NERVIO TRIGEMINO (V PAR CRANEAL)

Introducción

Es un nervio con función mixta, motora y sensitiva, teniendo predominio de

función sensitiva. Controla principalmente la musculatura de la masticación y la

sensibilidad facial.

La función sensitiva del trigémino se conforma por fibras aferentes somáticas

que conducen impulsos exteroceptivos, como sensaciones táctiles, de

propiocepción y dolor, de los 2/3 anteriores de la lengua, dientes, la conjuntiva

ocular, duramadre y de la parte ectodérmica de la mucosa bucal, nariz y senos

paranasales.

Las ramas motoras del nervio trigémino están en el nervio mandibular. Estas

fibras se originan en el núcleo motor del quinto nervio que se localiza cerca del

núcleo trigémino. La parte motora es formada por fibras que pertenecen al

ramo mandíbula, inervando así los músculos masticadores, como el temporal,

el masetero, pterigoideos, además del tensor del tímpano, el milohioideo y el

digástrico. El nervio trigémino emerge en la superficie medio-lateral de la

protuberancia, como una raíz sensitiva grande y una raíz motora pequeña. Su

ganglio sensitivo (el ganglio semilunar o trigeminal) se asienta en una

depresión, la caverna trigeminal (caverna de Meckle), en el piso de la fosa

craneana media. Desde la porción distal del ganglio, las tres divisiones

importantes el nervio oftálmico, maxilar y mandibular. El tacto, el dolor, la

temperatura y la información propioceptiva desde la conjuntiva, córnea, ojo,

órbita, frente, etmoides y senos frontales son llevados desde los receptores

sensitivos de la periferia hacia el cerebro por tres divisiones mayores de la

rama oftálmica -nervios frontal, lagrimal y nasociliar. El nervio supraorbitario

(frontal interno) desde la frente y cuero cabelludo, y el supratroclear, desde el

puente de la nariz, parte media del párpado superior y parte media de la frente,

entran en la porción superior de la órbita y se unen para formar el nervio frontal.

Aquí se les une una pequeña rama sensitiva del seno aéreo frontal. El nervio

frontal se dirige hacia atrás, a lo largo del techo de la órbita, hacia la cisura

orbitaria superior, donde se le unen los nervios lagrimales y nasociliar. La

información sensitiva de los maxilares y la piel circundante; cavidad nasal,

paladar, nasofaringe y meninges de la fosacraneana anterior y media es

transmitida al sistema nervioso central por ramas de la división maxilar del

trigémino.

Desde la prominencia de la mejilla, fibras sensitivas convergen para formar el

nervio cigomaticofacial. Este nervio perfora la apófisis frontal del hueso

cigomático y penetra en la órbita a través de su pared lateral. Continúa luego

en dirección posterior, para unirse con el nervio cigomaticotemporal. La

información sensitiva de la región bucal, incluyendo la mucosa oral y las

encías, es transmitida por el nervio bucal (no confundir con el nervio

buccinador, una rama motora del nervio facial). El nervio bucal sigue un curso

posterior, en la mejilla, penetra hacia el masetero y perfora el músculo

pterigoideo lateral para unirse al tronco principal del nervio mandibular. .

EMBRIOLOGIA DEL NERVIO TRIGEMINO (V PAR CRANEAL)

El desarrollo del sistema nervioso empieza en los primeros días de la tercera

semana de vida embrionaria comienza con un engrosamiento del ectodermo

que se llama lamina neural. La lámina se dobla hacia adentro y forma un surco

longitudinal, el surco neural. Los extremos elevados de la lámina neural se

llaman pliegues neurales.

Conforme continúa el desarrollo, los pliegues neurales aumentan en longitud,

se unen y forman un tubo, el tubo neural. La cresta neural es una masa de

entre el tubo neural y el ectodermo. Cuando se forma el tubo neural en porción

anterior forman tres áreas alargadas:

VESICULAS PRIMARIAS.-son crecimientos llenos de líquidos que se

desarrolla en la cuarta semana. Fig.162

1.-Vesícula del cerebro anterior (prosencefalo)

2.-Vesícula del cerebro medio (mesencéfalo)

3.-Vesícula del cerebro posterior (rombencefalo)

Conforme progresa el desarrollo, la región vesicular primaria va a sufrir un

cambio para transformarse en 5 vesículas secundarias en la quinta semana.

1.-Vesícula del cerebro anterior (prosencefalo) se divide en el telencefalo

anterior y diencéfalo posterior.

2.-Vesícula del cerebro medio (mesencefalo) permanece sin cambio.

