EL TOP TEN DE LES URGÈNCIES EL TOP TEN DE LES URGÈNCIES PEDIÀTRIQUES.PEDIÀTRIQUES.

Alejandro Luque Alejandro Luque Montse ArmanguéMontse Armangué

UBA Pediatria Girona 2UBA Pediatria Girona 2Juny del 2011Juny del 2011

PRIMER CAS CLÍNIC.PRIMER CAS CLÍNIC.

Lactant de 6 mesos de vida. Correctament Lactant de 6 mesos de vida. Correctament vacunat. Sense antecedents perinatològics dvacunat. Sense antecedents perinatològics d´interés.´interés.

Quadre catarral de 4 dies d´evolució amb posterior Quadre catarral de 4 dies d´evolució amb posterior augment de la tos i rebuig de l´alimentació. augment de la tos i rebuig de l´alimentació. Ambient epidemiològic semblant.Ambient epidemiològic semblant.

EF on només destaca T 37’8ºC axil.lars, FR 55, EF on només destaca T 37’8ºC axil.lars, FR 55, satHb 95% amb auscultació respiratòria amb satHb 95% amb auscultació respiratòria amb estertors subcrepitants inspiratoris disseminats estertors subcrepitants inspiratoris disseminats amb tiratje sub i intercostal. Resta anodí.amb tiratje sub i intercostal. Resta anodí.

Quin és el diagnòstic més probable?Quin és el diagnòstic més probable?

3.3. Empitjorament del refredat per Empitjorament del refredat per obstrucció nasal.obstrucció nasal.

4.4. Neumònia bacteriana bilateral.Neumònia bacteriana bilateral.

5.5. RGE amb microaspiracions.RGE amb microaspiracions.

6.6. TosferinaTosferina

7.7. Bronquiolitis aguda.Bronquiolitis aguda.

Quin és el diagnòstic més probable?Quin és el diagnòstic més probable?

3.3. Empitjorament del refredat per Empitjorament del refredat per obstrucció nasal.obstrucció nasal.

4.4. Neumònia bacteriana bilateral.Neumònia bacteriana bilateral.

5.5. RGE amb microaspiracions.RGE amb microaspiracions.

6.6. TosferinaTosferina

7.7. Bronquiolitis aguda.Bronquiolitis aguda.

Quins criteris clínics són motiu de Quins criteris clínics són motiu de derivació des del CAC a l´hospital per derivació des del CAC a l´hospital per valorar l´ingrés?valorar l´ingrés?

2.2. Apnea o tiratge important o cianosi.Apnea o tiratge important o cianosi.

3.3. Letàrgia o agitació.Letàrgia o agitació.

4.4. Edad inferior a 3 mesos o comorbiditat Edad inferior a 3 mesos o comorbiditat (cardiopatia, neumopatia, defecte (cardiopatia, neumopatia, defecte immune o prematuritat).immune o prematuritat).

5.5. Rebuig de més del 50% de la ingesta.Rebuig de més del 50% de la ingesta.

6.6. Totes les anteriors.Totes les anteriors.

Quins criteris clínics són motiu de Quins criteris clínics són motiu de derivació des del CAC a l´hospital per derivació des del CAC a l´hospital per valorar l´ingrés?valorar l´ingrés?

2.2. Apnea o tiratge important o cianosi.Apnea o tiratge important o cianosi.

3.3. Letàrgia o agitació.Letàrgia o agitació.

4.4. Edad inferior a 3 mesos o comorbiditat Edad inferior a 3 mesos o comorbiditat (cardiopatia, neumopatia, defecte (cardiopatia, neumopatia, defecte immune o prematuritat).immune o prematuritat).

5.5. Rebuig de més del 50% de la ingesta.Rebuig de més del 50% de la ingesta.

6.6. Totes les anteriors.Totes les anteriors.

Quines exploracions complementàries sQuines exploracions complementàries s´han de fer de rutina per valorar una ´han de fer de rutina per valorar una bronquiolitis?bronquiolitis?

3.3. Cap.Cap.

4.4. Analítica sanguínea amb PCR i/o Analítica sanguínea amb PCR i/o procalcitonina.procalcitonina.

5.5. Hemocultiu i gasometria.Hemocultiu i gasometria.

6.6. Rx tòrax.Rx tòrax.

7.7. Tira d´orina i urocultiu.Tira d´orina i urocultiu.

Quines exploracions complementàries sQuines exploracions complementàries s´han de fer de rutina per valorar una ´han de fer de rutina per valorar una bronquiolitis?bronquiolitis?

3.3. Cap.Cap.

4.4. Analítica sanguínea amb PCR i/o Analítica sanguínea amb PCR i/o procalcitonina.procalcitonina.

5.5. Hemocultiu i gasometria.Hemocultiu i gasometria.

6.6. Rx tòrax.Rx tòrax.

7.7. Tira d´orina i urocultiu.Tira d´orina i urocultiu.

Quins tractaments s´han demostrat Quins tractaments s´han demostrat eficaços?eficaços?

3.3. SSH 3%, oxigen i mantener SSH 3%, oxigen i mantener desobstruïda la via aèrea superior.desobstruïda la via aèrea superior.

4.4. Salbutamol i/o adrenalina nebulitzada.Salbutamol i/o adrenalina nebulitzada.

5.5. Mucolítics, antitusígens i Mucolítics, antitusígens i descongestionants.descongestionants.

6.6. Macròlids i/o ribavirina.Macròlids i/o ribavirina.

7.7. Tots els anteriors.Tots els anteriors.

Quins tractaments s´han demostrat Quins tractaments s´han demostrat eficaços?eficaços?

