7. Poremeaji stijenke krvne ile
.................................................................................................................
540 Poremeaji trombocita
.............................................................................................................................
541 Poremeaji hemostaze
..............................................................................................................................
544 Bolesti slezene
.........................................................................................................................................
548 Poglavlje 12: ENDOKRINOLOGIJA I BOLESTI METABOLIZMA Osnovni
dijagnostiki postupci u endokrinologiji
....................................................................................
550 Bolesti hipotalamusa
...............................................................................................................................
551 Bolesti adenohipofize
..............................................................................................................................
552 Bolesti neurohipofize
...............................................................................................................................
559 Bolesti titnjae
........................................................................................................................................
562 Bolesti kore nadbubrene lijezde
............................................................................................................
572 Feokromocitom
........................................................................................................................................
579 eerna bolest i hipoglikemija
.................................................................................................................
580 Poremeaj multiplih endokrinih lijezda
..................................................................................................
591 Poremeaj metabolizma lipida: hiperlipidemija
.......................................................................................
592 Poremeaj metabolizma porfirina
............................................................................................................
596 Poremeaj metabolizma kosti
...................................................................................................................
597 Pretilost
.....................................................................................................................................................
608 downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 7
8. Poglavlje 1 OSNOVNI SIMPTOMI I ZNAKOVI BOLESTI BOL Uvod. Bol
je vrsta osjeta koji signalizira ugroenost organizma. Ona moe
nastati podraivanjem perifernih nociceptora ili poremeajem CNS-a
bez podraaja nociceptora. Podjela boli. Razlikujemo nociceptivnu
bol (bol nastala podraivanjem nociceptora), neuropatsku ili
nenociceptivnu bol (nastaje zbog oteenja ivanog sustava
infiltracija ili pritisak na ivce, ivane spletove ili medulu) te
psihogenu bol (nastaje pod utjecajem psihikog stanja bez organske
podloge). Prema lokalizaciji razlikujemo povrinsku bol iz koe,
visceralnu bol koja se prezentira kao tupa difuzna bol (nastaje
rastezanjem, ishemijom ili spazmom unutranjih organa), parijetalnu
bol (nastaje irenjem patolokog procesa sa unutranjih organa na
serozne ovojnice te preneenu bol tj. bol iz unutranjih organa koja
se prenosi na odreeni segment koe (Headove zone) jer visceralna
vlakna ulaze u medulu spinalis u istom ivcu zajedno sa somatskim
vlaknima koja inerviraju kou. GLAVOBOLJA Glavobolja je jedna od
najeih bolova u ljudi, a obuhvaa sve vrste boli koje su
lokalizirane na glavi (u predjelu lubanje). Razlikujemo nekoliko
vrsta glavobolja: - Migrena: periodina pulsirajua glavobolja praena
muninom i povraanjem, fotofobijom i fonofobijom u trajanju od 4 do
72 sata. ea je u ena i nepoznate je etiologije. esto joj predhodi
aura i prodromi (skotomi, um u uhu, boli u trbuhu i sl). Lijei se
analgeticima. - Tenzijska glavobolja: obostrana glavobolja sa
irenjem prema vrhu, obino zapoinje okcipitalno. Javlja se u
stanjima emocionalne napetosti ili intenzivne zabrinutosti.
Antidepresivi i beta blokatori najdjelotvorniji su u
farmakoprofilaksi. - Glavobolja poput udara groma: estoka, naglo
nastala glavobolja koju bolesnici opisuju kao da je nikada nisu
doivjeli najee je znak rupture modane aneurizme. Takva glavobolja
moe se javiti i kod teek fizikog rada i tijekom koitusa bez
rupture. Indiciran je CT mozga. - Glavobolja kod intrakranijalnih
ekspanzivnih procesa ima karakter pritiska, pogorava se u leeem
poloaju, a poboljava u stojeem (patognomonian znak). Pristup
bolesniku s glavoboljom. Treba uzeti detaljnu anamnezu te obaviti
somatski i neuroloki pregled jer nam oni najee sugeriraju danji
tijek obrade. Kod sumnje na meningitis (temperatura, povranje,
ukoenost vrata) treba uiniti lumbanu punkciju. Kod sumnje na tumore
treba pregled oftalmologa te uiniti CT ili MR mozga. NEURALGIJE
Neuralgije su bolovi koji se javljaju u inervacijskom podruju
jednog ivca. Najee se javljaju neuralgije nervusa trigeminusa i
glosofaringeusa te neuralgija nakon herpes zostera i interkostalna
neuralgija. BOL U PRSNOM KOU Boli u prsnom kou su: srana bol,
perikardijalna bol, aortalna bol, bol jednjaka, pleuralna bol te
bol u duniku. a)SRANA BOL Opisana kod osnovnih simptoma i znakova
bolesti kardiocirkulacijskog sustava. b)PERIKARDIJALNA BOL
Visceralni perikard neosjetljiv je na bol, a isto vrijedi i za
parijetalni perikard osim u donjem dijelu (manji broj ivanih
vlakana od nervusa frenikusa). Bol se obino javlja kod upalnih
promjena perikarditis. Bol je estoka, retrostrrnalna, moe se iriti
poput stenokardije, ne mijenja se u naporu, pojaava se dubokim
udisajem i downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 8
9. kaljanjem te leanjem na leima, a smanjuje se u sjedeem
poloaju i sagibanjem. Auskultatorno nalazimo perikardijalno trenje.
c)AORTALNA BOL Intenziva, centralno lokalizirana sa irenjem u lea,
ne mijenja se promjenom poloaja ni disanjem. Javlja se kod
aneurizme torakalne aorte i disekcije. d)BOL JEDNJAKA Bol je
retrosternalne lokalizacije ili se odjea duboko u prsitu. Javlja se
kod ezofagotosa, spazma i tumora u kasnijim fazama. Oblici boli
jednjaka: - garavica (pyrosis): retrosternalna bol tipa arenja i
peenja koja se iri poput vala u prsitu gore dolje, a moe se iri u
vrat i eljust i imitirati stenokardiju. Pogorava se u leeem
poloaju, a nestaje u uspravnom poloaju ili uzimanjem antacida; -
Odinofagija ili bog pri gutanju javlja se kod upale jednjaka (ee u
herpetinog ili kandidnog nego refluksnog ezofagitisa) te kod ulkusa
na jednjaku i karcinoma. - Bol kod spazma jednjaka je ontenzivna i
jaka te nalikuje na anginu pektoris, a povlai se nakon uzimanja
nitroglicerina pa to oteava diferencijalnu dijagnozu. e)PLEURALNA
BOL Javlja se kod upala, primarnih i sekundarnih tumorskih procesa,
ali moe biti izazvana i infarktom plua, pneumotoraksom i
adhezijama. Karakteristino se pojaava pri dubljem udahu ili
kaljanju, a smanjuje se leanjem na bolesnoj strani. DIFERENCIJALNA
DIJAGNOZA BOLI U PRSIMA Stanje Stabilna angina pektoris trajanje
boli vie od 2 minute i manje od 10 minuta kvaliteta boli pritisak,
stezanje, peenje lokacija boli retrosternalna s karaktzeristinim
irenjem Nestabilna angina pektoris 10 do 20 minuta kao i stabilna
angina ali jae kao i stabilna angina Akutni infarkt miokarda
varijabilno, obino due od 30 minuta kao i stabilna angina ali jae
kao i stabilna angina Aortalna stenoza kao i angina u rekurentinim
epozodama sati i dani, moe epizodino pritisak, stezanje
retrosternalan sa irenjem kao i angina otra retrosternalno ili u
podruju sranog vrka, moe se iriti u lijevo rame prednja strana
prsita sa irenjem u lea izmeu lopatica Perikarditis Disekcija aorte
iznenadni napad nepoputajue boli cijepanje, poput probadanja noem
Pluna embolija iznenadni napad, od nekoliko minuta do par sati
varijabilno bol pleuralnog tipa na strani embolije osjeaj pritiska
substernalno Pluna hipertenzija downloaded from
www.perpetuum-lab.com.hr pridrueni simptomi Uzrokovana naporom,
stersom, hladnoom. S4 glap ili um mitralne regurgitacije za vrijeme
boli. Kao i stabilna, ali je uzrokovana manjim naporima. Ne poputa
na ntg. Moe biti udruen s poputanje srca ili aritmijom. Sistoliki
um koji se iri du karotida prema vratu. Periakrdijalno trenje.
Udrueno s hipertenzijom ili bolestima vezivnog tkiva. um aortalne
insuf., peruikardijalno trenjem slabi periferni puls. Dispenja,
tahipneja, tahikardija, hipotenzija. Dispneja, edem, distenzija
vrtanih vena. 9
10. Pneumonija i pleuritis varijabilno pleuralnog tipa Sponatni
pneumotoraks GERB nagli poetak, nekoliko sati 10 do 60 minuta
pleuralnog tipa Ezofagealni spazam 2-30 minute pritisak, arenje
retrosternalno Peptiki ulkus prolongirana bol arenje substernalno,
epigastrino Bolesti unjaka prolongirana bol peenje, stezanje
epigastrino, deni gornji kvadrant abdomena, substernalno peenje
unilateralno, lokalizirano na strani pneumotoraksa substernalno,
epigastrino Dispneja, vruica i drugi znaci infekcije. Dispneja i
oslabljeni disajni um. Jae kod leanja nakon obroka. Nestanak nakon
uzimanja antacida. Moe emitirati anginu! Smanjuje se uzimanjem
hrane ili antacida Moe usliejditi nakon obroka. ABDOMINALNA BOL Bol
u trbuh predstavlja veliki problem u dijagnostici jer se mogu
javiti kod velikog broja bolesti i stanja. Abdominalnu bol dijelimo
u tri skupine: - Visceralna bol: tupog karaktera, slabo
lokalizirana (obostrana inervacija primaju se vlakna s obiju strana
medule, multisegmentalna inervacija), ali moe imati i greviti
karakter. Bol se najee loklizira u medijalnoj liniji i to u tri
razine: epigastrij, umbilikulus i suprabubino (ovisno o zahvaenom
organu). esto je praena sekundarnim autonomnim pojavama kao
znojenje, munina, povraanje, a jedna od znaajnijih pojava je
motorni nemir (pokuavaju olakati bol promjenama poloaja). -
Parijetalna bol nastaje zbog iritacije parijetalnog peritoneuma.