3.-Vesícula del cerebro posterior (rombencefalo) se divide en un mesencéfalo anterior y mieloencefalo posterior Por último, el telencefalo se divide en los hemisferios cerebrales y los ganglios

basales. El diencefalo forma el tálamo y la glándula pineal; la vesícula cerebro

medio (mesencefalo) origen de cerebro medio; el mesencéfalo origen de la

protuberancia y al cerebelo; y el mieloencefalo origina el bulbo raquídeo

Figura.162 Embriología del nervio maxilar

NERVIO TRIGEMINO

El nervio trigémino es un nervio mixto, tiene un ramo MOTOR y uno

SENSITIVO. Fig.163

SU RAMO SENSITIVO INERVA:

La mayor parte del cuero

cabelludo

Los dientes

La orbita

La cavidad oral y nasal

SU RAMO MOTOR INERVA:

Los músculos masticadores

Vientre anterior del

digastrico

Milohioiodeo

ATM

ORIGEN APARENTE

Se forma por dos raíces colocadas en la cara inferior de la protuberancia

anular, en el punto en que esta se confunde con los dos pedúnculos

cerebelosos medios: una raíz que es voluminosa, es SENSITIVA; la otra, raíz

que es pequeña y está situada por dentro de la primera, es MOTRIZ o

MOTORA.

ORIGEN REAL PARA NERVIO MOTOR

Procede de 2 núcleos, uno principal y otro accesorio.

Ganglio de Gasser

Nervio Maxilar

N. Oftálmico

Nervio Mandibular

Figura.163 Distribución de las ramas del Nervio Trigémino (V par craneal)

1.-NUCLEO PRINCIPAL: El núcleo principal o núcleo masticador es una

pequeña columna gris, de 4 a 5mm de altura, profundamente situada en la

protuberancia, algo por encima del núcleo facial.

2.-NUCLEO ACCESORIO: Esta representado por una larga hilera de células

nerviosas, las células vesiculares, que comienzan, abajo, a nivel del núcleo

principal, y que se pueden seguir hacia arriba, hasta el lado interno del

tubérculo cuadragésimo anterior.

TRAYECTO INTRAPROTUBERANCIAL

Las fibras radiculares que emanan del núcleo accesorio descienden hacia el

núcleo principal, formando un pequeño fascículo, que naturalmente se hace

más grueso a medida que desciende y que constituye la raíz superior del

nervio. Una vez llegada a la proximidad del masticador, esta se incurva hacia

delante y afuera, se junta a la raíz inferior. Salida del núcleo principal, y las dos

raíces, así fusionadas, se dirigen hacia su punto de emergencia.

NUCLEO MECENCEFALICO

NUCLEO DEL LOCUS COERELUS

NUCLEO MASTICADOR

NUCELO FRONTAL NUCELO GELATINOSO

GANGLIO DE GASSER

Figura.164 Origen real del nervio motor y sensitivo

ORIGEN REAL DEL NERVIO SENSITIVO

La gruesa raíz del trigémino es decir la SENSITIVA su origen real es en el

GANGLIO DE GASSER. NUCLEOS TERMINALES: Las fibras que lo

constituyen terminan en tres núcleos.

1.-NUCLEO GELATINOSO O NUCLEO INFERIOR: el más importante, está

representado por una columna longitudinal de sustancia gris, continuación de la

cabeza del cuerno posterior, que se extiende del entrecruzamiento sensitivo

hasta el tercio inferior de la protuberancia.

2.-NUCLEO MEDIO: Esta situado encima y algo atrás del procedente. Su

altura es solo de 3 a 4mm.

3.-EL NUCLEO DEL LOCUS COERELUS: Esta representado por las células,

muy ricas en granulaciones pigmentarias, que ocupan esta región del suelo del

cuarto ventrículo.

TRAYECTO INTRAPROTUBERANCIAL

Desde su punto de emergencia, las fibras correspondientes al trigémino

sensitivo se dirigen oblicuamente atrás y adentro, y al llegar a cada una de

ellas se dividen en dos ramas, ASCENDENTES Y DESCENDENTES.

LAS RAMAS DESCENDENTES: Se dirigen hacia abajo, para terminar en el

núcleo inferior o gelatinoso, constituyendo, en su conjunto, la raíz inferior

LAS RAMAS ASCENDENTES: Se dirigen en parte, al núcleo medio, y

constituyen la raíz media; en parte al locus coeruleus la raíz superior.

TRAYECTO Y RELACIONES

Desde la cara inferior de la protuberancia, estás dos raíces se dirigen hacia el

peñasco. La raíz gruesa es aplanada y se dirigen hacia delante y afuera, se

introduce en un orificio formado por las meninges, por fuera de la apófisis

clinoides posterior y penetra en el cavun de Meckel, que ocupa la parte interna

de la cara anterior del peñasco; desde este punto sus filetes se disocian y van

a parar al ganglio de Gasser. La raíz menor bordea la parte interna de la

procedente, y luego, a nivel del cavun de meckel, gana la cara inferior del

cavun, pasa por debajo del ganglio de Gasser y termina en una de sus ramas

eferentes, el nervio maxilar inferior.