3.3. SSH 3%, oxigen i mantener SSH 3%, oxigen i mantener desobstruïda la via aèrea superior.desobstruïda la via aèrea superior.

4.4. Salbutamol i/o adrenalina nebulitzada.Salbutamol i/o adrenalina nebulitzada.

5.5. Mucolítics, antitusígens i Mucolítics, antitusígens i descongestionants.descongestionants.

6.6. Macròlids i/o ribavirina.Macròlids i/o ribavirina.

7.7. Tots els anteriors.Tots els anteriors.

PUNTS IMPORTANTS.PUNTS IMPORTANTS.

Controvèrsies en la definició.Controvèrsies en la definició. En el primer any de vida 70% sEn el primer any de vida 70% s

´infecten, 22% simptomatologia, ´infecten, 22% simptomatologia, 13% fan una bronquiolitis i 3-5% 13% fan una bronquiolitis i 3-5% precisen ingrés hospitalari.precisen ingrés hospitalari.

Duració 9-28 dies.Duració 9-28 dies. VRS > rinovirus > metaneumovirus VRS > rinovirus > metaneumovirus

> …….> ……. Rebuig de més del 50% de la Rebuig de més del 50% de la

ingesta, letàrgia-irritabilitat, apnea ingesta, letàrgia-irritabilitat, apnea o tiratje important, <3mesos o o tiratje important, <3mesos o comorbiditat --- criteris clínics de comorbiditat --- criteris clínics de gravetat (nivell A).gravetat (nivell A).

Cap EECC en una bronquiolitis Cap EECC en una bronquiolitis típica. Si febre valorar tira reactiva típica. Si febre valorar tira reactiva d´orina i/o A/S. Si gravetat Rx d´orina i/o A/S. Si gravetat Rx tòrax (nivell A).tòrax (nivell A).

El tractament amb oxigen i SSH El tractament amb oxigen i SSH 3% de manera sistemàtica és l3% de manera sistemàtica és l´únic eficaç a dia d´avui. Es poden ´únic eficaç a dia d´avui. Es poden fer proves terapeútiques amb fer proves terapeútiques amb salbutamol o adrenalina. (nivell A)salbutamol o adrenalina. (nivell A)

SEGON CAS CLÍNIC.SEGON CAS CLÍNIC.

Nen de 3 anys de vida correctament vacunat. Nen de 3 anys de vida correctament vacunat. Dermatitis atòpica durant l´època de lactant. Tres Dermatitis atòpica durant l´època de lactant. Tres episodis de bronquiolitis-bronquitis aguda els dos episodis de bronquiolitis-bronquitis aguda els dos primers anys de vida. Pares amb rinoconjuntivitis primers anys de vida. Pares amb rinoconjuntivitis al.lèrgica. No altres dades d´interés.al.lèrgica. No altres dades d´interés.

Quadre sobtat de tos i dificultat respiratòria de 12 Quadre sobtat de tos i dificultat respiratòria de 12 hores d´evolució.hores d´evolució.

EF on només destaca FR 35, satHb 97% i EF on només destaca FR 35, satHb 97% i auscultació de sibilàncies espiratòries auscultació de sibilàncies espiratòries disseminades amb tiratje subcostal.disseminades amb tiratje subcostal.

Quin és el diagnòstic més probable?Quin és el diagnòstic més probable?

3.3. Bronquiolitis aguda.Bronquiolitis aguda.

4.4. Bronquitis aguda (possible crisi Bronquitis aguda (possible crisi asmàtica).asmàtica).

5.5. Neumònia bilateral.Neumònia bilateral.

6.6. Cos estrany.Cos estrany.

7.7. Exacerbació de bronquiectàsiesExacerbació de bronquiectàsies

Quin és el diagnòstic més probable?Quin és el diagnòstic més probable?

3.3. Bronquiolitis aguda.Bronquiolitis aguda.

4.4. Bronquitis aguda (possible crisi Bronquitis aguda (possible crisi asmàtica).asmàtica).

5.5. Neumònia bilateral.Neumònia bilateral.

6.6. Cos estrany.Cos estrany.

7.7. Exacerbació de bronquiectàsiesExacerbació de bronquiectàsies

En quina situació hauríem de derivar el En quina situació hauríem de derivar el pacient a l´hospital ?pacient a l´hospital ?

1. Gravetat de la crisi durant la valoració 1. Gravetat de la crisi durant la valoració inicial.inicial.

2. Gravetat de la crisi després del 2. Gravetat de la crisi després del tractament al CAP.tractament al CAP.

3. Antecedents d´ingresos hospitalaris 3. Antecedents d´ingresos hospitalaris previs.previs.

4. Totes les anteriors.4. Totes les anteriors.5. Cap de les anteriors.5. Cap de les anteriors.

En quina situació hauríem de derivar el En quina situació hauríem de derivar el pacient a l´hospital ?pacient a l´hospital ?

