Suy ho hap cap 1

BỆNH VIỆN TW HUẾ SUY HÔ HẤP CẤPBSCKII NGUYỄN THANH HƯƠNG

Trường hợp lâm sàng N°1• Nữ, 26 tuổi đến vì khó thở và sốt

• Tiền sử :

• thông liên thất nhỏ không mổ vá, không ảnh hưởng lâm sàng

• không nghiện thuốc lá

• không dùng thuốc ngừa thai


• Bệnh sử-17/11/1999 : hội chứng cúm : sốt (39-40 0C) rét run, mệtmỏi, chán ăn. Sau đó đau cơ, buồn nôn, nôn.Điều trị : Thuốc chống viêm giảm đau không steroide,giảm đau, thuốc mềm cơ (không dùng kháng sinh)- Sốt dai dẳng, đau cơ và xuất hiện khó thở mức độ tăng dần.

• Nhập viện T0 = 38°6C, HA 110/70, tần số tim 120/minThở nhanh có co kéo cơ hô hấpGiảm rì rào phế nang đáy phổi phải. Không có ranThổi tâm thu ổ van động mạch phổi với tiếng B2 vang(biết từ trước), không có tiếng ngựa phi Gan lách không to


PaO2 (O2 = 5l) mmHg 68

PaCO2 mmHg 32

pH 7.47

CO2T 19.1

Créatinine μmol/l/Urée mmol/

104 /13

Bạch cầu /mm3 16300

Hb g/dl 13.2

Tiểu cầu /mm3 150000

Hãy phân tích khí máu- Hãy nêu các giả thuyết- Suy luận từ các xétnghiệm bổ xung- Cách dùng O2


Khó thở có sốtvới Xquang phổi bất thường

• Không phải tắc mạch phổi• Đây là phù phổi có sốt

- Viêm cơ tim- Viêm nội tâm mạc cấp- Nhiễm trùng nặng nguồn gốc ngoài phổi- (Mất bù cấp tim trái do nhiễm trùng)


Trường hợp lâm sàng N°2• Nữ 41 tuổi vào ngày thứ 3 sau mổ cắt túi mật xuất hiện suy hôhấp cấp• Tiền sử

- Béo phì vừa phải- Hút thuốc lá 10 bao/năm- Cao huyết áp được điều trị bằng loxen LP (ức chế can xi)

• Bệnh sử- Mổ cắt túi mật « nguội », không có vấn đề trong mổ- Kêu khó thở vào ngày thứ 2 rồi khó thở thực sự. Sốt 38°3.

• Khám lâm sàng- HA 150/80 mmHg, tần số tim = 115/min. Nghe phổi: giảm rì rào phế nang bên phổi phải. Bụng mềm. SpO2 = 88% thở khí trời.

• Thái độ xử trí?


Những chỉ dẫn lâm sàng thêm• Không có dấu hiệu lâm sàng viêm tĩnh mạch• Không có tiền sử gia đình đặc biệt• Không nôn• Điều trị sau mổ

- Lovenox 0,4- Truyền dịch 2000mL


• pH = 7,56; PaO2=55mmHg;

• PaCO2= 31mmHg; RA=27mmol/l

• Hồng cầu =4,5M; Hb 12g/100ml

• Bạch cầu=12000/mm3;• Tiểu cầu 190000/mm3• CRP = 15 mg/l• ECG: nhịp xoang 115,

không có rối loạn tái cực• Na 142mmol/l; K =

3,2mmol/l; urê=6,5mmol/l;• creatininémie 92mol/l;

đường máu =9mmol/l;

• Các giả thuyết chẩn đoán ?


Khó thở sau mổ với Xquang phổi« bình thường»

• Tắc mạch phổi- Bối cảnh sau mổ và nằm liệt giường- Làm siêu âm tim rối ghi xạ hình hoặc scanner mạch máu

• Xep phổi sau mổ- Beo phì và bối cảnh sau mổ; các dấu hiệu Xquang- Soi phế quản ống nội soi mềm


1- Thiếu oxy máu kèm nhượcthán có gợi y tắc mạch phổi?


