Upload
manuel-parreira
View
100
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
A Terapêutica Nutricional no Peri-operatório
Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
18/11/2014
Objectivos da apresentação
Quais os fatores determinantes, a prevalênciae as consequências da desnutrição cirúrgica?
Porque se reduz o jejum peri-operatório,
Como se reduz o jejum pós-operatório,
Quais os pacientes que precisam de suporte nutricional no pré e no pós-operatório?
Quais são as indicações aceites para nutrição parentérica nos pacientes operados.
18/11/2014Manuel Parreira
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Quatro responsáveis dadesnutrição no doente cirúrgico
Desnutrição pré-existente15-60% dos pacientes estão desnutridas no pré-operatório
Doençadoenças crónicas em pacientes mais velhos
Trauma da cirurgiaAumento da proteólise ,da gliconeogénese, REEReação de fase aguda (hormonas + citoquinas)
• Citoquinas pró-inflamatórias• Catecolaminas, cortisol, insulina, glucagon
Aparelho digestivo
Jejum Prolongado (parcial)Nosocomial +++
18/11/2014Manuel Parreira
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Definição de Desnutrição?
“um estado nutricional no qual o excesso ou a carência de nutrientes e energia provoca alterações nos tecidos, forma corporal e na capacidade funcional e imunológica.
A desnutrição em ambiente hospitalar chama-se desnutrição associada à doença (DAD)
Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
18/11/2014
Etiologia da desnutrição:doença
• ingestão insuficiente (anorexia, náuseas, vómitos, disfagia)
• alteração da absorção (doenças GI)
• aumento das necessidades nutricionais (sepsis, trauma)
• aumento das perdas (feridas, má-absorção, perdas intestinais)
• catabolismoClinical Nutrition Book,
2005.18/11/2014
Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Consequências da perda da massa corporal sem gordura
saúde 100%
massa corporal sem
gordura
↓massa magra muscular:
esquelética, cardíaca, músculo liso
↓ prots viscerais: transterrina,
transferrina, albumina
↓ cicatrização
disfunção de órgão: t. digestivo, fígado,
coração, rim, pulmão, cérebro,...
morte 70%Manual Prático de Nutrição Clínica,
2001.18/11/2014
Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Classificação da desnutrição segundo
a inflamação (ESPEN, ASPEN) sem inflamação: desnutrição
relacionada com a fome
com inflamação
desnutrição relacionada com a doença crónica
desnutrição relacionada com a doença aguda
SRM-starvation related malnutritionNS-nutrition supportADRM-acute disease related malnutritionCDRM-chronic disease related malnutrition
18/11/2014
Prevalência da desnutrição hospitalar
• 30-60 % dos doentes têm algum grau de desnutrição na ocasião da admissão
– 10-20% tem desnutrição grave
• estado nutricional tende a agravar durante o internamento
– não identificação do risco ou da desnutrição
– profissionais não alertados para a importância e influência do estado nutricional no decurso da doença e desfecho clínico
Prevalence of patients of nutritional risk in Danish hospitals, 2004; 23, 1009-1015.McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994;308:945–8.
18/11/2014
Avaliação Nutricional Peri-operatória
• Parâmetros clínicos ou biológicos
• Testes funcionais
• Índices clínicos e biológicos
• Avaliação subjetiva global (ASG)
MCBGS18/11/2014
Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Avaliação Nutricional Peri-operatória
• Perda de peso
– principal critério clínico
– > 10% Peso ponderal em 6 meses
– > 5% Peso ponderal em 1 mês
Associado com mortalidade pós-operatória
18/11/2014Manuel Parreira
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Avaliação Nutricional Peri-operatória
• Critérios biológicos e imunológicos
– Albumina:
• principal critério de prognóstico,
• não de desnutrição!
