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VNI
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I Taller :Ventilacion Mecánica No Invasiva
Ronda Marzo-2005
1. Introducción a la Ventilación No Invasiva . VNI en EA
FJ Cabello Rueda
2. Cuidados de Enfermería en VNI
Rafael Bellido
3. VNI en EPOC agudizado
Ana Isabel Lopez-Cozar Gil
4. Experiencia en un Servicio de Urgencias .
Jose Antonio Rodriguez Portal
5. Practica de modelos CPAP y BiPAP
Insuficiencia respiratoria aguda
Oxigenoterapia
Ventilación No Invasiva
Intubación OrotraquealHipoxemia
Hipocapnia Normo Hipercapnia
Fatiga Muscular
Opcion terapeutica
Concepto de VNI
• Cualquier modo de soporte ventilatorio que no utiliza IOT para ventilar al paciente
• La interfase entre el paciente y el ventilador puede ser una mascarilla, pieza bucal, o helmet (casco en inglés)
Ventilacion No Invasiva – Por qué ?• Evita complicaciones IOT•Permite que Via aerea esté intacta:M.defensa,infecciones•Mas confortable:Beber ,comunicarse,comer•Posibilidad de usarse en otros entornos distintos a la UCI.
Invasivae.g. Tubes
No Invasivae.g. Mask
Helmet
Ventilacion
Efectos de la VNI
1. PATRON RESPIRATORIO:• Reducción de la FR y aumento del Vt……….< Disnea2. TRABAJO RESPIRATORIO: Reduce ESFUERZO de los músculos respiratorios• Mejora de los signos de fatiga muscular3. MEJORA INTERCABIO DE GASES:• Aumento de la ventilación alveolar………. < pCO2• Reclutamiento alveolar(apertura alveolos colapsados): - Mejoría de la relación VA/Q….,aumenta Oxigenacion - < shunt y > CRF 4. EFECTOS HEMODINÁMICOS: - Disminuye precarga( al disminuir retorno venoso) - Disminuye postcarga VI.( > Grad. Pres. VI y art.
Extratorác)-
• Datos desde 1830• 50’s se difundió el uso por
epidemias de polio (pulmón de acero)
• Poncho de acero y coraza torácica• Muchas limitaciones
BASES HISTÓRICAS
• 80’s interes por VMNI por:– Enf. Neuromusculares– SAHS
• Sullivan: CPAP• 90’s avances tecnologicos y
estudios clinicos
Ventilación No Invasiva
* con presión negativa
* con presion positiva
• Generan presión negativa extratoracica que disminuye la presión intratoracica y permite la entrada de aire en los pulmones.
• Tipos de VPN:– Pulmón de acero– Poncho.– Coraza.
• Ef. 2º: Colapso de vía aérea superior.
Ventilación con presión negativa
Ventilación con presión negativa
• Volumétrico
• Presión
Ventilación con presión positiva
• Generan un volumen minuto prefijado
• Características de flujo y presión que dependerán de la frecuencia y ritmicidad elegidas
• Cambio de I a E cuando se alcance volumen establecido
Volumétrico
Presión positiva
• CPAP: presión positiva continua en todo el ciclo respiratorio.
• BiPAP: presión positiva continua con dos niveles de presión (I y E)
Modos de VNI con presión positiva
• Ventilación mecánica volumétrica– Volumen circulante de 4-8 ml/kg– Presión variable
• Ventilación con dos niveles de presión (BIPAP)– Presión inspiratoria: IPAP– Presión espiratoria: EPAP– Presión constante, volumen variable
• Aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)
• SAOS: mantiene abierta la vía aérea superior, impidiendo el colapso inspiratorio causado por la hipotonía de la musculatura faríngea que puede aparecer, fundamentalmente, durante la
fase REM del sueño. • Pacientes con fracaso respiratorio agudo
hipoxémico, sobre todo de causa hemodinámica (edema agudo pulmonar)
UTILIDAD CPAP
CPAP y SAOS
Evita el colapso alveolarEvita el colapso alveolar
Disminuye la resistencia de la vía aérea superiorDisminuye la resistencia de la vía aérea superior
Aumenta la Capacidad Residual Funcional Aumenta la Capacidad Residual Funcional
Aumenta la Oxigenación ArterialAumenta la Oxigenación Arterial
Contrarresta PEEP intrínsecaContrarresta PEEP intrínseca
Disminuye el Trabajo Respiratorio Disminuye el Trabajo Respiratorio
CPAP
• Se pueden abrir alveolos colapsados, reclutándose zonas hipoventiladas.
• Disminuye el trabajo respiratorio: – Soporte a la musculatura inspiratoria – Aumento de la capacidad residual
funcional (CRF)
Interfase
Interfase
• Tipos: – Mascarilla nasal. – Mascarilla facial.– Almohadillas nasales
– Casco.
Mascarillas
Ellis E, Bye P, Brudere JW y cols. Treatment ofrespiratory failure during sleep in patients with
neuromuscular disease: positive pressure ventilationthrough a nose mask. Am Rev Respir Dis
1987;135:523-524.
