1

Lectori Salutem! Dit epistel is een her-evaluatie van beschikbaar scanmateriaal. Er bleek in mijn anatomische interpretatie- een anatomische interpretatiefout te zitten, waar geen enkele arts mij eerder op wees, die het onderzoek ondersteunde. Ook dit is een fenomeen van de zwijgplicht rond (bedenkelijk) medisch handelen. Maar voor de essentie van de zaak maakt het geen verschil: er is immers zonder afspraak heimelijk na een gat op links gemaakt te hebben onder de schedel door op rechts geopereerd geworden. Hier is nadien ook niet over gerapporteerd geworden. De forse incisie tot halverwege de nek die ik na de tweede ingreep ineens had is ook opmerkelijk.

De hersenen zijn met het zenuwkanaal in de wervelkolom afgeschermd van de rest van het lichaam ingepakt in een drielaags vliezenstelsel: De witte stippellijn wijst de locatie van het middelste arachnoide vlies aan ( liquor drainage fuctie) met aan de buitenkant het sterke dikke (taai) beschermende harde vlies Pia Dura. De binnenste laag is het zachte hersenvlies: Pia Mater, wat het ruggenmerg en de hersenen als eerste nauw omhult. De horizontale en de twee vertikale hersen-scheidingswanden (resp. Tentorium en Falx Cerebelli + Falx Cerebellum) zijn een verlengde van het Pia Dura, met in de kruising daarvan de Vene Sinus Rectus. Deze ader is de vijfde afvoer-ader geteld vanaf het hart. Onder MRI referentie opereren sluit verassingen uit.

Voorgestelde operatie was een vensteropening maken vanuit de cyste richting de Cisterna Magna, zodat de cyste niet meer op druk kon komen. De cyste is sub-arachnoidaal, en is hier in schematische voorstelling bijpassend met een witte ellips gezet. De markering X is de locatie van de Cisterna Magna in welke richting de vensteropening in het sub-arachnoidale vlies (cystewand) moest worden gemaakt. De Cisterna Magna is een ruimte tussen het zachte hersenvlies Pia Mater en de daar losjes op aansluitende laag van het middelste arachnoidale vlies. In latere röntgen-onderzoeken werd gesteld dat er een clipje in het wervelkanaal zou zijn ingedaald (via die sub-arachnoidale nauwe ruimte tussen Pia Mater en het arachnoidale vlies). Werkelijk?

De rode pijl neerwaarts geeft de afgesproken richting van opereren aan. De rode cirkel stelt de locatie van de cyste voor. De linker afbeelding toont deze situatie in groter verband. Aan de huisarts is nadien bericht dat er volgens afspraak succesvol was geopereerd. Na de ooperatie is de werkelijke (volledige) situatie verzwegen.

Sphenoid

Schematische weergave incisie doorlopende tot halverwege in de nek (was pas na de tweede operatie).

C2 C3 C4

C1

Grote Zij-Ventrikel Kleine Hersenen

Grote Hersenen

X: Cisterna Magna

C4 C3

C2 C1

Vene Sagittalis Superioris

Vene Sinus Rectus

X

Pia Mater Spinaalkanaal

De witte horizontale pijl zijwaards (rechts) is de richting van operatie in Falx Cerebelli en Sinus Rectus.

2

De opinie is, dat een arts ten alle tijden kan besluiten om aspecten te veranderen in de behandeling van een patiënt. Maar er was geen sprake van een noodgeval om op dat moment zonder patiënt consent te handelen, en de patiënt kon ook achteraf geïnformeerd zijn geworden. Maar op de eerste plaats staat boven deze argumenten, dat men dan een gat meer naar rechts had moeten maken om de operatie te vereenvoudigen. Daarom is dit eerste bewijs van verborgen medische handelingen, waar dan ook niet over werd bericht.

De locatie van de cyste is schematisch aangegeven met de rode ellips (links). De rode pijl wijst de richting van opereren als afgesproken aan; de witte pijl de feitelijk heimelijke ingreep. De Cisterna Magna is net als de Cyste zelf als een verlengde van de sub-arachnoidale ruimte te beschouwen en een vensteropening daar tussenin maken was een natuurlijkere oplossing. Het snijden in de Falx Cerebelli brengt de cyste buiten het verzorgingsgebied van de vliezen, en daarmee wordt ook het verzorgingsgebied blootgelegd naar binnen toe. Buiten dat: de Vene Sinus Rectus heeft geen kleppen net als de andere venen in het hoofd, de bloeding daar is gelijk aan een slagaderlijke bloeding. Het insnijden van vanwege haar importantie (5e ader vanaf het hart) nota bene onder neurochirurgische computer-referentie kan betreft haar aanwezigheid totaal geen verassing zijn. Anatomisch is er een fundamentele verandering ontstaan, ook betreft het verzorgingssysteem zelf.

