PreventionKap 9 - Fletcher

Jonas Ludvigsson 2009

Typer av prevention

• Vaccinering (barn: polio; vuxna: influensa)

• Screening (hitta asymptomatisk sjd /riskfaktor) - alla åldrar

• Livsstil (köpa bilbarnstol; minska alkohol...) - viktigt att bara använda ”effektiva metoder”

• Medicinsk behandling: folsyra till gravida; statinbehandling till de med högt kolesterol

Preventionsnivå 1

• Primär* (förhindra orsaker, vilket också förhindrar sjd från att bryta ut): folsyra/vaccinera/undvik oskyddat sex

*ofta utanför sjukvården

Preventionsnivå 2

• Sekundär* (identifiera symptomfri eller tidig sjukdom): mammografi, F-Hb

*ofta inom sjukvården*ofta distriktsläkare

1) anamnes: -snusar du?2) undersökning: blodtryck

3) lab-test: S-kolesterol4) övrig us: endoskopi

Preventionsnivå 3

• Tertiär* (förhindra försämring/komplikationer hos redan sjuka):

• Ex1. Beta-blockerare mot re-infarkt.

• Ex2. Hålla bra blodsocker och genomföra ögnkontroller/fotkontroller för att minska komplikationer av diabetes...

*”går i” behandling

Även aktuellt fördöende patienter

För vad ska vi screena?

• Hur mycket lidande: 5 D’s

• Hur bra är screeningtestet?

• Hur bra är primär-intervention?

• Hur bra är sekundärprevention när sjd är etablerad...

•Sensitivitet•Specificitet•Svårt att genomföra?•Kostnad•Säkerhet•Acceptans

Burden of suffering

• Bara mycket svåra sjukdomar/tillstånd bör föranleda screening

• Vilka risker medför tillståndet*

• Hur vanligt är det? (ovanligt: få har hjälp...)

*bakteriuri:inte bra för gravida och inför uro-kirurgi,

annars ofarligt...

Screening tests

• Färre fynd med upprepad testing

• Första screening = prevalence screen

• Andra screening = incidence screen (lägre PPV)

1a screen 2a screen1a screen

Screening bias 1

• Lead time B*. - tid från upptäckt sjukdom tills tidpunkt när den ”skulle ha upptäckts”

• Förlänger automatiskt överlevnad

*Beror på:•hur snabbt sjd progredierar•hur tidigt screening-testet kan upptäcka sjd

...men mer sjd-tid, ej mer överlevnadstid

Screening bias 2

• Length time bias

• De tumörer som upptäcks är långsamväxande, förhållandevis benigna

• Bättre överlevnad

• Aggressiva tumörer ger symptom och upptäcks utan screning

1a screen 2a screen1a screen

Screening bias 3

• Compliance bias - huruvida patienter följer medicinska råd!?

• Viktigt att räkna in alla händeler - alla dödsfall; alltså mortality rate, inte survival rate (för att undvika lead-time bias)

Värdera effekten av coloskopi:döda/kontroller - andel screenade?

Bra Screening test

• Hög sensitivitet + specificitet

•Vi letar efter sällsynta sjukdomar, även med specificitet på 99% får vi problem... (falskt-positiva)•Bara fånga ”late stage - disease”; vad vinner man då på screening?•Längd på follow-up för att identifiera ”missade fall” när sensitivitet beräknas? - ”interval cancers”

för kort: Ca missas=hög sensitivitet för lång: Ny Ca inkluderas=låg sensitivitet

Screening: Detection/incidence method

Detection method

N, screeningupptäckt CaN, screeningupptäckt + intervall-Ca

Incidence method

1 - (interval rate(S) / incidence rate(C)

Problem•Hur långt intervall ska man använda?•Hur vet vi att screeningupptäckt Ca verkligen blir Ca/ger problem

Risk för vissunderskattning

Bra Screening-test• Högt PPV (ökas genom att bara screena risk-

grupper) - mammografi bland kvinnor, 40 år (PPV: 1.7%); 80 år (9.5%).

• Enkelt och billigt (ta litet tid, helst inte kräva särskilt läkarbesök - ex blodtryck)

• Behöva upprepas?

• Säkerhet (risker OK för sjuka) - perforationer vid coloskopi per upptäckt cancer

• Acceptans för läkare/patient (Rtg-läkare)

• Labelling (psykologiska effekter, hos den som ÄR sjuk; ÄR frisk)

Samma kostnad•Koloskopi•F-Hb•Tjocktarms-rtg

Negativa effekter av screening

• Obehag

• Smärta (mamografi)

• Exponering för strålning

• Falskt-positiva resultat*

• Överdiagnostisering*

Falskt-positiva resultat

• Negativa psykologiska effekter (labelling)

• Även om falskt-pos fynd är ovanliga, så kan de drabba många om hela befolkn screenas

Screening

Läkare ordinerarflera proversamtidigt -

”för säkerhets skull”

5% gräns för avvikelse:slumpvis avvikelsevid mass-testning

Upprepadscreening

Mammografi10 år...

50% minst ettpositivt besked

Överdiagnostik

• När screening införs: rimligt med ökad incidens initialt, men den bör därefter sjunka.... om inte...

• Överdiagnostik (ex prostata-Ca / Neuroblastom): cancertyper som kanske aldrig givit kliniska tecken, alt tillbakabildas

Screening

Behandlingseffektivitet

• Efficaciousness (ideala betingelser)

• Effective (vanliga betingelser)

• Kostnad

• Bristande kunskap om Pneumokock-

vaccin

Vill du bli screenad?

• Informera

• Absoluta risker/vinster

• Ex. Mammografi-bröstcancer