• especificidade pela semi-vida longa
• relaciona-se com morbi-mortalidade se < 3,0 g/dL
– Linfócitos T
• <1500 mm3 desnutrição moderada; 900 mm3 na desnutrição grave
– Testes de hipersensibilidade retardada
18/11/2014Manuel Parreira
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Método gold standard para avaliar a desnutrição? Não há
Avaliação do estado nutricional
Avaliação Subjetiva Global (ASG)
Avaliação do risco nutricional
Nutritional Risk Screening 2002- NRS 2002*
Mal Nutrition Universal Screening Too- MUST
Mini Nutritional Assessement- MNA
Imperial Nutrition Screening System- INSYST
Nutritional RisK Score- NRSManuel Parreira
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A. 18/11/2014
Método gold standard para avaliar a desnutrição? Não há
Métodos de avaliação da composição corporal
PCT, IMC, Prega cutânea bicipital, Área muscular do braço, % perda de peso, Espessura do músculo adutor do polegar, BIA
18/11/2014Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do
C.H.A.
Risco Nutricional Grave
Risco nutricional grave:
– 10-15% perda de peso no prazo de 6 meses,
– IMC <18,5 kg/m2,
– ASG grau C,
– albumina de soro < 3,0g/dl
18/11/2014Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do
C.H.A.
Grupos de risco
• idosos
• doentes respiratórios
• doentes com doença inflamatória do intestino
• doentes com tumores malignos Weinsier, 1979
18/11/2014Manuel Parreira
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
O impacto da desnutrição no prognóstico do doente
Prognostic impact of disease - related malnutrition. Clin Nut 2008; 27, 5-15.
Desnutrição
Morbilidade ↑cicatrização ↓infecções ↑complicações ↑convalescença ↓
Mortalidade ↑
Tratamento ↑
Tempo de internamento ↑
Custos ↑ Qualidade de vida ↓
↓↓ ↓↓
18/11/2014
Desnutrição e catabolismo relaçãocom o stress/ trauma da cirurgia
Prognostic impact of disease -related malnutrition. Clin Nut 2008; 27, 5-15.18/11/2014
Resposta ao trauma cirúrgico
18/11/2014Manuel Parreira
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Resposta fisiológica ao jejum
• Jejum curto
• Jejum longo
•Jejum de stress: desnutrição associada à doença
Basics in Clinical Nutrition. ESPEN, 2000.
18/11/2014Manuel Parreira
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Comparação do jejum curto vs longo
18/11/2014Manuel Parreira
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Jejum de stress
18/11/2014Manuel Parreira
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Jejum de stress: desnutrição associada à doença
Citoquinas,
TNF, IL1, IL6
(trauma e
infecção)febre
↑ lípidos
↑ produção molécs
oxidantes
↑ prots fase aguda
↓ apetite, letargia
↑ síntese glicose
↑ cobre
↓ ferro e
zinco
perda massa magra e
gorda
Curso LLL, ESPEN, 2006.18/11/2014
Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Jejum de stress: desnutrição associada à doença
Resposta
neuroendócrina
ao stress
gluconeogénesemobilização de
substratos: glicose, líps,
AA
resist à insulina
e GH
proteólise tecs perifers: balanço
nitrog negat ↑gasto energét basal
retenção fluidos
Curso LLL, ESPEN, 2006.18/11/2014
Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Proteínas e aminoácidosno jejum de stress
aminoácidos
colagéneo da pele
tubo digestivo
músculo
prots fase
aguda
glicose
albuminaactividade
leucocitária
reparação
tecidular
Clinical Nutrition Book,
2005.18/11/2014
Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Nutrição no peri-operatórioERAS ou FAST-TRACK
• integra programa de Promoção da Convalescença Após Cirurgia (ERAS) ou cirurgia “fast-track”, que tem como objectivos:
– atenuar a resposta de stress da cirurgia
– promoção de uma rápida convalescença
18/11/2014Manuel Parreira
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Nutrição no perioperatórioobjectivos:
• minimizar o balanço proteico negativo evitando jejuns para
• manter as funções muscular, imunológica e cognitivas;
• promover convalescença pós-operatória.