Inner large side-ventrickels L+R

X

X

Cisterna Magna

In mijn anatomische interpretatie verwarde ik eerst de grote linker zijventrikel kamer voor de Cisterna Magna. De Cisterna Magna is een verwijde vloeistof ruimte tussen het (arachnoidale=) spinnenweb-vlies en de Pia Mater in, vlak voor het vliezenstelsel de wervelkolom in gaat, waarna die twee vliezen weer samen komen en het leptomeningen vormen en de zenuwbanen in het ruggenmerg in de wervelkolom omkleden. De Falx Cerebelli is een verlengde van het Pia Dura. Maar het snijden in de Falx Cerebelli ligt geheel niet in de richting van het Cisterna Magna en bij mij zelfs net over het midden op de rechter helft.

Dura

Sinus Rectus

De scheidings-wanden zijn een verlengde van het Pia Dura. De horizontale -wand is het Tentorium die de grote van de kleine hersenen scheidt. De twee vertikale scheidingswanden zijn resp. de Falx Cerebri en de Falx Cerebelli, die de linker en rechter hersenhelften van resp. de grote hersenen en de kleine hersenen scheidt. De Vene Sinus Rectus (in de witte zeshoek) loopt

binnen in de kruising van de hersen-scheidings-wanden.

3

Schematische voorstelling dwarsdoorsnede Spinaalkanaal

Pia Dura

Spinaalkanaal

Arachnoidale vlies

Wervelboog x--x

Markering Buitenrand Wervelboog

Het Spinal Cord (geel) bevindt zich in het wervelkanaal, wat loopt door de ruimte tussen de ruggenwervel-lichamen en de -wervelboog in. Alle 31 paar zenuwen die het ruggenmerg in-en uit-gaan, lopen gebundeld erdoor heen met Spinal Cord-aftakkingen (Spinal Nerves) die door het Intervertebral Foramen naar buiten gaan. Het Spinal Cord is omgeven door een drielaags stelsel van vliezen. Het binenste vlies (Pia Mater) is heel dun en doorzichtig en bekleed het CZS. Over het Pia Mater heen ligt het arachnoide vlies (‘gescheiden’ door een heel smalle ruimte = sub-arachnoide ruimte) en vormt samen met het Pia Mater het leptomeningen. Door die arachnoidale ruimte loopt liquor voor de verzorging. De ruggenmergvliezen en deze vloeistof samen werken als schokbreker voor het ruggenmerg en beschermen het tegen beschadigingen. De ruimte tussen Pia Dura en de Pia Mater in wordt ook wel de spinale ruimte genoemd. Het aanmerkelijk dikkere buitenste harde vlies (Pia Dura) is niet verbonden met de wervelkolom. De grotere ruimte (buiten de spinale ruimte) tussen Pia Dura en de binnenzijde van het wervelkanaal in is de epidurale ruimte, die voor het grootste deel gevuld is met een zacht vetkussen en onder andere een netwerk van bloedvaten.

x x

C2

Spinous process

Spinous process

L E T O P

Half abstract van een C1-C3 selectie uit een foto van een 3D anatomisch model van de wervelkolom

C3

Het ruggenmerg (Spinal Cord) wordt tot het Centrale ZenuwStelsel gerekend, omdat het naast zenuwbanen ook zenuwcellen bevat, die al een deel van de zintuigen signaalverwerking en uitgaande signalen voor hun rekening nemen. Het CZS is ingepakt in het drielaags vliezenstelsel (Pia Mater, Arachnoid Vlies, Pia Dura).

Schematische voorstelling segmenten wervellichaam:

Indalen ?

Gesuggereerd wordt dat er een vaatclipje vanuit het hoofd ingedaald zou zijn tot in de nek. Dat clipje zit dan in de sub-arachnoidale ruimte, want het zit opgesloten onder het harde hesenvlies Pia Dura en kan er niet voorbij komen tot in de epidurale ruimte. Het arachnoide vlies ligt weliswaar losjes rond het Spinal Cord met de Pia mater er op, maar die ruimte is echter zeer nauw. Vanwege de Arachnoide Trabbecula ondervindt het clipje daarbij ook obstakels om verder in te kunnen dalen. Een clipje zou misschien een stukje Cisterna Magna kunnen indalen in het hoofd, maar het is erg onwaarschijnlijk om zonder medische klachten nota bene te kunnen indalen tot tussen C2 en C3 in. (De nek is daarbij een zeer beweeglijk gewrichten stelsel.) Onderstaande volgt een overzicht van review van scans op basis van bijstelling anatomische interpretatie.

Clip?

Spinal Cord