Viêm não siêu vi cấp tính

VIEÂM NAÕO SIEÂU VI CAÁP TÍNH

TS.BS.Hoà Ñaëng Trung Nghóa

Boä moân Nhieãm

ÑHYK Phaïm Ngoïc Thaïch

MUÏC TIEÂU

1. Phaân bieät ñöôïc vieâm naõo nhieãm truøng (nguyeân

phaùt), vieâm naõo haäu nhieãm truøng (töï mieãn) vaø

beänh lyù naõo

2. Keå teân ñöôïc moät soá taùc nhaân gaây vieâm naõo

(xaùc ñònh ñöôïc) thöôøng gaëp ôû Vieät Nam

3. Trình baøy sinh beänh hoïc cuûa vieâm naõo

4. Trình baøy ñaëc ñieåm LS vaø DNT cuûa vieâm naõo

5. Trình baøy xeùt nghieäm chaån ñoaùn taùc nhaân

vieâm naõo

6. Trình baøy nguyeân taéc ñieàu trò vieâm naõo

7. Trình baøy bieän phaùp döï phoøng vieâm naõo

ĐẠI CƯƠNG

1. Lịch sử

2. Định nghĩa

LÒCH SÖÛ

• Bệnh bại liệt:

– TK XVI – XII trước CN

– Mộ cổ của 1 người Ai Cập teo chân

• Bệnh dại:

– Cổ nhất (bệnh virus củahệ TK)

– Lưỡng hà (1800 BCE)

LÒCH SÖÛ

LÒCH SÖÛ

ÑÒNH NGHÓA

• VIEÂM NAÕO (Encephalitis):

– Quaù trình VIEÂM cuûa NHU MOÂ NAÕO

+

– Chöùng cöù LS/CLS cuûa roái loaïn chöùc naêng

THAÀN KINH

• Xaùc ñònh baèng MOÂ HOÏC

• Coù theå ñi keøm:

– Phaûn öùng maøng naõo (Vieâm naõo-maøng naõo)

– Vieâm tuûy soáng (Vieâm naõo tuûy)

– Toån thöông reã thaàn kinh

ÑÒNH NGHÓA

• Caàn phaân bieät vôùi BEÄNH LYÙ NAÕO

(Encephalopathy)

– Roái loaïn chöùc naêng naõo lan toûa

+

– KHOÂNG keøm theo VIEÂM

• Chaúng haïn:

– Hoân meâ gan, hoân meâ do tieåu ñöôøng

– …

ÑÒNH NGHÓA

Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious diseases,

7th

edition, 2010

ÑÒNH NGHÓA

• Caàn phaân bieät:

– Vieâm naõo nhieãm truøng nguyeân phaùt:

nhieãm truøng TRÖÏC TIEÁP ôû heä TKTW

– Vieâm naõo haäu nhieãm truøng:

• Beänh lyù vieâm huûy myelin cuûa heä TKTW

• Xaûy ra sau moät beänh lyù nhieãm truøng hoaëc sau

chích ngöøa (thöôøng töø 1-4 tuaàn)

• Beänh lyù ñieån hình thöôøng gaëp laø acute

disseminated encephalomyelitis (ADEM)

VN Herpes simplex VN sau quai bò (ADEM)

ÑÒNH NGHÓA

Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious diseases,

7th

edition, 2010

NGUYÊN NHÂN VIÊM NÃO

1. Nguyên nhân viêm não

2. Tác nhân viêm não virus: thế giới & Việt Nam

NGUYEÂN NHAÂN

• Nhieãm truøng:

– Virus (chuû yeáu)

• Caáp

• Vieâm naõo tuûy haäu nhieãm truøng (ADEM)

• Sieâu vi chaäm (slow viral infections of the CNS)

– Vi khuaån (Listeria spp., lao, Mycoplasma spp.)