1. Gravetat de la crisi durant la valoració 1. Gravetat de la crisi durant la valoració inicial.inicial.

2. Gravetat de la crisi després del 2. Gravetat de la crisi després del tractament al CAP.tractament al CAP.

3. Antecedents d´ingresos hospitalaris 3. Antecedents d´ingresos hospitalaris previs.previs.

4. Totes les anteriors.4. Totes les anteriors.5. Cap de les anteriors.5. Cap de les anteriors.

Classificació de la gravetat de les crisis agudes d’asma: nens de més de 2anys. Modificada de Global Initiative for asthma1Dispnea- Tolera el decúbit - Prefereix estar - Seu inclinat o assegut enrereConversa - Normal -Frases curtes -ParaulesConsciència-Normal -Pot estar agitat -Generalment Somnolent o confús FR-Normal -Elevada -Molt elevada -Disminuïda2-5 anys < 30/min ≤ 50/min > 50/min> 5 anys < 20/min ≤ 30/min > 30/minÚs de músculs accessoris-No -Sí -Sí, intens -Abdominal paradòjic.Sibilacions -Lleus o moderades -Intenses i inspiratòriesFC2-5 anys < 120/min ≤ 130/min > 130/min> 5 anys < 110/min ≤ 120/min > 120/minSatO2 > 95% -91% a 95% -≤ 90%

Quins tractaments són eficaços per Quins tractaments són eficaços per tractar una crisi aguda?tractar una crisi aguda?

2.2. Salbutamol inhalat o nebulitzat.Salbutamol inhalat o nebulitzat.

3.3. Bromur d´ipatropi nebulitzat.Bromur d´ipatropi nebulitzat.

4.4. Corticoides orals, IM o EV.Corticoides orals, IM o EV.

5.5. Oxigen.Oxigen.

6.6. Totes les anteriors.Totes les anteriors.

Quins tractaments són eficaços per Quins tractaments són eficaços per tractar una crisi aguda?tractar una crisi aguda?

2.2. Salbutamol inhalat o nebulitzat.Salbutamol inhalat o nebulitzat.

3.3. Bromur d´ipatropi nebulitzat.Bromur d´ipatropi nebulitzat.

4.4. Corticoides orals, IM o EV.Corticoides orals, IM o EV.

5.5. Oxigen.Oxigen.

6.6. Totes les anteriors.Totes les anteriors.

PUNTS IMPORTANTS.PUNTS IMPORTANTS.

En tot nen menor de 5 anys En tot nen menor de 5 anys amb tres o més episodis de amb tres o més episodis de sibilàncies amb bona sibilàncies amb bona resposta al tractament BD sresposta al tractament BD s´ha de considerar el dx d´ha de considerar el dx d´asma.´asma.

A partir dels 3 anys solen A partir dels 3 anys solen estan indicades les proves estan indicades les proves cutànies. A partir dels 5 anys cutànies. A partir dels 5 anys sol està indicada lsol està indicada l´espirometria o FEM amb ´espirometria o FEM amb PBD o PBC per completar el PBD o PBC per completar el dx.dx.

El tractament de la crisi El tractament de la crisi aguda s´ha de fer per via aguda s´ha de fer per via inhalatòria amb ICP i càmara inhalatòria amb ICP i càmara espaiadora-mascareta facial. espaiadora-mascareta facial. Els corticoides s´han dEls corticoides s´han d´administrar per via oral (no ´administrar per via oral (no en crisi greu)en crisi greu)

La derivació a l´hospital s´ha La derivació a l´hospital s´ha de fer en el cas de crisi greu de fer en el cas de crisi greu o crisi moderada que malgrat o crisi moderada que malgrat 3 tandes de tractament no hi 3 tandes de tractament no hi ha milloria.ha milloria.

TERCER CAS CLÍNIC.TERCER CAS CLÍNIC.

Nen de 18 mesos correctament vacunat. No Nen de 18 mesos correctament vacunat. No antecedents d´interés.antecedents d´interés.

Quadre sobtat nocturn de febre, tos, Quadre sobtat nocturn de febre, tos, estridor i dificultat respiratòria.estridor i dificultat respiratòria.

EF on només destaca estridor inspiratori EF on només destaca estridor inspiratori amb tiratje sub/inter/supraesternal.amb tiratje sub/inter/supraesternal.

Quin és el diagnòstic més probable?Quin és el diagnòstic més probable?

3.3. Cos estrany.Cos estrany.

4.4. Traqueïtis bacteriana.Traqueïtis bacteriana.

5.5. Epiglotitis aguda.Epiglotitis aguda.

6.6. Laringitis aguda.Laringitis aguda.

7.7. Abscés retrofaringiAbscés retrofaringi

Quin és el diagnòstic més probable?Quin és el diagnòstic més probable?

3.3. Cos estrany.Cos estrany.

4.4. Traqueïtis bacteriana.Traqueïtis bacteriana.

5.5. Epiglotitis aguda.Epiglotitis aguda.

6.6. Laringitis aguda.Laringitis aguda.

7.7. Abscés retrofaringiAbscés retrofaringi

Quin és el tractament d´elecció d´aquesta Quin és el tractament d´elecció d´aquesta malaltia?malaltia?

3.3. Corticoides orals.Corticoides orals.

4.4. Adrenalina nebulitzada.Adrenalina nebulitzada.

5.5. Budesonida nebulitzada.Budesonida nebulitzada.

6.6. Salbutamol o b.ipatropi nebulitzats.Salbutamol o b.ipatropi nebulitzats.

7.7. 1,2 o 3 en funció de la gravetat.1,2 o 3 en funció de la gravetat.

Quin és el tractament d´elecció d´aquesta Quin és el tractament d´elecció d´aquesta malaltia?malaltia?

3.3. Corticoides orals.Corticoides orals.

4.4. Adrenalina nebulitzada.Adrenalina nebulitzada.

5.5. Budesonida nebulitzada.Budesonida nebulitzada.

6.6. Salbutamol o b.ipatropi nebulitzats.Salbutamol o b.ipatropi nebulitzats.

7.7. 1,2 o 3 en funció de la gravetat.1,2 o 3 en funció de la gravetat.