GANGLIO DE GASSER

Es una masa de sustancia nerviosa, colocada en la cara anterior del peñasco.

Por su borde convexo emite tres ramas que salen divergentes: Fig.165

1.-NERVIO OFTÁLMICO (V1)

2.-NERVIO MAXILAR (V2)

3.-NERVIO MANDIBULAR (V3)

A cada uno de estos nervios va anexo un Ganglio

1.-GANGLIO OFTALMICO, PARA EL NERVIO OFTALMICO

2.-GANGLIO ESFENOPALATINO, PARA EL NERVIO MAXILAR

3.-GANGLIO OTICO, PARA EL NERVIO MANDIBULAR

Ganglio de Gasser

Figura.165 Ganglio de Gasser

NERVIO OFTÁLMICO

Es el ramo superior y más pequeño del trigémino.

ORIGEN Y TRAYECTO

Nace en el extremo antero medial del ganglio del trigémino.Fig.166

Se dirige hacia arriba y adelante para penetrar la pared externa del seno

cavernoso, pasando por fuera del nervio patético y motor ocular común.

Es plenamente sensitivo inerva:

El globo ocular

Glándula lagrimal

Conjuntiva

Parte de la mucosa nasal

Piel de la nariz

Parpados

Frente

Parte del cuero cabelludo.

Figura.166 Nervio Oftálmico (V1)

DISTRIBUCIÓN

Poco antes de penetrar a la orbita por la hendidura esfenoidal se divide en tres

ramas terminales:

Nervio nasal (nasociliar)

• Nervio frontal

• Nervio lagrimal

• Y un ramo colateral:

• Nervio recurrente de Arnold.

NERVIO NASAL

Penetra en la órbita por la hendidura esfenoidal atravesando el anillo de zinn y

por dentro de las ramas del motor ocular común, pasa por arriba del nervio

óptico y por debajo del músculo recto superior, corre después entre el oblicuo

mayor y el recto interno hasta llegar al agujero etmoidal anterior. Fig.167

M. recto inferior

Recto

interno Recto externo

Recto superior

Nervio nasal

Figura.167 Nervio Nasal del (V1)

Al llegar al agujero etmoidal anterior se bifurca en:

NASAL INTERNO: Pasa por el conducto etmoidal anterior llega a

lámina cribosa y penetra en el agujero etmoidal para ir a las fosas

nasales, llega a la parte anterior de tabique.

NASAL EXTERNO: Sigue el borde inferior del oblicuo mayor hasta

llegar a la parte inferior de la polea de este músculo. Donde emite ramos

ascendentes y descendentes.

NERVIO FRONTAL

Penetra la órbita por fuera del anillo de zinn y del nervio patético, en el interior

de la órbita camina sobre la cara dorsal del músculo elevador del parpado

superior y antes de llegar al reborde orbitario se divide en: Fig.168

FRONTAL INTERNO: (supratroclear); sale de la órbita por fuera de la

polea de reflexión del oblicuo mayor y se divide en ramos destinados al

periostio y a la piel de la frente, al párpado superior y un tercer grupo

para los ramos nasales de la piel de la nariz.

FRONTAL EXTERNO: (supraorbitario) sale de la órbita por agujero

supraorbitario y suministra ramos ascendentes en la región frontal y

ramos descendentes destinados al párpado superior.

Figura.168

Nervio Frontal

del (V1)

NERVIO LAGRIMAL

Penetra en la hendidura esfenoidal por fuera del anillo de zinn y corre por el

borde superior del músculo recto hasta alcanzar la glándula lagrimal, en donde

se divide en dos ramos: Fig.169

RAMO INTERNO: se une con un ramo del nervio maxilar superior (ramo

orbitario)

RAMO EXTERNO: llamado lacrimopalpebral que termina en la glándula

lagrimal y en el párpado superior.

GANGLIO OFTÁLMICO

Ganglio oftálmico o ciliar: es un anexo de la rama oftálmica del trigémino y está

situado por fuera del tercio posterior del nervio óptico, tiene 2mm de diámetro

mayor. Se halla en plena grasa orbital. Por su extremo posterior recibe tres

ramas, una sensitiva otra motora y una vegetativa, y emite ramos eferentes.

Ramo interno

Ramo externo

Figura.169 Nervio Lagrimal del (V1)

Ramas aferentes:

Raíz sensitiva; viene del nervio nasal y termina en el ángulo

posterosuperior del ganglio.

Raíz motriz; se desprende del motor ocular común y penetra en el

ganglio por su borde posterosuperior.