– Prions (Creutzfeldt–Jakob disease…)

– Kyù sinh truøng (Toxoplasma gondii)

– Vi naám (Cryptococcus neoformans…)

– Rickettsia

NGUYEÂN NHAÂN

• Khoâng nhieãm truøng:

– Mieãn dòch (töï mieãn: ADEM, vieâm naõo lieân

quan khaùng NMDAR…)

– Caän ung thö (Paraneoplastic limbic

encephalitis)

– Beänh lyù collagen (Lupus…)

• Troïng taâm cuûa baøi giaûng laø “Vieâm naõo

caáp do sieâu vi”

TAÙC NHAÂN GAÂY VIEÂM NAÕO SIEÂU VI

Solomon T. et al. Viral encephalitis: a clinician’s guide. Practical Neurology. 2007;7:288-305

TAÙC NHAÂN GAÂY VIEÂM NAÕO SIEÂU VI

Solomon T. et al. Viral encephalitis: a clinician’s guide. Practical Neurology. 2007;7:288-305

TAÏI VIEÄT NAM…

Solomon T. Flavivirus encephalitis. N Engl J Med. 2004;351(4):370-378

VIEÂM NAÕO NHAÄT BAÛN

Yen N.T. et al. Surveillance for Japanese encephalitis in Vietnam, 1998-2007.

Am.J.Trop.Med.Hyg. 2010;83(4):816-819

TAÙC NHAÂN GAÂY VIEÂM NAÕO TAÏI VN

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<1(n=31)

1-5(n=133)

6-9(n=67)

10-14(n=60)

15-30(n=56)

31-45(n=25)

46-59(n=13)

>=60(n=8)

Mẫu NC (n=393)

VNNB Enteroviruses HSV Dengue Không xác định

Hồ Đặng Trung Nghĩa et al. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng bệnh viêm não cấp tại khu vực phía nam Việt Nam". Truyền nhiễm Việt Nam, 1, (9), tr.2-9. 2015.

PHAÂN BOÁ CAÙC TRÖÔØNG HÔÏP VIEÂM

NAÕO THEO THÔØI GIAN

0

10

20

30

40

50

60

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

VNNB Enteroviruses HSV Dengue Không xác định

Hồ Đặng Trung Nghĩa et al. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng bệnh viêm não cấp tại khu vực phía nam Việt Nam". Truyền nhiễm Việt Nam, 1, (9), tr.2-9. 2015.

SINH BỆNH HỌC

SINH BEÄNH HOÏC

• Virus xaâm nhaäp heä TKTW:

– Theo ñöôøng TK

• HSV-1, sieâu vi daïi…

– Theo ñöôøng maùu (qua haøng raøo maùu –

naõo)

• Enteroviruses, arboviruses…

Ghosh D, Basu A (2009) Japanese Encephalitis—A Pathological and Clinical Perspective. PLoS Negl Trop Dis 3(9): e437. doi:10.1371/journal.pntd.0000437http://www.plosntd.org/article/info:doi/10.1371/journal.pntd.0000437

http://www.plosntd.org/article/info:doi/10.1371/journal.pntd.0000437

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG

• Caáp tính

• Soát

• Nhöùc ñaàu

• Buoàn noân/ noân oùi

• Roái loaïn yù thöùc

• Co giaät khu truù/ toaøn theå

• Daáu thaàn kinh khu truù

• daáu maøng naõo


• Vieâm naõo do HSV-1

– Trieäu chöùng thaùi

döông traùn

(frontotemporal

signs): maát ngoân

ngöõ, suy giaûm trí

nhôù, thay ñoåi nhaân

caùch


• Vieâm naõo Nhaät Baûn

– Trieäu chöùng

Parkinsonism: cöû

ñoäng chaäm, co cöùng

(rigidity) vaø run khi

nghæ

Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and

Practice of Infectious diseases, 7th

edition, 2010


Solomon T. et al. Management of suspected viral encephalitis in adults - Association of British Neurologists and British Infection Association National Guidelines. Journal of infection. 2012. 64: 347-373.