PUNTS IMPORTANTS.PUNTS IMPORTANTS.

Quadre benigne i autolimitat Quadre benigne i autolimitat generalment.generalment.

Més espectacular que Més espectacular que perillós.perillós.

Valoració clínica o segons Valoració clínica o segons escala de taussig de cara al escala de taussig de cara al tractament.tractament.

Lleu = dexametasona o Lleu = dexametasona o prednisona (0’15mg/kg/dosi prednisona (0’15mg/kg/dosi única o 1mg/kg/dia 3 dies).única o 1mg/kg/dia 3 dies).

Moderada = budesonida Moderada = budesonida nebulitzada 2mg + 4cc SSF i nebulitzada 2mg + 4cc SSF i corticoide VO o IM.corticoide VO o IM.

Greu = adrenalina Greu = adrenalina 0’5cc/kg/20’ 3 vegades i 0’5cc/kg/20’ 3 vegades i budesonida nebulitzada i budesonida nebulitzada i dexametasona o prednisona dexametasona o prednisona IM o EV (0’6mg/kg/dosi única IM o EV (0’6mg/kg/dosi única o 2mg/kg/dia 3 dies).o 2mg/kg/dia 3 dies).

QUART CAS CLÍNIC.QUART CAS CLÍNIC.

Nen de 5 anys correctament vacunat Nen de 5 anys correctament vacunat (inclosa prevenar(inclosa prevenar@@) sense altres malalties d) sense altres malalties d´interés.´interés.

Quadre de febrícula, odinofàgia i tos de 3 Quadre de febrícula, odinofàgia i tos de 3 dies d´evolució.dies d´evolució.

EF on només destaca crepitació a LSD i EF on només destaca crepitació a LSD i enantema d´orofaringe. enantema d´orofaringe.

Quin és el diagnòstic més probable?Quin és el diagnòstic més probable?

3.3. NAC per neumococ.NAC per neumococ.

4.4. Bronquitis aguda.Bronquitis aguda.

5.5. NAC viral.NAC viral.

6.6. NAC per mycoplasma.NAC per mycoplasma.

7.7. Totes són possibles.Totes són possibles.

Quin és el diagnòstic més probable?Quin és el diagnòstic més probable?

3.3. NAC per neumococ.NAC per neumococ.

4.4. Bronquitis aguda.Bronquitis aguda.

5.5. NAC viral.NAC viral.

6.6. NAC per mycoplasma.NAC per mycoplasma.

7.7. Totes són possibles.Totes són possibles.

Quines EECC ens ajudarien de cara Quines EECC ens ajudarien de cara al tractament?al tractament?

1.1. Rx tòrax.Rx tòrax.

2.2. A/S amb PCR o procalcitonina.A/S amb PCR o procalcitonina.

3.3. Hemocultiu.Hemocultiu.

4.4. Test antigènic per S.pyogenes.Test antigènic per S.pyogenes.

5.5. ECO toràcica.ECO toràcica.

Quines EECC ens ajudarien de cara Quines EECC ens ajudarien de cara al tractament?al tractament?

1.1. Rx tòrax.Rx tòrax.

2.2. A/S amb PCR o procalcitonina.A/S amb PCR o procalcitonina.

3.3. Hemocultiu.Hemocultiu.

4.4. Test antigènic per S.pyogenes.Test antigènic per S.pyogenes.

5.5. ECO toràcica.ECO toràcica.

Quin seria el tractament d´elecció?Quin seria el tractament d´elecció?

1.1. MacròlidsMacròlids

2.2. Amoxicil.linaAmoxicil.lina

3.3. OseltamivirOseltamivir

4.4. CapCap

5.5. Macròlids i/o amoxicil.linaMacròlids i/o amoxicil.lina

Quin seria el tractament d´elecció?Quin seria el tractament d´elecció?

1.1. MacròlidsMacròlids

2.2. Amoxicil.linaAmoxicil.lina

3.3. OseltamivirOseltamivir

4.4. CapCap

5.5. Macròlids i/o amoxicil.linaMacròlids i/o amoxicil.lina

PUNTS IMPORTANTS.PUNTS IMPORTANTS. La neumònia és un dx clínic i La neumònia és un dx clínic i

radiològicradiològic Entre els 3m-5a.els agents més Entre els 3m-5a.els agents més

comuns son virus i neumococ. Per comuns son virus i neumococ. Per sobre dels 5 anys M.pneumoniae i sobre dels 5 anys M.pneumoniae i neumococ.neumococ.

El neumococ sempre ha d´estar El neumococ sempre ha d´estar present (més greu, agut, MEG, present (més greu, agut, MEG, febre alta i Rx amb patró alveolar)febre alta i Rx amb patró alveolar)

Criteris per derivació hospitalària : Criteris per derivació hospitalària : - Menors de 6 mesos. Menors de 6 mesos. - Estat general afectat.Estat general afectat.- Patologia de base. Patologia de base. - Afectació radiològica extensa, Afectació radiològica extensa,

vessament pleural, pneumotòrax.vessament pleural, pneumotòrax.- Falta de resposta a les 72 h de Falta de resposta a les 72 h de

tractament ambulatori.tractament ambulatori.- Existència de problemàtica Existència de problemàtica

socioeconòmica.socioeconòmica.- Dubtes sobre el compliment terapèutic.Dubtes sobre el compliment terapèutic.

CINQUÈ CAS CLÍNIC.CINQUÈ CAS CLÍNIC.

Lactant de 12 mesos d´edat correctament Lactant de 12 mesos d´edat correctament vacunat i sense antecedents d´interés.vacunat i sense antecedents d´interés.

