Sìndrome FebrilSìndrome Febril

Internado PediatríaInternado Pediatría

JI AcuñaJI Acuña

G CuevasG Cuevas

FiebreFiebre

►Es una respuesta adaptativa de los Es una respuesta adaptativa de los vertebrados.vertebrados.

►Forma parte de la reacción de fase Forma parte de la reacción de fase aguda ante una injuria.aguda ante una injuria.

►Etiologìa variadaEtiologìa variada►Mecanismo: aumento de la norma de Mecanismo: aumento de la norma de

tº a nivel del núcleo preóptico tº a nivel del núcleo preóptico hipotalámico.hipotalámico.

Mecanismos Mecanismos termorreguladorestermorreguladores

► Redistribución de Redistribución de flujo sanguíneo.flujo sanguíneo.

► Sistema nervioso Sistema nervioso autònomo.autònomo.

► Sistema endocrino.Sistema endocrino.► ConductualesConductuales

Ventajas de la fiebreVentajas de la fiebre

►Puede aumentar la eficiencia de Puede aumentar la eficiencia de macrófagos.macrófagos.

►Disminución de replicación de varios Disminución de replicación de varios microorganismos.microorganismos.

Cadena de sucesosCadena de sucesos

►Estimulación por microorganismos, Estimulación por microorganismos, endotoxinas u otras sustancias.endotoxinas u otras sustancias.

►Se estimula la síntesis de citoquinas y Se estimula la síntesis de citoquinas y prostaglandinas.prostaglandinas.

►La prostaglandina E2 es reconocida La prostaglandina E2 es reconocida como la principal responsable en el como la principal responsable en el aumento en la norma de tº.aumento en la norma de tº.

DefinicionesDefiniciones

► Fiebre: elevación de la tº corporal debido a Fiebre: elevación de la tº corporal debido a cambio en el set point, a 38ºC o más.cambio en el set point, a 38ºC o más.

► Hiperpirexia: aumento de la tº corporal a Hiperpirexia: aumento de la tº corporal a 41ºC o más debido a la fiebre.41ºC o más debido a la fiebre.

► Hipertermia: aumento de la tº corporal sin Hipertermia: aumento de la tº corporal sin cambio en el set point.cambio en el set point.

► Fiebre sin foco: cuando la duración es Fiebre sin foco: cuando la duración es menor de 72 horas de evolución y no se menor de 72 horas de evolución y no se descubre la fuente de la misma después de descubre la fuente de la misma después de una historia y exploración física cuidadosas.una historia y exploración física cuidadosas.

►Cambios mayores a 5º grados de la tº Cambios mayores a 5º grados de la tº habitual son riesgosos.habitual son riesgosos.

►Alteración de síntesis protéicas y Alteración de síntesis protéicas y permeabilidad de membrana permeabilidad de membrana (depleción de K intracelular)(depleción de K intracelular)

►Mayoría de las muertes por fiebre se Mayoría de las muertes por fiebre se deben a arritmias cardiacas. deben a arritmias cardiacas.

►Frecuente ( 60% consultas )Frecuente ( 60% consultas )►Se suele tratar rápidamenteSe suele tratar rápidamente►¿es esto recomendable?¿es esto recomendable?►Tratar tº mayores a 39ºC o menores Tratar tº mayores a 39ºC o menores

con muchas molestias o condiciones con muchas molestias o condiciones que se pueda agravar.que se pueda agravar.

TratamientoTratamiento

►Antipiréticos: Paracetamol, AINEs. Antipiréticos: Paracetamol, AINEs. (Efecto antiprostaglandinas)(Efecto antiprostaglandinas)

►No usar medios físicos sin uso de No usar medios físicos sin uso de antipiréticos.antipiréticos.

ParacetamolParacetamol

►Absorción gástrica.Absorción gástrica.►Niveles plasmáticos útiles a los 30 min.Niveles plasmáticos útiles a los 30 min.►Vida media cortaVida media corta►Acción a nivel central (poca acción perif)Acción a nivel central (poca acción perif)►Antipirético y analgésico (casi nulo Antipirético y analgésico (casi nulo

antiinf)antiinf)►SeguroSeguro►15/mg/kg/dosis hasta cada 4 horas.15/mg/kg/dosis hasta cada 4 horas.