Ona je dobro lokalizirana (jednostrana inervacija) i to ne mjestu
nadraaja peritoneuma. Bol se pogorava kretanjem i kaljanjem pa su
bolesnici mirni. Klasian primjer je akutni apendicitis kod koga se
isprva bol oituje u medijalnioj liniji oko umbilikulusa (visceralna
bol), a kasnije seli u desni donji kvadrnat abdomena (parijetalna
bol). - Prenesena bol se javlja u udaljenim regijama koje su
inervirane istim neurosegmentom kao i zahvaeni organ. Dobro je
lokalizirana. Najbolji primjer je bol u leima kod kolecistitisa.
Diferencijalna dijagnoza i mogui uzroci boli u trbuhu prema
lokalizaciji: - desni gornji kvadrant: kolelitijaza, kolecistitis,
kolangitis, pankreatitis, pneumonija, mepijem pleure,
subdijafragmalni apsces, hepatitis, Budd-Chiari sindrom; - desni
donji kvadrant: apendicitis, alpingitis, ingvinalna hernija,
ektopina trudnoa, nefrolitijaza, idiopatska crijevna upalna bolest,
mezenterijalni limfadenitis; - epigastrij: ulkusna bolest,
gastritis, GERB, pankeratitis, akutni infarkt miokarda,
perikarditis, ruptura abdominalne aneurizme, ezofagitis; -
periumbilikalno: rana faza apendicitisa, gastroenteritis, crijevna
opstrukcija, ruptura aneurizme aorte; - lijevi gornji kvadrant:
infarkt slezene, ruptura slezene, apsces slezene, gastritis, eluani
ulkus, pankreatitis, subdijafragmalni apsces; - lijevi donji
kvadrant: divertikulitis, slapingitis, ingvinalna hernija, ektopina
trudnoa, nefrolitijaza, sindrom iritabilnog kolona, idiopatsak
crijevna upalna bolest: - difuzna, nelokalizirana bol:
gastroenterokolitis, mezenterijalna ishemija, crijevan opstrukcija,
iritabilni kolon, peritonitis. Akutni abdomen treba razjasniti od
boli u trbuhu. To je stanje koje ima akutni nastup (nastaje
iznenadno iz punog zdravlja) i zahtijevaju hitno lijeenje, u
pravilu kirurki zahvat. Glavni simptomi akutnog abdomena su bol,
povraanje i defans abdominalne muskulature. U polovice bolesnika
uzrok je akutni apendicitis, a kolcistitis, intestinalna
opstrukcija, perforacija ulkusa i perforacija divertikula
predstavljaju drugu polovicu. Pristup bolesniku s boli u trbuhu: -
opi kliniki pregled: o anamneza (podaci o nastupu boli, trajanju,
lokalizaciji, karakteru, povezanosti s nekim stanjima, u ena podaci
o menstruaciji i sl.) , o fizikalni pregled (ope stanje, ponaanje,
stanje hidracije, izgled lica, poloaj u krevetu, tip disanja,
distenzija abdomena, ocjena peristaltike, temeljita palpacija,
rektalni i vaginalni pregled); downloaded from
www.perpetuum-lab.com.hr 10
11. - laboratorijske pretrage; nativna rentgenska snimka
abdomena u stojeem poloaju; EKG i RTG srce/plua zbog iskljuivanja
ekstraabdoninalnih bolesti. Za vrijeme obrade bolesnika treba
izbjegavati davanje analgetika i spazmolitika da se ne maskira
klinika slika u razvoju. Analgetska terapija bi trebala uslijediti
nakon diferenciranja dijagnoze. Lokalizacija i uzroci boli u
trbuhu. UMOR Umor i osjeaj iscrpljenosti i malaksalosti est je
nalaz u brojnih bolesti i stanja i est je razlog pojave lijeniku.
Umor uzrokovan nekom organskom bolesti jae je izraen naveer. Kod
psihogene etiologije umor je najjai ujutro nakon spavanja, a kako
ide veer oni se bolje osjeaju. Pacijentu treba paljivo pristupiti i
uzeti detaljnu anamnezu i napraviti detaljan fizikalni status jer
nam to moe biti indikativno za danje usmjerenje dijagnostike
obrade. downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 11
12. Sindrom kroninog umora obiljeen je dugotrajnim (najmanje 6
mjeseci) i jakim neobjanjivim umorom s najmanje 4 od navedenih
simptoma: zaboravljivost, oteana koncentracija, grlobolja, bolni
vratni ili aksilarni limfni vorovi, bol u miiima, bol u zglobovima
bez drugih znakova upale, glavobolja, nesanica i pojaan umor nakon
tjelesne aktivnosti u trajanju vie od 24 sata. Smatra se da u SAD-u
od ovog poremeaja pati od 2 do 7 osoba na 100 000 stanovnika. ei je
u ena i nepoznate je etiologije. Lijei se simptomatski (nesteroidni
antiinflamatorni lijekovi, antidepresivi, antihistaminici,
izbjegavanje alkohola i kofeina). POREMEAJI TERMOREGULACIJE
Fiziologija. Za odvijanje metabolizma potrebna je stalna
temperatura (homeotermnost). Prosjena tjelesna temperatura je
36,5-37,0 Celzijevih stupnjeva. Temperatura se regulira nadzorom
metabolizma i izmjene topline s okoliem. Termoregulacijski centar
nalazi se u hipotalamusu i reagira na promjene temperature ili
pojaanim stvaranjem ili pojaanim izdavanjem s ciljem vraanja na
normalu. Mehanizmi stvaranja temperature su: poveanje bazalnog
metabolizma, miina aktivnost te poveanje metabolizma zbog simpatike
stimulacije. Mehanizmi izdavanja temperature su: zraenje u
infracrvenom spektru, konvekcija, kondukcija i evaporacija.
Poremeaji termoregulacije. Hipertermija je stanje poviene tjelesne
temperature nastalog zbog neugoenog termoregulacijskog sredita
(vruica) ili disbalansa primljene i izdane topline (toplinska
iscrpljenost, toplinski grevi, toplinski udar, sunanica).
Hipotermija je stanje sniene tjelesne temperature nastale zbog
niske temperature okolia ili oteene termoregulacije. VRUICA, febris
Definicija i nastanak. Vruica nastaje zbog ugoenosti
termoregulacijskog sredita na viu razinu to dovodi do pojaanog
stvaranja i smanjenog izdavanja topline. Mogu ih izazvati endogeni
i egzogeni pirogeni. Endogeni pirogeni su TNF-alfa, IL-1 i IL-6
koji potiu sintezu prostaglandina E2 koji djeluje na hipotalamus.
Najei egzogeni pirogeni su raspadni produkti bakterija.
Etiopatogeneza. Na osnovi etiologije i patogeneze razlikujemo
nekoliko tipova vruica: - infektivna: izazvane mikroorganizmima
koji posjeduju egzogene pirogene i/ili potiu luenje endogenih
pirogena; - neinfektivna: u imunolokim reakcijama preosjetljivosti
i autoimunim bolesti (odlaganje imunih kompleksa koje fagocitiraju
makrofazi i ponu luiti endogene pirogene); - paraneoplastina:
tumorske stanice lue pirogene tvari (limfomi) ili makrofazi
fagocitiraju tumorske stanice i pri tome se aktiviraju; -
resorptivna: zbog nekroze tkiva (npr. nakon akutnog infarkta
miokarda); - disregulacijska: zbog poremeaja termoregulacijskog
sredita; - ijatrogena: zbog primjene lijekova, cjepiva i sl.