XÉT NGHIỆM

1. Chẩn đoán hình ảnh

2. Dịch não tủy

3. Xét nghiệm tìm nguyên nhân

CHAÅN ÑOAÙN HÌNH AÛNH

MRI NAÕO CT scan NAÕO

CHAÅN ÑOAÙN HÌNH AÛNH

• MRI nhaïy hôn CT scan:

– ÔÛ giai ñoaïn sôùm cuûa vieâm naõo do HSV: chæ

coù ¼ beänh nhaân coù baát thöôøng treân CT

scan naõo; trong khi ñoù 90% beänh nhaân coù

baát thöôøng treân MRI naõo trong 48 giôø ñaàu

• Vò trí toån thöông gôïi yù taùc nhaân:

– Thuøy thaùi döông, thuøy traùn gôïi yù HSV

– Ñoài thò, haïch neàn, thaân naõo gôïi yù JE

– Naõo giöõa, caàu naõo, haønh tuûy EV 71

BIEÄN LUAÄN DÒCH NAÕO TUÛY

Vieâm maøng

naõo muû

Vieâm maøng

naõo sieu vi

Lao maøng

naõo

Vieâm maøng

naõo naám

Vieâm maøng

naõo KST

Maøu saéc Ñuïc Trong Vaøng

trong/môø

Trong/môø Trong/môø

Aùp löïc B.thöôøng/

nheï

Teá baøo BC

(ña nhaân)

BC

(ñôn nhaân)

BC

(ñôn nhaân)

BC

(ñôn nhaân)

BC

(aùi toan)**

Ñöôøng

DNT/maùu

Bình

thöôøng

/ bình

thöôøng

Bình

thöôøng

Ñaïm Bình

thöôøng/

Vi sinh Nhuoäm

Gram, caáy,

PCR,

Antigen

PCR

Nuoâi caáy

Nhuoäm ZN

Caáy

PCR

Nhuoäm

möïc taøu

Caáy

Antigen

Huyeát

thanh chaån

ñoaùn

XEÙT NGHIEÄM

1. Coù xeùt nghieäm naøo giuùp phaân bieät

VMN muû hay VMN/VN sieâu vi?

2. Xeùt nghieäm tìm taùc nhaân gaây beänh?

XEÙT NGHIEÄM




XEÙT NGHIEÄM




XEÙT NGHIEÄM

• Phân lập virus (nuôi cấy)• Kính hiển vi điện tử (soi)• Miễn dịch:

– Phát hiện kháng thể– Phát hiện kháng nguyên

• PCR– Độ nhạy cao (phát hiện cả virus cấy không mọc)– Nhanh (hơn cấy)– An toàn hơn cấy– Có thể định lượng…

XEÙT NGHIEÄM

SIEÂU VI XEÙT NGHIEÄM

Vieâm naõo Nhaät Baûn IgM (DNT)

Dengue NS1 hoaëc IgM (DNT) hoaëc PCR (DNT)

Herpes simplex 1/2 PCR (DNT) hoaëc intrathecal synthesis of

antibody (IgM vaø CSF-to-serum IgG ratio)

Enteroviruses PCR (DNT)

Varicella-Zoster virus PCR (DNT) vaø intrathecal synthesis of


Cytomegalovirus PCR (DNT)

Epstein-Barr virus PCR (DNT) vaø intrathecal synthesis of


Quai bò PCR (DNT)

Rubella IgM (DNT)

CHẨN ĐOÁN VIÊM NÃO

1. Chẩn đoán 1 trường hợp viêm não

2. Chẩn đoán phân biệt

Chaån ñoaùn xaùc ñònh vieâm naõo caàn 1 trong caùc tieâu chuaån sau:

(1) Tình traïng vieâm cuûa moâ naõo phuø hôïp vôùi vieâm naõo ñöôïc xaùc ñònh baèng

moâ hoïc.

(2) Tình traïng nhieãm truøng caáp do moät taùc nhaân vi sinh vaät lieân quan ñeán

vieâm naõo ñöôïc xaùc ñònh bôûi baèng chöùng moâ hoïc hoaëc vi sinh hoaëc huyeát

thanh hoïc (ôû moät beänh phaåm phuø hôïp).

