Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP)

CHẨN ĐOÁN VÀ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN DỊCH CỔ TRƯỚNG Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN- Viêm phúc mạc tiên phát

Trần Trọng Tài - TBMU

Viêm phúc mạc tiên phát thường hay gặp trên những cơ địa sau:

 1.     Trên những trẻ em nhỏ có sức đề kháng cơ thể yếu.2.     Trên những cơ địa có bị suy giảm miễn dịch.3.     Trên những bệnh nhân bị hội chứng thận hư.4.     Trên những bệnh nhân xơ gan cổ chướng.5.     Trên những bệnh nhân bị bệnh Luput ban đỏ hệ thống.6.     Trên những trẻ em sau cắt lách.

1/ Định Nghĩa: -Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát (VPMNKTP) là nhiễm trùng dịch cổ trướng mà không có bằng chứng nguồn nhiễm trong ổ bụng .

-Khái niệm này đã loại trừ những trường hợp viêm phúc mạc nhiễm khuẩn do lan truyền trực tiếp từ đường tiêu hóa hay tiết niệu ra (viêm phúc mạc thứ phát), hoặc là những viêm phúc mạc đặc hiệu như viêm phúc mạc lao, viêm phúc mạc hạt.

Nhiễm trùng dịch cổ trướng là một biến chứng nặng nề ở bệnh nhân xơ gan dễ dẫn đến biến chứng tử vong như hội chứng não-gan, gan thận

Sự có mặt của nhiễm trùng được chứng tỏ bằng kết quả cấy vi khuẩn dịch cổ trướng dương tính

Tăng số lượng bạch cầu đa nhân trong dịch cổ trướng (≥ 250 tế bào/mm3)

Đặt vấn đề

Xơ gan là bệnh thường gặp•Tỉ lệ tử vong cao:-1 năm: 69 %-2 năm: 85 %Biến chứng là chủ yếu

Dịch Tễ: Cổ trướng: 8-27 % phát triển NKDCT

Xơ gan cổ trướng: 30 %

-Nguy cơ tái phát: 40-70%

-Tỷ lệ tử vong: 20-50% ( 1 năm: 70%)

-Nguy cơ phát triển hội chứng gan thận: 20-33%.

Thường gây ra bởi: Escherichiacoli , Streptococcus, và Klebsiella , thường xảy ra ở bệnh nhân xơ gan (tỷ lệ 8% -27%)

Cơ chế bệnh sinh1. Sự quá phát vi khuẩn đường tiêu hóa:-VK lòng ruột → thành ruột → hạch lympho (hiện tượng chuyển vị)

-Xơ gan: Xơ gan: ↓ IgA, chậm thời gian luân chuyển

2. Tăng tính thấm của thành ruột :-Phù nề xung huyết mạch máu -Tăng khoảng trống tế bào nội mô

3. Sự lan truyền vi khuẩn-Bình thường: VK bị tiêu diệt tại hạch Xơ gan: giảm miễn dịch → lan tràn VK theo hệ tuần hoàn

4. Sự biến đổi hệ thống miễn dịch cơ -Suy giảm MDDT: giảm bổ thể-Suy giảm MDTB: giảm chức năng.

5. Hoạt động thực bào của hệ thống liên võng nội mô:-Giảm hệ thống diệt khuẩn-Shunt TMC Shunt TMC → VK không vào TB Kupffer

6. Cơ chế bảo vệ của dịch cổ trướng : ↓ C3↓ Protein dịch cổ trướng

Lâm sàng:

Nói chung người ta thường gặp bệnh nhân vẫn có những biểu hiện lâm sàng giống như trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn như:

Hội chứng nhiễm trùng ( Sốt 65-70%)

Những rối loạn về tiêu hóa( tắc ruột, bán tắc, đi ngoài phân lỏng) .

Những dấu hiệu thực thể về phúc mạc,

Không cải thiện khi dùng thuốc lợi tiểu

   Biểu hiện lâm sàng thường nhẹ nhàng hơn viêm phúc mạc thứ phát.

CLS:

1, Đếm tế bào và các thành phấn tế bào ( trong VPM tiên phát bạch cầu đa nhân trung tính tăng nhiều , còn trong lao và di căn phúc mạc thì lympho tăng nhiều )

2, Cấy dịch màng bụng.3, Siêu âm ổ bụng4, CT…

Chỉ định chọc dò:Cổ trướng mới xuất hiện•Dh LS gợi ý NK dịch cổ trướng:•Tăng nitơ huyết•XH hội chứng não gan, hội chứng gan thận

•Sự tồi tệ hơn của các XN cận lâm sàng

Trên CDHA thì sao ????

Một người đàn ông 65 tuổi xơ gan tiền sử viêm gan, sốt và đau bụng. Trên mặt phẳng Axial: phúc mạc thành tăng cường tương phản (a) vẽ sơ đồ(b) Cho thấy dày đồng nhất, đường bờ phúc mạc mịn(mũi tên ) do viêm phúc mạc tiên phát.