Patofiziologija. Posljedice vruice jesu: ubrzanje metabolizma (za 1
stupanj metabolizam se povii za 13%), poveana aktivnost obrambenog
sustava (aktivacija limfocita putem IL-1), stanice su ranjivije
(uinkovitija kemoterapija i zraenje); smanjuje se koncentracija
serumskog eljeza (povlae ga stanice RES-a), poveava se srani
minutni volumen i tahikardija (porast frekvencije za 8-10 otkucaja
kod povienja temperature za 1 stupanj) zbog pojaanih potreba
uslijed hipermetabolizma te tahipneja kao posljedica podraaja
respiratornog centra. Klinika slika. Vruica ima tri stadija: -
stadium incrementi: stadij povienja temperature, pacijent ima
osjeaj zimice i tresavice, poveava se metabolizam; - stadium acmes:
stadij visoke temperature, javlja se ravnotea izmeu izdavanja i
stvaranja topline (ali na viem podeenju termoregulacijskog centra);
- stadium decrementi: stadij pada temperature, pad moe biti kritiki
(tee se podnosi) i litiki (postupan), dominira znojenje. Vruica je
obino dio opih infektivnih simptoma i esto je udruena s osjeajem
slabosti, malaksalosti, mialgijama, artralgijama, glavoboljom,
muninom, gubitkom teka, herpes labialis i sl. downloaded from
www.perpetuum-lab.com.hr 12
13. Ostale karakteristike vruice: - visina vruice: subfebrilna
(37,1-37,9), febrilna (38,0-39,9) i visoko febrilna (>40,0); -
razlike temperature u tijeku dana: o a) febris continua (razlike
manje od 1 stupnja unutar povienih vrijednosti), o b) febris
remitens (razlike vee od 1 stupnja unutar povienih vrijednosti), o
c) febris intermitens (razlike vee od 1 stupnja s time da pada na
normalu); - temperaturne krivulje (kretanje temperature u tijeku
bolesti): o monofazina (stadij povienja, stadij odravanja i stadij
pada temperature), o bifazina (nalazimo dvije faze porasta
temperature), o rekurirajua (izmjena febrilnih i afebrilnih
perioda). Naini mjerenja temperature: aksilarno, sublingvalno,
rektalno te na membrani timpani. Sublingvalno i rektalno su 0,5
stupnjeva vie od aksilarnog. Bitna je razlika aksilarne i rektalne
temperature kod sumnje na intraabdominalne upale. Dijagnoza.
Smjernice za dijagnostiku obradu daju nam ostali simptomi te se
prema njima moramo usmjeriti u odreenom pravcu (npr. temperatura uz
dizurine tegobe ukazuje na infekciju mokranih puteva, temperatura
uz glavobolju, povraanje i koenje vrata stavlja sumnju na
meningitis i dr.). Nuno je napraviti i osnove laboratorija krvi i
urina. Vruica nepoznatog uzroka naziv je za vruicu iznad 38,3
stupnja nejasane etiologije u trajanju duem od dva tjedna. Lijeenje
vruice. Subfebrilne temperature ne treba sniavati osim kod trudnica
te u osoba s oteenom funkcijom srca i plua. Razlikujemo fizikalnu i
medikamentoznu antipirezu. U metode fizikalne antipireze ubrajamo
hladne obloge, tuiranje, provjetravanje, izbjegavanje utopljavanja,
mlake kupke i drugo. Lijekove koje koristimo za skidanje
temperature nazivamo antipiretici. Antipiretike treba u odraslih
primijeniti kada je temperatura via od 39 stupnjeva. Nesteroidni
antiinflamatorni lijekovi i glukokortikoidi su dobri antipiretici,
ali acetaminofen (paracetamol) se preporua zbog toga to ne maskira
sliku infekta, ne naruava funkciju trombocita i nije povezan sa
Reyeovim sindromom. Kod maligne hiperpireksije daje se dantrolen.
POREMEAJ RAVNOTEE NATRIJA I VODE, ASCITES I EDEMI POREMEAJ
OSMOLALNOSTI I HIDRACIJE Fiziologija. Volumen ekstracelularne
tekuine (intersticij, intravaskularni volumen) je stalan, a glavni
ekstracelularni ion je natrij koji odreuje osmolalnost tih
odjeljaka. Promjene u osmolalnosti pokreu kompenzatorne mehanizme
kako bi se odrala ravnotea. U sluaju hipernatrijemije dolazi do
retencije vode, a u sluaju hiponatrijemije dolazi do pojaanog
gubitka vode. Prema tome rezultat djelovanja tih mehanizama je
smanjenje ili poveanje ekstracelularnog volumena. Manjak ili viak
vode nastao u bilo kojem prostoru raspodjeljuje se tako da treina
otpada na ekstracelularnu, a dvije treine na intracelularnu tekuinu
(gubitak 3 litre tekuine iz izvanstaninog prostora raspodijelit e
se tako da e nakon uspostave ravnotee manjak ekstracelularne
tekuine iznositi 1 litru, a intracelularne 2 litre). Gubitak
natrija iz ekstracelularne tekuine, smanjuje njenu osmolalnost i
pomie vodu iz ekstracelularnog prostora u intracelularni
Definicija. Poremeaji ravnotee natrija (poremeaji osmolalnosti)
oituje se kao hiponatrijemija ili hipernatrijemija, poremeaji
ravnotee vode (hidracija) oituje se kao hipohidracija ili
hiperhidracija. Kliniki najee govorimo o dehidraciji (iako bi to
oznaavalo stanje u kojemu dolazi samo do gubitka vode, bez natrija,
ali to se rijetko susree). downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr
13
14. Etiologija poremeaja osmolalnosti i hidracije. Uzrok
smanjeni unos vode Vrsta poremeaja Hipohidracije poremeaji osjeta
ei bubreni poveani gubitak vode vanbubreni Klinika stanja
-redukcija osjeta eu u starijih -novoroenad, poremeaji svijesti
-dijabetes insipidus -osmotska diureza (eerna bolest) -nedostatak
mineralokortikoida -prekomjerna primjena diuretika
-hiperventilacija -hipertermija (fiziki rad, vruice) -povraanje,
proljevi -opekline -ostalo (fistule, stome, sonde...)
Hiperhidracije povean unos vode polidipsije smanjeno izdvajanje
vode bubreni -psihogene (shizofrenija) -prekomjerne infuzije
-bubreno zatajenje -SIADH Pristup bolesniku s poremeajem hidracije:
- anamnestiki podaci (febrilna stanja, bolesti probavnog sustava,
uzimanje diuretika...); - klinika procjena: o vlanost usne upljine
(suh i obloen jezik ide u prilog dehidraciji), o ispitivanje
turgora koe (u odraslih se ispituje povlaenjem koe na unutarnjoj
strani podlaktice, ocjenjuje se brzina vraanja u poetni poloaj), o
procjena vratnih vena (prazne vene u leeem poloaju i pri podizanju
glave do 30 stupnjeva te njihovo sporije punjenje nakon to se
pritiskom isprazne upuuju na manjak intravaskularnog volumena), o
ortostatska hipotenzija i tahikardija, o kod jaih gubitaka javljaju
se poremeaji svijesti, o hipovolemijski ok je najtei oblik
oitovanja (uslijed sistemne hipoperfuzije javi se multiorgansko
zatajenje); - laboratorijski nalazi: o poveani hematokrit i povean
broj eritrocita (relativna eritrocitoza), o hiperproteinemija, o
azotemija (poveanje ureje izraenije od poveanje kreatinina); -
odreivanje natriureze u diferencijalno dijagnostike svrhe: o
natriureza 20 mmol/L: bubreni poremeaj (specifina teina urina je
nia) . ASCITES (hydroperitoneum, ascites) Definicija. Ascites je
naziv za nakupljanje tekuine u slobodnoj trbunoj upljini. Moe se
nakupiti od nekoliko decilitara do desetak litara tekuine.
Etiologija. Bolesti koje prati ascites moemo podijeliti u etiri
skupine: - bolesti s portalnom hipertenzijom (ciroza jetre,
kardijalna dekompenzacija, kronini konstriktivni perikarditis,
opstrukcija donje uplje vene, Budd-Chiarev sindrom); - bolesti s
hipoalbuminemijom (nefrotski sindrom, malnutricija, gubitak
proteina probavnim sustavom); - bolesti peritoneuma (upalne,
maligne); - ostale bolesti (pankreatitis, miksedem i dr.).
Patofiziologija. Ascites kod ciroze jetre: - poveani hidrostatski
tlak u sustavu vene porte, - smanjen koloidno-osmotski tlak plazme
u sustavu vene porte, - poveano stvaranje limfe (koje je rezultat
poremeaja ovih dvaju tlakova), vee od kapaciteta vraanja u krvotok
putem duktusa toracikusa, - poremeaj prometa natrija i vode u
bubregu (pretjerana retencija soli i vodi kao odgovor na
neurohumoralne mehanizme pokrenute zbog novonastalih cirkulacijskih
prilika periferna downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 14
15. vazodilatacija, otvaranja novih komunikacija izmeu vene
porte i vene kave, stvaranja arteriovenskih komunikacija izvan vene
porte, a koje registriraju ponajprije intratorakalni receptori).
Ascites kod srane dekompenzacije, konstriktivnog perikarditisa i
okluzije vene kave inferior i vene porte: - poveanje hidrostatskog
tlaka u jetrenim sinusoidama, - poveano stvaranje limfe koja se
cijedi u trbunu upljinu, - nema smanjenja koloidno-osmotskog tlaka,
a ascites moe sadravati vee koliine proteina. Ascites kod bolesti
praenih hipoalbuminemijom: - manjak proteina uzrokuje pad
koloidno-osmotskog tlaka plazme (tako da se smanji ponovni ulazak
tekuine na venskom kraju kapilarne mree). Ascites kod bolesti
peritoneuma: - poveana propusnost ili opstrukcija kapilara
peritoneuma . Pristup bolesniku s ascitesom (klinika slika i
dijagnoza): - distenzija abdomena; - perkusijom abdomena u leeem
poloaju uju se mukli tonovi u postraninim dijelovima; - ako se
bolesnik okrene na stranu, perkutorno se uje muklina, a iznad
mukline timpanizam (crijeva se nalaze iznad tekuine), ako se
bolesnik okrene na suprotnu stranu nastaje premjetanje mukline; -
pozitivan fenomen undulacije: s jedne strane trbuha lijenik udara
prstom po stijenci, a na drugoj strani ima prislonjen dlan druge
ruke te se tako osjete vibracije; - nativna snimka abdomena,
ultrazvuk, kompjuterizirana tomografija; - dijagnostika punkcija
abdomena: dobiveni sadraj se analizira bakterioloki, biokemijski i
citoloki. Pregled bolesnika s ascitesom Abdominalna paracenteza je
postupak punkcije trbune upljine. Moe biti dijagnostika i
terapijska. Prije punkcije mora se isprazniti mokrani mjehur.