KHÔNG

• Nhược thán liên quan đến tăng thông khi

gây ra bởi thiếu oxy máu

• Thiếu oxy máu do bất cứ nguyên nhân nào

thì chắc chắn nhược thán nếu bệnh nhân

không có hạn chế thông khi cơ hoc

• Nhược thán có thể tăng lên do đau

(tăng thông khi)


2- Thiếu oxy máu kết hợp nhượcthán có gây nên tác dụng shunt ?


KHÔNG

• Thiếu oxy máu kèm nhược thán phản ánh

khả năng tăng thông khi để đáp ứng với

thiếu oxy máu.

• Chi dưa vao môi môt đo khi máu, ta

không thể phân biệt tác dụng shunt với

shunt thực sự


3- Làm thế nào để phân biệt tác

dụng shunt với shunt thực sự

trong phổi ?


Cho thở O2 nồng độ caoĐo khi máu với FiO2 = 100%

• Nếu PaO2 cải thiện tốt : tác dụng shunt

• Nếu PaO2 vẫn thấp: shunt thực sự


4- Tại sao ta nói về tác dụng shunt

trong tắc mạch phổi ?


Các cơ chế bù trừ phức tạp

• Tác dụng khoảng chết

- Co thắt phế quản-phổi hạn chế tác dụng

khoảng chết

• Tái phân bố máu trong các vùng không bị

tắc mạch phổi giải thich tác dụng shunt

• Đôi khi tái phân bố máu ngay cả các vùng

shunt thực sự (xep phổi chậm hơn)


VA/Q….• VA/Q < 1 = tác dụng shunt

Hai kiểu tác dụng shunt:

VA ↓ hoặc Q↑

• VA/Q = 0 : shunt thực sự

• VA/Q > 1 : tác dụng khoảng chết


Shuntthưc sư

Tác dungshunt (effet shunt)


Hai « kiểu » tác dụng shunt

Khoang chêt Tac dung shunt

Tac dung shunt


Trường hợp lâm sàng N°3• Nam 66 tuổi trước kia hút thuốc vào viện vì

khó thở tiến triển nhanh kèm sốt

• Tiền sử

- Đau thắt ngực

- U phì đại lành tinh tuyến tiền liệt

• Bệnh sử

- Cách đó 3 ngày có bị ho khan kèm khó thở.

- Các dấu hiệu này nặng lên và vào viện cấp cứu


• Khám lâm sàng- T0 39°C- Tần số tim 130/min- Tần số thở 28/min• Co keo cơ hô hấp, • Tim tái đầu chi• Ran âm khắp phế trường khi nghe

phổi

• Xet nghiệm bổ xung• pH=7,32; PaO2=51mmHg;• PaCO2=40mmHg; RA=22mmol/l• Đường 10 mmol/l; Na 135mmol/l;• K = 4,5mmol/l; créat=98μmol/l;• Tim tái đầu chi • Bạch cầu=8900/mm3;

Hb=12,7g/100dl• Tiểu cầu 198000/mm3


• Câu hỏi• Các dấu hiệu nặng là gì?• Ly giải khi máu ? (nguyên nhân toan máu là gì?)• Ta làm gì khi cấp cứu ?• Nêu các giả thuyết chân đoán và xet nghiệm bổ xung ?


• Trả lời• Cho thở oxy liều cao

- Kiểm tra khi máu, SpO2- Nếu vẫn thiếu oxy máu, thảo luận việc cho thở máyphong hồi sức• Thảo luận lấy bệnh phâm xet nghiệm vi trùng- Không nội soi phế quản (quá nặng)- Cấy máu, huyết thanh hoc; kháng nguyên niệu (antigénurie)- Kháng sinh khân cấp nếu bệnh phổi nặng


Các dâu hiệu năng cuasuy hô hâp câp

• Các dâu hiệu lâm sang

- Thơ nhanh > 30 - Vân tim

- Co keo cơ hô hâp - Tut huyết áp

- Thơ chậm - Nhip tim nhanh >125

- Ho hâp đảo ngươc - Nhip tim chậm

- Rôi loan tâm thân

-Tim tái

- Vã mô hoi


Các dâu hiệu khi máu:

• 1: Phổi • 2: Suy hô hâp man

trươc kia khoe manh: mât bu

- Pa02< 60 mmHg - PaO2 < 55mmHg

dươi 02 > 6l/min Dươi O2 3l/min (tôi đa)

