Jose Manuel Yepiz Carrillo / Universidad de Sonora – Campus Cajeme / Hospital General del Estado

ATLS

Conceptos generales

Politraumatizado paciente que ha sufrido un traumatismo violento con

compromiso de más de un sistema u órgano y que pone en riesgo su vida.

El policontundido y el polifracturado a diferencia del politraumatizado , presenta

lesiones solo en sistema musculoesqueletico

En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las

primeras cuatro décadas de la vida.

Lesiones musculoesqueleticas

En 85% de pacientes victimas de un trauma contuso.

Van desde leves hasta representar un peligro para la vida o preceder a

secuelas incapacitantes.

El medico debe reconocer su presencia, definir la anatomía de la lesión y

proteger al paciente de secuelas invalidantes, prevenir complicaciones.

Fractura de fémur pueden llegar a ocasionar pérdidas sanguíneas de hasta 3

0 4 unidades de sangre y pueden producir un shock clase III

Lesiones musculo esqueléticas graves

Fracuras por encima y debajo del diafragma → lesiones viscerales del tronco.

Las lesiones músculo esqueléticas graves indican impactos graves al organismo.

Hemorragia grave en fracturas pélvicas inestables y las abiertas de fémur.

Lesiones por aplastamiento: IRA.

Sx. Compartamental agudo.

Embolismo graso: fractura de huesos largos.

Evaluación Primaria y reanimación

A.- Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical.

B.- Respiración y ventilación.

C.- Circulación con control de hemorragias.

• Compresión y fluidos

D.- Déficit neurológico.

E.- Exposición control ambiental: Desvestir completamente al paciente,

1. Realineación de la extremidad en una posición lo más cercana a la anatómica mediante tracción de la extremidad

2. Evitar movilidad excesiva de la zona afectada, con dispositivos de inmovilización

Ferulizacion adecuada:

Control del sangrado

Reducción el dolor

Prevención de lesiones de las partes blandas posteriores

Fractura expuesta: vendaje estéril y compresión par control de la hemorragia.

Luxaciones: inmovilización en la posición que fueron encontradas.

Inmovilización de la fractura

Segunda Revisión

Interrogatorio dirigido

Mecánica del trauma

Antecedentes patologicos

Exploración del paciente

1. CABEZA

2. MAXILO FACIAL

3. CUELLO

4. TORAX

5. ABDOMEN

6. OSTEOMUSCULAR

7. NEUROLOGICO

Evaluación secundaria

Anamnesis: Mecánica de la lesión, estado previo a la lesion

Examen físico: Palpación y revisión sistemática de las extremidades.

Componentes a ser examinados son:

Piel.

Función neuromuscular .

Estado circulatorio.

Integridad esquelética y ligamentosa.

Rayos X :El examen físico sugiere la necesidad de RX.

Evaluación de Extremidades

Inspección

Color y perfusión (Palidez, llenado capilar)

Deformidades

Heridas

Edema

Cambios localizados de coloración o contusiones.

Identificar sitios de Hemorragia externa mayor

Función motora (Fuerza, arcos de movilidad)

Palpación

Función sensorial

Dolor (movimiento o presión)

Pulsos

Tumefacciones articulares

Crepitos

Evaluación de Extremidades

- Identificar lesiones que ponen en peligro la vida del paciente (evaluación primaria)

- Identificar lesiones que ponen en peligro la extremidad (evaluación secundaria)

- Revisión sistemática con el fin de identificar cualquier otra lesión musculoesquelética (reevaluación continua)

Evaluación de Extremidades

Deformidades en Luxo-fracturas

ARTICULACIÓN DEFORMIDAD

Hombro En Charretera (Anterior)

Bloqueada en rotación interna (Posterior)

Codo Olecranon prominente posterior

Cadera Flexión, abducción y rotación externa (Anterior)

Flexión, aducción y rotación interna (Posterior)