• Ajustarse lo más posible para no provocar fugas pero evitando apretarlas demasiado.
• Ser de un material cómodo y que no le produzca escaras.
• Es conveniente que usen mascarillas con distintos puntos de apoyo sobre la piel.
• Evitar alergias por parte del paciente. • Son preferibles las de silicona a las de látex.
OTROS COMPONENTESArnés. Constituido por un gorro de tela o por bandas elásticas según los casos.
Válvula espiratoria. Imprescindible si el circuito es de un solo tubo. Puede ir en la mascarilla o acoplada al tubo del circuito.
Indicaciones de VNI en la IRA ABSOLUTAS POSIBLES DISCUTIBLES EPOC agudizado .( A ) EPOC pH 7.30-7.35 IRA grave* sin hipercapnia ( pH 7.20-7.30) IRA en EAP ( A ) Enfermedad Caja Torácica ** IRA fracaso postextubacion Sindr. Hipoventilación** IRA grave en inmunodeprimidos Enfermedad Neuromuscular**• * Cociente presión art. 02/ Fi02 < 250 .
• ** Si hay Hipercapnia y acidosis respiratoria
Indicaciones :
TIPO I :HIPOXEMIA. Dependencia vital del SV.
TIPO II : HIPERCAPNIA.No Dependencia vital.
EPOC AGUDIZADA
pH < 7.20 pH = 7.20-7.30
pH > 7.30
Tratamiento Medico
VMI
VNIFracaso Exito
Fracaso Exito
Seguir
Parada cardio-respiratoriaParada cardio-respiratoriaInestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámicaArritmia graveArritmia graveDepresión de concienciaDepresión de concienciaFalta de cooperación del pacienteFalta de cooperación del pacienteTrauma cráneo-encefálico o maxilofacialTrauma cráneo-encefálico o maxilofacialCirugía digestiva recienteCirugía digestiva recienteAlto riesgo de aspiraciónAlto riesgo de aspiraciónIncapacidad de eliminar secrecionesIncapacidad de eliminar secreciones
CRITERIOS DE EXCLUSIONCRITERIOS DE EXCLUSION
Consensus Conference on NIPPV. Int Care Med 2001; 27:166Consensus Conference on NIPPV. Int Care Med 2001; 27:166
Complicaciones
• Conjuntivitis y Rinitis. • Lesiones dérmicas faciales. • Necrosis en el puente nasal. • Distensión gástrica. • Vómito y aspiración. • Intolerancia psicológica a la
mascara.
SELECCION:• Qué paciente ?? Enfermedad.Tipo (I,II)
•Cómo lo ventilo ?? CPAP,BiPAP • Qué interfase uso ?? Nasal,Oronasal,Facial total
SELECCIONPROTOCOLO
Guia aplicacion
PROGRAMACION VNI
PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DE LA VMNI EN URGENCIAS.
Protocolo
1. Informar y explicar al paciente en que consiste la técnica, tranquilizarlo, darle confianza y bajar la ansiedad.
2. Colocar al enfermo en posición semisentado, con la cabeza a 45º sobre la cama.
3. Monitorizar el electrocardiograma (ECG), la presión arterial no invasiva (PANI), la frecuencia respiratoria (Fr) y la SpO2 por pulsioximetría.
4. Escoger la máscara facial adecuada y conectarla al aparato.
5. Encender el ventilador, silenciar las alarmas y establecer el programa básico de comienzo.
Programa inicial:
* BIPAP: empezar con una IPAP de 8 cmH2O, una EPAP de 4cmH2O, 4-8 respiraciones mandatorias, flujo de O2 a 4-8L/min. o el necesario para una SpO2 > 90%.* CPAP: comenzar con 5 cmH2O.
7. Aplicar suavemente la máscara sobre la cara hasta que el paciente se encuentre cómodo y sincronizado con el ventilador. En individuos muy angustiados se puede dejar que él mismo se aplique la mascarilla hasta que pierda el temor.
8. Proteger el puente nasal con un apósito coloide para evitar laserosiones o las úlceras por presión o decúbito.
9. Fijar la máscara con el arnés para mínima fuga posible. Entre la máscara y la cara debe pasar al menos 1-2 dedos del operador.
10. Programa básico ulterior:
- Subir IPAP de 2 en 2 cmH2O hasta obtener un volumencorriente (Vc) 7 mL/Kg., una Fr < 25 rpm, menor disnea yuso de los músculos accesorios (ECM) y confortabilidad.
- Regular la EPAP de 2 en 2 cmH2O para que no hayainspiraciones fallidas, lo cual indicaría que la PEEP intrínseca(PEEPi) o auto-PEEP está compensada.
11. Activar las alarmas del monitor y del ventilador.
12. Ajustes y correcciones:- Si hipoxemia: aumentar la EPAP de 2 en 2 cmH2O (máximo 8-12 cmH2O) hasta SpO2 > 90%. Si persiste incrementar flujo de O2.