- PaCO2 ≥40 mmHg - PaCO2 ≥ 50 mmHg

- pH ≤ 7,35 - pH ≤ 7,30


Các yếu tố hướng tới suy hô hấp cấp

Lâm sàng- Đặc điểm khó thở

• Khó thở ra với ran rit• Khó thở vào (thở rit)• Khó thở khi nằm• Phải thay đổi tư thế để dễ thở hơn

- Các dấu hiệu phối hợp• Sốt• Đau ngực (các kiểu đau khác nhau)• Ho• Các dấu hiệu về bụng, thần kinh, toàn thân


• Khám lâm sàng

- Nghe phổi, go phổi

- Các dấu hiệu bệnh nao

• Khi máu

- Phân biệt mất bù COPD và suy hô hấp cấp trên phổi trước đây khoe mạnh

• Xquang ngực

• Siêu âm tim và điện tim


Các nguyên nhân của suy thở cấp• Các thành phần của mắt xích hô hấp

- Các trung tâm hô hấp, thần kinh-cơ, thành

ngực, màng phổi, khí quản, phế quản, phế nang, mạch máu phổi, tim

• Giải thích bằng « chức năng »

-Chức năng bơm hô hấp (túi xếp)

- Chức năng trao đổi khí

- Chức năng vận chuyển


Các thành phần của mắt xích hô hấp• Trung tâm hô hấp • Hôn mê do ngộ độc, chấn

thương,..

• Thần kinh-cơ • Liệt, bệnh cơ

• Thành ngực • Chấn thương ngực

• Màng phổi • Viêm màng phổi, tràn khí màng phổi

• Khí, phế quản • Viêm phế quản, chèn ép phế quản

• Phế nang • Viêm phổi, phù phổi cấp

• Mạch máu phổi • Tắc mạch phổi

• Tim • Suy tuần hoàn


Thái độ xử trí• Đo mức khó thở

• Chú y nếu « suy hô hấp »

• Chú y nếu khó thở rầm rộ

• Đo SpO2

• Chú ý nếu có các dấu hiệu phối hợp- Tím tái

- Rối loạn tri giác

- Đau, sốt, ….


Thái độ xử trí bệnh nguyên• Suy hô hấp cấp :

Khi máu thấy thiếu oxy máu và nhược thán

Xquang phổi: bình thường Xquang phổibenh ly

Phù phổi cấpViêm phổi

Shunt trong tim Đụng dập phổiTắc mạch phổiShunt trong tim Xep phổiTràn dịch màng phổiHen phế quản cấp

Tắc mạch phổi


Thái đô xử trí bệnh nguyênSuy hô hấp cấp :

Khi máu thấy thiếu oxy máu và ưu thán

Cấp: Dự trữ kiềm bình thường Mạn : Dự trữ kiềm tăng

Các nguyên nhân hô hấp Mất bù COPDChấn thương ngựcHen cấp tính nặng


Trường hợp lâm sàng N°4

• Nữ 28 tuổi được đưa đến cấp cứu vì

hen cấp tính nặng

• Xử trí


Điều trị hen cấp tính nặngHội nghị đồng thuận cập nhật năm 2002

• Điều trị chuân hoá đa được nhất trí- Oxy

- Khí dung thuốc kích thích ß2

- Corticoides (không cho nhiều quá)

- Khí dung thuốc kháng cholinergic


Xử lý ban đầu chuân hóa: đơn giản• O2

• Thuốc kích thích ß-2 khí dung

- Salbutamol 2,5 - 7,5 mg; terbutaline 5 mg

• Corticoïdes (không có tác dụng ngay)

- Tốt hơn so với không dùng corticoïdes

- Các liều vừa phải (1 - 2mg/kg/ngày) là đủ

• Theo dõi lưu lượng thở ra đỉnh (DEP)


Trường hợp lâm sàng tiếp theo…

• Mặc dù điều trị ban đầu, suy hô hấp

vẫn còn. Ta làm gì bây giờ?


Các vấn đề được đặt ra

khi việc điều trị trên không tác dụng• Khí dung bao nhiêu ?

• Liệu có phải thêm thuốc kích

thích ß2 tĩnh mạch ?

• Liệu có phải cho thuốc kháng cholinergic ?

• Và các điều trị khác ?