(3) Moät tình traïng töï mieãn coù lieân quan roõ ñeán vieâm naõo ñöôïc xaùc ñònh baèng

xeùt nghieäm.

CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT

1. Vieâm naõo do virus

2. Vieâm naõo töï mieãn

3. Vieâm naõo khoâng roõ nguyeân nhaân

4. Beänh lyù naõo (encephalopathy)

5. Khaùc: roái loaïn taâm thaàn; ñoäng kinh…







Tác nhân gây bệnh1

n (%)Trẻ em(n=288)

Người lớn(n=105)

• VNNB 124 (43) 9 (9)

• Dengue 9 (3) 12 (11)

• Herpes simplex 8 (3) 12 (11)

• Enteroviruses 9 (3) 0 (0)

• Không xác định 138 (48) 72 (69)

TAÙC NHAÂN GAÂY VIEÂM NAÕO

- BV Nhi đồng 1 (2004)2: VNNB 26%- NIHE (2004-2005)4: VNNB 52%

- BVBNĐ TpHCM (1996-2008)3: không xác định tác nhân ở người lớn 192/291 (66%)

1. Nghia H.D.T. et al. Truyền nhiễm Việt Nam. 2015. 1(9): 2-9.2. Tan L.V. et al. PLoS Negl Trop Dis. 2010. 4(10): e854.3. Tan L.V. et al. PLoS Negl Trop Dis. 2014. 8(8): e3127.4. Yen N.T. et al. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2010.83(4): 816–819.5. Saraya A. et al. BMC Neurol. 2013. 13: 150.







VIEÂM NAÕO khaùng NMDAR

VIEÂM NAÕO khaùng NMDAR







ÑIEÀU TRÒ

1. Ñieàu trò khaùng sieâu vi

2. An thaàn, choáng co giaät

3. Ñieàu trò corticoids?

4. Ñieàu trò trieäu chöùng/naâng ñôõ

ÑIEÀU TRÒ





ÑIEÀU TRÒ

ÑIEÀU TRÒ

LYÙ DO

• “Acyclovir (TTM)/vieâm naõo HSV” coù hieäu quaû

• Döï haäu xaáu (vieâm naõo HSV) neáu ñieàu trò treã

• Taùc nhaân gaây beänh (xaùc ñònh ñöôïc) thöôøng

gaëp ôû ngöôøi lôùn

Clinical Infectious Diseases 2008; 47:303–27

Clinical Infectious Diseases 2002; 35:254–60

PLoS ONE 7(5): e37825.

doi:10.1371/journal.pone.0037825

ÑIEÀU TRÒ

• PCR HSV aâm tính NGÖNG Acyclovir

• PCR HSV döông tính TIEÁP TUÏC ñieàu

trò Acyclovir (ñöôøng TM) ñuû 14-21 ngaøy.

• Nhöng ôû Vieät Nam…

– Giaù thuoác quaù ñaét

– Nguoàn thuoác khoâng coù saün

• Sinh khaû duïng cuûa Acyclovir uoáng: 15-30% ;

khaû naêng thaám qua haøng raøo maùu naõo thaáp

khoâng hieäu quaû trong ñieàu trò vieâm naõo HSV.

• Valacyclovir

– prodrug (L-valyl ester cuûa acyclovir)

– Chuyeån thaønh acyclovir nhôø men esterase cuûa gan

vaø huyeát töông

– Sinh khaû duïng ñöôøng uoáng taêng gaáp 3-5 laàn (54%)

– Chi phí ñieàu trò thaáp

Coù theå duøng valacyclovir ñöôøng uoáng thay

acyclovir (TTM) khi khoâng coù thuoác?