(na cirurgia colo-rectal: gasto energético basal aumenta apenas em 13%)
18/11/2014Manuel Parreira
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
ERAS: medidas utilizadas na cirurgia do cólon e recto
• aconselhamento pré-operatório
• sem preparação do intestino
• sem pré-medicação
• sem jejum pré-operatório, mas com fornecimento de líquidos enriquecidos em hidratos de carbono 2 horas antes da cirurgia
• técnicas anestésicas estandardizadas
• anestesia epidural torácica
• manutenção da temperatura corporal
• incisão curta ou transversa
• analgesia não opióide
• sem utilização, por rotina, de drenos ou sondas nasogástricas para descompressão
• remoção precoce de sonda vesical
• utilização estandardizada de laxantes e procinéticos
• alimentação pós-operatória precoce
• mobilização precoce18/11/2014
Os doentes com carcinoma colo-rectal estão em risco de desenvolver
desnutrição
• avaliação do risco nutricional
• avaliação estado nutricional
plano nutricional adequado e individualizado
ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33:
472-500.18/11/2014
Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Tratamento do carcinoma colo-rectal
• Cirurgia
• Quimioterapia
• Radioterapia
18/11/2014Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do
C.H.A.
Efeitos da cirurgia major no organismo
• Ferida cirúrgica - dor -stress
• Stress - alterações (mediadores inflamatórios, neuro-hormonais)
• Ferida aberta - perda de líquido
• Cicatrização - anabolismo
18/11/2014Manuel Parreira
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Perda de peso após trauma cirúrgico
• Onde?
– músculo
– gordura
• Porquê?
– diminuição da ingestão
– aumento do gasto energético e perda de nitrogénio
– alterações do metabolismo das proteínas e da gordura
18/11/2014Manuel Parreira
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Cicatrização
• Resposta inflamatória
• Activação do sistema imunitário
• Anabolismo no local da ferida
18/11/2014Manuel Parreira
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
O suporte nutricional na cirurgia colo-rectal
• contribui para a redução da morbilidade?
• contribui para a redução da mortalidade?
• diminui o tempo de internamento?
• melhora a capacidade funcional?
• melhora a satisfação do doente?
• melhora o estado psicossocial do doente?
• diminui os custos?
?
?18/11/2014
Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
A comparison in five European Centers of case mix, clinical management and outcomes following either conventional or fast-track perioperative care in colorectal surgery
Nygren et al. Clin Nut 2005; 24: 455-461
• n= 451
• Avaliados: morbilidade, mortalidade, tempo de internamento e readmissões
• Conclusão: fast-track com diminuição do tempo de internamento, mas com mais readmissões; morbilidade e mortalidade idênticas.
18/11/2014Manuel Parreira
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Fast-track vs standard care in colorectal surgery: a meta-analysisGouvas et al. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 1119-1131
• n= 1021
• Avaliados: morbilidade, mortalidade, tempo de internamento e readmissões
• Conclusão: fast-track com diminuição da morbilidade e do tempo de internamento; readmissões e mortalidade idênticas.
18/11/2014Manuel Parreira
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials
Varadhan et al. Clin Nut 2010, 29: 434-440.
• n= 452
• Avaliados: tempo de internamento, complicações, readmissões, mortalidade.
• Conclusão: seguro, diminuiu tempo de internamento e complicações.
Tempo de internamento
Complicações
18/11/2014Manuel Parreira
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
The administration of an oral carbohydrate-containing fluid prior to major elective upper-gastrointestinal surgery preserves skeletal muscle mass postoperatively - a randomised clinical trial
Yuill et al. Clin Nut 2005, 24: 32-37.
• n= 72
• Avaliados: estado nutricional, bioquímica, tempo de internamento e complicações
• Conclusão: seguro, diminuiu perda de massa muscular
Peso
IMC
Antropometria
Insulina
Glucose
Peso
IMC
Antropometria
Insulina
Glucose
Insulina
Glucose
Preop Cirurgia Posop Dia1
800ml
(placebo/LOHC
)
400ml
(placebo/LOHC)
2-3h pre
Alta
18/11/2014Manuel Parreira
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Cirurgia do cólon e nutrição
Sonda NG 1-2 ds
Drenagem 2-4 ds
Imobilização
Chá 1ª nut 3-5 ds
NO 5-7 ds
T. internamento > 12 ds
Sonda NG 0
Drenagem 0
Mobiliz. precoce
NO 1 d
Flatulência 0
T. internamento 2-7 ds
Tradicionalmente Actualmente
18/11/2014Manuel Parreira
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
Acessos possíveis para nutrição
18/11/2014Manuel Parreira
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
A nutrição artificial não deve ser realizada por rotina nos doentes com carcinoma colo-rectal
submetidos a cirurgia
ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500.