- Adrenaline

- Magnésium

- Hélium (héliox)

• Khi nào phải thở máy và thở máy như thế nào?


Trường hợp lâm sàng• Ông GL 19 tuổi, tiền sử nghiện rượu cấp trước

đây đa vào viện), được tìm thấy trong tình trạng

hôn mê sâu ở nhà bạn ngày hôm sau một bữa tiệc.

Hạ thân nhiệt, đồng tử gian con phản xạ nhanh.

Thở chậm, SpO2 = 71%, tụt huyết áp 85 mmHg

tâm thu, tần số tim 128 nhịp xoang

• Được đội cấp cứu ngoại viện đặt NKQ, thở máy

và đưa đến cấp cứu


• Thân nhiệt = 37.4 C

• Nghe phổi : ran âm khắp hai phế trường

• Không có tiếng ngựa phi

• Hôn mê nhưng không có dấu hiệu khu trú

• Xquang ngực : Hội chứng phế nang lan tỏa;

• gan không to

• Khi máu (FiO2 60%): pH= 7.26; PaO2 =78mmHg, PaCO2 = 55 mmHg

• ECG : nhịp xoang 118/min

Thái độ xử trí?


Trả lời1. Phân biệt phù phổi cấp do tim với do tổn

thương

- Siêu âm tim = rối loạn nặng chức năng thất trái (giảm co bóp khắp)

2. Xác định chính xác nguy nhân phù phổi cấp do tim

- Bệnh cơ tim do rượu cấp tính

- Ngộ độc thuốc(tricycliques, neuroleptique …)

- Độc chất : cocaïne


Trường hợp lâm sàng N°5• Bệnh nhân 74 tuổi có tiền sử bệnh tim thiếu máu

và cao huyết áp được đưa đến cấp cứu vì khó thở

cấp bắt đầu từ 24 - 48 giờ với cường độ tăng dần.

• Khám lâm sàng:

- T0 37°5

- Tần số tim 32/min, vã mồ hôi, co kép cơ hô hấp, tím tái

- Huyết áp = 210/120 mmHg

- Tiếng tim khó nghe

- Nghe phổi: ran âm khắp hai phế trường

- Không phù chân


• Khí máu: pH=7,30; PaO2 = 56mmHg; PaCO2 = 50mmHg; RA=26mmol/l

• Xquang phổi: Hội chứng phế nang-kẽ lan tỏa

• Dấu hiệu nặng

• Lý giải khí máu

• Nghi ngờ chân đoán gì?

• Cần xét nghiệm bổ xung gì trong cấp cứu (nói rõ lý do)

• Đề nghị điều trị gì ?


Xử trí phù phổi cấp do tim• tìm các dấu hiệu nặng

- Các dấu hiệu nặng : đây là các dấu hiệu nặng

của suy hô hấp

• bắt đầu điều trị cấp cứu

• tìm nguyên nhân- bệnh mạch vành cấp

-« cơn" cao huyết áp

- loạn nhịp tim


• Điều trị phù phổi cấp do tim• Oxy

-Qua mặt nạ- CPAP hoặc thông khí không xâm nhập- Đặt NKQ thở máy

• Dẫn chất nitrates :-Lenitral bolus 1mg; 3mg nếu phù phổi cấp có cao huyết áp. Sau đó 2.5 - 5mg/h- Lợi tiểu: furosemide 40 mg tĩnh mạch hoặc bumetanide2 - 4 mg

• Nếu cao huyết áp và nếu nitrates thất bại: nicardipine hoặcurapidil

• Nếu tụt huyết áp : dobutamine• Nếu loạn nhịp hoàn toàn/rung nhĩ: sẽ giảng trang bài khác


Phù phổi cấp : Thái độ xử trí (tiếp)

• theo dõi

- Điện tim

- SpO2

- Huyết áp không xâm nhập

- Lợi tiểu

• tìm yếu tố phát động

• tìm bệnh nguyên


Trường hợp đặc biệt :

Khó thở vào (thở rít = stridor)

• Có trở ngại thanh quản hoặc khí quản

- Chèn ép từ ngoài

-Dị vật

- Phù thanh quản

•Dị ứng : phù Quincke


Thái độ xử tri trước suy hô hấp cấp:CUNG CẤP OXY

• dây gọng kính thơ mũi- hơ khí- lưu lương cung câp cho bệnh nhân khôngtương ứng vơi lưu lương ơ lưu lương kế.- chi dùng vơi lưu lương O2 thâp

