TRAUMA TORÁCICO

Guilherme Sêneca Sicuto

TÓPICOS ABORDADOS INTRODUÇÃO; ANATOMIA; FISIOLOGIA; FISIOPATOLOGIA; AVALIAÇÃO;

TRATAMENTO DE LESÕES ESPECÍFICAS;• FRATURAS DE COSTELAS;• TÓRAX INSTÁVEL;• CONTUSÃO PULMONAR;• PNEUMOTÓRAX;• HEMOTÓRAX;• CONTUSÃO CARDÍACA;• TAMPONAMENTO CARDÍACO;• COMOÇÃO CARDÍACA;• RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA;• RUPTURA TRAQUEOBRÔNQUICA;• ASFIXIA TRAUMÁTICA;• RUPTURA DE DIAFRAGMA;

• TRANSPORTE PROLONGADO;

INTRODUÇÃOTrauma torácico mecanismos contusos e

penetrantes;Maioria dos tratamentos intervenções relativamente

simples;Lesões significativas (órgãos envolvidos na

manutenção da oxigenação, ventilação e oferta de oxigênio);

Morbidades significativas:• Hipóxia;• Hipercapnia;• Acidose;• Choque.

ANATOMIAT

ANATOMIA

FISIOLOGIA

FISIOPATOLOGIALESÃO PENETRANTE:

Penetração do ar (Pressão e Resistência);

Rompimento da aderência entre as membranas pleurais PNEUMOTÓRAX;

Colabamento (impedimento de ventilação eficaz).

Respiração superficial Estimulação do centro respiratório esforço respiratório

FISIOPATOLOGIALESÃO PENETRANTE:

Entrada de ar (sem saída) PNEUMOTÓRAX hipertensivo impede a respiração Retorno venoso CHOQUE;

Deslocamento mediastino Retorno venoso PA Distensão da veia jugular. ***Desvio de traqueia***

Ferimentos penetrantes hemorragia (HEMOTÓRAX) não visível/ visível CHOQUE e Capacidade respiratória;

Ferimentos pulmonares hemorragias sangue nos alvéolos ventilação e oxigenação;

FISIOPATOLOGIALESÃO CONTUSA:

Aplicada na parede torácica órgãos torácicos (pulmões) hemorragia ventilação e oxigenação;

Lesão da pleura parietal ar no espaço pleural PNEUMOTÓRAX (hipertensivo);

Fratura de costelas laceração pulmonar PNEUMOTÓRAX E HEMOTÓRAX;

Grandes vasos (aorta) Hemorragia catastrófica.

AVALIAÇÃO Coleta da história e realização do exame físico;

SINTOMAS; ALERGIAS E OS ANOS DE VIDA DO PACIENTE; MEDICAÇÕES; PASSADO MÉDICO; LÍQUIDOS E ÚLTIMA ALIMENTAÇÃO; AMBIENTE DO TRAUMA;

Mecanismo do trauma?***

AVALIAÇÃOEXAME FÍSICO

OBSERVAÇÃO:

DOENTE

CIANOSE (HIPÓXIA

)

FREQUÊNCIA VENTILATÓRI

A E DIFICULDADE RESPIRATÓRI

A

APREENSIVO OU

TONTURA (CHOQUE)

PALIDEZ CUTÂNEA

E SUDORESE (CHOQUE)

DESVIO DE

TRAQUEIA

VEIAS JUGULARES DISTENDIDA

S

SIMETRIA DO

TÓRAX E LESÕES

AVALIAÇÃOEXAME FÍSICO

AUSCULTA: Diminuição do murmúrio vesicular unilateral

Pneumotórax ou hemotórax; Sons respiratórios anormais crepitações; Sons cardíacos abafados e sopros.

PALPAÇÃO: Pesquisa de pontos dolorosos, crepitação (óssea ou

enfisema subcutâneo) e segmento instável da parede torácica;

PERCUSSÃO: Som abafado (contusão pulmonar ou hemotórax) e

timpânica (pneumotórax).

AVALIAÇÃOEXAME FÍSICO

OXIMETRIA DE PULSO;CAPNOGRAFIA: análise do nível de CO2 no ar expirado e monitorar estado geral do doente e respostas ao tratamento.

