Brindeau C, et al. Surgical treatment of subfoveal neovascularization in myopia: macular traslocation Vs surgical removal. Am J Ophtalmol. 2002;133:530–536.

– Risultati migliori dopo traslocazione maculare limitata rispetto alla rimozione della CNV– Elevata incidenza di recidiva della CNV dopo LMT

Analizzando i lavori della Letteratura su serie chirurgiche, emergono risultati funzionali differenti a seconda della patologia di base: migliori per miopia e POHS, peggiori per DMS

AUTORI CONSIDERATIThomas, De Molfetta, Bottoni, Coscas, Merrill, Thumann, Nasim,Schmidt, Scheider, Uemura, Hamelin, Omerod, Tanaka, Berger

DMS (382 occhi) 27,2% 46,8% 26%

Miopia (123) 38,5% 38,2% 23,3%

Idiopatiche (31) 40,1% 46,2% 13,7%

POHS (198) 42,5% 39,4% 18,1%

Altre cause (41) 39% 40,1% 20,9%

AV Migliorata Invariata Peggiorata

Cohen SY. Anti-VEGF drugs as the 2009 first-line therapy for choroidal neovascularization in pathologic myopia. Retina. 2009 Sep;29(8):1062-6.

• Analisi della Letteratura• 14 studi (bevacizumab e ranibizumab) non comparativi• 250 casi con miglioramento statisticamente significativo della AV ed

eccellente profilo di sicurezza

• CONCLUSIONI– L’iniezione intravitreale di anti VEGF può essere considerata la

terapia di prima scelta per le CNV miopiche (elevata sicurezza della procedura; cattivi risultati a lungo termine delle altre procedure; buoni risultati degli studi pilota)

• Tuttavia:– Percentuale di recidive superiore a quella presente dopo exeresi

della CNV (17,5% Vs 11.6%)– Risoluzione della metamorfopsia in percentuale paragonabile– Scarsa efficacia nei casi di estese emorragie sottomaculari

Rimozione della CNV nel miope elevatoINDICAZIONI

• Indicazione elettiva originaria: – CNV di diametro inferiore a 1DD, con buone

condizioni dell’EPR peri-lesionale, età inferiore a 50 anni, AV pre-operatoria elevata (1-3/10)

• Indicazioni attuali:– Estesa emorragia sottoretinica– Mancata risposta oppure controindicazioni di ordine

generale alle terapie con anti-VegF– Possibile associazione di terapia con anti-VegF

seguita da exeresi della CNV nei casi di estese membrane subfoveali

Complicanze dell’intervento

• Intra-operatorie:

- Asportazione accidentale di EPR con formazione di cicatrici submaculari

- Emorragie sottoretiniche- Rotture retiniche

periferiche

• Post-operatorie:

- Cataratta- Distacco di retina- Recidiva di MNV- Ipertono da mezzo di

tamponamento

Casistica personale• 72 casi operati tra il 1994 ed il 2008• Follow-up 12-124 mesi (mediano 30 mesi)

• Risultato funzionale– AV media non variata significativamente– Miglioramento AV (≥2 linee) 37.8%– Peggioramento AV (≥2 linee) 35.8%

• 14 casi con estesa emorragia sottoretinica: AV migliorata 100% (AV pre-op. ≤ MM in tutti i casi)

– Metamorfopsia: risoluzione in 15/61 (24.6%), riduzione in 25/61 (40.1%)

Casistica personale

• Caso 1

– CNV miopica, AV 1/20 con -8.50 sf

– 24.5.2002 facoemulsificazione, impianto di IOL +10D, rimozione CNV, tamponamento con aria

– Dopo 14 mesi AV 3/10 -1.00 -1.25/105

Casistica personale

• Caso 2

– CNV miopica, AV 1/10 con -7.75 sf

– 2.11.2002 rimozione CNV, tamponamento con aria

– Dopo 16 mesi AV 1/10 -8.50 -1/180 (atrofia EPR perilesionale)