)I _

Trastornos y lesiones del sistema musculoesquelticoIntroduccin a la ortopedia, fracturas y lesiones articulares, reunnatologa, osteopata metablica y rehabilitacin

Robert Bruce SalterC.C., O.Ont., F.R.S.C, M.D., M.S.(Tor.), F.R.S.C., F.A.C.S., F.H.S.C., Hon.Dr.Med.(Uppsala), Hon.D.Sc.(Memorial and Toronto), Hon.LL.D.(Dalhousie), F4on.D.Ltt.S.(Wycliffe, Toronto),Hon.F.R.C.P.S.Glasg., Hon.F.R.C.S.Edin., Hon.F.C.S.S.A.S.Africa, Hon.F.R.C.S.Eng., Hon.F.R.A.C.S.Aust, Hon.F.R.C.S.Ire, Hon.M.CF.RC.University Professor Emeritus of the University ofToronto;Professor and Chairman Emeritus of Orthopaedic Surgery, University ofToronto; Faculty, Institute o f Medical Science and School o f Gradate Studies;Member of the Center for Bioethics, University ofToronto;Snior Orthopaedic Surgeon Emeritus, The Hospital for Sick Children, Toronto; FHonorary Consultant in Orthopaedic Surgery, The Hospital for Sick Children; Snior Scientist Emeritus, Rcscarch Institute, The Hospital for Sick Children; Consultant, The Orthopaedic and Arthritic Hospital, Toronto;Laureate of the Canadian Medical Hall of Fame

3 / e d i c i n ^

1.360 ilustraciones en 860 figuras 670 nuevas referencias bibliogrficas V 'T

m MASSONBarcelona - M adrid - P&ris - M ilano - Asuncin - Bogot - Buenos Aires - Caracas - Lima - Lisboa - M xico M ontevideo - Ranann - Q u ito - Rio de Janeiro - San Jos de Costa Rica - San Juan de Puerto Rico Santiago de Chile

MASSON, S.A.Avda. Diagonal 427 bis-429 - 08036 BarcelonaTe l fono: (34) 93 241 88 00 --_

MASSON, S.A. | |120, Bd. Saint-Germain - 75280 Paris Cedcx 06 f e . ' __

MASSON S.P.A. ? -S-o-i' ^Via F.lli Bressan, 2 - 20126 M ilano |

E I B l I C T I C ^ ^ / c ^ ' ^ ~Traduccin A O Q fticD iC is '.

Fernando lvarez G oenaga ^ ^fAM PCO . \ q CServicio de Ciruga del Aparato Locomotor,Hospital Sant Rafael, Barcelona ' ^ >.

Jordi Faig M art ^ _ ~ 'M dico Residente de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, _Unidad Docente Hospital Sant Rafael-ASEPEYO, Barcelona

El ed itor no es responsable (por riesgo del producto, negligencia u otra causa) de ninguna lesin como consecuencia del material aqu contenido. Esta publicacin contiene inform acin sobre principios generales de la actividad mdica que no deben interpretarse como instrucciones especficas para determinados pacientes. Es preciso examinar el prospecto que el fabricante adjunta al producto para disponer de informacin actualizada sobre ste, incluyendo con -' traindicaciones, dosis y precauciones.

Los editores han hecho todos los esfuerzos posibles para identificar a los propietarios de los derechos de autor del material cedido. Si alguno ha sido om itido de forma inadvertida, los editores gustosamente realizarn las enmiendas necesarias lo antes posible.

Tercera edicin 2000 Reimpresin 2001 (2)

Reservados todos los derechos.No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacino transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedim iento, sea ste mecnico, electrnico, de fotocopia, grabacin o cualquier otro, sin el previo permiso escrito del editor.

2 0 0 1 , MASSON, S.A.Avda. Diagonal 427 bis-429 - Barcelona (Espaa)

ISBN: 84-458-0841-9 Tercera edicin espaolaTercera edicin espaola de la tercera edicin de la oisra original en lengua inglesa Tvxtbook o Disurders'and Injuries o thc Musculoskeletal System de Robert Bruce Salter, publicada por W illiam s & W iik ins de Baltimore

1999 Lippincott W illiam s & W iik ins Inc.ISBN 0-683-07499-7 Tercera edicin originalPublicada por acuerdo con Lippincott W illiam s & W iik ins Inc., L/.S.A.

Depsito Legal; B. 45.81 6 - 2001Composicin y compaginacin: Fotoletra, S.A. - Aragn, 208-210 - Barcelona (2000)Impresin; Grafiques 92, S.A. - Av. Can Sucarrats, 91 - Rub (Barcelona) (2001)Prinled in Spain

D ED IC A TO R IA

/\ ti,estudiante hoy, mdico maana,est dedicado respetuosamente este libro

Sobre libros y pacientesEstudiar el fenmeno de la enfermedad sin libros es navegar en el mar sin cartas de navegacin, mien

tras que estudiar los libros sin pacientes es no hacerse a la mar en absoluto.S ir WlLLIAM OSLER

Prloao

Cuando hay amor al hombre, tambin hay amor al arle.

H ipcrates, Preceptos, cap. 6

El libro que sostienes en tus manos es diferente de otros textos mdicos escritos por cientficos, docentes y clnicos. Como incjuisi- tivo profesional de la ortopedia te preguntars; por qu? Es cierto que el autor es un cientfico que ha aplicado el mtodo cientfico a la investigacin bsica y ha empleado sus descubrimientos para mejorar la atencin a los pacientes; es cierto que el autor es un docente que ha preparado a muchos residentes y ha formado a estudiantes y cirujanos en todo el mundo, y es cierto que el autor es un clnico que ha insistido en que la historia clnica y la exploracin fsica completas y detalladas, seguidas de un planteamiento racional y organizado de los problemas del paciente, conducirn al diagnstico correcto y permitirn el tratamiento apropiado para cada paciente. La habilidad del autor para transmitir su experiencia en estas reas ser evidente a medida que leas el libro. Lo ms importante, sin embargo, es la faceta humana del autor, y esto es lo que deseo que t, lector, desarrolles despus de leer el libro. Mira detenidamente los apartados Comunicacin con los pacientes sobre el diagnstico, en la pgina 95; Principios generales de tratamiento, en las pginas 99 a 101; Letana para mdicos, en la pgina 101; Comunicacin con el paciente sobre el tratamiento recomendado, en la pgina 123, y Relacin mdico-paciente como parte del tratamiento, en la pgina 123. Estas secciones

y otras similares de este libro te sern muy tiles.

La tercera edicin de este libro ha sido actualizada mediante la reescritura del texto; mediante una notable ampliacin del material relacionado con numerosas situaciones clnicas; mediante la sustitucin de muchas de las citas anteriores por 670 referencias bibliogrficas de reciente publicacin, y mediante la incorporacin de secciones e ilustraciones sobre temas como tomografa computarizada, resonancia magntica y ecografa. La composicin ha sido rediseada y el texto reformado. Cada una de estas mejoras representa el esfuerzo que el autor ha realizado para proporcionar un tratado actualizado que sea claro, conciso y preciso, y ai mismo tiempo dotar a sus lectores de slidos fundamentos en el diagnstico y el tratamiento de los trastornos y lesiones del sistema musculoesqueltico, tanto en nios como en adultos.