AINEs: IbuprofenoAINEs: Ibuprofeno

►Absorción gástrica.Absorción gástrica.►Mayor vida media que paracetamol.Mayor vida media que paracetamol.►Acción preferentemente periférica.Acción preferentemente periférica.►Antipirético, analgésico y Antipirético, analgésico y

antiinflamatorio.antiinflamatorio.►10 mg/kg/dosis hasta cada 6 hrs.10 mg/kg/dosis hasta cada 6 hrs.

EtiologíaEtiología

►Principalmente:Principalmente:► Infecciones Virales (la gran mayoría)Infecciones Virales (la gran mayoría)► Infecciones BacterianasInfecciones Bacterianas

►Existe un grupo de niños que luego de Existe un grupo de niños que luego de una anamnesis detallada y examen una anamnesis detallada y examen físico no se determina la causa.físico no se determina la causa.

FiebreFiebre

► Episodios agudos: entre 10% y 20% de las Episodios agudos: entre 10% y 20% de las visitas a una consulta pediatrica. visitas a una consulta pediatrica.

► Más frecuentes en niños entre 3 y 36 meses.Más frecuentes en niños entre 3 y 36 meses.► Media de episodios agudos de fiebre oscila Media de episodios agudos de fiebre oscila

entre 4 y 6 al año. (más en niños que entre 4 y 6 al año. (más en niños que asisten a guardería). asisten a guardería).

► Aumento en la incidencia entre los meses de Aumento en la incidencia entre los meses de invierno, coincidente con epidemias de virus invierno, coincidente con epidemias de virus respiratorios y gastrointestinales.respiratorios y gastrointestinales.

Síndrome Febril sin FocoSíndrome Febril sin Foco

►14% de las consultas por fiebre en <2 14% de las consultas por fiebre en <2 a.a.

►En 7 a 10% de menores de 2 a. con + En 7 a 10% de menores de 2 a. con + de 39ºC sin foco evidente, hay una de 39ºC sin foco evidente, hay una infección bacteriana seria. (meningitis, infección bacteriana seria. (meningitis, itu, artritis, neumonia, sepsis)itu, artritis, neumonia, sepsis)

►En niños entre 3 y 36 meses con tº > a En niños entre 3 y 36 meses con tº > a 39ºC un 3 a 11% (promedio 4,5%) 39ºC un 3 a 11% (promedio 4,5%) tienen bacteremia oculta.tienen bacteremia oculta.

Agentes de bacteremia Agentes de bacteremia ocultaoculta

►Streptococcus pneumoniae 85%Streptococcus pneumoniae 85%►Haemophilus influenzae tipo b 10%Haemophilus influenzae tipo b 10%►Neisseria meningitidis 3%Neisseria meningitidis 3%

► *Estudios hechos en USA antes de implementación *Estudios hechos en USA antes de implementación de la vacuna para Hib.de la vacuna para Hib.

► Organismos capsulados invasores, Organismos capsulados invasores, productores de serias infecciones (MBA)productores de serias infecciones (MBA)

Bacterias aisladas con mayor Bacterias aisladas con mayor frecuencia en bacteremiasfrecuencia en bacteremias

Bacterias aisladas con mayor frecuencia en BacteremiasBacterias aisladas con mayor frecuencia en Bacteremias

S. Pneumoniae S. Pneumoniae 85 %85 %

H. Influenzae tipo b H. Influenzae tipo b 10 %10 %

N. meningitidis N. meningitidis 3%3%

Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect. Dis J 1992; 11:146- 151. Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect. Dis J 1992; 11:146- 151.

Evolución de la Bacteremia en niños febriles Evolución de la Bacteremia en niños febriles de 3 a 36 meses sin tratamiento de 3 a 36 meses sin tratamiento

antimicrobiano (20 estudios)antimicrobiano (20 estudios)EvoluciónEvolución %%

Fiebre persistente Fiebre persistente 56 %56 %

Bacteremia persistente Bacteremia persistente 21 %21 %

Meningitis Meningitis 9 %9 %

Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect. Dis J 1992; 11:146- 151. Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect. Dis J 1992; 11:146- 151.