FRATURAS DE COSTELAS Comuns; Grande quantidade de energia; Face lateral das costelas 4 a 8 (finas e menos

protegidas); Lesionar músculo, pulmões (contusão pulmonar e

pneumotórax) e vasos sanguíneos (ruptura traumática da aorta);

Costelas inferiores: lesões intra-abdominais(esplênicas e hepáticas) CHOQUE;

FRATURAS DE COSTELAS AVALIAÇÃO: poucos sintomas; dor torácica e

dispneia, dificuldade de respiração, sensibilidade da parede torácica e crepitação.

Sinais vitais (frequência ventilatória e profundidade da respiração) – oximetria e capnografia;

TRATAMENTO: Inicial: alívio da dor (analgesia com pequenas doses

de narcóticos IV); Manter respiração profunda e tossir; Evitar imobilização de costelas com bandagem

firme ou atadura; Se necessário: adm. de O2 e assistência vent.

TÓRAX INSTÁVEL 2 ou + costelas adjacentes fraturadas em pelo

menos dois lugares; Segmento não apresenta mais continuidade; Comprometimento da troca gasosa Contusão

pulmonar; Comprometimento da ventilação movimento

paradoxo do segmento contundido durante a respiração;

TÓRAX INSTÁVEL AVALIAÇÃO: Dor mais intensa (sofrimento);

frequência ventilatória; hipóxia; movimento paradoxal pode não ser evidente ou fácil identificado; sensibilidade e crepitação óssea; Palpação pode ser observada;

TRATAMENTO: Alívio da dor; Suporte ventilatório (+ importante) e

monitoramento; Oximetria de pulso hipóxia; Estabilização do segmento são contraindicados.

CONTUSÃO PULMONAR Laceração ou rompimento mec. contusos ou

penetrantes; Sangue nos alvéolos e entre eles dificuldade na

troca gasosa; Complicação comum e potencialmente letal; AVALIAÇÃO: os achados são variáveis; avalição

inicial pode não revelar dificuldade respiratória; observar presença de retalho costal móvel.

TRATAMENTO: Suporte ventilatório; Oximetria de pulso e capnografia; Reanimação volêmica cautelosa ( edema)

comprometimento da ventilação e a oxigenação.

PNEUMOTÓRAX 20% das lesões torácicas graves;

ABERTO- Pneumotórax +

defeito na parede torácica (entrada e saída de ar);

SIMPLES- Ar no espaço

pleural;( ar colabamento);

HIPERTENSIVO- Ar continua a entrar e

é aprisionado no espaço pleural pressão intratorácica (desvio do mediastino, retorno venoso e comprometimento da função circulatória).

PNEUMOTÓRAX SIMPLES Ar no espaço pleural ( ar colabamento); AVALIAÇÃO: dor torácica e sinais de disfunção

respiratória. EXAME FÍSICO: M.V. - Timpanismo na percussão. TRATAMENTO:

O2 suplementar; Acesso IV (caso CHOQUE); Oximetria de pulso e capnografia; Decúbito semissentado (conforto); Transporte rápido; Tratamento precoce (Simples Hipertensivo).

PNEUMOTÓRAX ABERTO Comunicação entre o ar ambiente e o espaço

pleural; Inspiração: entrada de ar (pressão negativa) a

medida que os músculos se contraem; “Ferimento torácico soprante”; lesão: a resistência ao fluxo; Ventilação eficaz inibida colapso do pulmão e

fluxo de ar preferencial; Mecanismos: arma de fogo, explosivos, arma

branca, empalamentos e trauma contuso.

PNEUMOTÓRAX ABERTO AVALIAÇÃO: insuficiência respiratória evidente;

ansioso e taquipneico; pulso radial, fino e rápido; Ferimento na parede torácica com ruídos audíveis de aspiração durante a inspiração com borbulhamento durante expiração.

TRATAMENTO: Selamento do defeito (Bandagem oclusiva) e adm de

O2 suplementar; Lesão subjacente no pulmão: extravasamento de ar por

duas fontes; Caso necessário: entubação endotraqueal e a

ventilação com pressão positiva.