• ông xông O2- ít hơ khí hơn, trừ nếu bệnh nhân thơ qua miệng

• qua măt na- hôn hơp khí có sẵn trong túi dư trữ (mask)- có thể dư trữ O2 (cung câp O22 thêm)- là phương pháp dùng trong thiếu oxy máu năng


Các qui tắc cung câp oxy• Suy hô hấp cấp • Suy hô hâp man mât bù• - Không có hạn chế ưu thán man tính• về lưu lượng O2

- Bắt đầu O2 = 6 – 10 l/ph - Lưu lương O2 thâp nhât

có thể (<3 l/ph

- Sau đó phù hợp với BN

- Nếu bệnh nhân vẫnthiếu oxy máu, báo bác sỹ hôi

sức


Theo dõi sự cung cấp oxy

• SpO2 +++ các mục tiêu

90% nếu suy hô hấp mạn tính mất bù

94% nếu suy hô hấp cấp

- Độ chính xác +/- 4% (kém tin cậy hơn khi các giá trị thấp)

• Trong những tình huống năng: Khí máu


Môt bệnh nhân có thể chết

vì thiếu oxy máu

Vậy cho nên không bao giờ

châp nhận PaO2 thâp < 50 - 60mmHg


Khi nào thở máy vàThở máy như thế nào?

• Nếu mất bù suy hô hấp mạn tính hoặc phù phổi cấp:- Thông khí không xâm nhập = phương pháp lựa

chon

- Nếu thông khí không xâm nhập thất bại: đặt NKQ

• Nếu suy hô hấp cấp trên phổi trước đây khỏe mạnh- Thường là đặt NKQ


Thở máy khi nào ?

• Khi có các dấu hiệu nặng của suy hô hấp cấp

• Khi điều trị thất bại

• Khi thiếu oxy máu nặng không sửa chữa được


Các chỉ định đặt NKQ

• Bảo vệ đường thở

• Gây mê

• Suy hô hấp cấp

• Tình trạng sốc (không cải thiện khi điều trị)




HỘI CHỨNG ARDS

1. Cấu tạo màng mao mạch phế nang

• Gồm nhiều lớp, có 2 lớp TB– TB nội mạch mm phổi

– TB biểu mô phế nang

• TB biểu mô PN gồm 2 loại– TB lát đơn (90%): trao đổi khí– TB trụ, vuông (type II, 10%): sx

surfactant, hấp thu nước dịch, biệt hoá tb lát đơn

• Surfactant: giúp PN không xẹp thì thở ra và không căng quá thì thở vào


Cac dac tinh sinh benh hoc qt• Tang tinh tham mang mao mach phe nang

• Giam do no cua phoi

• Shunt phai trai lon( thuongf 25-50%)

• Cac don vij phoi bij ton thuong khong dong deu

• Tang ap dong mach phoi


HỘI CHỨNG ARDS

2. Tổn thương màng mao mạch phế nang

• N/nhân từ phía phế nang: viêm phổi, sặc nước, hoá chất....

• N/nhân từ phía mạch máu: NKH, Ricketsia, MOF, viêm tuỵ cấp....

• Cho dù N/nhân từ phía nào:

– Khởi động quá trình viêm

– Tăng tính thấm màng mao mạch phế nang

– Tích tụ các dịch tiết


HỘI CHỨNG ARDSA

màng trong (mũi tên)

A, B, C:thâm nhiêm bạch cầu trung tính

D:• LC: BC trung

tính trong mao mạch

• C: mao mạch• BM: màng đáy• EN: TB biêu mô


HỘI CHỨNG ARDS

3. Hậu quả– Đông đặc: các PN bị đổ đầy các dịch tiết

– Xẹp phổi• Surfactant thiếu hụt (chất lượng và số lượng)• Đè ép từ các tạng và phế nang đông đặc bên cạnh• Hấp thu (thở ôxy liều cao kéo dài)

– Đông đặc và xẹp phổi làm “tăng shunt trong phổi” gây ra tình trạng giảm ôxy máu trơ


Phổi BN ARDS chia thành 3 vùng:

Vùng còn thông khí

Vùng bị xẹp

Vùng đông đặc

Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49

Sinh bệnh học



Sinh bệnh học

4. Phục hồi

– Sau khoảng 5-7 ngày, BN sẽ chuyển sang gđ phục hồi

– Nước dịch sẽ được hấp thu hết (qua tb type II và

aquaporin)

– Protein được thực bào và hấp thu (bạch mạch)

– Khởi động apoptosis các tb trung tính

– Các tế bào type II phát triển thành các tế bào lát đơn

– Hiện tượng tạo xơ khoảng kẽ, gây nên hiện tượng xơ phổi


Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49


Triệu chứng1. Lâm sàng

– Diễn biến nhanh đột ngột

– Thường gặp ở các BN có yếu tố nguy cơ:• Shock nhiễm khuẩn, VTC... (thứ phát)• Viêm phổi, sặc nước... (nguyên phát)

– Suy hô hấp tiến triển rất nhanh

– Ôxy hoá máu tụt nhanh và trơ


2. X quang

– XQ phổi: hình ảnh thâm nhiễm lan toả 2 bên

– CT ngực: hình ảnh tổn thương 3 vùng

3. Xét nghiệm

– Khí máu:

• PaO2 giảm

• Kiềm hô hấp (gđ đầu), Toan hô hấp (gđ sau)

– XN khác: phụ thuộc nguyên nhân ARDS

Triệu chứng


Hình ảnh X quang BN ARDS



Chẩn đoán1. Hội nghị thông nhất Âu - Mỹ về ARDS

– Khởi phát đột ngột

– Giảm ôxy hoá máu kéo dài với:

• PaO2/FiO2 < 200: ARDS

• PaO2/FiO2 < 300: ALI

– XQ có hình ảnh thâm nhiễm 2 bên– ALMM phổi bít < 18 mmHg hoặc không có bằng chứng LS

của tăng áp lực nhĩ trái

2. Kinh nghiệm tại Việt Nam

BN có yếu tố nguy cơ (sặc, đuối nước, shock nhiễm khuẩn), SHH cấp, cần nghĩ tới ARDS


ĐIỀU TRỊ• Giải quyết nguyên nhân gây bệnh

– Cắt và khống chế được phản ứng viêm tại màng mao mạch phế nang

– Chỉ khi nào loại bỏ được nguyên nhân gây ra ARDS mới có thể đưa BN ra khỏi tình trạng suy hô hấp do ARDS.

• Biện pháp điều trị

– Thông khí cơ học

– Các biện pháp khác


THÔNG KHÍ CƠ HỌCTRONG ARDS


THÔNG KHÍ CƠ HỌC TRƯỚC ĐÂY• Thở máy theo công thức thông thường

– Vt lớn + PEEP thấp

– Vt lớn (10-12ml/kg)• Chấn thương thêm phổi và màng mao mạch phế nang do phế nang

giãn quá căng (Vt lớn hơn khả năng tiếp nhận)

– PEEP không đủ lớn (5-10 cmH2O)• Các phế nang đóng mở liên tục gây tổn thương vùng bản lề• Chấn thương phổi ở vùng các phế nang xẹp tiếp xúc với các phế

nang còn thông khí do “lực xé” (shearing force)

=>làm p/ứng viêm tại màng mao mạch phế nang nặng hơn

=> VÒNG XOẮN BỆNH LÝ


THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN NAY

Quan niệm (1):

"First do no harm"Vt thấp: vừa đủ với khả nặng tiếp nhận của phổi, tránh chấn

thương do giãn căng quá mức (lý thuyết phổi nhỏ - baby lung)

PEEP đủ cao:– Để giữ ổn định các đơn vị phế nang, các phế nang không bị

đóng mở liên tục (lý thuyết chấn thương phổi tại vị trí bản lề)

– Các phế nang sau khi mở ra không bị xẹp lại, giảm chấn thương do lực xé gây ra


• Quan niệm (2):– “Open up the lung and keep the lung open"– Áp lực cao để mở phổi: huy động các phổi bị xẹp

tham gia vào quá trình trao đổi khí• Áp lực cao (40-60 cmH2O) để mở các vung phổi bị xẹp• Làm trong thời gian ngắn (≤ 120 giây)