Caiguda accidental des dels braços de la Caiguda accidental des dels braços de la mare fa uns 15 minuts. Pèrdua de mare fa uns 15 minuts. Pèrdua de consciència de menys d´un minut de consciència de menys d´un minut de duració amb plor posterior.duració amb plor posterior.

EF on només destaca cefalohematoma EF on només destaca cefalohematoma frontal sense crepitació ni enfonsament.frontal sense crepitació ni enfonsament.

Quina serà la actitud correcta?Quina serà la actitud correcta?

3.3. Observació domiciliària 24-48 hores.Observació domiciliària 24-48 hores.

4.4. Observació al CAC durant 6 hores.Observació al CAC durant 6 hores.

5.5. Derivar a hospital per fer Rx de crani.Derivar a hospital per fer Rx de crani.

6.6. Derivar a hospital per fer TC cranial.Derivar a hospital per fer TC cranial.

7.7. Derivar a hospital per ingrés i vigilància Derivar a hospital per ingrés i vigilància 24-48 hores.24-48 hores.

Quina serà la actitud correcta?Quina serà la actitud correcta?

3.3. Observació domiciliària 24-48 hores.Observació domiciliària 24-48 hores.

4.4. Observació al CAC durant 6 hores.Observació al CAC durant 6 hores.

5.5. Derivar a hospital per fer Rx de crani.Derivar a hospital per fer Rx de crani.

6.6. Derivar a hospital per fer TC cranial.Derivar a hospital per fer TC cranial.

7.7. Derivar a hospital per ingrés i vigilància Derivar a hospital per ingrés i vigilància 24-48 hores.24-48 hores.

PUNTS IMPORTANTS.PUNTS IMPORTANTS.

Els lactants són un Els lactants són un grup de risc grup de risc independent. Major independent. Major risc de lesions del risc de lesions del SNC amb sutilesa SNC amb sutilesa clínica. Relació clínica. Relació cefalohematoma ---- fx cefalohematoma ---- fx boveda cranial --- lesió boveda cranial --- lesió intracranial.intracranial.

Els nens majors de 2 Els nens majors de 2 anys es poden tractar anys es poden tractar amb protocols amb protocols semblants als pacients semblants als pacients adults.adults.

MENORES DE 2 AÑOS Grupo de Alto riesgo de lesión intracraneal– Disminución de conciencia en el momento de la exploración– Focalidad o convulsión– Irritabilidad marcada y persistente TAC – Fractura de cráneo menor de 24 horas de evolución– Vómitos en número superior a 2 o que persisten más de 24 horas– Pérdida de conocimiento superior al minutoGrupo de Riesgo intermedio de lesión intracraneal I– Vómitos en número menor a 3– Pérdida de conciencia menor a un minuto de duración– Letargia e irritabilidad previas ya resueltas OBSERVACIÓN – Alteración prolongada del comportamiento HOSPITALARIA 48h– Fractura craneal de más de 24 horas de evoluciónGrupo de Riesgo intermedio de lesión intracraneal II– Mecanismo de alta energía– Colisión con vehículo– Caída desde más de 50 cm RX y OBS 6h– Impacto con objeto romo y pesado– Cefalohematoma– Traumatismo no presenciado con posible mecanismo significativoGrupo de Bajo riesgo de lesión intracraneal– Mecanismo de baja energía OBS DOMICILIARIA 48h– AsintomáticoNIVEL DE EVIDENCIA B

MAYORES DE 2 AÑOS

Grupo de Alto riesgo de lesión intracraneal– Disminución de conciencia GCS < 13 en cualquier momento– Focalidad neurológica a la exploración– Convulsión postraumática– Signos de fractura deprimida TAC– Lesión penetrante– Fractura de la base– Pérdida de conocimiento superior al minuto

Grupo de Riesgo intermedio de lesión intracraneal I– Nivel de conciencia GCS 13 ó 14 mantenido más de 2h– Más de 1 episodio de vómitos– Amnesia postraumática OBSERVACIÓN– Cefalea intensa HOSPITALARIA 48H– Mecanismo violento de producción

Grupo de Bajo riesgo de lesión intracraneal– Mecanismo de baja energía– Asintomático OBSERVACIÓN – Exploración física normal DOMICILIARIANIVEL DE EVIDENCIA B 48 HORAS

SISÈ CAS CLÍNIC.SISÈ CAS CLÍNIC.

Lactant de 18 mesos de vida correctament Lactant de 18 mesos de vida correctament vacunat (inclosa prevenarvacunat (inclosa prevenarRR) sense malalties d) sense malalties d´interés. Acut a l´escola bressol.´interés. Acut a l´escola bressol.

Quadre de febre de 24 hores d´evolució amb Quadre de febre de 24 hores d´evolució amb mucositat i tos. Episodi de fixació de la mirada, mucositat i tos. Episodi de fixació de la mirada, desconnexió ambiental i posteriors moviments desconnexió ambiental i posteriors moviments toniclònics d´EE i tronc. Autolimitat en 2 minuts.toniclònics d´EE i tronc. Autolimitat en 2 minuts.

EF on només destaca somnolència que es va EF on només destaca somnolència que es va recuperant i GCS 13-14 que als 15 minuts és de recuperant i GCS 13-14 que als 15 minuts és de 15.15.

Ens trobem davant de :Ens trobem davant de :

4.4.Convulsió febril típica.Convulsió febril típica.

5.5.Convulsió febril atípica.Convulsió febril atípica.

6.6.Síncope febril.Síncope febril.

7.7.Deliri febril.Deliri febril.

