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VARICELA
COMPLICADA
· CASO CLINICO
· REVISIÓNGonzalo Palomar Peris
Consultorio Auxiliar Gaibiel-Navajas
Año 2011
2
VARICELA
COMPLICADA
· CASO CLINICO
3
4
ANTECEDENTES
FAMILIARES
- Madre: 42a. Sana. 20cig/dia.
G5A1(ectópico)P4C0
- Padre: Polio en la infancia, hepatitis no
A no B. RAM penicilina.
- 3 hermanos sanos.
5
ANTECEDENTES
PERSONALES
- No RAM.
- Embarazo controlado, a término, sin patología.
- Parto en el hospital, vaginal, eutócico. PN 2.900g.
- Perinatal sin incidencias clínicas.
- Lactancia artificial. Alimentación complementaria con buena tolerancia.
- DPM adecuado.
- Ingreso a los 2a por ITU.
- Correcta vacunación.
6
ENFERMEDAD ACTUAL
- Varon 3a. Varicela 5d.
- Fiebre resistente a antitérmicos, dolor abd
importante, 1 vómito alimentario, sin diarrea,
edema palpebral.
- Zovirax/vo desde hace 24h. Dalsy y
Azomyr.
- Hermano mayor_Varicela 3s previas.
7
EXPLORACION FISICA
15kg, 101cm, 38ºC, 140lpm, 30rpm, 100/50mmHg
- REG, NH, Discreta palidez cutánea no de mucosas. Facies dolorosas. Pulsos periféricos+.
- Glasgow 15, Meningeos-, no focalidad n., PPCC N, ROT+.
- Adenopatías cervicales, retroauriculares, submandibulares e inguinales bilaterales dolorosas <1cm rodaderas.
- ACP N.
- ABD: Indurado con defensa inespecífica difusa, doloroso incluso a palpación superficial, timpánico +++.
8
EXPLORACION FISICA
- Lesiones de varicela en fase costrosa con
afectación generalizada, más marcada en tronco y
facies. Base eritematosa con confluencia.
- Aumento del volumen e induración del Tejido
Celular Subcutáneo de predomino troncular.
- Edema palpebral y en escroto.
- Eritrodermia cervical y de raíz de los miembros.
- Hipersensibilidad algésica cutánea.
9
EXPLORACION FISICA
10
EXPLORACION FISICA
11
EXPLORACION FISICA
12
EXPLORACION FISICA
13
EXPLORACION FISICA
14
EXPLORACION FISICA
15
EXPLORACION FISICA
16
EXPLORACION FISICA
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EVOLUCION
12/7/09 13/7/09 16/7/09 17/7/09 18/7/0938,8ºC 37,5ºC 37ºC
Edema-Anasarca
39ºC
Disminuye edema-
anasarca
37,6ºC
Aciclovir 250mg/ev/8h
Augmentine
375mg/ev/6h
Clorhexidina/tópica
Aciclovir 250mg/ev/8h
Augmentine
(suspendido)
Clindamicina
150mg/ev/6h
Penicilina 560.000
UI/ev/6h
Vancomicina
200mg/ev/8h
Aciclovir 250mg/ev/8h
Clindamicina
150mg/ev/6h
(suspendido)
Penicilina 560.000
UI/ev/6h (suspendido)
Vancomicina
200mg/ev/8h
Ceftriaxona
1125mg/ev/24h
Aciclovir 250mg/ev/8h
Vancomicina
200mg/ev/8h
Ceftriaxona
1125mg/ev/24h
(suspendido)
Meropenem
500mg/ev/8h
Aciclovir 250mg/ev/8h
Vancomicina
200mg/ev/8h
Meropenem
500mg/ev/8h
Analgesia-Antitérmicos
Antihistamínicos
Fluidos/ev
Furosemida 1ampolla/ev
Restringir aporte
líquidos (1.300ml/dia)
Oliclinomel 30ml/h /ev
Oliclinomel 20ml/h /ev Oliclinomel 10ml/h /ev
18
EVOLUCION
19/7/09 20/7/09 21/7/09 22/7/09
36,4ºC 36,8ºC 36,8ºC 36,8ºC
Aciclovir 250mg/ev/8h
Vancomicina 200mg/ev/8h
Meropenem 500mg/ev/8h
Aciclovir 250mg/ev/8h
(suspendido)
Vancomicina 200mg/ev/8h
(suspendido)
Meropenem 500mg/ev/8h
Meropenem 500mg/ev/8h Meropenem 500mg/ev/8h
(suspendido)
Augmentine 250mg/vo/8h
Oliclinomel (suspendido) Retirar sonda vesical
Fluidos/ev (suspendido)
Glutaferro 1ml/vo/12h
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EVOLUCION
- Evolución favorable de:
· REG + fiebre.
