Tormenta tiroidea y crisis adrenal

TORMENTA TIROIDEA Y CRISIS ADRENAL

HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO

INTERNADO MÉDICO DE PREGRADO

MIP Omar Felipe Alemán Ortiz

TORMENTA TIROIDEA

• DEFINICIÓN

La tormenta tiroidea representa la manifestación extrema de la tirotoxicosis, siendo una verdadera emergencia endocrinológica, que usualmente ocurre seguida de un evento precipitante, subyacente a un estado hipertiroideo.


Injury, Int. Care Injured 2015;46: 169-171.

TORMENTA TIROIDEA

• EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia <10% pacientes hospitalizados por tirotoxicosis

Mortalidad

10-30% en pacientes en UCI

20-50% en pacientes bajo tratamiento convencional

Thyroid 2012;22: 661-79.


TORMENTA TIROIDEA

• FISIOPATOLOGÍA

Lancet 2012; 379: 1155-66.


TORMENTA TIROIDEA

Med Clin N Am 2012;96(2): 385-403.

FACTORES PREDISPONENTES

Infecciones Trauma

Convulsiones Post-tiroidectomía

Embolismo pulmonar Alteraciones metabólicas

PartoMedicamentos

Estrés emocional


TORMENTA TIROIDEA

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Signos y síntomas “exagerados” de la tirotoxicosis

>Estado mental alterado<

Agitación

Labilidad emocional

Delirio

Convulsiones

Movimientos anormales (Corea)

Diaforesis excesiva

Hipertermia grave

Hipertensión

Arritmias

Emerg Med Clin North Am 2005;23: 669-85.

DISFUNSIÓN AUTONÓMICA

HipotensiónColapso cardiovascular

Hiperglucemia

Hipercalcemia

Leucocitosis

DESEQUILIBRIO METABÓLICO Y ELECTROLÍTICO


TORMENTA TIROIDEA

• EXPLORACIÓN FÍSICA

Hipertemia y alteraciones neurológicas

- CARDIOPULMONAR- Hiperventilación y taquicardia

- GASTROINTESTINAL- Nausea, vómito, diarrea y dolor abdominal difuso

- NEUROLÓGICO- Delirio, agitación, convulsiones y/o coma.

- PSICOLÓGICO- Desorientación, paranoia, psicosis, etc.

Med Clin N Am 2012;96(2): 385-403.


TORMENTA TIROIDEA

• LABORATORIOS Y GABINETE

- TSH, T4 libre, T3 total y libre

- Química sanguínea

- Pruebas de funcionamiento hepático

- Electrocardiograma- Taquicardia, ectopia supraventricular y fibrilación auriular

Med Clin N Am 2012;96(2): 385-403.


TORMENTA TIROIDEA•

CR

ITE

RIO

S D

IAG

NÓ

ST

ICO

S

Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22:263-77 (Adaptación).

>45 PUNTOSAltamente sugestivo de tormenta tiroidea

25-44 PUNTOSSugestivo de tormenta inminente

<25 PUNTOSImprobable que sea tormenta tiroidea


TORMENTA TIROIDEA

• TRATAMIENTO

1) Administrar ß-bloqueadoresControl de los signos y síntomas

2) Administrar TionamidasBloquear la síntesis de novo de hormonas

3) Administrar solución de yodoBloquear la liberación de la hormona tiroidea

4) Administrar glucocorticoidesReducir la conversión T4-T3, promover la estabilidad vasomotora y tratar la relativa insuficiencia adrenal

Thyroid 2011;21: 593-646.


TORMENTA TIROIDEA

•T

RA

TA

MIE

NT

O

Emerg Med Clin N Am 2014;32:277-92.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

MEDICAMENTOS TIPO ACCIÓN DOSIS

TIONAMIDAS Propiltiouracil Bloquea la conversión

500-1000 mg en carga250 mg VO/NG/OG 4-6 h

Metamizol Bloquea la producción 60-80 mg/d VO/NG/OG

YODUROS Solución de lugol

Bloquea la liberación

10 gotas/12 h VO/NG/OG

Solución de yoduro de potasio 5-10 gotas/6-8 h VO/NG/OG

GLUCOCORTICOIDES DexametasonaBloquea la conversión

2 mg/6 h IV o VO/NG/OG

Hidrocortisona 300 mg IV en carga100 mg IV/6-8 h

ß-BLOQUEADORES PropanololReducir los síntomas;

Bloquear la conversión T4-T3.