Riesgo de MBA en niños febriles con Riesgo de MBA en niños febriles con bacteremia oculta, según organismo bacteremia oculta, según organismo

causalcausalAgenteAgente %%

S. pneumoniae S. pneumoniae 88

H.influenzae tipo b H.influenzae tipo b 1414

N. meningitidis N. meningitidis 5858

Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect. Dis J 1992; 11:146- 151Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect. Dis J 1992; 11:146- 151

En lactantes con < 90 díasEn lactantes con < 90 días

►Con tº > a 38ºC rectal y sin aspecto Con tº > a 38ºC rectal y sin aspecto tóxico:tóxico:

► Infección bacteriana 8,6%Infección bacteriana 8,6%►Bacteremia 2%Bacteremia 2%►MBA 1%MBA 1%►Con aspecto tóxico:Con aspecto tóxico:► Infección bacteriana 17,3%Infección bacteriana 17,3%►Bacteremia 10,7%Bacteremia 10,7%►MBA 3,9%MBA 3,9%

Aspecto TóxicoAspecto Tóxico

►Uno o más de los siguientes Uno o más de los siguientes sintomas/signos:sintomas/signos:

►LetargiaLetargia►Mala perfusiónMala perfusión►Hipo/hiperventilaciónHipo/hiperventilación►CianosisCianosis►Deshidratación sin pérdidas Deshidratación sin pérdidas

aumentadasaumentadas

Evaluación clinica – Escala de Evaluación clinica – Escala de observación de Yale (> observación de Yale (>

3meses de edad)3meses de edad)

Tomada de Mc Carthey et al. Pediatrics 76:168,1985

1. Normal1. Normal 3. Deterioro 3. Deterioro ModeradoModerado

5. Deterioro Severo5. Deterioro Severo

Calidad del llanto Calidad del llanto Fuerte con tono Fuerte con tono normal o contento, normal o contento, no llora no llora

Sollozante o Sollozante o quejumbroso quejumbroso

Débil o lamento o Débil o lamento o agudoagudo

Reacción al Reacción al estímulo materno o estímulo materno o paterno paterno

Llora y luego para o Llora y luego para o contento y no llora contento y no llora

Llora y deja de Llora y deja de llorar llorar sucesivamente sucesivamente

Llora continuamente Llora continuamente responde dificilmente responde dificilmente

Alerta Alerta Si está despierto Si está despierto permanece despierto permanece despierto o si está durmiendo o si está durmiendo y es estimulado y es estimulado

despierta rápidodespierta rápido

Ojos brevemente Ojos brevemente cerrados y cerrados y despierta o despierta o despierta con despierta con estimulación estimulación prolongada. prolongada.

Cae en sueño o no Cae en sueño o no quiere despertar.quiere despertar.

Color Color Rosado Rosado Extremidades Extremidades pálidas o pálidas o Acrocianosis Acrocianosis

Pálido/cianótico Pálido/cianótico motead/ceniciento motead/ceniciento

HidrataciónHidratación Piel normal, ojos Piel normal, ojos normales y mucosas normales y mucosas húmedas húmedas

Piel y ojos Piel y ojos normales, boca normales, boca ligeramente seca ligeramente seca

Piel pastosa o con Piel pastosa o con pliegue mucosas pliegue mucosas secas y/u ojos secas y/u ojos hundidos hundidos

Respuesta a Respuesta a estímulo social estímulo social (hablarle, sonrisa) (hablarle, sonrisa)

Se rie o se pone Se rie o se pone alerta (< 2 meses) alerta (< 2 meses)

Leve sonrisa o Leve sonrisa o leve alerta (< 2 leve alerta (< 2 meses) meses)

No se rie, facie No se rie, facie ansiosa embotada sin ansiosa embotada sin expresión o no se expresión o no se alerta (< 2 meses) alerta (< 2 meses)

►Puntajes menores de 10 se asocian a Puntajes menores de 10 se asocian a 2,7 % de enfermedad seria; 2,7 % de enfermedad seria;