– PEEP tối ưu: để giữ cho các phế nang vửa được mở không bị xẹp


1. “First do no harm”: Vt thấp: có nhiều nghiên cứu– Thành công nhất là nghiên cứu ARMA của ARDSnetwork

• Vt =6 mL/kg vs Vt = 12mL/kg (Pplt 30 vs Pplt 40)

• Cùng cách cài đặt PEEP

• Tỷ lệ tử vong giảm đi #23%

PEEP cao: hầu hết thất bại

– Thất bại lớn nhất là ng/cứu ALVEOLI của ARDSnetwork• Vt = 6mL/kg• 2 mức PEEP khác nhau: PEEP thấp vs PEEP cao• Tỷ lệ tử vong không khác biệt, thậm chí nhóm PEEP cao còn tử

vong cao hơn 1 chút


• PHÂN TÍCH THẤT BẠI CỦA ALVEOLI:– Nhóm PEEP cao có độ tuổi trung bình và điểm

APACHE II lơn hơn nhóm PEEP thấp.– Thay đổi protocol trong quá trình nghiên cứu– Pplateau của nhóm PEEP cao cao hơn Pplateau

của nhóm PEEP thấp

• Hiệu chỉnh theo tuổi và APACHE II– Tỷ lệ tử vong không khác biệt nhưng ở nhóm PEEP

cao thấp hơn chút ít

• Nguyên nhân:– PpltPEEP cao >PpltPEEP thấp => giảm hiệu quả của PEEP

cao?


HƯỚNG DẪN TKCH THEO ARMA

• Đảm bảo ôxy hoá máu (PaO2 từ 55-80, SaO2 từ 88-95)

• Sử dụng PEEP: để giảm nhu cầu ôxy (giảm FiO2), tránh xẹp phổi, dồn dịch vào vùng phế nang đông đặc ⇒ cải thiện ôxy máu. Chú ý tới huyết động của BN

• Giảm chấn thương áp lực: Vt thấp (6ml/kg), duy trì Pplat < 30, dùng PEEP phối hợp tránh hiện tượng “bản lề”


• CÀI ĐẶT BAN ĐẦUMỤC TIÊU Pplateau =< 30 cmH2O– VC-CMV– Vt 6 mL/kg: bắt đầu 8 mL/kg -> 7mL/kg -> 6

mL/kg– f: theo MV của bệnh nhân (f max 35)– I/E: điều chỉnh để I/E 1/1-1/3– FiO2/PEEP theo bảng


• ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞMỤC TIÊU: Pplateau, pH máu, ôxy hoá máuPplateu• Pplateau > 30

• Giảm Vt đi 1 mL/kg duy tri pH > 7,15 (Vt thấp nhất là 4mL/kg)

• Điều chỉnh tần số để có được MV không đổi I/E 1/1-1/3

• Pplateau < 30 (Vt < 6 mL/kg & Pplateau =< 25 cmH2O)

• Tăng Vt lên 1 mL cho tới tối đa là 6 mL/kg • Điều chỉnh tần số để có được MV không đổi I/E 1/1-1/3


• ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞpH: 7,30-7,45• pH > 7,45

• Giảm tần số

• pH từ 7,3-7,45• Giữ nguyên thông số

• pH từ 7,15-7,3• Tăng tần số cho tới tối đa hoặc PaCO2<25• Truyền HCO3 khi f đã tới tối đa hoặc PaCO2 < 25

• pH < 7,15• Truyền HCO3, tăng Vt lên 1mL/kg (chấp nhận Pplateau >

30)


• ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞOxy hoá máu PaO2 55-80 mmHg, SpO2

88-95%• Ưu tiên PaO2• Sử dụng bảng phối hợp• Thử nghiệm tăng PEEP (mức tăng 2 cmH2O

tối đa 34)

• CAI THỞ MÁY• Cai khi FiO2 40 và PEEP bằng 5• PS/CPAP


2. “Open up the lung and keep the lung open”:– Thủ thuật huy động phế nang (recruitment

maneuver)– Dùng áp lực cao để mở phổi xẹp– Các cách tiến hành:

• CPAP – sustain pressure: 40cmH2O trong 40 giây• PC với PC = 20, PEEP 40, trong 120 giây.