A pesar de los extensos conocimientos sobre el sistema musculoesqueltico que obtendrs de este libro, no sers capaz de proporcionar a tus pacientes la mejor atencin posible si no has atendido al mensaje del autor sobre la compasin. Debes comprender que el tiempo extra que dedicas a explicar el diagnstico y el tratamiento al paciente y a su familia de forma que todos puedan entenderlo es extremadamente importante en la prctica del arte y la ciencia de la medicina. En esta

VII

/III PRLOGQ

era de tecnologa, este libro bbsca educarte como el mdico que cuida a sus pacientes, aquel que comprende que la autntica prctica de la medicina o de cualquiera de sus especialidades no slo requiere gran habilidad y conocimientos excepcionales, sino tambin

una sincera preocupacin por el bienestar de sus pacientes.

H enry R. C o w e l l , M.D., Ph.D. Editor and Chairman of the Board of Editors,

The Journal of Bone and Joint Surgery (American Vokime)

Prloao a la edicin espaola

Estamos ante un libro especial, escrito por un hombre singular, inquisitivo y descontento con lo clsicamente establecido, buscador de nuevas formas de curar y de ensear. Es un hombre, el Dr. Salter, con unos grandes conocimientos cientficos y clinicoquirrgicos que le hacen ser muy respetado en la comunidad ortopdica. Es tambin un hombre de reconocida habilidad quirrgica, lo que an aumenta ms el crdito entre sus pares. Su espritu in- conformista le lleva a desarrollar la faceta investigadora de una manera lgica, que lo empareja con el trabajo detectivesco de Sherlock Holmes. El resultado es un investigador con crdito mdico y social, faceta sta que fomenta.

Al igual que la medicina de la baja Edad Media, enjuicia sus experiencias a travs de la razn, siendo sta una combinacin de elementos especulativos y prcticos. Los de orden especulativo son la sapientis (sentido moral, religioso, tico) y la scientia o el saber mdico; los elementos de orden prctico son la prudentia o conjunto de reglas para el bien hacer y el ars {techn para los griegos), o sea, el quehacer, la habilidad. Estas cualidades transpiran en el texto, en las numerosas ocasiones en que hace referencia a la relacin mdico-enfermo y a los consejos sobre qu hacer y qu no hacer.

El libro es singular, pues no se parece en su enfoque a ningn otro texto escrito de nuestra especialidad. La topografa est dispersa y su

jeta a la patologa de los distintos tejidos que forman el aparato locomotor; la distincin que hace entre la traumatologa infantil y la del adulto es necesaria, pues tienen fundamentos fisiopatolgicos distintos, as como diferentes bases para su tratamiento. El captulo sobre investigacin no tiene desperdicio: de una manera clara y sistemtica asienta las bases para ir desde el reconocimiento de un problema o duda hasta su resolucin, su validacin matemtica o estadstica, y su posterior comunicacin.

Este libro ensea ms y mejor que otros textos sobre la materia, porque hace pensar sobre los fundamentos de la patologa; no es meramente descriptivo. Felicito al Dr. Ramn Vila- dot por haber puesto esta joya de la ortopedia al alcance de los estudiosos en lengua espaola, as como a los doctores lvarez Goenaga, del Hospital Sant Rafael, y Faig Mart, de la Unidad Docente del Hospital Sant Rafael-Ase- peyo, que han realizado la traduccin de esta obra.

Barcelona, mayo de 2000

P ro f. A n t o n io N a v a r r o Q uilis

jefe del Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica, Hospital V^ all d'Heliron, Barcelona;

Catedrtico de Traumatologa y Ciruga Ortopdica, Universitat Autonoma de Barcelona;

Jefe de Estudios, Hospitals Val d'Hebron, Barcelona.

IX

Prefacio

m CARTA ABIERTA A UN ESTUDIANTE

Querido estudiante:

He escrito este libro de texto expresamente para un grupo selecto de lectores, t y tus compaeros estudiantes. Al escribir este libro solamente para ti he pretendido satisfacer tus necesidades especficas como estudiante de hoy y tambin como mdico de maana en relacin ai excitante y fascinante campo de los trastornos clnicos y lesiones del sistema musculoesqueltico.

Tus necesidades especficas en relacin con el sistema musculoesqueltico consisten en adquirir lo siguiente; primero, conocimientos sobre la estructura y la funcin normales de los tejidos musculoiesquelticos, as como sobre sus reacciones celulares ante los trastornos y las lesiones, de manera que puedas comprender la evolucin natural y las manifestaciones clnicas de las patologas ms frecuentes; segundo, habilidad para obtener, interpretar y relacionar la informacin clnica, incluyendo los signos fsicos, hallazgos radiogrficos y datos de laboratorio pertinentes, de manera que puedas reconocer o diagnosticar con precisin las distintas entidades clnicas cuando las encuentres en tus pacientes; tercero, criterio sobre la aplicacin clnica de los principios generales y los mtodos especficos del tratamiento musculoesqueltico al cuidado de los pacientes.

Una explicacin sobre el ttulo de este libro puede ayudar a aclarar cul es su propsito y su alcance. Generalmente se considera, entre

profesores y editores, que un libro de textoo tratado es un libro escrito para estudiantes todava no graduados. Webster define libro de texto como un libro que contiene los principios sobre un tema y se utiliza como base para la formacin. Un libro de texto es, por tanto, muy diferente de un libro de consulta, el cual debe ser de naturaleza enciclopdica; es diferente de una monografa, la cual debe incluir virtualmente toda la informacin disponible sobre un campo muy limitado; es diferente de un atlas de tcnica quirrgica; es incluso diferente de una sinopsis, un resumen, un manual o un compendio. Por tanto, un libro de texto, tal como se sugiere en su definicin, debe servir como amplia base y armadura sobre la que puedes construir los conocimientos adicionales que obtendrs de tus propios profesores clnicos, as como de los pacientes que tendrs el privilegio de ver en las consultas y en las salas de los hospitales universitarios.

El propsito de esta tercera edicin, al igual que el de sus dos predecesoras, es iniciarte en las ciencias bsicas referentes a los tejidos musculoesquelticos, as como en la prctica clnica; es decir, el diagnstico y el tratamiento de la'amplia variedad de trastornos y lesiones que estos tejidos pueden sufrir. En consecuencia, su mbito incluye los aspectos quirrgicos de la ortopedia y las fracturas, as como los aspectos mdicos de la reumato- loga, las osteopatas metablicas y la rehabilitacin. Entretejidas a lo largo de la tela que constituye este libro encontrars las fibras del nfasis en la bondad y la compasin, que son

XI

XII Pf?EFCIQ

I^Jis- clavs para una atenc completa al paciente como persona individual.

En la segunda edicin inclu un captulo final titulado: Filosofa y naturaleza de la investigacin mdica con la ferviente esperanza de estimularte, y quizs incluso inspirarte, a que consideres la posibilidad de tu propia implicacin, bien de forma parcial o con dedicacin exclusiva, en esta esencial y gratificante parcela de las responsabilidades de nuestra profesin.