8.8.Trastorn paroxístic no epilèptic.Trastorn paroxístic no epilèptic.

Ens trobem davant de :Ens trobem davant de :

4.4.Convulsió febril típica.Convulsió febril típica.

5.5.Convulsió febril atípica.Convulsió febril atípica.

6.6.Síncope febril.Síncope febril.

7.7.Deliri febril.Deliri febril.

8.8.Trastorn paroxístic no epilèptic.Trastorn paroxístic no epilèptic.

La nostra actuació serà :La nostra actuació serà :

2.2.Alta a domicili amb full informatiu.Alta a domicili amb full informatiu.

3.3.Derivació a hospital per fer analítica de Derivació a hospital per fer analítica de sang.sang.

4.4.Derivació a hospital per fer punció lumbar.Derivació a hospital per fer punció lumbar.

5.5.Derivació a CCEE de neurologia per fer Derivació a CCEE de neurologia per fer EEG.EEG.

6.6.Derivació a hospital per observació.Derivació a hospital per observació.

La nostra actuació serà :La nostra actuació serà :

2.2.Alta a domicili amb full informatiu.Alta a domicili amb full informatiu.

3.3.Derivació a hospital per fer analítica de Derivació a hospital per fer analítica de sang.sang.

4.4.Derivació a hospital per fer punció lumbar.Derivació a hospital per fer punció lumbar.

5.5.Derivació a CCEE de neurologia per fer Derivació a CCEE de neurologia per fer EEG.EEG.

6.6.Derivació a hospital per observació.Derivació a hospital per observació.

PUNTS IMPORTANTS.PUNTS IMPORTANTS.

Es produeix entre els Es produeix entre els 3m.-6a.3m.-6a.

No antecedents de No antecedents de problemes problemes neurològics.neurològics.

T rectal mínima de T rectal mínima de 38ºC.38ºC.

Diferenciar de les CF Diferenciar de les CF atípiques (>15’, focals, atípiques (>15’, focals, >1crisi en <24h, >1crisi en <24h, fenòmen de Tod).fenòmen de Tod).

Només 2-6% Només 2-6% desenvoluparan desenvoluparan epilèpsia.epilèpsia.

50% repetiran si són 50% repetiran si són <12m o segona crisi, <12m o segona crisi, 30% si són >12m.30% si són >12m.

No de rutina EECC No de rutina EECC (PL en <12m)(PL en <12m)

Tt al CAC diazepam Tt al CAC diazepam rectal (5mg en <2a, rectal (5mg en <2a, 10mg en >2a).10mg en >2a).

SETÈ CAS CLÍNIC.SETÈ CAS CLÍNIC.

Lactant de 15 mesos de vida correctament vacunat. No té Lactant de 15 mesos de vida correctament vacunat. No té administrada vacunes no sistemàtiques. No malalties dadministrada vacunes no sistemàtiques. No malalties d´interés. Va a l´escola bressol.´interés. Va a l´escola bressol.

Acut per deposicions líquides des de fa 5 dies, aquests Acut per deposicions líquides des de fa 5 dies, aquests últims dos dies rebutja els aliments i està més decaigut.últims dos dies rebutja els aliments i està més decaigut.

Fa 1 setmana que han introduit llet de vaca, encara fa Fa 1 setmana que han introduit llet de vaca, encara fa alletament matern al mati i vespre-nit.alletament matern al mati i vespre-nit.

Des de fa 2 mesos han introduit derivats làctics ben Des de fa 2 mesos han introduit derivats làctics ben tolerats.tolerats.

A l´E-F destaca pèrdua de 200gr de pes. Peristaltisme A l´E-F destaca pèrdua de 200gr de pes. Peristaltisme augmentat. Signes lleus de deshidratació (score de augmentat. Signes lleus de deshidratació (score de Gorelick<3). Gorelick<3).

Score de gorelickScore de gorelick • Ulls enfonsats • Mucoses sequess • Absència de llàgrimes • Pèrdua de turgencia cutània • Deteriorament de l'estat general • Ompliment capilar >2 s • Pols radial dèbil • Taquicàrdia >150 • Respiració anormal • Oliguria

< 3 punts: lleu <5% 3-5 punts: moderat 5-9% 6-10 punts: sever >10%

Quin és el diagnòstic més probable?Quin és el diagnòstic més probable?

3.3. Intolerància a la lactosa.Intolerància a la lactosa.

4.4. Gastroenteritis vírica.Gastroenteritis vírica.

5.5. Sospita de toxiinfecció alimentària.Sospita de toxiinfecció alimentària.

6.6. Totes són possibles.Totes són possibles.

Quin és el diagnòstic més probable?Quin és el diagnòstic més probable?

3.3. Intolerància a la lactosa.Intolerància a la lactosa.• Gastroenteritis víricaGastroenteritis vírica..

5.5. Sospita de toxiinfecció alimentària.Sospita de toxiinfecció alimentària.

6.6. Totes són possibles.Totes són possibles.

Quins criteris clínics són motiu de Quins criteris clínics són motiu de derivació a l´hospital?derivació a l´hospital?

3.3. Pèrdua de pes superior al 10%.Pèrdua de pes superior al 10%.

4.4. Rebuig alimentari total.Rebuig alimentari total.

5.5. Signes de deshidratacióSignes de deshidratació

6.6. Diarrea incontrolable.Diarrea incontrolable.• Totes les anteriorsTotes les anteriors..

Quins criteris clínics són motiu de Quins criteris clínics són motiu de derivació a l´hospital?derivació a l´hospital?