Punktira se po pravilima asepse. Za dijagnostiku punkciju koristimo
iglu s mandrenom, a za terapijsku troakar ili kanilu. Nakon zahvata
se mjesto uboda dezinficira i pokrije sterilnom gazom. Mjesta za
punkciju su: - lijevi donji kvadrant abdomena na granici srednje i
donje treine linije koja spaja pupak i spinu ilijaku anterior
superior (Monro-Richterova toka); - isto mjesto s desne strane; - u
sredini linije koja spaja pupak i simfizu; - kod sumnje na
krvarenje na mjestu najjae bolnosti. Analiza dobivene tekuine.
Najvanije je odrediti radi li se od transudatu ili eksudatu. Bitna
je i citoloka analiza koja nam moe ukazati na etiologiju (maligne
stanice, limfociti kod tuberkuloze). Mogu se i mjeriti pojedini
enzimi kao amilaze (ascites > serum kod pankreatitisa) i sl.
transudat eksudat -spec. teina 250/mm2 ciroza jetre, dekompenzacija
srca, perikarditis, opstrukcija donje uplje vene, opstrukcija vene
porte intraperitonealni upalni i maligni proces Lijeenje ovisno o
etiologiji. downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 15
16. EDEMI (oedema) Definicija. Edem oznaava prekomjerno
nakupljanje tekuine u intersticijskom prostoru. Stanje izrazitog
nakupljanja tekuine u intersticiju veine tkiva nazivamo anasarka.
Fiziologija. Izmjena tekuine izmeu krvnih ila i intersticija zbiva
se na razini kapilara i dana je Starlingovim silama (hidrostatski i
koloidno-osmotski tlak). Na arterijskom dijelu kapilarne mree zbog
veeg hidrostatskog tlaka dolazi do izlaska tekuine u intersticij.
Na venskom kraju zbog povienog koloidno-osmotsakog tlaka plazme
dolazi do ponovnog vraanja tekuine u intravaskularni prostor. Dio
tekuine koji ostaje drenira se putem limfnog sustava.
Patofiziologija. Osnovni uzroci nastanka edema su: - povienje
hidrostatskog tlaka (lokalni uzrok zaepljena vena ili sistemni
uzrok insuficijencija srca, zatajenje bubrega) hidrostatski edem; -
pad koloidno-osmotskog tlaka plazme (hipoproteinemija bilo kojeg
uzroka) osmotski edem; - poveana propusnost kapilara (oteenje)
angiomuralni edem; - zaepljenje limfnih puteva limfedem. Klinika
podjela edema: lokalizirani i generalizirani. Lokalizirani edemi
nastaju zbog poremeaja Starlingovih sila na ogranienom
cirkulacijskom podruju. Vrste lokaliziranih edema su: - upalni edem
(prisutni i drugi znaci upale); - traumatski edem i opekline; -
edem zbog zaepljenja vena (edem potkoljenice kod tromboze dubokih
vena); - edem zbog zaepljenja limfnih ila (limfedem ruke kod
ekstirpacije limfnih vorova aksile); - statiki edemi (oko glenjeva,
zbog produenog uinka gravitacije). Generalizirani edemi nastaju
zbog poremeaja Starlingovih sila na razini cijele plune ili
sistemne cirkulacije. Prije klinike pojave edema u intersticiju se
mogu nakupiti 4 do 5 litre tekuine te ih je bitno prepoznati
(porast tjelesne teine, dnevne varijacije u teini najvea teina
naveer, smanjena diureza, nikturija, osjeaj nadutosti, pojava
podonjaka nakon buenja). Generalizirane edeme moemo nai u velikog
broja bolesti: - zatajivanje srca (dolazi do porasta hidrostatskog
tlaka te izlaenja tekuine u intersticij, a istodobno sa smanjenjem
minutnog volumena dolazi do smanjene perfuzije bubrega i aktivacije
renin-angiotenzinaldosteron osi te jo veeg navlaenja tekuine u
intravskularni prostor i danjeg povienja hidrostatskog tlaka); -
dekompenzirana ciroza jetre (nastaje zbog smanjene sintetske
funkcije jetre i posljedine hipoalbuminemije, ali i zbog povienja
hidrostatskog tlaka u dijelu vene porte prije ulaza u jetru); -
nefrotiki sindrom (snienje koloidno-osmotskog tlaka zbog pojaanog
gubitka proteina urinom); - hipotireoza (nastaje zbog nakupljanja
hidrofilnog mukopolisahardia u subkutanom tkivu) - edemi uzrokovani
lijekovima (estrogeni, oralni kontraceptivi, vazodilatatori).
Bolesnik s edemima, ovisno o klinikom nalazu zahtjeva detaljnu
internistiku obradu. KARDIOCIRKULACIJSKI SUSTAV Osnovni simptomi i
znakovi bolesti kardiocirkulacijskog sustava jesu: kardijalna
dispneja, bol u prsitu, cijanoza, palpitacije, sinkopa, umor te
kardijalni edemi. KARDIJALNA DISPNEJA Dispneja je subjetkivni
bolesnikov osjeaj nestaice zraka. Bolesnik osjea guenje, gladan je
zraka i die duboko i uz napor (vanjske manifestacije dispneje).
Glavni mehanizam nastanka kardiajlne dispneje je poveanje tlaka u
plunoj cirkulaciji zbog zastoja krvi (kongestija) uzrokovanog
zatajivanjem lijeve strane srca. Dispenja se pogorava u leeem
poloaju zbog nakupljanja krvi u prsima to doadatno pogorava
kongestiju, zato karakteristino bolesnici spavaju na visokom
uzglavlju (polusjedei poloaj Fowlerov poloaj). Dispneja nam ukazuje
na poremeaj funkcije i zatajivanje lijeve strane srca. downloaded
from www.perpetuum-lab.com.hr 16
17. Ortopenija i paroksizmalna nona dispneja. BOL U PRSITU
KARDIJALNOG PORIJEKLA Razlikujemo sranu bol, perikardijalnu bol te
aortalnu bol. Srana bol. Osnovi uzrok nastanka boli je ishemija
miokarda. U ishemiji miokard se prebacuje na anaerobni metabolizam
pa se stvaraju laktati i dolazi do acidoze te vodikovi ioni
podrauju ivane zavretke. Bol kod angine pektoris (stenokardija)
opisuje se kao snana retrosternalna bol koja se najee iri u lijevo
rame i ruku, a moe i udesnu ruku, vrat ili liicu. Tipino se javlja
u naporu, a povlai na primjenu vazodilatatora ili u mirovanju
(stabilna angina pektoris). Nestabilna angina pektoris
karakterizirana je stalnim pogoranjem simptoma s poveanjem
intenziteta, uestalosti i trajanja bolnih ataka, a moe se javiti i
u mirovanju. Prinzmetalova angina pektoris nije povezana s naporom,
a obino se javlja u mirovanju ili nakon buenja (uzrok je spazam
koronarnih arterija). Bol kod infarkta miokarda (perkordijalna bol)
opisuje se kao i kod angine, ali traje due i ne povlai se na
primjenu vazodilatatora ili u mirovanju. Perikardijalna bol.
Visceralni perikard neosjetljiv je na bol, a isto vrijedi i za
parijetalni perikard osim u donjem dijelu (manji broj ivanih
vlakana od nervusa frenikusa). Bol se obino javlja kod upalnih
promjena perikarditis. Bol je estoka, retrostrrnalna, moe se iriti
poput stenokardije, ne mijenja se u naporu, pojaava se dubokim
udisajem i kaljanjem te leanjem na leima, a smanjuje se u sjedeem
poloaju i sagibanjem. Auskultatorno nalazimo perikardijalno trenje.
Aortalna bol. Intenziva, centralno lokalizirana sa irenjem u lea,
ne mijenja se promjenom poloaja ni disanjem. Javlja se kod
aneurizme torakalne aorte i disekcije. CIJANOZA, cyanosis
Definicija. Cijanoza predstavlja plavkastu boju koe i sluznice, a
koja nastaje kao posljedica poveane koncentracije neoksigeniranog
hemoglobina u krvi. Moe se zamjetiti kada koncentracija
deoksihemoglobina u kapilarnoj krvi bude vea od 5 g/100 mL (ta je
krv prema saturaciji kisikom izmeu arterijske i venske) Nastanak.