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVOEmergência com risco de morte; risco: fratura de costelas, pneumotórax, ventilação +;

Entrada de ar

P. intratorácica ELEVADA;

Comprometimento ventilatório/ retorno venoso ao coração;

Troca gasosa Débito cardíaco

CHOQUE

Desvio do mediastino

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVOAVALIAÇÃO: Apreensão e desconforto; Dor torácica e dificuldade na respiração; Piora: agitação crescente e sofrimento respiratório; Casos graves: cianose e apneia;

ACHADOS CLÁSSICOS: desvio traqueal, M.V, percussão timpânica;

OUTROS ACHADOS: Turgência venosa jugular, crepitação da parede torácica e cianose; Taquicardia e taquipneia ( Pressão) culminando em hipotensão e choque descompensado.

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVOTRATAMENTO:

Prioridade: Descompressão;1. Piora do desconforto respiratório ou dificuldade da

ventilação com bolsa-valva-máscara;2. Ausência ou redução unilateral dos sonos respiratórios;3. Choque descompensado (pressão arterial sistólica <90

mmHg). Transporte rápido; adm de O2; ventilação positiva (apenas em

hipóxia e se não responder a suplementação de O2).

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVODESCOMPRESSÃO:

REMOÇÃO DA BANDAGEM OCLUSIVA: permite a descompressão do pneumotórax (saída de ar);

DESCOMPRESSÃO COM AGULHA: permite que o ar escape;• Inserção da agulha no 2º ou 3º espaço intercostal na linha

hemiclavicular;• A agulha e o cateter devem ser introduzidos até surgir um

jato de ar e não, deve ultrapassar esse ponto.• Após descompressão, o cateter é fixado ao tórax para evitar

seu deslocamento. • Converte um pneumotórax hipertensivo em simples;• Colocação incorreta (localização ou profundidade): causar

lesões em pulmões, coração ou grandes vasos. TORACOSTOMIA (TUBO TORÁCICO): procedimento cirúrgico.• Não inseridos no ambiente pré-hospitalar (tempo,

complicações, infecções e treinamento).

HEMOTÓRAXPresença de sangue no espaço pleural;Representa fonte de perda sanguínea importante;Mesmos mecanismos do pneumotórax;Origem: parede da musculatura torácica, vasos intercostais, parênquima pulmonar, vasos pulmonares ou grandes vasos do tórax;

HEMOTÓRAXAVALIAÇÃO: desconforto; dor torácica e a dispneia; Sinais de choque: taquicardia, taquipneia, confusão, palidez e hipotensão.

EXAME FÍSICO: sons respiratórios são diminuídos ou ausentes; percussão é abafada;

PNEUMOTÓRAX + HEMOTÓRAX: probabilidade de comprometimento cardiorrespiratório;

HEMOTÓRAXTRATAMENTO:

Observação constante; Adm de O2 com auxílio de ventilação, se necessário,

bolsa-valva-máscara ou entubação endotraqueal; Acesso IV: reposição volêmica Transporte rápido (intervenção cirúrgica);

CONTUSÃO CARDÍACACausa mais frequente de lesão cardíaca;

“Desaceleração, incidente automobilístico com impacto frontal”;

Pressão dentro dos ventrículos contusão cardíaca, lesão valvular e ruptura cardíaca;

CONTUSÃO CARDÍACA CONTUSÃO CARDÍACA: + comum; causa arritmias;

Miocárdio lesionado a contratilidade do coração poderá ser prejudicada e o débito cardíaco cairá, causando choque cardiogênico (adm. de líquidos piora o quadro).

RUPTURA VALVULAR: presença de graus variáveis de choque com sinais e sintomas de ICC (taquipneia, estertores e sopro).

RUPTURA CARDÍACA CONTUSA: menos de 1%; maioria morre no local (exsanguinação e tamponamento cardíaco).

CONTUSÃO CARDÍACA AVALIAÇÃO: Avaliar o mecanismo do trauma; Dor torácica

ou falta de ar; Arritmias (palpitações);

ACHADOS FÍSICOS PREOCUPANTES: Contusões ou crepitação sobre o esterno e instabilidade esternal; Afundamento do esterno (respiração paradoxal). Ruptura valvular: sopro rude sobre o precórdio + sinais de ICC aguda (hipotensão, turgência jugular e sons respiratórios anormais).