1 mg/min IV60-80 mg/4 h VO/NG/OG

Esmolol 500 µg/kg/min por 1 min50-100 µg/kg/min


CRISIS ADRENAL

• DEFINICIÓN

La crisis adrenal es una emergencia endocrinológica letal que puede ocurrir en pacientes con insuficiencia adrenal crónica.

Clinical Endocrinology 2015;82: 497-502.


CRISIS ADRENAL• EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia 6-8 de cada 100 pacientes al año.

Admisión a urgencias

8% de los pacientes han tenido al menos una hospitalización de urgencia

15% de los pacientes recibieron tratamiento de emergencia.

Mortalidad

Segunda causa de muerte en pacientes con enfermedad de Addison (15%)

12.6% de las muertes fueron por “causas metabólicas”

EEur J Endocrinol 2010;162: 597-602.

Eur J Endocrinol 2010;162: 115–20

n= 841

Eur J Endocrinol 2009;160: 233–37

Eur J Endocrinol 2006;91: 4849–53 n= 1,675

n= 811


CRISIS ADRENAL

Eur J Endocrinol 2010;162:597-602.

CONDICIONES PRECIPITANTES

FACTORES DESENCADENANTES FACTORES DE RIESGO

Fiebre (24% IAP – 15% IAS)

Comorbilidades no endocrinoógicas(IAP)

Enfermedad gastrointestinal (33% IAP – 22% IAS

Género femenino y Diabetes insipida(IAS)

Cirugía(7% IAP – 16% IAS)

Actividad extenuante


IAP : Insuficiencia adrenal primaria; IAS: Insuficiencia adrenal secundaria

CRISIS ADRENAL• MANIFESTACIONES CLÍNICAS

SIGNOS Y SÑINTOMAS DE LA CRISIS ADRENAL

Hipotensión y choque 90%

Dolor abdominal, de costado, de espalda y de pecho inferior 66%

Fiebre 86%

Sensibilidad abdominal al rebote abdominal 22%

Anorexia, nausea y vómito 47%

Alteraciones neuropsiquiátricas (confusión y/o desorientación) 42%

Emerg Med Clin N Am 2014;32: 465-84.


CRISIS ADRENAL• PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

1.- Medición matutina de cortisol en plasma

3 µg/dL Confirma insuficiencia adrenal

13-15 µg/dL Diagnóstico altamente improblable

2.- Establecer origen de la deficiencia (ACTH o CRH)

8 µg/dL en 30 minutos = Normal

3.- Niveles al azar de cortisol en plasma

34 µg/dL Excluye diagnóstico de insuficiencia adrenal

≤ 15 µg/dL (Paciente con sepsis o choque) Sugiere crisis adrenal

Cosintropina250 µg

ACTH Basal

> 100 pg/mL = IAP

≤ 9-52 pg/mL = IAS

J Farm Pract 2009;58: 281 a-b.

N Enlg J Med 2003; 348(8): 727-34.


CRISIS ADRENAL• PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Tomografía computada

Calcificaciones (Tuberculosis)

Hemorragias suprarrenales

Infiltrados metastásicos

IAS Destrucción de la glándula hipófisis (RMI)

Emerg Med Clin N Am 2014;32: 465-84.


CRISIS ADRENAL• TRATAMIENTO

Clin Endocrinol Metab 2009;23(2): 167-79.

TRATAMIENTO EMPÍRICO DE CRISIS ADRENAL

TRATAMIENTO ADULTOS PEDIÁTRICOS

FluidosSolución dextrosa al 5% en solución

salina20 mL/kg solución salina en

bolo a máximo 60 mL/kg para 1 hora.

Vasopresores En caso de choque refractario En caso de choque refractario

Esteroides Hidrocortisona 100 mg en bolo Hidrocortisona dosis diaria 100 mg dividida en 2-3 dosis/día

Hidrocortisona Hasta 3 años: 25 mg IV 3-12 años: 50 mg IV > 12 años: 100 mg IV

Glucosa Dextrosa 50% en caso necesario < 12 años: 2.5 ml/kg (D10%)> 12 años: 1 ml/kg (D25%)


Health & Medicine

Tormenta tiroidea y crisis adrenal