2.2. Pèrdua de pes superior al 10%.Pèrdua de pes superior al 10%.

3.3. Rebuig alimentari total.Rebuig alimentari total.

4.4. Signes de deshidratacióSignes de deshidratació

5.5. Diarrea incontrolable.Diarrea incontrolable.

6.6. Totes les anteriors.Totes les anteriors.

Quin és el tractament d´elecció?Quin és el tractament d´elecció?

3.3. Rehidratació oral i realimentació precoç.Rehidratació oral i realimentació precoç.

4.4. Probiotics.Probiotics.

5.5. Llet sense lactosa.Llet sense lactosa.

6.6. Antibiotic i antiemètics.Antibiotic i antiemètics.

7.7. Totes les respostes són correctes.Totes les respostes són correctes.

Quin és el tractament d´elecció?Quin és el tractament d´elecció?

• Rehidratació oral i realimentació precoçRehidratació oral i realimentació precoç..

4.4. Probiotics.Probiotics.

5.5. Llet sense lactosa.Llet sense lactosa.

6.6. Antibiotic i antiemètics.Antibiotic i antiemètics.

7.7. Totes les respostes són correctes.Totes les respostes són correctes.

VUITÈ CAS CLÍNIC.VUITÈ CAS CLÍNIC.

Lactant d´onze mesos, correctament vacunada. Porta Lactant d´onze mesos, correctament vacunada. Porta administrades 3 dosis de Pneumococ conjugat decavalent.administrades 3 dosis de Pneumococ conjugat decavalent.

Acut per febre de 24 hores d’evolució.Acut per febre de 24 hores d’evolució. Està molt irritable i rebutja el menjar.Està molt irritable i rebutja el menjar. No tos ni mucositat ni cap altra simptomatologia.No tos ni mucositat ni cap altra simptomatologia. En l’exploració es detecta abombament timpànic dret amb En l’exploració es detecta abombament timpànic dret amb

signe de trago positiu. La resta és anodina.signe de trago positiu. La resta és anodina.

..

Quin és el diagnòstic més probable?Quin és el diagnòstic més probable?

3.3. Otitis mitjana aguda.Otitis mitjana aguda.

4.4. Mastoiditis aguda.Mastoiditis aguda.

5.5. Otitis externa aguda.Otitis externa aguda.

6.6. Totes són possibles.Totes són possibles.

Quin és el diagnòstic més probable?Quin és el diagnòstic més probable?

• Otitis mitjana agudaOtitis mitjana aguda..

4.4. Mastoiditis aguda.Mastoiditis aguda.

5.5. Otitis externa aguda.Otitis externa aguda.

6.6. Totes són possibles.Totes són possibles.

Quin és el tractament d´elecció?Quin és el tractament d´elecció?

3.3. Ibuprofè 10mg/kg/dosiIbuprofè 10mg/kg/dosi

4.4. Amoxicil.lina 80mg/kg/diaAmoxicil.lina 80mg/kg/dia

5.5. Les dos respostes són correctesLes dos respostes són correctes

6.6. Cap resposta és correcte.Cap resposta és correcte.

Quin és el tractament d´elecció?Quin és el tractament d´elecció?

3.3. Ibuprofè 10mg/kg/dosiIbuprofè 10mg/kg/dosi

4.4. Amoxicilina 80mg/kg/diaAmoxicilina 80mg/kg/dia

5.5. Les dos respostes són correctesLes dos respostes són correctes

6.6. Cap resposta és correcte.Cap resposta és correcte.

Algoritme del tractament per otitisAlgoritme del tractament per otitis

NOVÈ CAS CLÍNIC.NOVÈ CAS CLÍNIC.

Lactant de 18 mesos, correctament vacunat. Lactant de 18 mesos, correctament vacunat. Acut per febre de 48 hores d’evolució.Acut per febre de 48 hores d’evolució. Plora quan menja i es toca el coll.Plora quan menja i es toca el coll. No tos ni mucositat ni cap altra simptomatologia.No tos ni mucositat ni cap altra simptomatologia. En l’exploració s’observa coll hiperèmic amb En l’exploració s’observa coll hiperèmic amb

exudat faringi.exudat faringi.

..

Quin és el diagnòstic més probable?Quin és el diagnòstic més probable?

3.3. Amigdalitis vírica.Amigdalitis vírica.

4.4. Estomatitis.Estomatitis.

5.5. Amigdalitis estreptococcica.Amigdalitis estreptococcica.

6.6. Totes són possibles.Totes són possibles.

Quin és el diagnòstic més probable?Quin és el diagnòstic més probable?

• Amigdalitis víricaAmigdalitis vírica..

4.4. Estomatitis.Estomatitis.

5.5. Amigdalitis estreptococcica.Amigdalitis estreptococcica.

6.6. Totes són possibles.Totes són possibles.

Quin és el tractament més adient?Quin és el tractament més adient?

3.3. Amoxicilina.Amoxicilina.

4.4. ClaritormicinaClaritormicina

5.5. IbuprofèIbuprofè

6.6. Cap és correctaCap és correcta

Quin és el tractament més adient?Quin és el tractament més adient?

3.3. Amoxicilina.Amoxicilina.

4.4. ClaritormicinaClaritormicina

5.5. IbuprofèIbuprofè

6.6. Cap és correctaCap és correcta

Troballes compatibles d´etiologia Troballes compatibles d´etiologia bacterianabacteriana..

