LAPORAN PENDAHULUAN

A. MASALAH UTAMAPERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI……

B. PROSES TERJADINYA MASALAH1. Pengertian

Halusinasi adalah suatu keadaan yang merupakan gangguan pencerapan (persepsi) panca indra tanpa ada rangsangan dari luar yg dapat meliputi semua system penginderaan pada seseorang dalam keadaan sadar penuh ( baik ).Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi , suatu pencerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar.

2. Tanda dan gejalaGeja dan tanda seseorang yang mengalami halusinasi adalah :

a. Tahap 1 (comforting) Tertawa tidak sesuai dengan situasi Menggerakkan bibir tanpa bicara Bicara lambat Diam dan pikiranya dipenuhi pikiran yang menyenangkan

b. Tahap 2 (condemning) Cemas Konsentrasi menurun Ketidakmampuan membedakan realita

c. Tahap 3 Pasien cenderung mengikuti halusinasi Kesulitan berhubungan dgn orla Perhatian dan konsentrasi menurut Afek labil Kecemasan berat ( berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti petunjuk)

d. Tahap 4 (controlling) Pasien mengikuti halusinasi Pasien tidak mampu mengendalikan diri Tidak mampu mengikuti perintah nyata Beresiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

3. PenyebabPenyebab perubahan sensori persepsi halusinasi adalah isolasi social. Isolasi social adalah opercobaan untuk mengindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain. Tanda-gejala isolasi social :a. Apatis, ekspresi sedih, afek tumpulb. Menghindar dari orang lainc. Komunikasi kurang / tidak adad. Tidak ada kontak matae. Tidak melakukan aktivitas sehari-harif. Berdiam diri di kamarg. Mobilitas kurangh. Posisi janin saat tidur

4. AkibatAkibat dari perubahan sensoori persepsi halusinasi adalah resiko mencederai diri sendiri,orang lain dan lingkungan. Adalah suatu suatu perilaku maladaptive dalam memanifestasikanperasaan marah yang dialami oleh sesorang. Perilaku tersebut dapat berupa menciderai diri sendiri, melalukan penganiayaan terhadap orang lain dan merusak lingkungan. Marah sendiri merupakan perasaan jengkel yang timbul sebagai respon terhadap kecemasan atau kebutuhan yang tidak terpenuhi yang dirasakan sebagai suatu ancaman ( stuart dan Sundeen,1995). Perasaan marah sendiri merupakan suatu hal yang wajar sepanjang perilaku yang dimanifestasikan berada pada rentang adaptif.

Tanda dan gejala :Data obyektif :

a. Mata merahb. Pandangan tajamc. Otot tegangd. Nada suara tinggie. Suka berdebatf. Sering memaksakan kehendakg. Merampas makanan, memukul jika tidak senang

Data subyektifa. Mengeluh merasa terancamb. Mengungkapkan perasaan tak bergunac. Mengungkapkan perasaan jengkeld. Mengungkapkan adanya keluhan fisik, berdebar-debar, merasa tercekik, sesak dan

bingung

C. POHON MASALAH

Resti menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori persepsi ; halusinasi

Isolasi sosial

D. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1. Masalah keperawatan

a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi

c. Isolasi sosial : menarik diri

2. Data yang perlu dikaji

a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Data Subyektif :

Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.

Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang

kesal atau marah.

Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.

Data Objektif :

Mata merah, wajah agak merah.

Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri

sendiri/orang lain.

Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.

Merusak dan melempar barang-barang.

b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi

Data Subjektif :

Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus

nyata

Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata

Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus

Klien merasa makan sesuatu

Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya

Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar

Klien ingin memukul/melempar barang-barang

Data Objektif :

Klien berbicara dan tertawa sendiri

Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu

Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu

Disorientasi

c. Isolasi sosial : menarik diri

Data Subyektif :

Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh,

mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.