Raíz órgano vegetativa; viene del plexo cavernoso y penetra en el

ganglio por su borde posterior.

Ramas eferentes:

Forman los nervios ciliares a los cuales se juntan algunos ramos

procedentes del nervio nasal y que terminan en la porción intraocular,

inervando el cuerpo ciliar, el iris y la cornea.

NERVIO MAXILAR

Este nervio es solamente sensitivo, se desprende del borde anterolateral del

ganglio trigeminal.

Trayecto:

El nervio maxilar desde su origen avanza en sentido anterior atraviesa el

agujero redondo y penetra en el trasfondo de la fosa infratemporal y sale de

este para entrar en la fosa pteriogopalatina, se introduce en el canal

infraorbitario y desemboca en la fosa canina por el agujero infraorbitario.

Relaciones:

En el cráneo el maxilar pasa por un desdoblamiento de la dura madre en la

pared inferior del seno cavernoso.

En la fosa infratemporal se relaciona con la arteria maxilar y pasa superior al

ganglio pteriogopalatino con el q se relaciona con este por el nervio del mismo

nombre. En el conducto infraorbitario el maxilar se acompaña por la arteria

del mismo nombre .el n. infraorbitario se separa de la órbita por un

desdoblamiento de periostio, y la pared inferior delgada del conducto

infraorbitario lo separa del seno del maxilar.

RAMOS COLATERALES DEL NERVIO MAXILAR Fig.170

1.- RAMO MENÍNGEO MEDIO: se desprende del maxilar antes de su salida

del cráneo y se distribuye en la dura madre vecina.

2.-NERVIO CIGOMÁTICO: nace anterior al agujero redondo atraviesa la fisura

orbitaria inferior y se comunica con un ramo del nervio lagrimal en la pared

lateral de la órbita, así se desprenden ramos para la glándula lagrimal. En el

borde inferior del recto lateral el nervio cigomático penetra en el agujero

cigomaticoorbitario y emite un tramo cigomaticofacial para los tegumentos del

pómulo y cigomaticotemporal para la piel de la región temporal.

3.- NERVIO PTERIGOPALATINO: se desprende de la fosa infratemporal se

dirige anteriormente y llega en la parte anterior al ganglio con el que se

relaciona por 1-2 ramos comunicantes es en este lugar donde emite ramos

terminales.

Nervio Cigomático

Ramo meníngeo

Figura.170 Ramos colaterales del nervio maxilar (V2)

Nervio alveolar superior posterior

Ramos orbitarios: son delgados entran en la órbita y alcanzan atravesando

las suturas de la pared medial de la órbita la mucosa del seno esfenoidal y las

celdas etmoidales.

Nervios nasales posteriores superiores: son de 3-4, penetran en la cavidad

nasal por el agujero esfenopalatino y se distribuyen en la mucosa de las

conchas nasales superior y media

Nervio nasopalatino: se introduce a la cavidad nasal por el agujero

esfenopalatino y con la arteria nasopalatina recorren el tabique de las

cavidades nasales y le da un ramo que penetra en el conducto incisivo el cual

termina en la mucosa de la parte anterior de la bóveda. Fig.171

Nervio faríngeo: se dirige por el conducto palatovaginal y termina en la

mucosa de la faringe

Nervio palatino mayor. Desciende por el conducto palatino mayor da un ramo

para la concha nasal inferior, se ramifica en la mucosa del velo del paladar y

bóveda palatina. Fig.171

Nervio palatino menor. Desciende por los conductos palatinos accesorios y

se distribuye en la mucosa del velo del paladar da ramos que terminan en el

músculo velo del paladar y úvula. Fig.171

Nervio nasopalatino

Nervio nasal externo

Nervio palatino mayor

Nervio palatino menor

Figura.171 Ramos terminales del nervio pteriogopalatino

4.-NERVIO ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR: descienden por la

tuberosidad del maxilar y se introducen en los orificios alveolares y

proporciona ramos a las raíces del 3º, 2º y la raíz distal y palatina del primer

molar además a la mucosa del seno maxilar. Fig.170, 172

5.-NERVIO ALVEOLAR SUPERIOR MEDIO: se desprende del nervio

infraorbitario y desciende por la pared anterolateral del seno maxilar e inerva la

raíz mesial del primer molar y la raíz de los premolares. Fig.173

Figura.172 Nervio alveolar superior posterior

Figura.173 Nervio alveolar superior medio

6.-NERVIO MAXILAR SUPERIOR ANTERIOR: nace del maxilar en el

conducto infraorbitario y se dirige por el conducto alveolar superior anterior

inerva a los órganos dentarios anteriores y la mucosa del meato inferior. Fig.174

RAMOS TERMINALES

Nacen del nervio infraorbitario en su salida por el agujero infraorbitario y

emite tres ramos: Fig.174

Superior o palpebral: este ramo inerva el parpado inferior

Interno o nasal: este ramo inerva los tegumentos de la nariz

Inferior o labial: se ramifica en los tegumentos y en la mejilla

NERVIO MANDIBULAR

Es el mayor ramo del nervio trigémino .Es un nervio sensitivomotor, lo forman 2

raíces:

Sensitiva, procede del ganglio de Gasser en su borde anterolateral.