►Puntajes de 10 o más se asocian en Puntajes de 10 o más se asocian en 40% a enfermedad seria. 40% a enfermedad seria.

sensibilidad 74 % y especificidad 75 % sensibilidad 74 % y especificidad 75 %

Menores de 90 diasMenores de 90 dias

►Evaluación clínica poco confiable.Evaluación clínica poco confiable.►Pedir exámenes de laboratorio: Pedir exámenes de laboratorio:

Hemograma c/vhs, sedimento de orina, Hemograma c/vhs, sedimento de orina, urocultivo, hemocultivo, punción urocultivo, hemocultivo, punción lumbar. Si hay taquipnea o ruidos: Rx lumbar. Si hay taquipnea o ruidos: Rx tórax.tórax.

►Con esto se puede clasificar al paciente Con esto se puede clasificar al paciente como bajo riesgo según criterios de como bajo riesgo según criterios de RochesterRochester

Criterios de Rochester (< 3 Criterios de Rochester (< 3 meses)meses)

El niño tiene buen aspecto El niño tiene buen aspecto 2.2.El niño ha sido previamente sano El niño ha sido previamente sano

•Nacido de término (>37 sem de gestación) Nacido de término (>37 sem de gestación) •No recibió tratamiento antibiótico periodo perinatal No recibió tratamiento antibiótico periodo perinatal •No tuvo tratamiento de hiperbilirrubinemia no explicada No tuvo tratamiento de hiperbilirrubinemia no explicada •No estar ni haber recibido tratamiento antibiótico No estar ni haber recibido tratamiento antibiótico •No haber estado previamente hospitalizado No haber estado previamente hospitalizado •No tiene enfermedad crónica o de base No tiene enfermedad crónica o de base •No estuvo hospitalizado más tiempo que la madre No estuvo hospitalizado más tiempo que la madre

3.3.Sin evidencia de infección de piel, tejidos blandos, articulación u Sin evidencia de infección de piel, tejidos blandos, articulación u oído oído 4.4.Valores de laboratorio: Valores de laboratorio:

•RGB 5000 - 15000/mmRGB 5000 - 15000/mm33 •Recuento absoluto de baciliformes <1500 /mmRecuento absoluto de baciliformes <1500 /mm33 •Sedimento de orina con menos de 10 leucocitos/campo Sedimento de orina con menos de 10 leucocitos/campo •Si hay diarrea menos de 5 leucocitos/campo en extendido Si hay diarrea menos de 5 leucocitos/campo en extendido fecal fecal

   

► Los “bajo riesgo", tienen 1,4 % de Los “bajo riesgo", tienen 1,4 % de probabilidad de tener infección bacteriana probabilidad de tener infección bacteriana seria.seria.

► Los niños entre 28 y 90 días de vida así Los niños entre 28 y 90 días de vida así calificados podrían manejarse en forma calificados podrían manejarse en forma ambulatoria.ambulatoria.

► Si pueden acceder fácilmente al centro Si pueden acceder fácilmente al centro asistencial, se les toma muestras para cultivos asistencial, se les toma muestras para cultivos y se les administra una dosis de ceftriaxona: y se les administra una dosis de ceftriaxona: 50 mg/kg intramuscular o intravenosa y 50 mg/kg intramuscular o intravenosa y control clínico a la 24 y 48 horas. control clínico a la 24 y 48 horas.

► conducta alternativa: manejo ambulatorio sin conducta alternativa: manejo ambulatorio sin antimicrobianos con de padres entrenados.antimicrobianos con de padres entrenados.

► Control a 24 hrs, o antes si hay deterioro.Control a 24 hrs, o antes si hay deterioro.► Los lactantes entre 28 y 90 días de vida, Los lactantes entre 28 y 90 días de vida,

febriles sin foco que no cumplan con los febriles sin foco que no cumplan con los criterios de "bajo riesgo", deben ser criterios de "bajo riesgo", deben ser hospitalizados y recibir tratamiento antibiótico hospitalizados y recibir tratamiento antibiótico en espera de los resultados de los cultivos de en espera de los resultados de los cultivos de sangre, orina y líquido céfalorraquideo (LCR). sangre, orina y líquido céfalorraquideo (LCR).