Neoksigenirani hemoglobin ima jedan spektrometrijski maksimum
apsorpcije, a to je plavocrven (tamni). Na pojavu cijanoze vie
utjee apsolutna koncentracija deoksihemoglobina nego odnos
deoksihemoglobina i oksihemoglobina koji odreuje samo nijansu
cijanoze. Zbog toga je u aneminih pacijenata cijanoza slabije
izraena, a pacijenti s policitemijom naginju cijanozi. Na pojavu
cijanoze utjee i koncentracija patolokih hemoglobina (methemoglobin
i sulfhemoglobin). Podjela. Razlikujemo dva oblika cijanoze: -
centralna cijanoza javlja se zbog poviene koncentracije
deoksihemoglobina ili patolokih oblika hemoglobina; - perifena
cijanoza (akrocijanoza) oznaava normalnu okigenaciju arterijske
krvi ali je zbog sporog protjecanja krvi na periferiji (kardijalna
dekompenzacija) pojaana ekstrakcija kisika s posljedinim poveanjem
koncentracije deoksihemoglobina u kapilarnoj i venskoj krvi.
downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 17
18. Klinika. Cijanoza je najbolje izraena na usnicama, ukama,
prstima i obrazima. Kod tamnoputih osoba cijanozu najbolje uoavamo
na sluznici usta i mrenici oka. Ako cijanoza ne zahvaa usnice i
sluznicu usne upljine radi se o perifernoj cijanozi. Nalaz
batiastih prstiju ukazuje na to da cijanoza traje due vrijeme.
CENTRALNA CIJANOZA Etiologija. Uzroci centralne dijagnoze su razni:
- bolesti plua s respiratornom insuficijencijom; - priroene srane
greke s D-L spojem, ili reverzija L-D spoja (Eisenmengerov
sindrom); - AV spoj u pluima; - pojava patolkog hemoglobina; - u
zdarvih osoba pri usponu na velike visine i razrjeenju zraka Pojam
diferencijalne cijanoze oznaava razliitost cijanoze na udovima to
eventualno moe upozoriti na anatomiju priroene srane greke: kod
reverzije spoja u pacijenata s otovorenim Botalli duktusom javlja
se na trupu i nogama, a cijanoza izrazitija na rukama nego na
nogama govori u prilog kompletnoj transpoziciji velikih krvnih ila.
PERIFERNA CIJANOZA Nastaje zbog poveane ekstrakcije kisika u
perifernim tkivima u uvjetima hipoperfuzije. Uzroci su: izlaganje
hladnoi, smanjeni minutni volumen (kardijalna dekompenzacija,
hipovolemijski ok) i opstruktivne promjene na arterijama udova.
KOMBINIRANA CIJANOZA Najee se nalazi kod edema plua i
dekompenziranog srca s priroenim D-L spojem: smanjena oksigenacija
arterijske krvi i smanjeni minutni volumen. PRISTUP BOLESNIKU S
CIJANOZOM: 1) Anamneza: trajanje cijanoze, izlaganje toksinima i
kemikalijama; prisutnost drugih simptoma (srce, plua); prisutna od
roenja (desno-lijevi spoj). 2) Fizikalni pregled: a. ne zahvaa
usnice i usnu upljinu nije centralna nego periferna, b. zahvaa samo
gornji ili donji dio tijela diferencijalna cijanoza, c. samo na
jednom ekstremitetu lokalni poremeaj, d. trljanjem i masaom koe
periferna cijanoza se povlai, centralna ne, e. batiasti prsti
cijanoza due traje. 3) Lab. nalazi a. Smanjeni pO2 upuuje na
centralnu, ali ne sa sigurnou, dok uredan pO2 iskljuuje da se radi
o centralnoj. b. Policitemija potencira cijanozu. 4) Danje pretrage
prema sumnji (odnosno postavljenoj radnoj dijganozi). PALPITACIJE
Palpitacije predstavljaju neugodan, kratki osjeaj lupanja i
nepravilnog rada srca. Moe se javiti nevezano za bolesti (kod
neurotiara, osobito dok lee na lijevoj strani), ali i kod razliitih
poremeaja sranog ritma (od fiziolokih i beznaajnih do onih s
visokim rizikom od nagle smrti). Najee su posljedica ekstrasitola
(osobito ventrikulskih, pri emu se ne osjeti sama VES nego sljedei
otkucaj iji je udarni volumen povean zbog produenja dijastolikog
punjenja uslijed kompenzatorne pauze). Kliniki pristup: - uzeti
anamnestike podatke: o procijeniti senzitivnost ili usredotoenost
bolesnika na rad srca (neki kod respiratorne aritmije imaju
palpitacije, a nekih ih ne osjete ni kod paroksizmalne ventrikulske
tahikardije), o obraditi pozornost na pojavu sinkope (bolesti SA
vora, poremeaji AV provoenja) downloaded from
www.perpetuum-lab.com.hr 18
19. obratiti pozornost na trajanje (kratko kod ekstrasistole, a
due kod paroksizmalne tahikardije ili fibrilacije); auskultacija
srca; elektrokardiografija (ambulantni, Holter) i rentgenska snima
srca (analiza kontura). o - Treba imati naumu da se palpitacije
mogu nai i kod nekih drugih bolesti i stanja kao kod naglaenog
simpatikusa, hipertireoze, anemije, neuroze i dr. Lijeenje je
etioloko. SINKOPA Definicija. Sinkopa oznaava kratkotrajni,
iznenadni gubitak svijesti, a presinkopa oznaava omaglicu (blai
oblik sinkope), a uzroci su im slini. Etiologija i podjela. Uzroke
dijelimo u etiri skupine: vaskularni, kardijalni, cerebrovaskularni
i neuroloki te metaboliki. Prema etiopatogenezi postoje nekoliko
vrsta: vazovaglna, kardijalna, ortostatska, sindrom preosjetljivog
karotidnog sinusa, sinkopa uz cerebrovaskularnu bolest te ostale
sinkope. Vazovagalna sinkopa. Najea refleksna sinkopa. Javlja se i
u zdravih ljudi (uzbuenje, strah, venepunkcija, pogled na krv...).
Radi se o poremeenom odgovoru autonomnih ivanih refleksa (to nije
potpuno objanjeno) koju prati izrazita vazodilatacija u skeletnoj
muskulaturi praena snienjem arterijskog tlaka, relativnom
bradikardijom (umjesto refleksnom tahikardijom) te se posljedino
javlja cerebralna hipoksija (uz paradoksalnu cerebralnu
vazokonstrikciju). Obino nastaje u uspravnom poloaju, a poboljava
se zauzimanjem leeeg poloaja s podignutim nogama (bolja perfuzija
mozga zbog slijevanja krvi). Predznaci su bljedilo, znoj, munina,
zijevanje, epigastrina nelagoda, poremeaji vida. Oni mogu trajati
od nekoliko sekundi do nekoliko minuta. Procjena sklonosti ovom
tipu sinkope provodi se tilt table testom (test na nagibnom stolu):
bolesnik lei mirno na ravnom stolu tijekom desetak minuta, a zatim
se stol uspravi do kosine od 60-70 stupnjeva (pasivno uspravljanje)
te u tom poloaju ostaje 45 minuta. Kontinuirano se biljei EKG i
mjeri krvni tlak. Kod osoba sklonih ovoj sinkopi nalazimo: pojavu
sinkope ili usporenje srane akcije (dugotrajne RR stanke na EKG-u)
i/ili izrazito snienje arterijskog tlaka. Prevencija sinkope:
elsatune arape, dobra hidracija, izbjegavanja provocirajuih
situacija. Lijelovi nisu od vee pomoi (pokuavano s beta
blokatorima). Kardijalna sinkopa. Nastaje kao posljedica poremeaja
sranog rada, a moe biti predznak nagle srane smrti. Uzroci
cerebralne hipoperfuzije kod ove sinkope moe biti: smanjeni udarni
volumen ili poremeaji ritma. Najei uzroci smanjenja udarnog
volumena jesu posljedica zapreke u protoku krvi: aortalna stenoza,
hipertrofijska opstruktivna kardiomiopatija, miksom lijevog atrija,
opstrukcija na razini plune cirkulacije i slino. Poremeaji ritma
koji dovode do sinkope jesu ekstremne bardiaritmije ili
tajiaritmije. Najei uzrok je ventrikulska tahikardija. Za
definiranje bolesti koje uzrokuju kardijalnu sinkopu koristimo se
elektrokardiografom, ehokardiografijom i ergometrijom. Ortostatska
sinkopa. Ovaj oblik sinkope posljedica je ortostatske (posturalne)
hipotenzije tj. snienja arterijskog tlaka u uspravnom poloaju.