· Lesiones cutáneas: hiperalgesia cutánea (limitación de la movilidad) + eritema vesicular + eritrodermia + edema + induración + distensión abdominal + prurito intermitente.
- Mejoría progresiva de anorexia.
- Conserva diuresis.
- Deposiciones normales.
20
FechaDia/7/09
LEUC
N (%)
L (%)
Hb
HematVCM/HCM
Plaque(10^3/mcL)
PCR Quick
Fibring
Sider
IST
Transf
Glu
Urea
Cr
Na+
K+
AST
ALT
GGT
Otros
1212.8
74
17
13.2 220 239 70
37
0.4
127
137.4
76
15
10.1
3.8
80/27
179 190 11
6
144
104
25
0.2
41
78
174
Ct 97; TG 232.
VSG 41
1415.1 10
3.7
80/27
227 254 88
546
5
3
134
85
33
0.5
140
4.5
27
56
180
C3 70; C4 15; pH 7.3
Ig A-G-E (N) Ig M 343
Proteinas t 5.2; Alb 2.6
1612.4
66
26
8.4
3.1
80/26
342 151 101
16
0.3
24
32
Sed Orina (N)
Prot t 4.9
Amilasemia 18
1713
64
26
8.1
3
79/27
435 104 128
9
0.2
139
3.8
Frotis Vesicula (S. Aureus
Meticilin S.; Polisensible)
CK 18; Prot t 5.5
VIH (N)
1813.8
63
30
9.5
3.6
80/27
587 58 111
12
0.2
139
3.9
CK 19; Prot t 8
227.9
39
49
9
3.3
82/27
906Morfología
(N)
6 88
58
0.3
137
4.8
30
23
84
LDH 466; Ct226; TG
340
Prot t 8.3; Albumina 4
EXPLORACION COMPLEMENTARIA
21
EXPLORACION
COMPLEMENTARIA
- 12/7/09
· Rx tórax:Normal
22
EXPLORACION
COMPLEMENTARIA
- 12/7/09
· ECO abd:Higado, area
biliopancreatica, bazo,
riñones y vejiga
normales.
No liquido libre ni
otros hallazgos
significativos.
23
EXPLORACION
COMPLEMENTARIA
- 14/7/09
· ECO abd:Discreta cantidad de líquido libre en pelvis. Abundante gas intestinal.
24
EXPLORACION
COMPLEMENTARIA
- 16/7/09
· TAC abd: Hepatomegalia marcada.
Ligera cantidad de líquido
libre en pelvis. Ligero
derrame pleural basal
bilateral.
25
EXPLORACION
COMPLEMENTARIA
- 16/7/09
· Rx tórax:Silueta
cardiomediastinica
Normal.
Pequeñas opacidades
algodonosas en LII.
26
EXPLORACION
COMPLEMENTARIA
- 16/7/09
· ECO abd: Hepatomegalia global
con parénquima
heterogéneo, con
vasos permeables.
Ligera cantidad de
líquido libre
perihepático,
periesplénico y en
pelvis. Esplenomegalia
9cm.
27
EXPLORACION
COMPLEMENTARIA
- 22/7/09
· ECO abd: Normal. Resolución
de celulitis en pared
abdominal, ascitis y
derrame
28
DIAGNOSTICOS
- PRINCIPAL:
· VARICELA COMPLICADA GRAVE (afectación visceral).
- SECUNDARIOS:
· CELULITIS POR SOBREINFECCIÓN BACTERIANA.
· HEPATOESPLENOMEGALIA 2ria.
· TROMBOCITOSIS REACTIVA.
· ANEMIA FERROPÉNICA.
29
TRATAMIENTO AL ALTA
- Augmentine 2.5/vo/8h/2s.
- Casenbiotic.
- Glutaferro 1ml/12h.
- Azomyr 2.5ml/24h.
- Lavar lesiones a diario.
- Clorhexidina/topico/8h.
- Cortar uñas y evitar rascado.
30
VARICELA
COMPLICADA
· REVISIÓN
31
COMPLICACIONES DE
LA VARICELA EN EL
NIÑO
INMUNOCOMPETENTE
32
· VIRUS VARICELA-ZOSTER (VVZ)
· FAMILIA herpesviridae
· Infección Primaria_VARICELA
· Infección Secundaria_HERPES ZÓSTER (frec.15%; ganglios sensitivos)
· Enf. común muy contagiosa, frec.
Benigna.