– Còn đang nghiên cứu– Các kết quả bước đầu hứa hẹn nhiều thành công

• Cải thiện oxy máu rất nhanh• Không có biến chứng về chấn thương áp lực• Có rối loạn nhịp chậm• Không giữ được oxy máu ổn định


• Phân tích thất bại:– Đều mở được phổi những không tránh được phổi xẹp trở lại– Các nghiên cứu trên thường dùng lại mức PEEP trước thủ

thuật • AMATO: stepwise recruitment manuever + optimal

PEEP– Tìm mức áp lực tối ưu để mở được > 95% thể tích phổi

• Tăng dần áp lực đỉnh 40-50-60 cmH2O• Sử dụng chỉ số PaO2 + PaCO2 > 400mmHg để chỉ điểm phổi được

mở > 95%– Tìm PEEP tối ưu để giữa phổi được mở:

• Tìm từ cao xuống thấp (25-23-21………5-3-1)• Dựa vào độ nở của phổi để xác định thời điểm xẹp phổi xảy ra

– Tiến hành mở phổi bằng áp lực mở tối ưu sau đó đặt PEEP bằng PEEP tối ưu, giảm Vt hoặc PC xuống để Pplateau < 30cmH2O


• AMATO: stepwise recruitment manuever + optimal PEEP– Tiến hành thông khí cơ học trong vòng 48 giờ

không giảm PEEP– Nếu tình hình cải thiện sẽ giảm:

• FiO2 xuống tới 30%• Giảm PC hoặc PS sau (khi sử dụng PCV hoặc PSV)

• PEEP giảm cuối cùng

– Tiến hành rút ống khi PEEP giảm còn 12cmH2O

• Kết quả bước đầu: hiệu quả tốt

• Nhưng phức tạp khó làm


• Cách làm biến thể– Đặt FiO2 = 100%

– Huy động với PCV với PIP đạt 60cmH2O

– Đặt PEEP 16-18 (tùy trung tâm)– Giảm PC xuống 14-12, duy trì Pplat < 30cmH2O – Giảm FiO2 dần dần về 30%– Thông khí trong vòng 48 giờ– Giảm PS hoặc PC về 5cmH2O (NKQ số 8) hoặc

8cmH2O (NKQ số 7)– Giảm PEEP dần về 5 cmH2O– Rút NKQ


• CÁC BIỆN PHÁP KHÁC:– Thông khí nhân tạo tần số cao– APRV– ECMO– Thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp– Thông khí nhân tạo với I/E đảo ngược– Thông khí nhân tạo qua nước

(perfluorocarbon)


Điều trị khác2. Cân bằng nước dịch

– Để BN hơi khô (cân bằng dịch âm): hạn chế dịch truyền hoặc dùng lợi tiểu

– Ở BN huyết động không ổn định: vẫn cần truyền dịch và thuốc vận mạch để đảm HA

– Chú ý tới chức năng thận

2. Thuốc:– An thần và giãn cơ: được sử dụng trong giai đoạn cấp để

đảm bảo cho BN thở theo máy

– Corticoid: hiện tại liều cao trong giai đoạn đầu (<5 ngày) cho kết quả âm tính. Có thể có giá trị ở giai đoạn muộn


3. Thuốc (tiếp)– Albuterol: giảm tính thấm màng mao mạch phế

nang, khởi động quá trình phục hồi sớm hơn

– Surfactant: có thể cải thiện CN phổi, không cải thiện tiên lượng ở BN ARDS do NKH. Các chế phẩm mới đang NC

– Nitric oxide: cải thiện ôxy hoá máu do cải thiện tỷ số V/Q. Không cải thiện được tiên lượng.

– Sivelestat: ức chế men elaspase của bạch cầu trung tính (đang n/c)


Biến chứng

1. Viêm phổi bệnh viện

2. Tràn khí màng phổi

3. Suy đa tạng

4. Xơ phổi





Tiên lượng

1. Tỷ lệ tử vong cao 30-50%

2. Tỷ lệ tử vong của ARDS có suy đa tạng là 75-

80%

3. Hầu hết các BN thoát ARDS đều phục hồi tốt.

4. Chức năng phổi phục hồi chủ yếu trong 3

tháng đầu, nhưng cũng có thể tiếp tục tới 6

hay 12 tháng

Health & Medicine

Suy ho hap cap 1