Rodilla Pérdida del contorno normal, extendida

Tobillo Rotada externamente, maléolo tibial prominente

Subastragalina Calcáneo desplazado externamente

Lesiones múltiples

Hemodinámicamente inestables en los que no se ha identificado el origen del sangrado

Deterioro nerologico

Se indica:

Radiografía anterposterior de pelvis

Radiografía anterposterior y lateral de cervicaes

Tele de torax

Otras según la cinica lo indique

Si no se dispone de rayos X se debe realizar reducción

RAYOS X

Síndrome por aplastamiento (rabdomiolisis traumática)

Trauma complejo de la pelvis asociado a hemorragia

Lesiones vasculares mayores

Lesiones articulares

Fracturas Expuestas

Amputación traumática

Lesiones que ponen en peligro la vida

Traumatismo de la pelvis

Trauma complejo de la pelvis asociado a hemorragia: Accidentes de transitto y caídas de altura

Fractura estable o en un solo sitio del anillo pelvico

Fractura inestable o en dos o mas partes asociado a desplazamiento importante de los fragmentos

• Fractura y/o luxación sacroiliaca o de una fractura sacra

• Ruptura del ligamento óseo posterior (sacroiliaco, sacroespinoso, sacrotuberoso y del piso pélvico fibromuscular)

• Lesiones asociadas (40%): sistema urinario, neurológicas del plexo lumbosacro.

• Hemorragia: ruptura de plexos venosos y lesiones arteriales

• Se asocia a fractura de alguna extremidad.

Aumento de volumen y hematoma progresivo del

costado, del escroto y de la región perianal.

Sangre en el meato uretral

La hipotensión inexplicada puede ser el único

indicio inicial.

diferencias de longitud de MMPP o de asimetría

en la rotación de las caderas

Evaluación de lesiones pélvicas

Inestabilidad mecánica del anillo se comprueba a

través de la manipulación manual de la pelvis (Solo

realizar una vez, por el riesgo de generar el sangrado)

Maniobra de compresión – Distracción

Maniobra de empuje – tracción

Tacto rectal: posición y la movilidad de la glándula prostática, cualquier fractura palpable o la

presencia de sangre visible u oculta en las heces

Tacto vaginal, notando fracturas palpables, el tamaño y la consistencia del útero o la presencia

de sangre.

Cuando sea apropiado, una radiografía anteroposterior de pelvis puede confirmar los hallazgos

del examen clínico.

Evaluación de lesiones pélvicas

Control de la hemorragia mediante la estabilización mecánica del anillo pélvico y la

contrapresión externa.

Tracción y rotación interna de las extremidades inferiores reducen el volumen de la pelvis

Su resolución posterior requerirá el trabajo cooperativo de un equipo de cirugía y traumatología

Manejo de lesiones pélvicas

Las heridas penetrantes y fracturas desplazadas pueden provocar una lesión vascular mayor.

Evaluación

Hemorragia externa

Perdida o disminución de pulso

Disminución de la temperatura local

Llenado capilar prolongado

Hemorragia arterial mayor

Manejo

Compresión directa sobre la herida

Reanimación con líquidos

Resolución quirúrgica de urgencia

Torniquetes como ultimo recurso

Se refiere a los efectos clínicos del músculo lesionado que, de no ser tratado, puede causar una insuficiencia renal aguda.

Esta condición se presenta en individuos que han sufrido una lesión por aplastamientos en regiones con considerable masa muscular, como el muslo y la pantorrilla.

El daño muscular es la combinación del efecto que causa la misma lesión muscular, de isquemia muscular y de muerte celular por liberación de mioglobina.

Sindrome por aplastamiento

(rabdomiolisis traumática)

Evaluación

La mioglobina produce una orina color ámbar oscuro que en el laboratorio da positiva para hemoglobina.

La rabdomiólisis conduce a hipovolemia, a acidosis metabólica, a hipercalemia, hipercalcemia y CID.