·Complicaciones +frec. en Población de
Riesgo:-Embarazadas
-Embrión
-Feto
-Lactante (1er año), especialmente neonato
-Inmunodeficientes (ej. Leucemia en QT_Letalidad 10%)
-Enfermedades cutáneas crónicas
-Neumopatías
33
· Tasas de Complicaciones y Hospitalización_10 veces superiores en Adultos
· Tasas de Letalidad_25 veces superiores en Adultos
· En nº Absoluto_Hospitalizaciones y Letalidad_Mayor en <10a e inmunocompetentes
(Tasa Media 2,4/1.000casos; Rango 1,2-5,5‰)
TASA DE LETALIDAD
LACTANTES 6,2/100.000
1-14 años 0,7/100.000
15-25 años 2,7/100.000
30-49 años 25,2/100.000
34
· Últimos años_Aparición Precoz de la
varicela_Guardería??
· La Incidencia de Varicela ↓ ↓ tras
vacunación 1995.
· ↓ Ingresos de Inmunodeprimidos en
Cataluña_¿Profilaxis Postexposición con
Ig y Tto con Aciclovir?
35
36
· Estudio Prospectivo de Hospitalización Pediátrica en Cataluña en 1995:
- 83 enf._103 complicaciones_Incidencia de complicaciones del 2,3‰.
- Complicaciones:
- Sobreinfecciones cutáneas 36%
- Sobreinfecciones respiratorias 21%
- Cerebelitis 19%
- Trombocitopenia 4%
- Otras 20%
Streptococcus Pyogenes y Staphylococcus Aureus_39 sobreinf cutáneas y 18 neumonías.
37
· Estudio Prospectivo Observacional en Atención Primaria en 2007 en 7 Comunidades Autónomas:
- 683 enf.
- 14,8% Porcentaje de complicaciones (111 Complicacoines en 101 niños)- Complicaciones:
1º Cutáneas
2º Respiratorias
3º Conjuntivales
4º Trombocitopenia 4%
- Más de una complicación: 9%
- Ingreso hospitalario: 0,7%
38
· Estudios Retrospectivos:
1). 3.146 niños_(1982-1995)_Hospitalizaciones por complicaciones 4.7%.
-Inmunodeficientes:
1º neumonía
2º encefalitis x VVZ.
-Inmunocompetentes:
1º infección bacteriana secundaria (70,5%; Estreptococo y Estafilococo; cutáneas (78%) pulmonares (11%))
2º cerebelitis, 3º laringitis, 4º púrpura tromcocitopénico
39
· Estudios Retrospectivos:
2). Inmunocompetentes_Madrid y Barcelona
· (1990-1999)
· Hospitalización: 446 niños
· < 5años: 78%
· Más de una complicación: 28%
· Complicaciones:
1º Cutáneas (Sobreinfecciones bacterianas) 33%
2º Respiratorias 16%
Neurológicas 16%
3º Hematológicas 4%
Gastrointestinales 4%
4º Sépticas 2%
Osteoarticulares 2%
Otorrinolaringológicas 2%
40
· Estudios Retrospectivos:
3). España_(1995-1998)
- Casos por año: 908 (780-1.037)
- Incidencia anual global: 2,8/100.000 habitantes
- Ingresos: 58% <11a; 33% 21-50a; 8% grupos de riesgo
- Días de Hospitalización/a: 6,2 (5,5-7,4) días<11a: 2,9 (2,3-3,5) días; >11a: 3,4 (2,9-3,5) días
- Muertes/a: 1,5
- Muertes/hospitalizaciones x varicela: 1,6
- Coste medio anual de las hospitalizaciones en Madrid: 315.000€
41
·Formas clínicas de la Varicela:
42
·Formas clínicas de la Varicela:
- Varicela Confluente:
-Exantema y Enantema
-Fiebre elevada y
mantenida
-Confusión con Viruela
43
·Formas clínicas de la Varicela:
- Varicela Hemorrágica:
-Púrpura Fulminante:
Transformación Hemorrágica de las
vesículas, ocurre en niños con Diátesis
Hemorrágica previa o como complicación
hematológica de la varicela
(plaquetopenia, deficiencia transitorias de
las proteínas C y S, y CID, casi siempre
en el niño inmunodeficiente).
44
·Formas clínicas de la Varicela:
- Varicela Hemorrágica:
45
·Formas clínicas de la Varicela:
- Varicela Gangrenosa:
-Las vesículas se hacen primero
hemáticas y luego evolucionan a la
formación de necrosis, st en desnutridos.
46
·Formas clínicas de la Varicela:
- Varicela Diseminada y Progresiva:
-En inmunodeficientes o afectados de
neoplasias hematológicas u oncológicas.
47
·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:
- INMUNOCOMPETENTES:
1ª Causa: Sobreinfecciones Cutáneas
- Celulitis, impétigo, linfadenitis, erisipela,
escarlatina, absceso, flemón, ectima
gangrenoso, fascitis necrosante.
- Estreptococo betahemolítico del grupo A
- Estafilococo Aureus
48
·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:
- INMUNOCOMPETENTES:
1ª Causa: Sobreinfecciones Cutáneas
- Celulitis, impétigo, linfadenitis, erisipela,
escarlatina, absceso, flemón, ectima
gangrenoso, fascitis necrosante.