Motriz. es la raíz menor del trigémino.

Figura.174 Nervio alveolar superior anterior y terminal infraorbitario

Las ramas sensitiva y motriz se dirigen inferolateralmente y se introducen en el

agujero oval donde se unen. Penetra la fosa pterigomaxilar y se adhiere al

ganglio ótico. Salen del cráneo por el agujero oval y se dividen inferiormente a

este orificio en 2 troncos terminales: Anterior y posterior.

RAMO COLATERAL

Antes de su bifurcación da el único ramo colateral, el ramo meníngeo o

recurrente. Fig.175

RAMO MENÍNGEO O RECURRENTE

Se dirige posteriormente y penetra el cráneo por el agujero espinoso

Las ramificaciones de este ramo acompañan a las de la meníngea media.

RAMOS TERMINALES

Se dividen en dos troncos; el tronco anterior y posterior.

Figura.175 Ramo meníngeo o recurrente (V3)

Ramo meníngeo o

recurrente

TRONCO ANTERIOR

1.- TEMPOROBUCAL

2.- TEMPORAL PROFUNDO MEDIO

3.- TEMPOROMASETERINO

Los 3 atraviesan el agujero crotafiticobuccinador de Hyrtl.

Más allá de este agujero los nervios se separan.

TRONCO POSTERIOR:

1.-TRONCO COMÚN DE LOS NERVIOS PTERIGOIDEO INTERNO,

PERIESTAFILINO EXTERNO Y MÚSCULO DEL MARTILLO.

2.-NERVIO AURICULOTEMPORAL

3.-NERVIO ALVEOLAR INFERIOR

4.-NERVIO LINGUAL

TRONCO ANTERIOR

1.- NERVIO TEMPOROBUCAL

Se dirige lateral, inferior y anteriormente, pasa entre los 2 haces del músculo

pterigoideo lateral a los que da algunos ramos. Cuando llega a la superficie

lateral se divide en 2 ramos: Fig.176

Ascendente o temporal profundo anterior:

Es motor

Se distribuye en la parte anterior del músculo temporal

Descendente o bucal

Sensitivo

Desciende posteriormente a la tuberosidad del maxilar. Alcanza la cara lateral

del músculo buccinador y se divide en ramos superficiales y profundos para piel

y mucosa de mejillas.

2.- NERVIO TEMPORAL PROFUNDO MEDIO

Se dirige entre el pterigoideo lateral y el ala mayor del esfenoides. Alcanza la

cresta esfenotemporal y termina en el músculo temporal. Fig.177

3.- NERVIO TEMPOROMASETERINO

Se dirige lateralmente entre el pterigoideo lateral y el techo de la fosa

infratemporal. Llega a la cresta esfenotemporal y se divide en 2 ramos:

Ramo ascendente o Nervio temporal profundo posterior Fig.177

Gira superiormente y se distribuye en la parte posterior del músculo temporal.

Ramo descendente o Nervio masetérico

Atraviesa la escotadura mandibular y termina en la cara profunda del músculo

maseterino.

Uno u otro da un ramo a la ATM.

Nervio temporobucal

N. temporal profundo anterior

Nervio bucal

Figura.176 Ramos terminales del tronco anterior (V3)

TRONCO POSTERIOR

1.-TRONCO COMÚN DE LOS NERVIOS PTERIGOIDEO INTERNO, DEL

PERIESTAFILINO EXTERNO Y MUSCULO DEL MARTILLO Fig.178

Tronco muy corto se dirige medialmente, cruza el ganglio ótico y se divide en 3

ramos:

Nervio pterigoideo interno: Se dirige inferiormente y penetra en el músculo

pterigoideo interno.

Nervio del periestafilino externo y músculo del martillo. Atraviesan la zona

cribosa de la fascia interpterigoidea y alcanzan los músculos a los que están

destinados.

N. temporal profundo medio

N.temporal profundo posterior

N.temporal profundo anterior

Figura.177 Ramos terminales del tronco anterior (V3)

2.- NERVIO AURICULOTEMPORAL

Rodea la arteria meníngea media, atraviesa el ojal retrocondileo.

Penetra en la región parotidea después asciende al conducto auditivo

externo.

Termina mediante numerosos ramos en los tegumentos de la parte

lateral del cráneo.