Data Obyektif :

Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan,

ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup, Apatis, Ekspresi sedih, Komunikasi

verbal kurang, Aktivitas menurun, Posisi janin pada saat tidur, Menolak

berhubungan, Kurang memperhatikan kebersihan

E. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan sensori persepsi : halusinasi

2. Isolasi sosial : menarik diri

F. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa I : perubahan sensori persepsi halusinasi

Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Tujuan khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran hubungan

interaksi seanjutnya

Tindakan :

1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik

dengan cara :

a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

b. Perkenalkan diri dengan sopan

c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai

d. Jelaskan tujuan pertemuan

e. Jujur dan menepati janji

f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

g. Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien

2. Klien dapat mengenal halusinasinya

Tindakan :

2.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

2.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya: bicara dan tertawa

tanpa stimulus memandang ke kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada teman

bicara

2.3 Bantu klien mengenal halusinasinya

a. Tanyakan apakah ada suara yang didengar

b. Apa yang dikatakan halusinasinya

c. Katakan perawat percaya klien mendengar suara itu , namun perawat sendiri

tidak mendengarnya.

d. Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itu

e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien

2.4 Diskusikan dengan klien :

a. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi

b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam)

2.5 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut,

sedih, senang) beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya

3. Klien dapat mengontrol halusinasinya

Tindakan :

3.1 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi

( tidur, marah, menyibukkan diri dll)

3.2 Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat ber pujian

3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi:

a. Katakan “ saya tidak mau dengar”

b. Menemui orang lain

c. Membuat jadwal kegiatan sehari-hari

d. Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien tampak bicara

sendiri

3.4 Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasinya secara bertahap

3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih

3.6 Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil

3.7 Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi persepsi

4. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya

Tindakan :

4.1 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi

4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat kunjungan rumah):

a. Gejala halusinasi yang dialami klien

b. Cara yang dapat dilakukan klien dan keuarga untuk memutus halusinasi

c. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah, diberi kegiatan,

jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama

d. Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu mendapat bantuan :

halusinasi tidak terkontrol, dan resiko mencederai diri atau orang lain

5. Klien memanfaatkan obat dengan baik

Tindakan :

5.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat minum

obat

5.2 Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya

5.3 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping minum

obat yang dirasakan

5.4 Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi

5.5 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 6 benar.

Diagnosa II : isolasi sosial menarik diri

Tujuan umum : klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi: halusinasi

Tujuan khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan :

1.1. Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan diri, jelaskan

tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan dengan jelas

tentang topik, tempat dan waktu.

1.2. Beri perhatian dan penghaargaan: temani klien walau tidak menjawab.

1.3. Dengarkan dengan empati: beri kesempatan bicara, jangan terburu-buru,

tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien.

2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri

Tindakan :

2.1 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya

2.1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik

diri atau mau bergaul

2.1. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta

penyebab yang muncul

2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya

3. 3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian

tidak berhubungan dengan orang lain.

Tindakan :

3.1 Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan

orang lain

a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang

keuntungan berhubungan dengan prang lain

b. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain

c. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan

tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain

3.2 Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang

lain

a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang

lain

b. Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang

lain

c. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan

tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial

Tindakan :

4.1 Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain

4.2 Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap :

K – P

K – P – P lain

K – P – P lain – K lain

K – Kel/Klp/Masy

4.3 Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai

4.4 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan

4.5 Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu

4.6 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan

4.7 Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan

5. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain

Tindakan :

5.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang

lain

5.2 Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan orang

lain

5.3 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan

manfaat berhubungan dengan oranglain

6. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga

Tindakan :

6.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :

Salam, perkenalan diri

Jelaskan tujuan

Buat kontrak

Eksplorasi perasaan klien

6.2 Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :

Perilaku menarik diri

Penyebab perilaku menarik diri

Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi

Cara keluarga menghadapi klien menarik diri

6.3 Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk

berkomunikasi dengan orang lain

6.4 Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal

satu kali seminggu

6.5 Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga

DAFTAR PUSTAKA

1. Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995

2. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999

3. Keliat BA. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik Diri. Jakarta : FIK UI. 1999

4. Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999

5. Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino

Gonohutomo, 2003

6. Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000