- Estreptococo betahemolítico del grupo A
- Estafilococo Aureus
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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:
- INMUNOCOMPETENTES:
1ª Causa: Sobreinfecciones Cutáneas
- Celulitis, impétigo, linfadenitis, erisipela,
escarlatina, absceso, flemón, ectima
gangrenoso, fascitis necrosante.
- Estreptococo betahemolítico del grupo A
- Estafilococo Aureus
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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:
- INMUNOCOMPETENTES:
1ª Causa: Sobreinfecciones Cutáneas
- Celulitis, impétigo, linfadenitis, erisipela,
escarlatina, absceso, flemón, ectima
gangrenoso, fascitis necrosante.
- Estreptococo betahemolítico del grupo A
- Estafilococo Aureus
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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:
- INMUNOCOMPETENTES:
1ª Causa: Sobreinfecciones Cutáneas
- Celulitis, impétigo, linfadenitis, erisipela,
escarlatina, absceso, flemón, ectima
gangrenoso, fascitis necrosante.
- Estreptococo betahemolítico del grupo A
- Estafilococo Aureus
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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:
- INMUNOCOMPETENTES:
1ª Causa: Sobreinfecciones Cutáneas
- Estreptococo betahemolítico del grupo A
- Estafilococo Aureus
Mediado por TOXINAS
Síndrome de Shock Tóxico
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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:
- INMUNOCOMPETENTES:
1ª Causa: Sobreinfecciones Cutáneas
- Estreptococo betahemolítico del grupo A
- Estafilococo Aureus
Mediado por TOXINAS
Síndrome de Shock Tóxico
58
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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:
- INMUNOCOMPETENTES:
2ª Causa: Complicaciones Neurológicas
- 1º Ataxia Cerebelosa o Cerebelitis
Aguda.
- Meningitis aséptica, Encefalitis,
Síndrome de Guillain-Barré, Mielitis
Transversa, Síndrome de Reye.
60
·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:
- INMUNOCOMPETENTES:
2ª Causa: Complicaciones Neurológicas
- 1º Ataxia Cerebelosa o Cerebelitis
Aguda.
- Meningitis aséptica, Encefalitis,
Síndrome de Guillain-Barré, Mielitis
Transversa, Síndrome de Reye.
61
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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:
- INMUNOCOMPETENTES:
3ª Causa: Complicaciones Neumológicas
- NEUMONÍA, con o sin derrame pleural.
(S. Pyogenes, S. Neumoniae, S. Aureus).
63
·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:
- INMUNOCOMPETENTES:
3ª Causa: Complicaciones Neumológicas
- NEUMONÍA, con o sin derrame pleural.
(S. Pyogenes, S. Neumoniae, S. Aureus).
64
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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:
- INMUNOCOMPETENTES:
4ª Causa: Complicaciones Hematológicas
- PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA (La + frecuente)
Exantema hemorrágico con petequias y
equimosis en zonas cutáneas libres de erupción
varicelosa, con hemorragias en las mucosas.
Puede aparecer en la fase aguda o como
púrpura postinfecciosa 1-2 semanas
posteriores.
66
·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:
- INMUNOCOMPETENTES:
4ª Causa: Complicaciones Hematológicas
- PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA (La + frecuente)
Exantema hemorrágico con petequias y
equimosis en zonas cutáneas libres de erupción
varicelosa, con hemorragias en las mucosas.
Puede aparecer en la fase aguda o como
púrpura postinfecciosa 1-2 semanas
posteriores.
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68
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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:
- Primoinfección VVZ intraútero_debút en
el nacido con Herpes Zóster (diseminado o
localizado, incluso en el inmunocompetente).
70
·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:
71
·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:
- INMUNODEPRIMIDOS Y ADULTOS:
- VVZ_Varicela Diseminada (afección
pulmonar, hepática, neurológica, CID_forma
hemorrágica).
- Neumonítis Varicelosa.
(Tb en 10% embarazadas y Fumadores 40%)
La mayor Letalidad en Adultos se debe
a la neumonía. (Afectación del 2%)
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·COMPLICACIONES DE LA VARICELA:
- INMUNODEPRIMIDOS Y ADULTOS:
- VVZ_Varicela Diseminada (afección
pulmonar, hepática, neurológica, CID_forma
hemorrágica).
- Neumonítis Varicelosa.
(Tb en 10% embarazadas y Fumadores 40%)
La mayor Letalidad en Adultos se debe
a la neumonía. (Afectación del 2%)
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·BIBLIOGRAFÍA:
- Manual Pediátrico H. La Paz.
- Complicaciones de la varicela en el niño
inmunocompetente, an pediatr 2003;59(Supl
1):18-26.
-Medicina de Urgencias y Emergencias, Jimenez
Murillo.