En esta tercera edicin he ampliado el ttulo de este captulo, convirtindolo en: Filosofa y naturaleza de la investigacin mdica con un ejemplo. Como ejemplo he elegido ia investigacin bsica y aplicada que diversos compaeros investigadores y yo hemos dirigido durante los ltimos 28 aos sobre el concepto biolgico del movimiento pasivo continuo (MPC) en el tratamiento y regeneracin del cartlago articular, los ligamentos y los tendones. hle resumido la evolucin de este concepto desde el origen de su investigacin hasta sus aplicaciones clnicas con la sincera esperanza de que este ejemplo te ayudar a apreciar de manera todava ms amplia las re

compensas intelectuales de la investigacin mdica.

El profesor tiene la responsabilidad de ensear, pero la responsabilidad de aprender recae en ti, estudiante. Te apremio, por tanto, a aprender de este libro de texto, de tus propios profesores clnicos y de tu observacin de ios pacientes, a fin de que ests mejor preparado para atender las necesidades de los pacientes que buscarn tu consejo en los aos venideros. Como escribi Amiel: La funcin suprema del maestro no es tanto impartir conocimientos como estimular al pupilo en su bsqueda y amor.

Te deseo la mejor suerte en tu bsqueda de conocimientos, no slo como estudiante de hoy, sino tambin como mdico de maana y, lo que es igualmente importante, como estudiante a lo largo de toda tu vida profesional.

Sinceramente tuyo.

Ro bert B. Salter

Sobre el autor*

Roben B. Salter, miembro de la sexta generacin de una familia canadiense, se gradu en Medicina en la Universidad de Toronto. Despus de asistir durante 2 aos a la Crenfell Medical Mission en Northern Ncwfoundiand and Labrador, curs su formacin en ciruga ortopdica en Toronto y luego permaneci durante un ao ms en el McLaughlIn Fellowship en Londres, Inglaterra, con Sir Reginaid Wat- son-Jones y Sir Henry Osmond-Clarke, ya d ifuntos.

Cuando regres a Canad en 1955, el Dr. Salter trabaj en The Hospital for Sick Chil- dren en Toronto, as como en el Hospital's Research Institute, y 2 aos despus fue designado jefe de Ciruga Ortopdica. Tras^9 aos en este cargo se convirti en Cirujano Jefe del Hospital y Profesor de Ciruga de la Universidad de Toronto. Al completar un perodo de 10 aos ocupando esta posicin fue nombrado Profesor y Jefe de Divisin de Ciruga Ortopdica, la cual incluye 8 Hospitales Docentes. En 1986 complet su perodo de 10 aos en este cargo y actualmente contina como Profesor de Ciruga Ortopdica y Cirujano Ortopdico Snior de The Hospital for Sick Chil- dren, y como Director de Proyectos de Investigacin del HospitaTs Research Institute. En 1995 se convirti en Profesor Emrito de la

Actualizado en 1998 a partir de Sobre el autor en las pginas preliminares de la monografa de Salter titulada Con- tinuous Passive Motion (CPM), a Biological Concept for the Healing and Regeneration of Articular CartiJage, Ligamenis and Tendons; Frora Origination to Research to Clinical Applications, 1993. Publicado por Williams and Wilkins, Baltimore. EE.UU.

Universidad, Miembro del Profesorado Consultor Honorario del Hospital y Cientfico Snior Emrito del HospitaTs Research Institute.

Reconocido internacional mente en sus facetas de cirujano ortopdico, maestro y cientfico, el Dr. Salter ha desarrollado numerosos mtodos innovadores de tratamiento ortopdico, basados en sus investigaciones personales, clnicas y experimentales en el transcurso de un perodo de 40 aos. Estos nuevos mtodos incluyen la osteotoma innominada (la operacin de Salter), que dise en 1957 para la luxacin y subluxacin congnita de cadera en nios y adultos, as como para la forma grave de la enfermedad de Legg-Perthes, un mtodo para prevenir la desviacin del cubito en varo como complicacin de las fracturas supracondleas del hmero, y una operacin quirrgica para corregir la luxacin recidivante de la rtula. La clasificacin de Salter-Harris de las lesiones epifisarias, que realiz junto con el Dr. W. Robert Harris en 1962, sigue siendo ampliamente aceptada.

Como profesor de ortopedia, ayud a desarrollar el mtodo orientado por sistemas de- la Universidad de Toronto para la enseanza del sistema musculoesqueltico a estudiantes de medicina. Ha escrito ms de 118 artculos cientficos en revistas especializadas y 39 captulos de libros, as como tres ediciones de su obra T r a sto r n o s y lesiones del sistema m u s c u lo e s q u e l t ic o : In t r o d u c c i n a la o r t o p e d ia ,

FRACTURAS Y LESIONES ARTICULARES, REUMATOLO- GA, OSTEOPATA METABLICA Y REHABILITACIN,

que ha sido traducida al espaol, portugus, japons y malayo. Ha enseado, como profe-

XIII

XIV

sT-invitado, en 190 universidades de 40 pases y ha impartido 69 conferencias magistrales.

El Dr. Saiter tambin ha sido presidente de ia Canadian Ortophaedic Association, as como del Royal College of Physicians and Surgeons o Caada y de la International Federation of Surgical Colleges (un total de 47 colegios de cirujanos en todo el mundo).

Por su capacidad como cientfico ortopdico, el Dr. Saiter ha dirigido de forma constante imaginati,vos y originales proyectos de in- vestigacih bsica durante un perodo de 43 aos de continuos trabajos sobre numerosos problemas ortopdicos, que incluyen alteraciones de la orientacin acetabular en la dis- plasia de la cadera, necrosis avascular de la cabeza femoral como complicacin del tratamiento de la luxacin congnita de la cadera, enfermedad de Legg-Perthes, efectos nocivos de la inmovilizacin de las articulaciones, con compresin y sin ella, y el fenmeno de la ar- tropata cortisnica. Desde 1970 ha estado implicado en la investigacin bsica relacionada cori su interesante nuevo concepto biolgico de movimiento pasivo continuo (MPC) para articulaciones enfermas y lesionadas, y ha demostrado sus efectos beneficiosos en la curacin y regeneracin del cartlago articular y de los tejidos periarticulares en una amplia variedad de modelos animales de enfermedades y en lesiones del conejo. En 1978 comenz a aplicar este concepto al tratamiento de pacientes con indicaciones especficas, obteniendo excelentes resultados.

El Dr. Saiter ha recibido numerosos honores y premios por sus mltiples contribuciones a la ciruga -ortopdica a travs de sus investigaciones clnicas y experimentales y por su actividad cientfica y clnica en el transcurso de ms de cuatro dcadas. Ha sido elegido Miembro Honorario de seis colegios de ciruja

nos de pases de habla inglesa, y ha recibido el doctorado honorario de cuatro universidades, incluida su Alma Mater, la Universidad de Toronto. Ha recibido la Medalla de Ciruga del Royal College (1960), el Premio Internacional Gairdner de la Ciencia Mdica (1969), el Premio Lawrence Chute de Enseanza a Pregraduados (1971), el Premio Nicols Andry (1974), el Premio Internacional Charles Mickie de Avances en Ciencia (1975), el Premio Kap- pa Delta de Investigacin (1987), el Premio Medec de Progresos en Medicina (1989), la Medalla Robert Danis de la Sociedad Internacional de Ciruga (1989), el Premio Internacional Arthur H. Huene de la Paediatric Ortho- paedic Society of North America (1992), el Premio Ross de la Canadian Paediatric Society (1992), el Premio Humanitario Internacional Skvere de 1995 (de los Institutos Skvere de EE.UU.), y el Premio a la Contribucin Extraordinaria (Premio Pioneer) de la Paediatric Orthopaedic Society of North America de 1996. Ha sido incluido en el Canadian Medical Hall of Fame (1995). En 1997 recibi la Medalla F.N.G. Starr, el premio ms prestigioso de la Canadian Medical Association.