Uzroci: - hipovolemija: dehidracija, pretrjerana diureza,
krvarenje, proljevi, znojenje, febrilnost, gubitak plazme i sl.; -
preraspodjela krvi iz centralnih u periferne vene: dugotrajno
stajanje, osobito uz neadekvatnu vensku drenau nogu (oslabljenja
miina crpka i dr.); - nuspojava lijekova: metil dopa, beta
blokatori, blokatori kalcijskih kanala, diuretici, antiparkinsonici
i drugi lijekovi s djelovanjem na sredinji ivani sustav; -
neurogeno uvjetovana: dijabetika i perfirena neuropatija,
Guillain-Barreov siondrom, multipla skleroza i sl. Ovaj oblik
sinkope est je i u osoba koje su dugo leale jer su
vazokonstrikcijski receptori u ortostazi oslabljeni pa se kod
naglog ustajanja moe izgubiti svijest (oprez kod bolesniak koji
dugo lee!). Sindrom ortostatske posturalne tahikardije oznaava
kompenzaciju nedostatne periferne vazokonstrikcije u ortostazi sa
naglaenom sinusnom tahikardijom, ovo moemo otkriti tilt table
testom. Sinkopa zbog preosjetljivosti karotidnog sinusa. Javlja se
u starijih ljudi s uznapredovalom aterosklerozom, a moe biti i
posljedica upalnih i tumorskih procesa na vratu s posljedinom
kompresijom. Sinkopa nastaje prilikom pokreta glave (esto u osoba
sa Schanzovim ovratnikom). Dijagnoza se potvruje masaom karotidnog
sinusa u leeem poloaju uz praenje EKG-a i arterijskog tlaka.
downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 19
20. Sinkopa u cerevrovaskularnoj bolesti najee je posljedica
hipoksije mozga zbog insuficijencije vertebrobazilarnog slijeva
(esto praena vertigom, diplopijama, ataksijom). Moe biti i
posljedica insuficijentnog karotidnog slijeva. U dijagnostici se
sluimo kolor doplerom. UMOR Umor je prisutan kod gotovo svih bolest
srca. Nastaje zbog smanjenog minutnog volumena i posljedine
hipoperfuzije mozga i periferije. Moe nastati i kao nuspojava
lijeka. KARDIJALNI EDEMI Patofizioloki mehanizam nastanka opisan je
ranije. Javljaju se edemi potkoljenica koji su simetrini, poinju
oko skonih zglobova i ire se prema gore, tjestasti su, koa je
hladna i napeta, dodirom nastaje udubina koja nestaje nakon
osloboenja od pritiska. Ascites se javlja u stanjima jae
dekompenzacije desnog srca. Pluni edem je najtea komplikacija
zatajivanja lijeve strane srca. Anasarka je naziv za opi,
generalizirani edem cijelog tijela koji nastaje u treminalnim
fazama sranog zatajenja. RESPIRATORNI SUSTAV Osnovni simptomi i
znakovi bolesti dinog sustava su kaalj, iskaljavanje, zaduha i bol
u prsima. KAALJ (tusis) Kaalj je refleksna ili voljna brza i jaka
ekspiracija koji prethodi dubok inspirij i zatvaranje glotisa te
kontrakcija ekspiratornih miia. Nastaje nadraajem receptora
smjetenih na sluznici dinih puteva. Najee je izazvan iritacijom
sluznice prilikom udisaja dima, plinova para i sl., upalom,
alergijom, patolokim izraslinama (tumori) ili aspiracijom sline,
hrane, eluanog sadraja te stranog tijela. Kaalj moe biti
produktivan (sa iskaljajem) i neproduktivan (suh). Etiologija je
prikazana u tablici. produktivan kaalj neproduktivan kaalj
bronhitis, bronhiektazije, alveolarne pneumonije, apsces,
tuberkuloza, bronhopleuralna fistula, bronhoezofagealna fistula,
plune mikoze i dr. pleuritis, intersticijske pneumonije, tumori
bronha i plua, emfizem, idiopatska pluna fibroza, vaskulitisi plua,
infarkt plua, atelektaza i dr. Lijeenje neproduktivnog kalja
provodi se antitusicima, a produktivnog ekspektoransima uz pojaanu
hidraciju i zauzimanje drenanih poloaja. ISKALJAVANJE Kaalj sa
iskaljavanjem est je simptom bolesti dinih puteva. Fizioloki,
dnevno se stvori oko 150-1500 mL traheobronhalnog sekreta (voda,
elektroliti, glikoproteini, sluz, epitelne stanice deskvamirane)
ali on se ne iskaljava nego biva progutan ili se apsorbira. Sputum
je naziv za mjeavinu traheobronhalnog sekreta, sline i
nazofaringealnog sekreta. Sputum je koristan dijagnostiki materijal
kojeg promatramo makroskopski, ali i mikroskopski (biokemijski,
citoloki, mikrobioloki). Makroskopski, sputum moe biti serozan
(alergije, virusne infekcije), gnojan i sluzavognojan (bakterijske
infekcije), krvav (hemoptiza, hemoptoa). downloaded from
www.perpetuum-lab.com.hr 20
21. Hemoptiza oznaava primjese krvi u sputumu, a hemoptoa
iskaljavanje veih koliina krvi. Izvor krvarenja su oteeni ogranci
plune arterije i vene ili krvne ile sistemne cirkulacije. Javljaju
se kod upalnih bolesti (akutni ili kronini bronhitis,
bronhiektazije, apsces, tuberkuloza), tumorskih bolesti (karcinom,
karcinoid), bolesti plunog intersticija (upale plua, Goodpasteruov
sindrom, pluna hemosideroza) te krvoilnih bolesti (tromboembolija).
Hemoptou treba razlikovati od epistakse (nema drugih plunih
simptoma) i hematemeze (prisutni probavni simptomi). ZADUHA
(dyspnea) Dispneja je subjektivni osjeaj nestaice zraka, a promjene
naina i uestalosti, ritma i dubine disanja su njene vanjske
manifestacije. Javlja se fizioloki (tjelesno optereenje,
neodgovarajui sastav i tlak zraka) ali i prati veliki broj
funkcijskih i organskih oboljenja.Razlikujemo dispneju u naporu te
dispneju u mirovanju. Psihogenu dispneju karakterizira napad u
mirovanju i prestanak u optereenju. kardijalna dispneja -koronarna
srana bolest -nasljedne greke -valvularne greke -infarkt miokarda
-kardiomiopatije -perikarditis, aritmije pulmonalna dispneja -KOPB
-astma -restriktivne plune bol. -pneumonija -pneumotoraks
-hereditarne bolesti mijeana dispneja -KOPB sa pulmonalnom
hipertenzijom i kroninim plunim srcem -kronina pluna embolija
-pleuralna efuzija nekardijlna i nepulmonalna dispneja -metaboliki
poremeaji -bol -trauma -neuromuskularne bolesti -funkcijski
(anksioznost, hiperventilacija) Prema pojavi dispneje moemo
dijelimo je u nekoliko skupina: - dispneja s akutnim razvojem:
nekoliko sati do nekoliko dana (napad astme, pluni edem, upala
plua, pneumotoraks, hemotoraks, pluna embolija); - dispneja sa
subakutnim razvojem: nekoliko dana do nekoliko tjedana
(egzacerbacija ve postojeih bolesti kao kronini bronhitis,
tuberkuloza i sl.); - dispneja s kroninim razvojem: mjeseci i
godine (KOPB, kronina intersticijska bolest, kronina bolest srca).
Postoje i oblici dispneje koji nisu povezani s naporom: -
ortopneja: dispneja koja se javlja nakon zauzimanja leeeg poloaja
(prije se mislilo da je karakteristino samo za srane bolesnika, a
danas se zna da se javlja i u nekih asmatiara i u nekih bolesnika
sa KOPB-om); - trepopneja: dispneja se javlja samo u lijevom ili
desnom bonom poloaju (obino u sranih bolesnika); - platipneja:
zaduha koja se javlja samo u uspravnom poloaju (esto u osoba sa
slabom abdominalnom muskulaturom gubitak dijafragmalne potpore zbog
anteriorne protruzije trbunih organa); - paroksizmalna nona
dispneja: poznata i kao kardijalna astma, obiljeena tekim
napadajima kratkog daha, uglavnom nou pa ih bude iz sna, nastaje
zbog nonog poveanja cirkulirajueg volumena zbog resorpcije edema iz
pojedinih dijelova tijela pa raste intratorkalani krvni volumen s
prateom plunom kongestijom. Najea stanja u kojima se javlja
dispneja: - opstrukcijska bolest dinih puteva: akutna (strana
tijela) ili kronina (tumorski rast); - difuzne bolesti plunog
parenhima: akutne pneumonije, pneumokonioze; - pulmonalne
vaskularne okluzivne bolesti: pluna embolija, pluni infarkt; -
bolesti stijenke prsnog koa i respiratornih miia: pektus
ekskavatum, slabost i paraliza miia u sklopu neuroloke bolesti; -
srana bolest: dispneja je posljedica povienja hidrostatskog tlaka u
plunoj cirkulaciji to je karakteristino za zatajenje lijeve strane
srca, ali i kod smanjenog minutnog volumena zbog slabije perfuzije
respiratornih miia (kliniki se najprije pojavljuje samo u naporu,
kasnije i u mirovanju, a prvi znak moe biti neproduktivni kaalj
koji se javlja u leeem poloaju, posebno nou); - ostale bolesti i
stanja: psihogene naravi, anemija, hipertireoza i sl. downloaded
from www.perpetuum-lab.com.hr 21
22. Razlikovanje kardijalne od pulmonalne dispneje. U
dijagnostikoj obradi vano mjesto zauzimaju anamnestiki podaci i
fizikalni nalaz kojim objedinimo kliniku sliku i koji nas
usmjeravaju u kojem smjeru treba nastaviti dijagnostiku. Posebni
problem nam stvaraju istodobno postojanje bolesti koja zahvaa oba
sustava. Od drugih dijagnostikih metoda treba uraditi EKG,
spirometriju i odrediti ejekcijsku frakciju u mirovanju i naporu
pomou ehokardiografije. Vanjske manifestacije dispneje mogu biti
kvantitativne i kvalitativne. Kvantitativne su apneja (prestanak
disanja), bardipnea (usporeno disanje) i tahipnea (ubrzano
disanje). Kvalitativne su: Cheyne-Stokesovo disanje (postupna
izmjena ciklusa koji poinju sve dubljim pa sve pliim disanjem),
Biotovo disanje (apnea koja se prekida sa nekoliko kratkih i
plitkih respiracija), Kussmaulovo disanje (duboko i umno disanje).