En su trayecto da ramos a:

Vasos meníngeos medios

ATM.

Parótida.

Conducto auditivo externo.

Membrana del tímpano y oreja.

N. del músculo tensor del tímpano

N. del músculo tensor del velo del paladar

N.del músculo pterigoideo medial

N. del músculo tensor

del velo del paladar

N.del músculo

pterigoideo

medial

N. del músculo tensor

del timpano

Ganglio óptico

Figura.178 Ramos colaterales del tronco posterior (V3)

3.- NERVIO ALVEOLAR INFERIOR

Es el ramo más voluminoso del nervio mandibular. Se dirige inferiormente,

anterior a la arteria alveolar inferior y entre el pterigoideo interno y

externo; desciende medial a la rama mandibular. Fig.179

Acompañado por la arteria alveolar inferior el nervio penetra en el conducto

mandibular; en su recorrido por el conducto dentario inferior nacen ramos

dentarios para la innervación de los órganos dentarios posteriores. A su

salida por el agujero mentoniano se divide en dos ramos terminales. Pero

antes el nervio alveolar inferior origina varias colaterales:

COLATERALES:

a) un ramo comunicante para el lingual.

b) nervio milohioideo.

c) nervio dentarios que nacen en el conducto.

Figura.179 Nervio alveolar inferior y lingual (V3)

RAMOS TERMINALES:

A) nervio mentoniano.

B) plexo dentario inferior (nervio incisivo).

NERVIO MENTONIANO

El nervio mentoniano atraviesa el agujero mentoniano y se divide en

numerosos ramos terminales, destinados a inervar: Fig.180

Mucosa del labio inferior.

Piel del labio inferior.

Piel del mentón.

Músculos del mentón.

PLEXO DENTARIO INFERIOR O NERVIO INCISIVO

Se dirige anteriormente y da ramos para inervar:

Canino.

Incisivos.

Encía, hueso, periostio y estructuras adyacentes.

Figura.180 Nervio mentoniano y nervio incisivo

NOTA: en un tercio de los casos , el nervio alveolar inferior se divide desde

su entrada en el conducto mandibular , en dos ramos terminales : el

mentoniano , que alcanza el agujero mentoniano sin dar ramos dentarios y

el nervio dentario inferior propiamente dicho , el cual frecuentemente se

comunica con el mentoniano, dando todos los nervio dentarios . En este

caso no existe plexo dentario inferior.

4.- NERVIO LINGUAL

Este nervio desciende anteriormente al nervio alveolar inferior y describe

una curva cóncava medial y anterior. Primero está comprendido, como el

nervio precedente, entre la fascia interpterigoidea y el pterigoideo medial

medialmente, y el pterigoideo lateral y la rama mandibular lateralmente. En

esta región y un poco inferiormente a su origen donde el nervio lingual

recibe la cuerda del tímpano (ramo del facial.).

Sigue su recorrido pasando por encima de la glándula submandibular y del

ganglio submandibular., desciende en seguida por su cara medial y se sitúa

medialmente a la glándula sublingual, ahí se divide en numerosos ramos

terminales

Figura.181 Alteraciones anatómicas del nervio alveolar inferior

Ramos terminales

Inervan la mucosa de la lengua por delante del surco terminal lingual.

La rama comunicante del hipogloso

Ramos colaterales

Ramos destinados a la mucosa del arco palatolgoso y de las

amígdalas.

Ramos destinados a la glándula submandibular y sublingual.

INERVA

Mucosa del suelo de la boca.

Encías linguales.

Encías linguales.

Mucosa de los dos tercios anteriores del dorso de la lengua.

Figura.182 Nervio Lingual y su distribución

GANGLIO SUBMANDIBULAR

Una rama del nervio lingual se desprende, al descender cerca del ángulo de la

mandíbula y recibe o se anastomosa con la cuerda del tímpano del nervio

facial; formando el ganglio submandibular , da ramos para dar inervación

propioceptiva a la lengua , y para la sensación gustativa.

TERRITORIO FUNCIONAL DEL NERVIO MANDIBULAR

El nervio mandibular conduce influjos sensitivos percibidos por la piel de la

región temporal , de la cara interna de la mejilla , de las encías , del labio

inferior , de la región anterior de la lengua , de los dientes inferiores y de la

mandíbula. Conduce las fibras sensitivas incluidas en el nervio intermedio

para la sensibilidad gustativa de la punta y de los bordes de la lengua ,

suministra inervación propioceptiva a los músculos de la mímica. Sus ramos

intracraneales inervan las meninges del territorio de la fosa cerebral media

correspondiente al de la arteria meníngea media.