El Dr. Saiter ha sido elegido Miembro de la Academy of Science de la Royal Society of Caada (F.R.S.C., 1979), y ha sido nombrado Officer de la Order of Caada (O.C., 1977), as como de la Order of Ontario (O.Ont., 1988). En 1981 fue designado con el prestigioso rango de Profesor Universitario de la Universidad de Toronto, el mayor honor de la Universidad hacia un miembro de su profesorado activo, por su excelente labor de investigacin y enseanza. Este rango solarnente ha sido concedido a 15 de los 6.000 miembros del profesorado de todos los tiempos. En 1997 pas de Officer a Companion de la Order of Caada (C.C.), el mayor honor de su pas.

_ Aaradecimientosm m rn

La filosofa de la enseanza abarca la tradicin de connpartir conocimientos (a travs de ensear a generaciones presentes y futuras de estudiantes en una determinada disciplina) como devolucin de lo que con el maestro compartieron sus propios maestros. En consecuencia, estoy en deuda con esas personas, tanto vivas como fallecidas, de quienes he aprendido, y especialmente con aquellas que me han estimulado y animado a ensear a otros.

El profesor que emprende la tarea de escribir un libro de texto que abarque un campo tan amplio como ios trastornos y lesiones del sistema musculoesqueltico en nios y adultos debe, necesariamente, aadir a su propio conocimiento personal el de otros colegas en la misma disciplina, as como en disciplinas relacionadas con sta. Despus, el profesor filtra y sintetiza todo este conocimiento acumulado y lo ofrece a estudiantes y mdicos como alimento para sus mentes, de manera que sea intelectualmente sabroso, digerible, placentero y nutritivo.

Estoy particularmente agradecido al Dr. Henry R. CoweII, Director y Presidente de la Board of Editors del Journal of Bone and Joint Surgery, American Volume, por su amable, erudito y elegante prlogo a esta tercera edicin.

Aprecio los comentarios y sugerencias realizados por estudiantes y profesores de numerosos pases sobre la primera y segunda ediciones, y he procurado satisfacerlos en la preparacin de la tercera edicin. Dado que la ciruga ortopdica es una especialidad que

evoluciona a enorme velocidad, la actualizacin de un libro de texto como ste requiere una extensa revisin de la bibliografa relevante que se ha publicado durante los aos transcurridos. Adems de las diversas revistas y libros sobre ciruga ortopdica y campos relacionados con ella, merece mencin especial una fuente particular de nuevos conocimientos: los Year Books o f Orthopacdic Surgery desde la segunda edicin de 1983 a la tercera edicin de 1998. Estos anuarios han sido cuidadosamente dirigidos por el Dr. Mark B. Co- v'entry, ya fallecido, hasta 1988 y por el Dr. Clement B. SIedge desde 1988 hasta 1998. Estoy en deuda con ambos por sus acertadas revisiones de la bibliografa ortopdica. Otra excelente fuente de informacin actual sobre ortopedia ha sido la serie Orthopaedic Knowledge Updatesy otros libros publicados por la American Academy of Orthopaedic Sur- geons.

En la Universidad de Toronto, muchos amigos y colegas han ledo secciones especficas del manuscrito y han aportado crticas constructivas. En consecuencia, me gustara recoF- dar sus nombres (en orden alfabtico) con sincero agradecimiento.

Entre aquellos cuya disciplina no es la ciruga ortopdica se incluyen los siguientes:

Alison Anthony (fisioterapia), Paul Babyn (diagnstico por la imagen), Victor Blanchette (hematologa), Howard Clarke (ciruga plstica), W illiam Feldman (pediatra), Brenda Ca- llie (oftalmologa y cncer), David Gilday (medicina nuclear), Duncan Gordon (reumatolo- ga), Susan King (enfermedades infecciosas).

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XVI GRADEGIMENTS

lrt'g Whay Kooh (osteopta- mt Gi-deon Koren (ciencias de la salud), Ronaid La- xer (reumatologa), W illiam Logan (neurologa), Marcellina Miam (nios maltratados), Ti- mothy Murray (osteopata metabiica), Brian O'Sullivan (radioterapia oncolgica), Creg Ryan (obstetricia!, Louis Siminovitch (gentica molecular), Rajka Soric (medinina rehabilita- dora). Charles Tatpf (neurociruga), Lap Chee Tsui (gentica molecular), John Wherrett (neurologa) y Ron'aid Worton (gentica molecular).

Entre nfiis colegas de la Universidad de To- ronto que tambin han colaborado, se incluyen los siguientes:

Benjamn Alman, Terrence Axeirod, Robert Bell; Earl Bdgoch, John Cameron, W illiam Col, Timothy Daniels, Michael Ford, Alian Gross, Hamilton Hall, Douglas Hedden, John McCulloch, Michael McKee, Antonio Minia- chi, Mercer Rang, Joseph Schatzker, Marvin Tile, John Wedge y james Wright.

Muchas de las fotografas clnicas de la primera y segunda ediciones se han mantenido en la tercera edicin, puesto que la Dra. Judith Wunderly Waiker (quien en aquella poca era ilustradora de libros mdicos) haba preparado con gran esmero estas ilustraciones de tal manera que proporcionaban una armoniosa uniformidad a la impresin final. Adems, haba realizado la mayora de los dibujos. Por todo ello, sigo agradeciendo su habilidad e ingenio.

La tarea de proporcionar fotografas y otras ilustraciones para la tercera edicin ha sido realizada con gran diligencia por los siguientes miembros del Graphic Centre de The Hospital for Sick Children bajo la direccin de Tiiu Kask: Diogenes Baena, Robert Teteruck y Lisa Spodek; a ellos expreso-mi sincero agradecimiento. Estoy en deuda por el mecanografiado del manuscrito con Harriett Davidson, Bonnie Morgan y Anna Fazari, cuya habilidad al escribir slo es superada por su dedicacin al libro.

Mi mayor agradecimiento al personal de Williams & Wilkins en general, y en particular al Editor, Eric P. Johnson, al director editorial, Linda Napora, y al director de proyecto, Kath- leen Gilbert, por transformar mi manuscrito en una publicacin.

Como escritora cientfica y novelista, mi mujer, Robina, ha ledo detenidamente cada fragmento del manuscrito a medida que se iba escribiendo y ha hecho muchas y valiosas sugerencias editoriales; adems, ha ayudado en la prolongada y precisa tarea de leer las pruebas tipogrficas. Ms importante, sin embargo, en su papel de esposa y madre de nuestros cinco hijos, Robina ha sido una constante fuente de inspiracin. Por su abnegada comprensin y por su infinito cario estoy, y siempre estar, inmensamente agradecido.