►Menores de 28 meses se recomendaba Menores de 28 meses se recomendaba siempre hospitalizar para estudio y siempre hospitalizar para estudio y tratamiento empírico. (en discusión, tratamiento empírico. (en discusión, solo menores de 7 días?)solo menores de 7 días?)

3 a 36 meses3 a 36 meses

►Primero descartar infección urinaria.Primero descartar infección urinaria.►Sedimento de orina y urocultivo (toma Sedimento de orina y urocultivo (toma

de muestra vía sonda o punción)de muestra vía sonda o punción)►Riesgo de bacteremia 4,3%. (+ Riesgo de bacteremia 4,3%. (+

frecuente con tº > a 39ºC)frecuente con tº > a 39ºC)

► La evolución hacia meningitis varía según La evolución hacia meningitis varía según el agente de la bacteremia el agente de la bacteremia

Riesgo de MBA en niños febriles con bacteremia oculta, según Riesgo de MBA en niños febriles con bacteremia oculta, según organismo causal organismo causal

AgenteAgente %%

S. pneumoniae S. pneumoniae 88

H.influenzae tipo H.influenzae tipo b b

1414

N. meningitidisN. meningitidis 5858

Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect. Dis J 1992; Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect. Dis J 1992; 11:146- 151 11:146- 151

►Tratamiento empírico con antibióticos Tratamiento empírico con antibióticos parenterales (ceftriaxona parenterales (ceftriaxona intramuscular o intravenosa) en niños intramuscular o intravenosa) en niños de 3 a 36 meses de edad con fiebre de 3 a 36 meses de edad con fiebre sin foco evidente, reduce en forma sin foco evidente, reduce en forma significativa el riesgo de meningitis en significativa el riesgo de meningitis en niños que cursan una bacteremia niños que cursan una bacteremia

► Combinando la evaluación clínica (escala de Combinando la evaluación clínica (escala de evaluación de Yale) y el resultado de evaluación de Yale) y el resultado de exámenes de laboratorio inespecíficos, exámenes de laboratorio inespecíficos, como el RGB y diferencial y la VHS o PCR, como el RGB y diferencial y la VHS o PCR, para determinar si se toman hemocultivos o para determinar si se toman hemocultivos o se realiza una punción lumbar. se realiza una punción lumbar.

► RGB menores de 5000/mm3 o mayores de RGB menores de 5000/mm3 o mayores de 15000/mm3 y15000/mm3 y

► VHS mayor de 30:VHS mayor de 30: Sugieren infección bacteriana seria o Sugieren infección bacteriana seria o

bacteremia bacteremia

punción lumbar(PL)punción lumbar(PL)

► Indicada Indicada cuando el clínico considere como cuando el clínico considere como diagnósticos no descartables la sepsis o la diagnósticos no descartables la sepsis o la meningitis. meningitis.

► Está también igualmente indicada la toma Está también igualmente indicada la toma de hemocultivos, puesto que puede estar de hemocultivos, puesto que puede estar ocurriendo una bacteremia. ocurriendo una bacteremia.

► Los LCR con examen citoquímico normal y la Los LCR con examen citoquímico normal y la tinción de Gram sin gérmenes, pueden tener tinción de Gram sin gérmenes, pueden tener cultivos positivos en 1% (N. meningitidis) . cultivos positivos en 1% (N. meningitidis) .

Aspecto tóxicoAspecto tóxico

►¡Emergencia!¡Emergencia!►HospitalizaciónHospitalización►Estabilización hemodinámicaEstabilización hemodinámica►Cultivos de sangre, orina y LCR y Cultivos de sangre, orina y LCR y ►Tratamiento de inmediato con Tratamiento de inmediato con

antibióticos. antibióticos.