BOL U PRSIMA Bol se javlja kada je patolokim procesom zahvaena
parijetalna pleura (pleuralna bol). Njena karakteristika je da se
pojaava pri udahu, a smanjuje prilikom izdaha. Takvu bol mogu
uzrokovati bolesti koje primarno zahvaaju pleuru (upala, tumor) ili
sekundarno (pneumonija, infarkt plua). GASTROINTESTINALNI SUSTAV U
osnovne simptome i znakove bolesti probavnog sustava ubrajamo:
minfestacije bolesti u ustima, difagija, aerofagija, dispepsija,
anoreksija, munina i povraanje, promjena tjelesne teine, poremeaji
pranjena crijeva i anorektalne funkcije, hemtemeza, melena i
hematohezija, utica, hepatomegalija i porast opsega trbuha.
MANIFESTACIJE BOLESTI U USNOJ UPLJINI Neugodan okus je simptom
zastupljen u manjeg broja pacijenata. esti uzroci jesu kronini
procesi u nazofarinksu, sunoj upljini i kod stenoze jednjaka uz
retenciju hrane u njemu, ali se moe javiti i kod nekih plunih
bolesti (apsces, bronhiektazije) te kronine bubrene bolesti.
Metalan okjus posljedica je loe postavljenih plombi ili kod noenja
proteza te kode nekih neuroza i trovanja. Gorka okus prisutan je
kod bolesti unjaka, ali ne nestaje sa kolecistektomijom. Obloen
jezik. Obloen jezik je posljedica nagomilavanja deskvamiranog
epitela, malih komadia hrane, gljivica i sl. Znak je dehidracije i
hiposalivacije (smanjeno stvaranje sline). Tanka naslaga javlja se
kod opstipacije i svih opstrukcija probavnog sustava. Debelo obloen
jezik nalazimo kod hipertrofije filiformnih papila ili kao rezultat
peroralnog unosa antibiotika. Smee obloen jezik nalazimo kod puaa.
Atrofine promjene nalazimo kod deficitarnih bolesti i perniciozne
anemije. Bolan jezik (peenje jezika). Ovaj simptom nalazimo kod
perniciozne anemije, pelagre, hipokromne anemije s disfagijom
(Plummer-Vinsonov sindrom), deficita nikotinske kiseline, otrovanja
i nekih trauma. Moe se javiti i kod neuralgija i kandidijaze.
Foetor ex ore. Uzroci zadaha iz usta su u nosu, grlu ili pluima.
Pojavljuje se u toksemiji, acidozi (poput acetona), uremiji (miris
na amonijak), zatajenja jetre (zadah poput vlane zemlje) te
opstruktivnih bolesti jednjaka i eluca. DISFAGIJA (dysphagia)
Definicija. Disfagija oznava oteano gutanje koje upuuje na bolest
usta, drijela ili jednjaka ili na neuromsukularni poremeaj gutanja.
Etiologija: - disfagija na samom poetku gutanja: upale jezika, usne
upljine i drijela, cervikalna limfadenopatija, poveanje titanjae,
neuromuskularne i neuroloke bolesti (bulbarna paraliza,
polineurtis), dermatomiozitis; - disfagija neposredno nakon gutanja
(2-5 sekundi): organske promjene na torakalnom jednjaku
(divertikuli, stenoze) ili kompresija izvana; - disfagija 5-15
sekundi nakon poetka gutanja: bolesti zavrnog dijela jednjaka
(refluksni ezofagitis, karcinom, stenoze), karcinom eluca,
ahalzija. downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 22
23. Zajedno s disfagijom javlja se i bolnost (odinofagija). U
diferencijaciji dijagnoze treba uiniti endoskopski pregled sa
eventualnom biopsijom ili pasau jednjaka barijevom kaom. Ako se ne
nae dijagnoza treba se nastviti obrada u cilju traenja drugih
poremeaja unutar prsnog koa (kompjuterizirana tomografija).
Lijeenje je etioloko. AEROFAGIJA (aerophagia) Aerofagija oznaava
gutanje zraka. U sprjeavanju ulaska zraka u jednjak i eludac je
gornji ezofagealni sifinkter pa je njegova disfunkcija udruena s
ovim stanjem. Kliniki, areofagija se moe oitovati kao: -
podrigivanje (obino nakon obroka); - megenblase sindrom (sindrom
velikog zranog mjehura u elucu); - sindrom lijeve fleksure (zrak
koji proe kroz pilorus nakuplja se u lijenalnoj fleksuri zbog svog
najvieg poloaja). DISPEPSIJA (dyspepsia) Definicija. Dispepsija je
osjeaj punoe u trbuhu, bolna pritiska i nelagode, a vezani su za
uzimanje hrane. Pojam dispepsije iri se i na muninu, garavicu,
podrigivanje i flatulenciju. Etiologija. Uzroci dispepsije su
razliiti: - bolesti gornjeg abdomena: hijatlna hernija, ulkusna
bolest, karcinom eluca, bolesti unjaka, gastritisi, hepatitisi,
ciroza jetre, kronine bolesti guterae; - srana dekompenzacija,
pluna tuberkuloza, maligne bolesti; - kronina insuficijencija
bubrega; - uzimanje lijekova (nesteroidni antiinflamatorni
lijekovi), konzumacija alkohola; - funkcionalni poremeaj u gornjem
abdomenu. Bol i dispepsija. Bol je obino tupa, mukla i difuzna.
Bitno je poznavati vremenski odnos izmeu obroka i pojave boli: -
bol koja se pojavi odmah nakon obroka rijetko potie od organskih
poremeaja; - pojava boli 1 do 4 sata od obroka, svakodnevno u duem
periodu upuuje na ulkusnu bolest; - bol u mezogastriju koja se
redovito pojavljuje 2 sata nakon obroka, osobito u strajih osoba,
najee je uzrokovana opstrukcijom mezenterijalnih arterija
(abdominalna angina); - pojava boli oko 3 sata od obroka
karakteristino je za kolelitijazu; - bol u epigastriju i garavica
ubrzo nakon lijeganja upuuje na GERB; - pojava bolnosti od ponoi do
tri sata ujutro moe se javiti kod ulkusne bolesti. Takoer, bitno je
uoiti povezanost boli sa odreenom vrstom hrane (npr. kod steenog
ili kongenitalnog manjka laktaze bol i druge dispeptine tegobe
javljaju se nakon konzumiranja mlijeka i mlijenih proizvoda, takoer
nepodnoenje masne hrane ide u prilog kolelitijazi). Flatulencija.
Flatulencija je posljedica poveane koliine zraka u crijevima. Zrak
u crijevima potie od progutanog zraka (aerofagija) i djelomino
nastaje fermentacijom ugljikohidrata i proteina uz pomo bakterija
normalne crijevne flore. Zrak koji se proguta ako se ne podrigne,
prolazi kroz pilorus i nakuplja se u lijenalnoj fleksuri i uzrokuje
osjeaj bolna pritiska u lijevom gornjem kvadrantu abdomena i
lijevom prsitu, a simptomi nestaju nakon defekacije ili
flatulencije. garavica (pyrosis). garavica je osjeaj peenja i
paljenja iza sternuma koje moe imitirati sranu bol i iriti se u
lijevu ruku ili eljust. Tipino, poputa nakon primjene alkalnog
sredstva ili nakon povraanja. Nastaje zbog vraanja (regurgitacije)
eluanog sadraja nazad u jednjak. esto se susree u sklopu
gastroezofagealne refluksne bolesti. Pristup bolesniku s
dispepsijom: - anamnestiki podaci; - fizikalni pregled (stanje
uhranjenosti, pregled usne upljine i zuba, iskljuiti druge
intraabdominalne procese koji mogu imati dispepsiju); - endoskopski
pregled jednjaka, eluca, duodenuma; - ultrazvuk abdomena; -
eventualna radioloka dijagnostika (dvostruki kontrast); downloaded
from www.perpetuum-lab.com.hr 23
24. - ako se navedenim postupcima nita ne pronae, onda govorimo
o funkciojskom poremeaju. POREMEAJI TEKA Anoreksija (anorexia) je
gubitak teka. Karakteristina je za dosta gastrointestinalnih
bolesti (hepatitis, kolelitijaza), ali i drugih bolesti (kronine
bolesti bubrega, alkoholizam, endokrinopatije). Bulimija (bulimia)
je poveanje teka. Javlja se u bolesti hipotalamusa (centar za
sitost) te kod psihikih nestabilnih osoba. Dolazi do stalne
konzumacije hrane uz neutaiv osjeaj gladi. esto nakon toga uslijedi
namjerno povraanje ili uzimanje laksativa. MUNINA I POVRAANJE
Definicija. Munina (nausea) je osjeaj nelagode u gornjem abdomenu
praen osjeajem prijeteeg povraanja s kojim ide ili mu prethodi.