El nervio mandibular es el nervio masticador .inerva los músculos que

cumplen esta función. por otra parte induce la contracción del tensor del

velo del paladar , del tensor del tímpano, del milohioideo y del vientre anterior

del digástrico y conduce las fibras vegetativas de las glándulas salivales

para la parótida y para las glándulas submandibular y sublingual.

En resumen los ramos del nervio mandibular inervan:

RAMO MENINGEO O RECURRENTE: acompaña a las ramificaciones de la

arteria meníngea media.

N. TEMPOROBUCAL: ramo temporal profundo anterior- parte anterior del

músculo temporal, ramo bucal o buccinador – músculo buccinador, piel y

mucosa de mejillas.

N. TEMPORAL PROFUNDO MEDIO: parte media del músculo temporal.

N. TEMPOROMASETERINO: ramo temporal profundo posterior- parte

posterior del músculo temporal.

TRONCO COMUN DE LOS NERVIOS

PTERIGOIDEO INTERNO: músculo pterigoideo interno.

TENSOR DEL VELO DEL PALADAR: músculo tensor del velo del paladar.

TENSOR DEL TIMPANO: músculo tensor del tímpano.

N. AURICULOTEMPORAL: Vasos meníngeos medios, ATM, parótida,

conducto auditivo Externo, membrana del tímpano y oreja.

N. ALVEOLAR INFERIOR DA LOS RAMOS:

N. MENTONIANO.: inerva mucosa del labio inferior piel del labio inferior, piel

del mentón y músculos del mentón... N. incisivo inerva: canino, los incisivos

encía , hueso, periostio y ligamento periodontal adyacentes.

N. LINGUAL: Ramos terminales inerva: la mucosa de la lengua por delante

del surco terminal lingual. La rama comunicante del hipogloso.

Sus Ramos colaterales: ramos destinados a la mucosa del arco palatogloso

y de las amígdalas. Ramos destinados a la glándula submandibular y

sublingual.

GANGLIO OTICO

Es una masa nerviosa de forma ovoidea, se encuentra debajo del agujero oval

y dentro del nervio mandibular.

Tiene ramas aferentes y eferentes.

RAMAS AFERENTES

Raíz motriz: va del facial al N. petroso superficial menor.

Raíz sensitiva: va del glosofaríngeo al N. petroso profundo menor.

Raíz simpática: plexo que rodea a la arteria meníngea media.

RAMAS EFERENTES

Se distribuyen por los músculos pterigoideo interno, periestafilino

externo, del martillo y la mucosa de la caja del tímpano.

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO O 'TIC DOLOREUX'

La neuralgia del trigémino, o tic doloroso es algunas veces descrito como el

peor dolor conocido por el humano. Se presenta más frecuente en la parte baja

de la cara y mandíbula, aunque algunas veces ocurre alrededor de la nariz y

bajo el ojo. Este dolor agudo, intenso e incapacitante, similar a un toque

eléctrico es causado por irritación del nervio trigémino, el cual se distribuye por

la frente, mejilla y mandíbula.

La neuralgia trigeminal, no siempre puede ser totalmente curada, hay

tratamiento para calmar el dolor. Los medicamentos anticonvulsivos son los

más comunes; la cirugía es una buena opción cuando no hay buena respuesta

al tratamiento médico o se tiene serios efectos colaterales con el uso de los

mismos. El dolor asociado a la neuralgia trigeminal se presenta por irritación

del nervio, y la causa más frecuente es por una arteria que presiona al nervio,

pulsando sobre el mismo, cerca de su salida del tallo cerebral es más frecuente

en adultos de más de 50 anos. Fig.182

En la mayoría de los casos un buen día el dolor se presenta en forma

espontánea; en otros menos casos se relaciona con trauma facial o cirugía

dental. La mayoría de los médicos y dentistas, creen que no existe relación del

Figura.182 Dolor irradiado a la región del V par craneal.

manejo dental con la aparición del dolor. Algunos pacientes piensan de inicio

que su dolor es secundario a un absceso dental, y post a su tratamiento el

dolor aun persiste. El dolor trigeminal es cíclico, se presenta en forma intensa

y es desencadenada:

Al tocar con luz la piel

Al rasurarse

Al enjuagar la boca

Al cepillado de dientes

Tomar bebidas ya sea calientes o frías,

Hasta al sonreír en ocasiones

Al hablar

El dolor puede durar aprox. 20 seg. Y post tiende a desaparecer y presentarse

varias veces al día o desaparecer por meses o años. El dolor intermitente es

debido a que la irritación del nervio varía con la longitud de la lesión. Bajo el

microscopio, el área de lesión puede verse axones lesionados (la parte del

nervio que trasmite los impulsos), o de afección de la vaina de mielina (la capa

protectora del nervio.