ECG: taquicardia, extra-sístoles ventriculares, outras alterações do ritmo cardíaco ou elevação do segmento ST.

CONTUSÃO CARDÍACA TRATAMENTO:

Avaliação correta; Adm O2 em concentração; Acesso venoso reposição volêmica; Monitor cardíaco detectar arritmias e elevações de

onda ST; Arritmia farmacologia antiarrítmica protocolizada

(Amiodarona). Suporte ventilatório.

TAMPONAMENTO CARDÍACO “Ocorre quando um ferimento cardíaco permite acumulo

agudo de fluído entre o saco pericárdico e o coração”; Saco pericárdico: tecido fibroso inelástico;

Ferimento cardíaco

Extravasamento e acúmulo de líquido no pericárdio ( Pressão no interior)

Impede o retorno venoso e débito cardíaco e da Pa

Atividade elétrica sem pulso (AESP)

TAMPONAMENTO CARDÍACO Arma branca: pode penetrar uma das câmaras cardíacas

ou apenas lacerar o miocárdio hemorragia no saco pericárdico;

Arma de fogo: o dano ao coração é tão grave, o pericárdio não consegue conter hemorragia (rápida exsanguinação);

“Presente até prova em contrário”.

TAMPONAMENTO CARDÍACO AVALIAÇÃO: Tríade de Beck - (1) bulhas cardíacas

abafadas ou distantes; (2) turgência jugular; (3) hipotensão; Pulso paradoxal;

TRATAMENTO: Reconhecimento para preparação hospitalar; Adm. O2 [ ], obter acesso venoso e reposição volêmica; Pcte hipotenso entubação endotraqueal e ventilação +; Transporte rápido e monitorado (procedimentos cirúrgicos); Tto definitivo: liberação do tamponamento e o reparo da

lesão cardíaca; Pericardiocentese: ganho de tempo; risco.

COMOÇÃO CARDÍACA “Impacto aparentemente inócuo na porção anterior do

tórax produz uma parada cardíaca súbita.”

Arritmia

Súbita parada cardíaca

Impacto penetrante relativamente pequeno no précordio que ocorre em uma porção eletricamente vulnerável do ciclo cardíaco

Vasoespasmo das coronárias pode ter papel em seu desenvolvimento

COMOÇÃO CARDÍACA AVALIAÇÃO: parada cardiorrespiratória; contusões sobre

esterno; Fibrilação ventricular é o ritmo mais comum;

TRATAMENTO: RCP; Tto similar às paradas cardíacas (infarto do miocárdio); Desfibrilação rápida (FV); Prognóstico ruim (sobrevida de 15% ou menos); Contole da via aérea e acesso venoso; Epinefrina e antiarrítmicos (protocolo).

 Entre 1975 e 2001, mais de 60 jogadores de beisebol e softball morreram dessa maneira.A má notícia é que não parece haver um fator de predisposição. Qualquer pessoa atingida no peito da maneira exatamente errada pode sofrer um ataque. 

A boa notícia é que as vítimas podem ser salvas por uma ação rápida com um desfibrilador. Infelizmente, a demora para obter ajuda é freqüente, e somente 16% das vítimas estudadas sobreviveram. 

RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA “Resulta de mecanismos de desaceleração/ aceleração de

uma força significativa”;

Mecanismos: colisões automobilísticas em alta velocidade com impacto frontal e quedas de grandes alturas nas quais o doente cai na horizontal;

Clássica localização: imediatamente distal à saída da artéria subclávia esquerda;

RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA AVALIAÇÃO: índice de suspeita; evidências externas;

avaliar condições da via aérea e da ventilação;

EXAME FÍSICO: ausculta e palpação cuidadosas. (Pulso mais forte direito/pulso mais forte MS);

DIAGNÓSTICO: Raio X (alargamento do mediastino); aortografia; TC; ecocardiografia transesofágica.

RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA TRATAMENTO:

Adm. O2 [ ]; Acesso venoso; Informar o hospital; Controle da pressão arterial (betabloqueadores) bom

prognóstico das lesões; Reposição volêmica criteriosa (paradoxo).