► Baraff y cols.: recomiendan utilizar el RGB Baraff y cols.: recomiendan utilizar el RGB para determinar en qué niños tomar para determinar en qué niños tomar hemocultivos y tratar con antibióticos hemocultivos y tratar con antibióticos parenterales en forma ambulatoria hasta ser parenterales en forma ambulatoria hasta ser reevaluados clínicamente con los resultados reevaluados clínicamente con los resultados de los cultivos (24 a 48 hrs). de los cultivos (24 a 48 hrs).

► Tratamiento empírico con antibióticos en Tratamiento empírico con antibióticos en todo niño febril sin foco, sin tomar cultivos todo niño febril sin foco, sin tomar cultivos es inaceptable es inaceptable

► 1997, grupo contrario a estas 1997, grupo contrario a estas recomendaciones:recomendaciones:

► Bajo VPP del RGB mayor de 15000/mm3 Bajo VPP del RGB mayor de 15000/mm3 para bacteremia oculta (8 % - 15 %) y el para bacteremia oculta (8 % - 15 %) y el valor predictivo para enfermedad bacteriana valor predictivo para enfermedad bacteriana sería aún más bajo sería aún más bajo

► Bacteremia por Hib ha sido virtualmente Bacteremia por Hib ha sido virtualmente eliminada con el uso de la vacunaeliminada con el uso de la vacuna

► Pequeña proporción de niños con Pequeña proporción de niños con bacteremia por S. pneumoniae va a tener bacteremia por S. pneumoniae va a tener una enfermedad que ponga en riesgo la vida una enfermedad que ponga en riesgo la vida

► 1/3 de los niños de 3 a 36 meses febriles sin 1/3 de los niños de 3 a 36 meses febriles sin foco y temperatura mayor de 39ºC tiene un RGB foco y temperatura mayor de 39ºC tiene un RGB mayor a 15000/mm3; aproximadamente 10 % mayor a 15000/mm3; aproximadamente 10 % de estos niños tiene bacteremia oculta por S. de estos niños tiene bacteremia oculta por S. pneumoniae. Si estos no se tratan, un 5% pneumoniae. Si estos no se tratan, un 5% desarrollaría una MBA desarrollaría una MBA

► conducta expectante con tratamiento conducta expectante con tratamiento antibiótico: riesgo de efectos adversos y antibiótico: riesgo de efectos adversos y secundarios, (exantema por ceftriaxona, y más secundarios, (exantema por ceftriaxona, y más importante, la selección de gérmenes importante, la selección de gérmenes resistentes) resistentes)

► Este grupo recomienda:Este grupo recomienda:

► evaluar cuidadosamente a los lactantes febriles, evaluar cuidadosamente a los lactantes febriles, en busca de foco bacteriano, en busca de foco bacteriano,

► al niño de apariencia "tóxica" realizarle al niño de apariencia "tóxica" realizarle exámenes diagnósticos, cultivos apropiados, exámenes diagnósticos, cultivos apropiados, hospitalizarlo y tratarlo con antibióticos hospitalizarlo y tratarlo con antibióticos parenterales, parenterales,

► si no se encuentra foco y el niño se ve bien, no si no se encuentra foco y el niño se ve bien, no realizar exámenes de rutina, excepto exámenes realizar exámenes de rutina, excepto exámenes de orina de orina

► si éste es negativo, no dejar tratamiento si éste es negativo, no dejar tratamiento antibiótico, antibiótico,

► debe asegurarse un buen seguimiento y debe asegurarse un buen seguimiento y observación del niño que permita una posterior observación del niño que permita una posterior evaluación con exámenes de laboratorio o/y evaluación con exámenes de laboratorio o/y hospitalización si el paciente lo requiere. hospitalización si el paciente lo requiere.

► En niños con temperatura de 40º C o más, En niños con temperatura de 40º C o más, seguir la conducta sugerida por Baraff, ya seguir la conducta sugerida por Baraff, ya que este grupo tiene mayor riesgo de que este grupo tiene mayor riesgo de presentar bacteremia. presentar bacteremia.

Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 33-39

GraciasGracias

BibliografíaBibliografía

► Manual Pediatría PUChttp://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/SFebril.html

► Brockmann V., Ibarra G., Silva W., Hirsch B. Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36 meses de edad que consultan a un servicio de urgencia. Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 33-39.