Actualmente en control del dolor con manejo medico es efectivo, el

medicamento más común es la oxcarbazepina (TRILEPTAL) que disminuye

función del nervio y de esa manera remite el dolor. Este medicamento puede

tener reacciones secundarias como visión borrosa, vértigo, trastornos de

memoria, y trastornos del equilibrio. El medicamento disminuye se efectividad

al paso del tiempo, y requiere de aumento de dosis, incluso puede requerir

agregar un segundo medicamento para el manejo del dolor. A mediano plazo

debe tener control sérico del nivel de los mismos para evitar alguna lesión

hepática renal u ósea.

CLASIFICACIÓN Y CAUSAS

La Neuralgia trigeminal se clasifica de acuerdo a su cuadro clínico en:

1) Típica

2) Atípica

1.- TÍPICA:

Primaria o Idiopática: se desconoce la causa

Secundaria: se debe a inflamación, compresión o destrucción del V par

craneal por las siguientes causas: procesos tumorales, post-herpética,

secundaria a colagenopatías, diabetes, postinfecciosa (infecciones

dentales), post-traumática (extracciones dentales).

2.-ATÍPICA

El prototipo de esta es la Neuralgia esfeno palatina, aunque pueden incluirse

otras como:

Neuralgia del petroso superficial mayor.

Neuralgia del petroso profundo mayor.

Neuralgia del Vidiano.

ESTUDIOS DE GABINETE

El diagnóstico es clínico, pero podemos apoyarnos en estudios como

Potenciales Evocados, resonancias magnéticas, TAC y placas simples.

TRATAMIENTO MÉDICO

Anticonvulsivos:

Oxcarbazepina presentación en grageas de 300 – 600 mg. La monoterapia y

el tratamiento complementario con oxcarbazepina deben iniciarse con una

dosis de 300 mg/día dividida en dos tomas. Si existe una indicación clínica para

aumentar la dosis inicial, pueden efectuarse incrementos de 300 mg/día y

2,400 mg/día

Carbamazepina 600 – 1200 mg/Kg .día

Difenilhidantoina 300-500 mg/ Kg. día

Clonazepam 6-8 mg/Kg. día

Baclofen: 5-80 mg/ KG. Día

TRATAMIENTO INVASIVO

Bloqueos de la rama afectada con:

Anestésicos locales. Nos sirve para identificar la rama afectada y al mismo

tiempo al mitigar el dolor con un anestésico local que interrumpe parcialmente

la conducción nerviosa temporalmente, rompe el círculo vicioso del dolor y en

muchas ocasiones se convierte en bloqueo terapéutico

Sustancias líticas.- Es la última alternativa de manejo, dentro del ramo de

bloqueos, utilizándose el fenol en solución acuosa como primera instancia para

producir lisis de la fibra nerviosa, siendo como primera alternativa el uso sobre

las ramas terminales como sería el nervio infraorbitario, mentoniano, y frontal

externo.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Aproximadamente entre un 25 a 50% de pacientes responden mal a la

medicación por lo que precisan tratamiento quirúrgico. Las técnicas quirúrgicas

que actualmente se utilizan es la MICRODESCOMPRESION VASCULAR.

MICRODESCOMPRESIÓN VASCULAR DEL V PAR CRANEAL

El paciente es colocado en decúbito lateral con la cabeza discretamente girada

hacia el lado contrario al dolor. Se realiza una incisión de uno 3 a 5 cm de

longitud y una craniectomía (ventana de hueso) de unos 2 a 3 cm. de diámetro.

Tras la apertura de la dura, se identifica la vena petrosa superficial mayor que

se coagula y secciona. Posteriormente se identifica el nervio trigémino que se

encuentra rodeado de una aracnoides (capa que envuelve el cerebro)

engrosada en el 22% de los casos, y que se secciona. Lo más frecuente es

encontrar un “bucle” (codo) de la arteria cerebelosa superior (sola o con otros

vasos en el 90% de los casos) que comprime la raíz del nervio en su entrada a

la protuberancia. Existe una correlación entre la zona del nervio comprimida y

la afectación selectiva de una (o más) de las tres zonas sensitivas de la cara.

Fig.183

La arteria cerebelosa anteroinferior (sola o con otros vasos) lo comprime en el

23.6%, y la arteria basilar en el 3.2% de los casos. En ocasiones (24.7%) se

trata de un bucle venoso que puede hallarse “incluido” en el nervio (sólo o

acompañado de otros vaso). En el 5% de los casos aproximadamente no se

encuentra un vaso que comprima la raíz nerviosa. En estos casos se

recomienda realizar una rizotomía parcial de la porción mayor del nervio (la

sensitiva).

Los candidatos a cirugía son aquellos pacientes que no respondieron a la

terapia médica o que a pesar de una respuesta favorable inicial se volvieron

intolerantes a los fármacos.

.

Figura 183. Descompresión vascular del v par craneal