Povraanje (vomitus) je akt izbacivanja eluanog sadraja kroz jednjak
i usta. Akt povraanja. Podraaj za povraanje dolazi iz dvanaesnika i
poetnog dijela tankog crijeva preko vagusnih i simpatikih vlakana u
centar koji se nalazi u produenoj modini. Motoriki impulsi se
prenose od centra do trbunih miia i dijafragme V, VII, IX, X i XII
ivcem. Akt povraanja: duboki udah, podigne se hioidna kost i
larinks. zatvara se glotis, podie se meko nepce da bi zatvorilo
hoane, slijedi snana kontrakcija i sputanje dijafragme te istodobna
kontrakcija svih abdominalnih miia. Dolazi do pritiska na eludac,
poveanja intrgastrinog tlaka, pilorus se zatvara i stee istodobno,
a kardija se otvara. Etiologija. Povraanje mogu uzrokovati: -
bolesti probavnog trakta (ulkusna bolest, tumori eluca,
kolelitijaza i kolecistitis, pankreatitis, infekciozni hepatitis,
gastroenteritis, intestinalna opstrukcija, apendicitis,
peritonealna iritacija); - ekstraabdiominalne bolesti (neuroze i
histerije, migrene, tumori mozga, hipertireoza, dijabetika acidoza,
uremija, alkoholizam, srana kongestija, trudnoa, lijekovi
digitalis, estrogeni i dr.). Klniko znaenje povraanja: - jutarnje
povraanje nalazimo kod trudnica, uremije i kroninog alkoholizma; -
povraanje neposredno nakon obroka obino je funkcionalnog porijekla;
- povraanje nakon 1 do 4 sata od obroka ide u prilog ulkusnoj
bolesti (ali nije svakodnevno, ako je svakodnevno ukazuje na
komplikaciju ulkusne bolesti); - nono povraanje javlja se kod osoba
s naglaenim tonusom vagusa s ulkusom duodenuma; - povraanje 14 do
48 sati nakon obroka ukazuje na pilorostenozu, ukljetenje vijuga
nakon Billroth II resekcije; - ako povraanju ne prethodi munina, a
pri tome ima i glavobolje najee je posrijedi poremeaj CNSa; -
funkcionalno povraanje traje nekoliko dana, a onda slijedi miran
period, tom povraanju obino prethodi psihiko uzbuenje. Karakter
povraanog sadraja: - miris: karakteristino je kiselkast, kod
nedostatka solne kiseline nema mirisa, smrdljiv je kod ahalazije,
ezofagealnih divertikula, karcinoma eluca i drugih; fekalni zadah
kod prisustva fekalija (miserere) upuuje na intestinalnu
opstrukciju i gastroklinu fistulu; - hrana: ako se u povraanom
sadraju nae hrana konzumirana osam ili vie sati prije povraanja
radi se o opstrukciji izlaska iz eluca, ako hrana sadrava i u radi
se o opstrukciji ispod papile Vateri; - eluani sok: povraanje
eluanog soka bez prisustava hrane javlja se u nonom povraanju i kod
dugotrajnijeg povraanje bez uzimanja hrane; - sluz: jutarnje
povraanje eluanog soka pomjeanog sa sluzi karakteristino je za
gastritis i maligne bolesti eluca; - gnoj: prisutnost gnoja je vrlo
rijedak, javlja se kod supurativnog gastritisa, eluanog apscesa i
rupture ekstragastrinog apscesa u eludac; - krv: hematemeza
(posebno opisana); - strana tijela: paraziti, liinke
strongiloidesa, lamblije. REGURGITACIJA Regurgitacija je pasivni
akt vraanja eluanog sadraja u malim koliinama na usta. Ne prethodi
mu munina, nema kontrakcije miia i izbaeni sadraj je oskudan.
downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 24
25. TUCANJE (singultus) tucanje je kratkotrajni zvuni fenomen
koji nastaje kontrakcijom dijafragme. Moe se javiti kod
hipersenzitivnih osoba nakon uzimanja hladne vode, sladoleda,
promjene temperature i sl. Organski uzroci su: neuritis frenikusa,
multipli neuritis, pritisak na traheju (tumori, dijafrgamalne
hernija), procesi koji iritiraju frenikus (bronhitis, astma),
dilatacija eluca (opstrukcija pilorusa, aerofagija), iritacija
centra u mozgu i dr. PROMJENE TJELESNE TEINE Mravljenje je est znak
bolesti probavnog ali i drugih sustava. Gubitak teine, gubitak teka
i stalne boli u trbuhu upuuju na teu organsku bolest probavnog
sustava. Mravljenje uz dobar tek, povremene vodenaste stolice i
hiperperistaltiku upuuje na hipermetabolizam (hipertireoza).
Pretilost se javlja kod nesrazmjera izmeu unosa i potronje
kalorija. Susreemo je u nekih endokrinopatija, a nema vee znaenje u
gastroenterologiji. POREMEAJI PRANJENJA CRIJEVA I ANOREKTALNE
FUNKCIJE Fiziologija. Ubrzo nakon pranjenja eluca, putem
gastroilealnog refleksa uslijedi pranjenje crijevnog sadraja u
cekum. Tako na dan u cekum ue oko 600 ml himusa koji se sastoji od
neprobavljene hrane i vode. U desnom se kolonu apsorbira voda, a
ostatni feces se potiskuje u lijevi kolon. Nakupljanje fecesa u
rektumu izaziva njegovo irenje to predstavlja podraaj za defekaciju
koji se preko sakralnog dijela medule iri do centra za defekciju.
Ukoliko nema kortikalne inhibicije tog centra uslijedit e
defekacija spusti se oit, zatvori se glotis, kontrahiraju se trbuni
miii i miii dna zdjelice. U dekaciji ulogu ima i simaptikus
(smanjuju motoriku crijeva i poveavaju tonus analnog sfinktera).
Normalno fotmirana stolica tei 180-200 g i sadrava 60-80% vode.
Normalna uestalost je jednom na dan do tri puta na tjedan.
INKONTINENCIJA (incontinentio) Inkontinecija oznaava nemogunost
voljne kontrole defekcije. Uzroci: - lezija modanog centra za
defekaciju: inkontinencija nastupa naglo, ali se nakon nekoliko
tjedana vraa uspostava refleksa; - lezija sakralnog segmenta
medule: kontrakcije miia su preslabe i potpuno izbacivanje stolice
nije mogue, nema oporavka; - lezije perifernih ivaca: slabljenje
defekacijskog refleksa, inkontinencija nastaje kod kaastih
imekanokaastih stolica, a kod tvrde stolice kontinencija je ouvana.
PROLJEV (diarrhea) Proljev je naziv za gubitak vode i elektrolita
stolicom vei od 200 mL u tijeku 24 sata. Obino su te stolice tekue
i este. Akutni proljev. Pojavljuje se naglo, stolice su obilne,
naglo dovodi do dehidracije i hipovolemije. Uzroci akutnog
proljeva: bakterijske infekcije, virusne infekcije, trovanja hranom
i sl. Bitno je poznavati epidemioloku anamnezu (pojava simptoma
manje od 24 sata od konzumacije sumnjive hrane ukazuje na trovanje
hranom) i pridruenost simptoma (temperatura prati bakterijske
infekcije). Treba iskljuiti akutni apendicitis i egzacerbaciju
idiopatskih crijevnih upalnih bolesti. Kronini proljev. Prati ga
gubitak teka, pad na tjelesne teine, bolesnik je iscrpljen i
pokazuje znakove malnutricije. Uzroci kroninog proljeva: -
generalizirane bolest sa simptomima probavnog sustava (tuberkuloza,
sida); - uz pojaanu peristaltiku treba misliti na hiperireozu; -
bez gubitka tjelesne mase treba misliti na psihogeni karakter
(nervozne dijareje); - dijareja nakon dugotrajne opstipacije
(paradoksalana dijareja) ukazuje na crijevnu opstrukciju. Ostali
uzroci: vagotomija, celijakija, kronina kolestaza, dijabetes,
karcinom crijeva, gastrokolina fistula i dr. downloaded from
www.perpetuum-lab.com.hr 25
26. OPSTIPACIJA (opstipatio) I KONSTIPACIJA (constipatio)
Definicija. Konstipacija je stanje u kojemu bolesnik ima manje od
tri stolice na tjedan, kroz nekoliko mjeseci, a potpuni izostanak
defekacije naziva se opstipacija. Pacijenti osjeaju nelagodu,
lagani pritisak u abdomenu i napreu se pri defekaciji pa je ovo
stanje esto praeno hemoroidima. Etiologija.
Opstipacija/konstipacija nastaju zbog usporenog motaliteta crijeva,
organske prepreke u pasai (tumor, stenoza), bolesti glatkih miia
stijenke (sklerodermija, miina distrofija) te nepostojanje
inervacije (npr. Hirschprungova bolest). metaboliki i hormonski
poremeaji isto mogu uzrokovati ovo stanje (hipotireoza,
hipokalijemija, hiperkalcijemija). Kliniki pristup. Razlikujemo
obinu opstipaciju (ne postoji jasan uzrok) i sekundarna opstipacija
(posljedica niza bolesti i stanja) Obina opstipacija: - neprikladan
nain prehrane, zanemarivanje nagona za defekacijom, - nedostatak
tjelesne aktivnosti, smanjeno uzimanje tekuine, - u starijih zbog
oslabljene trbune muskulature (atonina opstipacija), - u mlaih moe
biti praena grem silaznog kolona (spastina opstipacija). Sekundarna
opstipacija: - bolesti kolona i anorektalne regije: divertikuli,
karcinom, proktitis, hemoroidi, strikture i fisure; - poremeaji
crijevnog motaliteta: iritabilni kolon, idiopatski megakolon,
opstipacija u trudnoi; - psihijatrijske bolesti: depresije,
psihoze; - ostale bolesti i stanja: ozljede medule spinalis,
hipotireoza, dehidracija, dijabetes, trovanje olovom, lijekovi
(antikolinergici, preparti morfija, an