Ro bert B. Salter

ndice de caDitulos

Parte I

CIENCIA MUSCULOESQUELTICA BSICA Y SU APLICACIN

Captulo 1Introduccin: el pasado y el presente

Breve evocacin histrica ................................................................................................. ..................3El mbito de la ortopedia .....................................................................................................................4Tendencias actuales en los procesos clnicos del sistema muscuioesqueltico ............. ...............5Avances recientes..................................................................................................................................6

Captulo 2Estructura y funcin normales de los tejidos musculoesquelticos

El hueso como estructura y rgano .................................................................................. 9Desarrollo embrionario de los huesos................................................................................... 10Crecimiento y remodelacin del hueso................................................................................ 11

Crecimiento en longitud..................................................................................................... 12Crecimiento en grosor........................................................................................................ 13Remodelado seo............................................................................................................... 13

Anatoma e histologa del hueso como estructura............................................................... 14Estructura anatmica.......................................................................................................... 14Vascularizacin de los huesos largos.............. ;................................................................ , 15Estructura histolgica.......................................................................................................... 15

Bioqumica y fisiologa del hueso como rgano.................................................................. 17Bioqumica del hueso......................................................................................................... 17Metabolismo fosfoclcico.................................................................................................. 18

Articulaciones y cartlago articular ..................................................................................... 20Clasificacin de los tipos de articulaciones.......................................................................... 20

XVII

XVIII

Desarrollo embrionario de las articulaciones sinoviales. Anatoma e histologa de las articulaciones sinoviales...

Estructura anatmica....................................................Estructura histolgica del cartlago articular...............Hueso y cartlago: semejanzas y diferencias..............Estructura y funciones de la membrana sinovial.........Lquido sinovial.............................................................

Msculos esquelticos.......................................................Anatoma e histologa del msculo esqueltico.............Bioqumica y fisiplga del msculo................................Tendones y ligamentos.....................................................

2121212224262626262830

Captulo 3Reacciones de los tejidos muscloesquelticos a los trastornos y las lesiones

33

Hueso ..................................................................................................................................... ............33Reacciones del hueso.......................................................................................................... ............33Ejemplos de reacciones del hueso v ivo ............................................................................. ............34

Reacciones generalizadas de todo el hueso como rgano........................................ ............35Reacciones localizadas del hueso como estructura................................................... ............36

Placas fisarias........................................................................................................................ ............38Reacciones de las placas fisarias........................................................................................ ............38Ejemplos de reacciones de las placas fisarias.................................................................. ............38

Reacciones generalizadas de todas las placas fisarias............................................................38Reacciones localizadas de una placa fisaria................................................................ ............39

Articulaciones sinoviales ................................................................................................................40Reacciones del cartlago a rticu la r..................................................................................................41

Destruccin......................................................................................................................... ............41Degeneracin..................................................................................................................................42Proliferacin perifrica........................................................ ;.........................................................43

Reacciones de la membrana sinovial................................................................................................45Reacciones de la cpsula articular y los ligamentos........................................................................45

Laxitud articular.................................................................................................................. ............45Contractura articular............................................................................................................... ............46Msculo esqueltico..........................................................................................................................50Reacciones del msculo esqueltico.................................................................................................50

Atrofia por inactividad....................................................................................................... ............50Hipertrofia activa................................................................................................................ ............50Necrosis isqumica (v. cap. 15)..................................... .................................................. ............50Contractura.....................................................................................................................................51Regeneracin............................................................................................................... ...................51

Deformidades musculoesquelticas...... ......... .................................................................... ............51Tipos de deformidad sea...................................................................................................... ............52

Prdida de la alineacin..................................................................................................;. 52Longitud anormal.............................................................................................. ................ ............52

X IX

f

Excrecencias seas............................................................................................................. 52Causas de deformidad sea.................................................................................................... 52

Anomalas congnitas del desarrollo seo (v. cap. 8 )..................................................... 52Fracturas (v. caps. 15 a 1 7 )................................................................................................ 52Trastornos del crecimiento de la placa fisaria (v. caps. 7, 8, 13 y 1 6)........................... 53Incurx'acin del hueso anormalmente blando (v. cap. 9)................................................ 53Hipercrecimiento del hueso adulto (v. caps. 9 y 14)....................................................... 53

Tipos de deformidad articular................................................................................................ 53Desplazamiento de la articulacin.................................................................................... 53Movilidad articular excesiva (hipermovilidad)................................................................ 53Limitacin de la movilidad articular................................................................................. 54

Causas de deformidad articular.............................................................................................. 54Anomalas congnitas del desarrollo articular (v. cap. 8 ) ............................................... 54Luxaciones adquiridas........................................................................................................ 54Bloqueos mecnicos........................................................................................................... 54Adherencias articularos....................................................................................................... 54Contracturas musculares..................................................................................................... 55Desequilibrio muscular....................................................................................................... 55Contracturas fibrosas de la fascia y la piel........................................................................ 55Presiones externas............................................................................................................... 55Deformidades articulares de causa desconocida (idioptica)........................................ 55

Captulo 4Algunos pares importantes de trminos clnicos

57

Trminos que describen movimientos articulares ............................................................. 57Movimiento activo y pasivo................. ....................................................;............................ 57Abduccin y aduccin............................................................................................................ 57Flexin y extensin.................................................................................................................. 57Dorsiflexin y flexin plantar (o palmar)............................................................................... 58Eversin e inversin................................................. ............................................................... 59Rotacin interna y rotacin externa...................................................................................... 59Pronacin y supinacin.......................................................................................................... 59Trminos que describen deformidades de las extremidades............................................. 60Talo y equino.......................................................................................................................... 61Cavo y plano............................................................................................................................ 61Torsin interna y torsin externa.............................................. ............................................. 61Anteversin y retroversin...................................................................................................... 61Deformidades por angulacin o inrurvarin....................................................................... 62Varo y valgo.................................................................................................................................... 62

V aro..................................................................................................................................... 63Valgo.................................................................................................................................... 64

Medicin clnica de la movilidad articular y la deformidad ............................................. 65Posicin anatmica................................................................................................................. 66

X X

Captulo 5Diagnsticos de los trastornos y las lesiones musculoesquelticas

67

Mtodos de obtencin de datos (pistas): la investigacin.............................................................. 67Historia del paciente (anamnesis)......................................................................................... ............ 68

Datos importantes en la historia del paciente.................................................................. ............ 69Exploracin fs ica................................................................................................................................ 71

Mirar (inspeccin)............................................................................................................... ............ 73Tocar (palpacin)................................................................................................................ ............ 74Mover (valoracin de la movilidad articular).................................................................. ............ 74Escuchar (auscultacin).................................................................................................................. 75Pruebas fsicas especiales.................................................................................................. ............ 75Exploracin neurolgica.................................................................................................... ............ 77