1. Símptomes - Inici brusc de febre - Odinofàgia d’intensitat variable associat o no a dificultat per empassar - Generals: mal de cap, miàlgies, nàusees, vòmits y dolor abdominal 2. Signes: - Eritema difús, inflamació de la faringe i hipertròfia de teixit limfoide en faringe posterior - Amígdales eritematoses, inflamades amb exudat pultàci o groguenc - Petèquies i/o lesiones anulars (“donuts”) a paladar tou, úvula o faringe

posterior - Adenopatia cervical anterior, dolorosa al tacte (30-60% de casos) - Alè fètid 3. Altres fets suggerents d’infecció por EbhGA - Presencia de erupció escarlatiniforme - Absència de: tos, rinitis, ronquera, conjuntivitis, aftes, o ulceracions en

mucosa oral, diarrea.

Algoritme de diagnostic i tractamentAlgoritme de diagnostic i tractament

Tractament antibiòtic d'elecció per la faringoamigdalitis estreptocòccica

• Nens no alèrgics a la penicilina: - Penicilina V (fenoximetilpenicilina potásica o benzatina) via oral , durant 10 dies: < 12 anys: 250 mg cada dotze hores > 12 anys: 500 mg cada dotze hores - Penicilina G benzatina, en injecció intramuscular profunda: < 12 anys: 600.000 U > 12 anys: 1.200.000 U (Elecció de la injecció si: vòmits, no s'asegura el complimient por vía oral, prevalencia de fiebre reumática) - Amoxicilina, durant deu dies: 40-50 mg/kg/dia. c/ 12 ó 24 hores: 750 m/dia, en una dosis/dia, en majors de 4 anyos

• Nens al.lèrgics a la penicilina (reacció retardada) Cefadroxilo: 30 mg/kg/dia, cada 12 hores. 10 dies • Nenss al.lèrgics a la penicilina (reacció inmediata o accelerada). Tres opcions: a) Estolato o etilsuccinato de eritromicina, deu dies: 30-40 mg/kg/dia, c/ 12 hores, o Azitromicina: 10 mg/kg/dia 5 dias o 20 mg/kg/dia, tres dies, o Claritromicina: 10 mg/kg/dia. 10 dies b) Si sospita de resistència a macròlids (ver texto): Tractament segons cultiu i antibiograma. Si no es posible exàmen bacteriológic, tractament durant deu dies amb macròlid de 16 àtoms: josamicina (30 mg/kg/dia, cada 12 h), diacetato de midecamicina (20 mg/kg/dia, cada 12 h) o amb clindamicina (20 mg/kg/dia, cada 12 h) c) Clindamicina, deu dies, 20 mg/kg/dia, cada 12 h.

DESÈ CAS CLÍNIC.DESÈ CAS CLÍNIC.

Lactant de 10 mesos, correctament vacunada. Té Lactant de 10 mesos, correctament vacunada. Té administrada 1 dosi de Prevenar. administrada 1 dosi de Prevenar.

Acut per febre de 3 dies d’evolució, temperatura màxima Acut per febre de 3 dies d’evolució, temperatura màxima assolida 38’5C.assolida 38’5C.

No tos ni mucositat ni cap altra simptomatologia.No tos ni mucositat ni cap altra simptomatologia. Té bon estat general, somriu quan li parles i està atentaTé bon estat general, somriu quan li parles i està atenta En l’exploració s’observa coll hiperèmic sense exsudat, AR En l’exploració s’observa coll hiperèmic sense exsudat, AR

normal, otoscòpia normal, no rash cutàni.normal, otoscòpia normal, no rash cutàni.

..

Quin és el diagnòstic més probable?Quin és el diagnòstic més probable?

3.3. Otitis.Otitis.

4.4. Sospita d’infecció d’orina.Sospita d’infecció d’orina.

5.5. Pneumònia.Pneumònia.

6.6. Febre sense focus.Febre sense focus.

7.7. Faringoamigdalits aguda.Faringoamigdalits aguda.

Quin és el diagnòstic més probable?Quin és el diagnòstic més probable?

3.3. Otitis.Otitis.

4.4. Sospita d’infecció d’orina.Sospita d’infecció d’orina.

5.5. Pneumònia.Pneumònia.• Febre sense focusFebre sense focus..

7.7. Faringoamigdalitis aguda.Faringoamigdalitis aguda.

Quin és el tractament d´elecció?Quin és el tractament d´elecció?

3.3. Tractament simptomàtic amb antitèrmics.Tractament simptomàtic amb antitèrmics.

4.4. AntibioticoteràpiaAntibioticoteràpia

5.5. Els dos primers tractaments són correctesEls dos primers tractaments són correctes

6.6. Cap és correctaCap és correcta

Quin és el tractament d´elecció?Quin és el tractament d´elecció?

3.3. Tractament simptomàtic amb antitèrmics.Tractament simptomàtic amb antitèrmics.

4.4. AntibioticoteràpiaAntibioticoteràpia

5.5. Els dos primers tractaments són correctesEls dos primers tractaments són correctes

6.6. Cap és correctaCap és correcta

Algoritme del tractament davant febre Algoritme del tractament davant febre sense focus per lactant de 3 mesos a 3 sense focus per lactant de 3 mesos a 3 anys de vidaanys de vida

ESCALA DE YALEESCALA DE YALE

Aspecto Normal (1) Moderada (3) Grave (5)

Llanto Fuerte /no llora Sollozo Gemidos

Reacción a los padres Detiene el llanto Llanto casi continuo Llanto permanente

Conciencia Se mantiene Somnoliento No se despierta

Color Rosado Palidez distal Pálido cianótico o moteado

Hidratación Normal Boca seca Mucosas secas

Estímulos sociales Sonríe Sonrisa breve No sonríe, inexpresivo