RUPTURA TRAQUEOBRÔNQUICA Incomum e alto potencial letal;

Trauma penetrante e trauma fechado (lesão contusa de alta energia);

AVALIAÇÃO: insuficiência respiratória, pálido e sudoreico; Utilização dos ms. acessórios da respiração, roncos e batimentos de asa do nariz; Presença de enfisema subcutâneo extenso (tórax e pescoço), desvio da traqueia. ventilação, saturação O2. Hipotensão e hemoptise;

RUPTURA TRAQUEOBRÔNQUICA TRATAMENTO:

Adm. O2 suplementar e assistência ventilatória criteriosa;

Monitoramento de sinais de progressão ao pneumotórax hipertensivo (descompressão com agulha);

Evitar entubação seletiva do brônquio principal (difícil realização e piora da lesão).

ASFIXIA TRAUMÁTICA Comprometimento do retorno venoso da cabeça e do

pescoço Coloração azulada;

Mecanismo: acentuado e abrupto da pressão torácica por esmagamento do tronco sangue expulso pelo coração entrando nas veias pela direção retrógada;

Vênulas subcutâneas e pequenos capilares se rompem cor arroxeada;

ASFIXIA TRAUMÁTICA AVALIAÇÃO: pletora e lesões adicionais (pneumotórax,

hemotórax, contusão cardíaca e pulmonar, etc);

TRATAMENTO: Adm. O2 [ ]; Acesso venoso; Suporte ventilatório criterioso; Coloração: desaparece em uma semana.

RUPTURA DE DIAFRAGMA Não apresentam por si só problemas agudos, mas devem

ser reparadas em função do risco de herniação e estrangulamento do conteúdo abdominal.

Mecanismo: aplicação de força suficiente a ponto de aumentar agudamente a pressão abdominal de forma abrupta e suficiente para romper o diafragma.

Pode originar: disfunção respiratória, fratura das costelas, hemotórax e pneumotórax;

Pode ocorrer lesões de órgãos abdominais são forçados através da laceração diafragmática até a cavidade pleural.

RUPTURA DE DIAFRAGMA AVALIAÇÃO: esforço respiratório agudo, ansioso,

taquipneico, pálido. Pode apresentar contusões da parede torácica, crepitação óssea ou enfisema subcutâneo.

EXAME FÍSICO: M.V. diminuído ou ruídos hidroaéreos auscultados sobre o tórax. Abdome escavado (herniação de conteúdo abdominal).

TRATAMENTO: Reconhecimento imediato e transporte rápido; O2 suplementar [ ] e suporte ventilatório.

TRANSPORTE PRONLOGADO Prioridades: controle das vias aéreas, ventilação e oxigênio

suplementar, controle de hemorragia e reposição volêmica adequada;

Entubação endotraqueal: aumento do esforço respiratório ou insuficiência respiratória iminente, afundamento de tórax, pneumotórax aberto ou múltiplas fraturas de costelas fornecer oxigênio (manter sat 95% ou mais);

Ventilações devem ser assistidas piora do quadro ou causar pneumotórax hipertensivo;

TRANSPORTE PRONLOGADO Descompressão pleural presença de diminuição ou

ausência do M.V. , piora do esforço respiratório, dificuldade de ventilar com bolsa-valva-máscara, aumento da pressão de pico inspiratório em doentes em uso de respirador e hipotensão.

Acesso venoso feita a critérios. Hemorragia intratorácica, intra-abdominal ou retroperitoneal (PAS na faixa de 80-90mmHg) Reposição volêmica muito agressiva pode piorar as contusões pulmonares e causar hemorragia interna.

TRANSPORTE PRONLOGADO Intensa dor em fratura de costelas: adm. de narcóticos IV.

Se causar hipotensão e insuf. respiratória, fazer resposição volêmica e suporte ventilatório.

Arritmias cardíacas medicações antiarrítmicas.

Toda intervenção realizada devem ser cuidadosamente documentadas na ficha de atendimento do doente, e o hospital que recebe-lo deve estar ciente dos procedimentos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

OBRIGADO!