Diagnstico por la imagen..................................................................................................... ............ 77Radiografa simple (convencional)................................................................................................ 77Inspeccin de una radiografa........................................................................................... ............ 79Gammagrafa....................................................................................................................... ............ 85Tomografa simple (convencional).................................................................................... ............ 85Tomografa computarizada................................................................................................ ............ 86Ecografa (ultrasonografa)........................................................................................ ......... ............ 88Resonancia magntica.................................................................................................................... 88

Pruebas de laboratorio............................................................................................................ ............ 91Arroscopia diagnstica...................................................................................................................... 94Diagnstico prenatal............................................................................................................... ............ 95Correlacin de todos los datos (pistas)............................................................................................. 95Comunicacin con los pacientes sobre el diagnstico...................................................... ............ 95

Capitulo 6Principios generales y mtodos especficos de tratamiento en el sistema musculoesqueltico

99

Principios generales de tratamiento .................................................................................... 99Letana para mdicos ............................................................................................................ 101Mtodos generales y especficos de tratamiento ............... ............................................... 101Mtodos generales,de tratamiento........................................................................................ ^ 101Mtodos especficos de tratamiento...................................................................................... 102

Consideraciones psicolgicas........................................................................................... 102Frmacos.............................................................................................................................. 102Ortesis y prtesis................................................................................................................ 103Rehabilitacin y terapia ocupacional............................................................................... 107Manipulacin quirrgica................................................................................................... 108Reparacin y reconstruccin quirrgica.......................................................... ................ 109Estimulacin elctrica de la consolidacin de fracturas........................................... ..... 119Movimiento pasivo continuo............................................................................................. 120

X X I

Radioterapia........................................................................................................................ ...........120Rehabilitacin: una filosofa de accin................................................................................ ...........122Comunicacin con el paciente sobre el tratamiento recomendado ............................... .......... 123Relacin mcdico-pacienle como parte del tratamiento................................. ................................123

I Parte II

TRASTORNOS MUSCLOESQUELETICOS GENERALES Y ESPECFICOS

Captulo 7Variaciones frecuentes de la normalidad

Variaciones frecuentes de la normalidad en nios ................................................................ ...........130Variaciones causadas por hipcrmovilidad de las articulaciones (laxitud articular)......... ...........130Pie plano flexible (pie plano hipermvil).............................................................................. ...........131

Rodillas que se chocan (genu vdlgum).............................................................................. ...........133Variaciones causadas por deformidades torsionales de los huesos................................ ..............134

Desviacin del pie hacia fuera.......................................................................................... ...........135Desviacin del pie hacia dentro...................................................................................................136Piernas arqueadas (genu vcirum)...................................................................... ......... ....... ...........140

Variaciones de la normalidad en adultos........................................................................................140Proceso normal de envejecimiento del sistema musculoesqueltico................................ ...........141

Captulo 8Anomalas congnitas

Caractersticas generales ...................................................................................................... ...........143Definicin y tipos................................................................................................. .................. ...........143Incidencia.............................................................................................................................143Factores etiolgicos................................................................................................................. .......... 144

Defectos genticos.................................................................. ........................................... .......... 144Factores ambientales........................................................................................ ;................ ...........145Combinacin de defectos genticos y factores ambientales.......................................... ...........146

Tipos de anomalas musculoesquelticas congnitas.......................................................... ...........146Anomalas localizadas................................................................................................. ...... .......... 146Anomalas generalizadas...............................................................................................................146

Diagnstico de las anomalas congnitas........................................................................................146Diagnstico prenatal.......................................................................................................... ...........146Diagnstico posnatal............................................................................. ;........................... ...........147

Principio y mtodos de tratamiento............................................................... ....................... ...........147

Anomalas congnitas localizadas en la extremidad inferior ........................................... 148Pie............................................................................................................................................. 148

Deformidades de los dedos................................................................................................ 148Metatarsus primus va rus .................................................................................................... 148Metatarso aducto (metatarsus varus)................................................................................. 148Pie zambo (pie equinovaro)............................................................................................... 150Pie talovalgo........................................................................................................................ 153Astrgalo vertical congnilo............................................................................................... 153Sinostosis tarsiana (pie valgo rgido).................................................................................. 154Escafoides tarsino accesorio............................................................................................. 154

Huesos largos,......................................................................................................................... 155Seudartrosis de tib ia............................................................................................................ 155Hipoplsia de huesos largos.............................................................................................. 156

Rodilla....................................................................................................................................... 157Luxacin de rodilla............................................................................................................. 157Luxacin rotuliana.............................................................................................................. 157Menisco lateral discoide.................................................................................................... 158

Cadera....................................................................................................................................... 158Coxa vara evolutiva............................................................................................................ 158Luxacin y subluxacin de cadera (desplazamiento evolutivo de la cadera;

displasia evolutiva de la cadera)................................................................................... 159Amputaciones de la extremidad inferior.............................................................................. 169Hemihipertrofia....................................................................................................................... 171Anomalas congnitas localizadas en la extremidad superior........................................... 172Mano......................................................................................................................................... 172

Pulgar en resorte.................................................................................................................. 172Sindactilia (unin de dedos)............................................................................................... 172

Antebrazo................................................................................................................................. 173Hipoplasia de radio (mano zamba)................................................................................... 173

Codo ........................................................................................................................................ 174Luxacin de la cabeza del radio....................................................................................... 174Sinostosis radiocubital........................................................................................................ 175

Hipoplasia de clavculas......................................................................................................... 175Escpula elevada (deformidad de Sprengel)......................................................................... 175Amputaciones de la extremidad superior............................................................................ 176Anomalas congnitas localizadas de la columna vertebra l............................................. 179Espina bfida............................................................................................................................. 179

Factores etiolgicos........................... :............................................................................... 179Patogenia.............................................................................................................................. 179Espina bfida ocu lta ............................................................................................................ 180Espina bfida con meningocele......................................................................................... ' 180Espina bfida con mielomeningocele................................................................................ 181Espina bfida con mielocele (raquisquisis)........................................................................ 182Evolucin clnica del dficit neurolgico......................................................................... 182Tratamiento de la espina bfida con dficit neurolgico................................................ 183

Escoliosis........................................................... ...................................................................... 184Sinostosis de la columna cervical (sndrome de Kiippel-Feil)............................................ 184Tortcolis muscular................................................................................................................. 185Anomalas congnitas generalizadas ................................................................................... 186

XXII

XXIII

Anomalas generalizadas del hueso....................................................................................... 186Osteognesis imperfecta {fragilitas ossium, huesos frgiles)........................................... 186Acondroplasia (condrodistrofia feta l).................................................. ............................. 188Aracnodacfilia (hipercondroplasia, sndrome de Marfan)............................................... 189Endocondromatosis mltiple (discondroplasia de O liie r) ............................................... 190Exostosis hereditaria mltiple (aclasia diafisaria)............................................................. 191

Anomalas generalizadas de los nervios y msculos........................................................... 192Neurofibromatosis (enfermedad de Von Reckiinghausen).................................................. 192

l-lipotona de origen neuromuscular (amiotona congnita, atrofia muscularespinal)............................................................................................................................ 193

Amioplasia congnita (artrogriposis, miodistrofia fetal).................................................. 194