ESPEN Guidelines on Enteral nutrition. Clin Nut 2006; 25: 224-244.
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clin Nut 2009; 28: 378-
386.
• comparação NP com NO evidenciou aumento da morbilidade e mortalidade com NP; vantajosa apenas em doentes com desnutrição.
• comparação NP com NE sem diferenças na morbilidade e mortalidade, favorecendo NE a preservação da integridade do tubo digestivo, os marcadores imunológicos e a simplicidade.
• comparação NE com NO sem diferenças.
18/11/2014
A nutrição artificial peri-operatória pode ser benéfica nos doentes com desnutrição moderada
a grave se administrada 7 a 14 dias antes da intervenção cirúrgica
• benefícios na morbilidade e mortalidade;
• os potenciais benefícios do suporte nutricional devem ser ponderados relativamente aos potenciais riscos da própria terapêutica nutricional e do
adiamento da cirurgia.ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500.
ESPEN Guidelines on Enteral nutrition. Clin Nut 2006; 25: 224-244.
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clin Nut 2009; 28: 378-
386.18/11/2014
A nutrição artificial está indicada em doentes desnutridos em que se prevê que esteja impossibilitada a via oral por um período
prolongado de tempo (7 a 14 dias)
• benefício no peso e no
• balanço nitrogenado
ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500.
ESPEN Guidelines on Enteral nutrition. Clin Nut 2006; 25: 224-244.
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clin Nut 2009; 28: 378-
386.18/11/2014
Guidelines for colorectal cancer: Effects on nutritional interventionPlanas et al. Clin Nut 2007; 26: 691-697
• n0=297 n1=103 n2=149
• Avaliados: estado nutricional, NP pós-operatória, complicações pós-cirúrgicas, nº de dias em dieta 0, tempo de internamento
• Resultados:
– prevalência de desnutrição baixa, com aumento no internamento principalmente em n0;
– diminuição NP pós-operatória, principalmente em doentes com nutrição adequada;
– franca diminuição das complicações pós-operatórias em n2;
– dieta 0 sem NP > em n0;
– diminuição progressiva do tempo de internamento (16 para 11 dias).
Conclusão: Grupo de nutrição clínica enormas de actuação evidenciaramdiminuição das complicações e tempode internamento, assim comooptimizaram recursos hospitalares(uso desnecessário de NP).
18/11/2014
Imunonutrição na cirurgia do
carcinoma colo-rectal?
• Glutamina? Arginina?
• Ácidos gordos n-3?
Sem evidência clara de benefício
ASPEN Clinical Guidelines. JPEN, 2009; 33: 472-500.
ESPEN Guidelines on Enteral nutrition. Clin Nut 2006; 25: 224-244.
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. Clin Nut 2009; 28: 378-
386.18/11/2014
Recomendações nutricionais no peri-operatório
• evitar longos períodos de jejum pré-operatório
• restabelecer via oral o mais precocemente possível após a cirurgia
• integrar a nutrição nos cuidados globais do doente
• controlo metabólico (glicémia)
• reduzir os factores que exacerbem o catabolismo mediado pelo stress ou que impeçam a função gastrointestinal
• mobilização precoce
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: surgery including organ transplatation. Clin Nut 2006; 25
224-244.
Council of Europe e Committee of Ministers. Resolution ResAP (2003) 3 on food and nutritional care
in hospitals 2003.18/11/2014
Futuro?
• Unidades de reabilitação cirúrgica (dor, nutrição, mobilização)
• Métodos para diminuição do stress perioperatório (analgesia e anestesia, técnica cirúrgica, modificação da resposta inflamatória)
• Melhor compreensão da fisiopatologia perioperatória
18/11/2014Manuel Parreira
Grupo Nutrição Clinica do C.H.A.
18/11/2014Manuel Parreira Grupo Nutrição Clinica do
C.H.A.