Một người đàn ông 45 tuổi liên tục thẩm phân phúc mạc với dấu hiệu của giảm cân, buồn nôn dai dẳng và khó chịu ở bụng.  CT bụng cho thấy nhiều chất lỏng tự do ổ bụng, phần đỉnh bị vôi hóa ( mũi tên ) và thành ngoài các quai ruột non( tam giác ) .

Hình ảnh không điển hình cần phân biệt với các bệnh có dịch ổ bụng????:

Một người đàn ông 34 tuổi bị nhiễm HIV. Axial : phúc mạc thành, mạc nối lớn tăng cường tương phản (a) và vẽ sơ đồ (b) cho thấy dày lên bất thường của phúc mạc ( mũi tên ) đã được kiểm chứng -> viêm phúc mạc lao.

Một người phụ nữ 42 tuổi. Axial tăng cường có tương phản (a) và vẽ sơ đồ (b)cho thấy dày dạng nốt phúc mạc ( mũi tên ) đã được kiểm chứng viêm phúc mạc lao.

Một người đàn ông 51 tuổi với đau bụng cấp và tăng bạch cầu đếm với bạch cầu ưa axit. Axial tăng cường tương phản cho thấy một dày lên của màng bụng ( mũi tên ) với cổ trướng liên kết với quai ruột hồi tường dày ( tam giác ). Sinh thiết nội soi dạ dày cho thấy số lượng tăng bạch cầu ái toan niêm mạc, xác định chẩn đoán viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu axit và viêm phúc mạc.

Viêm phúc mạc bạch cầu ái toan là một tình trạng hiếm không rõ nguyên nhân đặc trưng bởi sự xâm nhập bạch cầu ái toan trong của đường ruột,. Nó thường được kết hợp với bạch cầu ưa axit ngoại vi và một tạng dị ứng

Một phụ nữ 54 tuổi bị nhiễm HIV có biểu hiện sốtvà đau bụng , do viêm phúc mạc lao đã được chứng minh. CT hình ảnh cho thấy cổ trướng và màng bụng dày mịn ( mũi tên ), kết hợp với một “thâm nhiễm" của mỡ mạc nối-omental ( đầu mũi tên ),và các hạch bạch huyết ( đầu mũi tên mở ).

Một người phụ nữ 31 tuổi với sốt cao, chướng bụng và đau bụng dữ dội do viêm phúc mạc lao đã được chứng minh. Axial, tăng ngấm thuốc các nốt lan tỏa xuất phát từ phúc mạc ( mũi tên ) và mạc treo dày ( dấu sao ) .

Chẩn đoán dựa vào khi có ít nhât 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

- Cấy dịch cổ chướng có vi khuẩn- Xét nghiệm bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch cổ chướng >250/ml .

Chẩn đoán phân biệt : - Lao màng bụng ( Có hội chứng nhiễm độc lao, BC

lympho tăng nhiều, Xét nghiệm dịch cổ chướng Rivalta (+) , albumin> 30g/l ,Lymphocyte trên 50% )

- Di căn màng bụng ( CÓ khối U nguyên phát, có khối tân sinh trong ổ phúc mạc)

- U nang buồng trứng ( u nang nhầy kt to ) - Xơ gan cổ chướng chưa có biến chứng nhiễm trùng - Viêm phúc mạc vi khuẩn thứ phát ( dịch đục hoặc mủ

BC đa nhân chiến đa số VD nhưthủng ổ loét dạ dày tt…)

Suy tim ( dịch ỏ bụng màu vàng rơm)Bệnh thận ( màu vàng rơm hoặc nhũ trấp)Cổ trướng do tụy – Rò Tụy( đục có máu hoặc nhũ

trấp, tăng amylase trong dịch báng và huyết thanh )Và rất nhiều các nguyên nhân khác………

Điều trị:

Điều trị chung bệnh nhân xơ gan: cần tránh một số yếu tố gây hại cho gan như rượu , một số thuốc và hóa chất độc hại cho gan

-Trong giai đoạn xơ gan cần nghỉ ngơi tuyệt đối - Chế độ ăn nhiều đạm (>100g/ ngày) đám bảo cung cấp

calo 2500-3000 kcalo/ngày, có phù cần ăn nhạt -Thuốc hỗ trợ tế bào gan, chông phá hùy tế bào gan - Xơ gan ứ mật có thể dùng thuôc lợi mật -Rối loạn đông máu: truyền huyết tương, truyền khối tiểu

cầuBù albumin khi có giảm albumin

Điều trị nhiễm trùng dịch cổ trướng

Kháng sinh ( Augmentin, cephalosporin, quinolon) trong vòng ~~ 3 tháng

Nên bù albumin sớm để tránh biến chứng gan thận