Captulo 9Trastornos seos generalizados y diseminados

Trastornos seos generalizados debidos a alteraciones metablicas(osteopala metablica) ..................................................................................................... ..........200

Raquitismo............................................................................................................................... ..........200Patologa.............................................................................................................................. ..........200Diagnstico.......................................................................................................................... ..........201

Osteomalacia........................................................................................................................... ..........204Patologa.............................................................................................................................. ..........204Diagnstico.......................................................................................................................... ..........204Tratamiento....................................................................................................................................204

Escorbuto (avitaminosis C)...................................................................................................... ..........205Patologa.............................................................................................................................. 205Manifestaciones clnicas..................................................................................................... ..........205Caractersticas radiolgicas...........................................................................................................206Diagnstico diferencial....................................................................................................... ..........206Tratamiento....................................................................................................................................207

Osteoporosis............................................................................................................................. ..........207Factores etiolgicos.......................................................................................................... ............208Osteoporosis hormonal (osteoporosis endocrina)............................................................ ..........208Osteoporosis por inactividad............................................................................................. ..........208Osteoporosis posmenopusica y senil.................................. :........................................... 20Patologa.............................................................................................................................. ..........209Diagnstico clnico................................................................ , ......................................................209Diagnstico radiolgico...................................................................................................... ..........210Diagnstico de laboratorio...........................................................................................................210Tratamiento.......................................................................................................................... ' 210

Hiperparatiroidismo (osteodistrofia paratiroidea, ostetis fibrosa qustica)....................... ..........211Etiologa y patogenia.......................................................................................................... ..........212Diagnstico.................................................................................................................................... 212Tratamiento.................................................................................................................................... 213

Hiperpituitarismo..................................................................................................................... .......... 213Gigantismo............................................................................................. ............................. .......... 213

X X IV NDICE D CPTtS

Acromegalia ....................................................................................................................... .......... 214Sndrome de Cushing.................................................................................................................... 215

Hipopituitarismo...................................................................................................................... .......... 215Hipotiroidismo en la infancia (cretinismo)........................................................................... .......... 215Trastornos seos diseminados ........................................................................................................ 216Displasia fibrosa poliosttica................................................................................................. .......... 216

Patologa........................................................................................................................................ 217Diagnstico......................................................................................................................... .......... 217Tratamiento........:................................................ .......................................................................... 217

Enfermedad de Pa^et (ostetis deformante)........................................................................... .......... 217Etiologa.... .................................................................................................................................... 217Patogenia..................... ........................................................................................................ ..........217Diagn(^stico ........................................................................................................................ ..........218Tratamiento......................................................................................................................... ..........219

Histiocitosis........................................................................................................................................219Histiocitosis de clulas de Langerhans (histiocitosis X).............................................................219Enfermedad de Gaucher: histiocitosis lipdica................................................................. ..........221

Captulo 10Trastornos inflamatorios de huesos y articulaciones

225

Proceso inflamatorio: aspectos generales ........................................................................... .......... 225Reacciones de los tejidos musculoesquelticos a la inflamacin .................................... .......... 226Tipos de trastornos inflamatorios de huesos y articulaciones.......................................... .......... 226Infecciones bacterianas pigenas.......................................................................................... .......... 226Principios del tratamiento antibacteriano..................... :........................-.........................226Osteomielitis hematgena aguda.......................................................................................... .......... 227

Incidencia....................................................................................................................................... 227Etiologa ........................................................................................................................................ 227Patologa y patogenia ......................................................................................................... .......... 228Manifestaciones clnicas y diagnstico............................................................................ .......... 229Tratamiento......................................................................................................................... .......... 232Pronstico........................................................................................................................... .......... 233Complicaciones de la osteomielitis hematgena aguda................................................ .......... 234

Osteomielitis hematgena crnica........................................................................................ .......... 235Incidencia............................................................................................................................ .......... 235Patologa y patogenia........................................................................................................ , 235Manifestaciones clnicas y diagnstico............................................................................ ..........236Tratamiento ........................................................................................................................ ..........236Complicaciones.............................................................................................................................236

Artritis sptica aguda (artritis pigena)...................... .....................................................................236incidencia.......... ................................................. ................................................................ ..........237Etiologa ........................................................................................................................................237Patologa y patogenia...................................................................................................................237Manifestaciones clnicas y diagnstico............................................................................ ..........238Artritis sptica en lactantes..........................................................................................................238

I X X V

Artritis sptica en nios mayores y en adultos...........................................................................238Tratamiento.......................................................................................................................... ..........239Pronostico ........................................................................................................................... ..........240Complicaciones do la artritis sptica aguda..................................................................... ..........240

Osteomielitis hematgena de la columna vertebral............................................................ ..........240Manifestaciones clnicas y diagnstico.......................................................................................241Tratamiento y pronstico.................................................................................................... ..........242

Osteomielitis y artritis sptica secundarias a heridas........................................................... ..........243Osteomielitis multiocal crnica recidivante........................................................................ ..........243Infecciones pigenas de la mano........................................................................................... ..........244

Tnosinovitis pigena......................................................................................................... ..........244Fascitis necrosante.................................................................................................................. ..........245Septicemia meningoccica..................................................................................................... ..........245Infecciones vricas ................................................................................................................. .......... 245Virus de la inmunodeficiencia humana y sndrome de inmunodeficiencia

adquirida.............................................................................................................................. ..........245Infecciones bacterianas granulomatosas.......................................................................................246Infecciones tuberculosas: aspectos generales..,.................................................................... ..........246

Establecimiento de la infeccin......................................................................................... .......... 246Principios del tratamiento antituberculoso....................................................................... .......... 247

Osteomielitis tuberculosa............................... .................................................................................. 247Osteomielitis tuberculosa de la columna vertebral (espondilitis tuberculosa,

mal de Pott)..................................................................................................................... .......... 248Artritis tuberculosa.................................................................................................................. .......... 250

Patologa y patogenia......................................................................................................... .......... 250Manifestaciones clnicas y diagnstico....................................................................................... 250Tratamiento.......................................................................................................................... .......... 251

Trastornos articulares inflamatorios inespecficos ............................................................ .......... 251Clasificacin de las enfermedades reumticas..................................................................... .......... 252Prevalencia de las enfermedades reumticas.............................................................. ;....... .......... 252Artritis reumatoide del adulto........................................................................................................... 252

Incidencia............................................................................................................................ .......... 253Etiologa............................................................................................................................... .......... 253Patologa y patogenia......................................................................................................... .......... 254Manifestaciones clnicas y diagnstico....................................................................................... 255Pronstico............................................................................................................................ .......... 257Tratam iento................................................................................................................................... 258Objetivos del tratamiento..............................'.................................................................... .......... 258 .Mtodos de tratamiento...................................................................................................... .......... 258Enfermedades difusas del tejido conectivo (enfermedades del colgeno)............... .......... 261Artritis reumatoide juvenil (artritis crnica juven il)................................. ................................. 261

Espondilitis anquilosante........................................................................................................ .......... 263Incidencia............................................................................................................................ .......... 264Etiologa ....................................................................................... ...................................... .......... 264Patologa y patogenia......................................................................................................... .......... 264Manifestaciones clnicas y diagnstico....................................................................................... 264Tratamiento.................................................................................................................................... 265