Manejo

Para proteger el riñón y prevenir su falla, es crítico iniciar la administración de líquidos intravenosos para

generar expansión del volumen intravascular y obtención de diuresis osmótica; junto a la administración de

bicarbonato y electrolitos para reducir la precipitación intratubular de mioglobina.

Se recomienda mantener diuresis horaria de 100mL/hora

Síndrome por aplastamiento

(rabdomiolisis traumática)

Fractura expuesta sin manejo medo > de 6 horas se considera infectada

Fracturas expuesta con isquemia prolongada, con lesión neurológica pueden requerir amputación

La amputación traumática es una forma severa de fractura Expuesta

El reimplante se realiza en una lesión AISLADA de la extremidad, de bordes regulares y limpias.

La parte amputada debe ser lavada con solución isotónica, envolver en gasa estéril empapada con

penicilina (100000 en 50ml de Ringer), colocar en bolsa de plástico y transportar en un recipiente

refrigerado con hielo picado (NO CONGELAR)

Fractura expuestas y

Amputación traumáticaABCD

Reposición de líquidos

Control de hemorragia - Compresion

Inmovilización / reducción

Manejo del dolor

Antibioticoterapia profiláctica

Resolucion Qx de urgencia

Clasificación de

Gustillo Anderson

Fractura expuestas y

Amputación traumática

Fractura expuestas y

Amputación traumática

Clasificación de MESS

Sindrome Compartimental

Puede ocurrir en cualquier sitio en el que exista masa muscular contenida en un estuche aponeurótico cerrado.

Frecuente: pierna ,antebrazo ,pie, mano, gluteo ,muslo.

Se desarrolla cuando la presión dentro de un compartimiento muscular osteoaponeurotico provoca isquemia y subsecuentemente necrosis.

La etapa final de este proceso la constituye la contractura isquemica de Volkman.

Sindrome Compartimental

Síntomas y signos:

Dolor mayor a lo esperado.(Pain)

Parestesias.

Paresia

Presión - Edema a tensión.

Pulsos distales ausentes o disminuidos.

MANEJO

Retirar todos los vendajes o yesos

sobre la extremidad afectada

Fasciotomia

Revaloración cada 30 a 60 min

EVALUACIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

NERVIO MOTILIDAD SENSIBILIDAD LESION

Cubital Abducción del índice Meñique Lesión del codo

Mediano, distal Contracción tenar con

oposición

Índice Luxación de muñeca

Mediano, interóseo

anterior

Flexión del pulpejo del índice Fractura supracondilea del húmero (niños)

Musculocutaneo Flexión del codo Región Externa del

antebrazo

Luxación anterior del hombro

Radial Pulgar, extensión

metacarpofalángica de los

dedos

Primer espacio

interdigital dorsal

Diáfisis distal del húmero, luxación anterior

del hombro

Axilar Deltoides Región externa del

hombro

Luxación anterior del hombro, fractura

proximal del húmero

Lesion neurológica secundaria a

luxaciones o fracturas

EVALUACIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

NERVIO MOTILIDAD SENSIBILIDAD LESIÓN

FEMORAL Extensión de la rodilla Región anterior de rodilla Fractura de ramas pubianas

OBTURADOR Aducción de la cadera Parte media del muslo Fractura de anillo obturador

TIBIAL POSTERIOR Flexión de dedos Planta del pie Luxación de la rodilla

PERONEO SUPERFICIAL Eversión de tobillo Región dorsal externa del pie Fractura del cuello del peroné,

luxación de la rodilla

PERONEO PROFUNDO Dorsiflexión tobillo/dedos Primero y segundo espacios

interdigitales dorsales

Fractura del cuello del peroné,

síndrome compartimental

CIÁTICO Dorsiflexión plantar Pie Luxación posterior de cadera

GLÚTEO SUPERIOR Abducción de cadera Fractura de acetábulo

GLUTEO INFERIOR Glúteo mayor, extensión de

cadera

Fractura de Acetábulo

Lesion neurológica secundaria a

luxaciones o fracturas