• Lieàu: 1000mg moãi 8 giôø

• IC50

= 0.1 – 3.9 M

SÖÛ DUÏNG VALACYCLOVIR…

• Taïi BVBNÑ TpHCM töø 2011

• Giai ñoaïn 1996-2008:

– Chöa söû duïng sôùm Valacyclovir

– Tyû leä töû vong vieâm naõo HSV: 8/16 (50%)

• Giai ñoaïn 2011-2012:

– Söû duïng sôùm Valacyclovir ôû taát caû bn nghi ngôø

vieâm naõo

– Vieâm naõo HSV: 18/246 ca VN

– Töû vong vieâm naõo HSV: 3/18 (17%)

(Nguoàn: TS.BS. Traàn Thò Hoàng Chaâu- Baùo caùo sinh hoaït KHKT BVBNÑ

ngaøy 17/04/2012)

ÑIEÀU TRÒ





ÑIEÀU TRÒ CO GIAÄT

• Xử trí nhanh, tích cực

• Sử dụng thuốc chống co giật:

– Cắt cơn: Diazepam, Midazolam

– Duy trì: đi kèm theo sau là thuốc chống co giật cótác dụng kéo dài như Phenytoin.

– Nếu thất bại bệnh nhân cần đặt nội khí quản, thởmáy và điều trị bằng Phenobarbital liều cao.

ÑIEÀU TRÒ





ÑIEÀU TRÒ MIEÃN DÒCH

• Dexamethasone:

– Viêm não HSV: đang nghiên cứu

– Phù não nghiêm trọng đe dọa tính mạng

• Viêm não tự miễn (anti NMDAR…)

– Methylprednisolone

– IVIG

– Thay huyết tương

ÑIEÀU TRÒ





ÑIEÀU TRÒ TAÊNG AÙP LÖÏC NOÄI SOÏ

1. Naèm ñaàu cao 300

2. Thoâng khí (thôû maùy): duy trì PaCO2

trong giôùi haïn bình thöôøng

3. Ñieàu trò haï Natri maùu

– SIADH (hypervolemic/euvolemic)

– Cerebral salt wasting (CSW)

• Giaûm theå tích ngoaïi baøo (hypovolemic)

• Thaûi quaù möùc Na qua nöôùc tieåu



• Mannitol:

– Phuø naõo ñe doïa tính maïng

– Lieàu löôïng:

• Tuït naõo: 1g/kg

• Truyeàn ngaét quaõng: 0.25-0.5g/kg

• Löu yù: bình thöôøng hoùa aùp löïc thaåm

thaáu maùu quaù nhanh coù theå ñöa ñeán

hieän töôïng “rebound edema”

• Phaåu thuaät giaûi aùp

DUY TRÌ THAÊNG BAÈNG NÖÔÙC

• Thiếu thể tích do tình trạng nôn ói, tiêu chảy, giảm ăn bằng đường miệng

Duy trì tình trạng cân bằng xuất nhập.

• Trẻ em?

Randomized Controlled Trial Comparing Cerebral Perfusion Pressure–Targeted Therapy Versus Intracranial Pressure

Targeted Therapy for Raised Intracranial Pressure due to Acute CNS Infections in Children*

• Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mã mở

• So sánh 2 phương pháp điều trị:

– Dựa mục tiêu CPP ≥ 60 mmHg:• Bolus NaCl 0.9% + vận mạch

– Dựa mục tiêu ICP < 20 mmHg:• “Osmotherapy” trong điều kiện đảm bảo huyết áp

• 110 trẻ (1-12 tuổi): chia đều 2 nhóm

CPP = MABP - ICP

DỰ PHÒNG BỆNH

DÖÏ PHOØNG

DÖÏ PHOØNG

• Vieâm naõo Nhaät Baûn

– TCMR (Vieät Nam): Chích ngöøa treû 1-5 tuoåi

– Lòch:

• Lieàu cô baûn: 3 lieàu (lieàu 1-2 caùch nhau 7-14

ngaøy, lieàu 3 caùch 1 naêm

• Tieâm nhaéc: moãi 3 naêm

Health & Medicine

Viêm não siêu vi cấp tính