Sndrome de Reiter............................................................................ ...... ............................ ............ 266Psoriasis................................................................................................... ...:........................... .......... 266

X XV I

Fiebre reumtica...................................................................................................................... .......... 267Etiologa ........................................................................................................................................ 267Patologa........................................................................................................................................ 267Manifestaciones clnicas y diagnstico............................................................................ .......... 267Tratamiento......................................................................................................................... .......... 268

Sinovitis transitoria de la cadera en nios............................................................................ .......... 268Gota y artritis gotosa............................................................................................................... .......... 269

Incidencia....................................................................................................................................... 269Etiologa......... ................................................................................................................................ 269Patologa y p,atogenia................................................................................................................... 269Manifestaciones clnicas.................................................................................................... .......... 270Artritis gotosa aguda........................................................................................................... .......... 270Gota tfcea crnica.......................................................................................................... .......... 270Artritis gotosa crnica................................................................................................................... 270Seudogota....................................................................................................................................... 272

Unidad de enfermedades reumticas.............................................................................................. 272Artritis hemoflica.................................................................................. :.......................................... 272

incidencia....................................................................................................................................... 273Patologa y patogenia................................................................................................................... 273Manifestaciones clnicas y diagnstico............................................................................ .......... 273

Tratamiento............................................ ' ........................................................................... .......... 274

Captulo 11Trastornos degenerativos de las articulaciones y los tejidos 279 relacionados

Envejecimiento normal del cartlago a rticu la r................................................................... ..........279Artropata degenerativa (artrosis) .............. ........................................................................ ..........280Incidencia..................................................... ......................................................................................280Etiologa................................................................................................................................... ..........280

Artropata degenerativa idioptica primaria.................................................................... ..........280Artropata degenerativa secundaria.............................................................................................280

Patologa y patogenia en las articulaciones sinoviales........................................................ ..........281Cartlago articular.............. ................................................................................................ ..........281Hueso subcondral............................................................................................................... ..........283Membrana sinovial y cpsula fibrosa............................................................................... ..........284Msculos............................................................................................................................ ...........285

Manifestaciones clnicas y diagnstico................................................................................ ..........285Pronstico............................................................................................................................... ..........286Tratamiento............................................................................................................................. ..........287

Objetivos del tratamiento.................................................................................................. ..........287Mtodos de tratamiento..................................................................................................... ..........287

Tratamiento quirrgico de la artropata degenerativa en articulaciones sinovialesespecficas........................................................................................................................... ..........289Pie y to b illo .................................................................................................................. ...... ..........289Rodilla.................................................................................................................................. ..........289

XXV II

Cadera............................................................................................................................................292Mano y mueca.................................................................................................................. ..........294Codo..................................................................................................................................... ..........294H om bro..........................................................................................................................................295

Artropata degenerativa de la columna vertebra l.............................................................. ..........296Forma y funcin de las articulaciones vertebrales.................................................. .......................296

Articulaciones discales intervertebrales......................................................................................296Artropata degenerativa de la columna vertebral lumbar ..........................................................297Etiologa.................................................................................................................................... ..........297Patologa y patogenia.............................................................................................................. ..........298

Degeneracin discal......................................................................................................................298Inestabilidad segmentaria................................................................................................... ..........298Hiperextensin segmentaria.............................................................................................. ..........298Estrechamiento segmentario.............................................................................................. ..........299Hernia del disco intervertebral.......................................................................................... ..........300Estenosis vertebral............................................................................................................... ..........300

Manifestaciones clnicas y diagnstico de diversos sndromes de la columnalum bar............................................................................................................................................301Inestabilidad segmentaria................................................................................................... ..........301Hiperextensin segmentaria.............................................................................................. ..........301Estrechamiento segmentario.........................................................................................................301Hernia del disco intervertebral.......................................................................................... ..........301Estenosis vertebral............................................................................................................... ..........303

Diagnstico diferencial del dolor lum bar.......................................................................................304Tratamiento de la artropata degenerativa de la columna vertebral lumbar..................... .......... 305

Objetivos del tratamiento................................................................................................... ..........305Mtodos de tratamiento...................................................................................................... ..........306

Artropata degenerativa de la columna vertebral cervical ......................................................... 310Patologa y patogenia.............................................................................................................. ..........310Manifestaciones clnicas y diagnstico................................................................................. .......... 310Diagnstico diferencial de la cervicalgia y la braquialgia.................................................. .......... 311Tratamiento de la artropata degenerativa de la columna vertebral cervical.................... .......... 312Artropata neuroptica (articulacin de Charcot) ............................................................. .......... 313Incidencia y etiologa........................................................................................................................ 313Patologa y patogenia........................................................................................................................ 313Manifestaciones clnicas y diagnstico................................................................................. .......... 313Tratamiento.............................................................................................................................. .......... 314Reumatismo no a rticu la r....................................................................................................... .......... 314-Sndrome doloroso miofascial (fibrositis).............................................................. ...................... 314

Manifestaciones clnicas..........................................................t.................................................... 315Tratam iento......................................................................................................................... .......... 315

Enfermedades degenerativas de los tendones y las cpsulas........................................................ 316Incidencia y etiologa......................................................................................................... .......... 316Patologa y patogenia.......................................................................................i................. .......... 316Enfermedad degenerativa de los tendones y la cpsula del hombro............................. .......... 316

XXVIII NDiC D CAPTULOS

Captulo 12Trastornos neuromusculares

331

Manifestaciones clnicas de los trastornos y lesiones neurolgicas ................................ .......... 331Factores patolgicos............ ....................................... ........................................................... .......... 332Manifestaciones clnicas de las lesiones de sistemas neuronales especficos............................. 332

Lesiones de Ja neurona motora superior (corticoespinal)............................................... .......... 332Lesiones dl sistema extrapiramidal................................................................................. .......... 333Lesiones cerebelosas.......................................................................................................... .......... 333Lesiones de la mdula espinal.......................................................................................... .......... 333Lesiones de la neurona motora inferior............................................................................ .......... 333Diagnstico por la imagen del sistema nervioso............................................................ .......... 334

Patogenia de las deformidades neurgenas del sistema musculoesqueltico ................. .......... 334Principios del tratamiento ortopdico de los trastornos y lesiones neurolgicas.......... .......... 335Trastornos del cerebro ......................................................................................................... .......... 337Parlisis cerebral................................................................................................................................ 337

Incidencia............................................................................................................................ .......... 337Etiologa ............................................................................................................................. .......... 337Patologa y patogenia........................................................................................................ .......... 338Manifestaciones clnicas y diagnstico............................................................................ .......... 338Pronstico........................................................................................................................... .......... 341Tratamiento......................................................................................................................... .......... 342

Parlisis cerebral en el adulto.......................................................................................................... 345Enfermedad cerebrovascular y hemipleja............................................................................ .......... 345Trastornos y lesiones de la mdula espinal................................................................................... 346Mielodisplasia congnita....................................................................................................... ..........346Diastematomiea...............................................................................................................................346Siringomielia....................................................................................................... ;.................. ..........347Poliomielitis............................................. ..........................................................................................348

Incidencia y etiologa.................................................................................