- Si hipercapnia: subir IPAP hasta pH normal (máximo 25 cmH2O).
-Si desadaptación: -a) hay contracción del esternocleidomastoideo (aumento de la carga inspiratoria): subir IPAP; b) hay contracción de los músculos abdominales (espiración activa):bajar IPAP; c) inspiraciones fallidas: subir EPAP para compensarla auto-PEEP (máximo 8 cmH2O).
- si el Vc es bajo: ajustar la máscara, evitar presiones pico mayor de 30 cmH2O, permitir fugas si el Vc espirado es adecuado.
13. Preguntar frecuentemente al enfermo por sus necesidades (posición de la máscara, dolor, incomodidad, fugas molestas, deseo de expectorar) o posibles complicaciones (más disnea, distensiónabdominal, nauseas, vómitos).
14. Hacer 1 hora después gasometría arterial o venosa si la SpO2 esfiable y > 90%.
15. Si en 2-4 horas no hay una respuesta positiva clínica o gasométrica a pesar de haber efectuado todos los ajustes y correcciones,considerar cambiar el modo de VMNI y consultar con UCI.
Nivel de CPAP Nivel de CPAP Aumentos de presion cada 2-3 cm H20,hasta Aumentos de presion cada 2-3 cm H20,hasta ObjetivosObjetivos Fi02 < 50% y/o p02 60 ó Sat.02 : 90%Fi02 < 50% y/o p02 60 ó Sat.02 : 90% Frecuencia respiratoria < 25 rpm.Frecuencia respiratoria < 25 rpm. Desaparición musculos accesoriosDesaparición musculos accesorios Disminucion de la disneaDisminucion de la disneaMejoria del disconfortMejoria del disconfort
ALGORITMO APLICACIÓN CPAP NO INVASIVAALGORITMO APLICACIÓN CPAP NO INVASIVA
① El Edema Pulmonar Cardiogénico es una insuficiencia del Ventrículo Izquierdo
HIGH BLOOD PRESSURE
Es una enfermedad
de evolución a largo
plazo
② En crisis agudas, la presión es tan alta, que la única posibilidad es que el plasma invada los alvéolos
③ Esto es un Edema Pulmonar cardiogénico
« el ahogado con los pies secos »
②
ALTA PRESION
SANGUINEA
①
CPAP
Presion Intratoracic FRC
Retorno Venoso postcarga VI PaO2 Trabajo Resp.
Funcion Cardiaca congestion pulmonar
EFECTOS CPAP
Sin PEEP Con PEEP
Efecto de la PEEP y Efecto de la PEEP y dimension cardiacadimension cardiaca
EFECTOS ADVERSOS DE LA EFECTOS ADVERSOS DE LA
VENTILACIÓNVENTILACIÓN. . Retorno venosoRetorno venoso
+ + ++
Retorno venoso Volumen circulante
Hipotensión arterial
Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and bilevel positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema *.
Critical Care Medicine. 32(12):2407-2415, December 2004.Park, Marcelo MD
Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure
delivered by face mask
AD Bersten NEJM Volume 325:1825-1830 December 26, 1991
In patients without cardiogenic shock, nasal CPAP lead to an early improvement in oxygenation and hemodynamics, and decreased the mortality rate. Early and active respiratory Early and active respiratory management is recommended in patients with management is recommended in patients with pulmonary edemapulmonary edema
Estudios randomizados• NIPSV mejora los
parámetros clínicos y de intercambio de gases en el fallo respiratorio del EAPc
• Reduce la tasa de IOT en el grupo de pacientes con hipercapnia
• No se demostró mejoría en la mortalidad hospitalaria
Nava S, et al. Noninvasive Ventilation in Cardiogenic Pulmonary Edema. A Multicenter Randomized Trial. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1432-37
Conclusiones BTS-Guideline sobre VNI-CPAP
en EAP
• CPAP ha mostrado ser eficaz en pacientes con EAP que permanecen hipóxicos a pesar de tratamiento médico máximo. BIPAP debe reservarse para pacientes que no responden adecuadamente a CPAP.
BTS Guideline. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57: 192-211
• Conclusiones
CPAP puede ser util en la mayoria de los pacientes con EAPc
NPPIV es mas eficaz cuando la PaCO2 es elevada
CPAP y NPPIV son una alternativa válida al tratamiento
convencional, disminuyendo la necesidad de
Intubación
CPAP de Boussignac-Vygon
• Sistema no mecánico que utiliza una válvula de PEEP virtual que crea una presión continua por el efecto jet generado al inyectar un flujo de gas en el interior de un cilindro a través de 4 microcanales existentes en su pared, creándose en su interior un efecto de diafragma por presión positiva
• Para modificar la CPAP sólo es necesario variar la cantidad de gas inyectado.
• La humidificación no es necesaria
O2
AIRE
CPAP BOUSSIGNAC
VENTURI + BERNOULLI
Disposición paralela , crean una cámara de tipo Venturi regida por el principio de Bernoulli : Ya que el orificio de entrada a la cámara es mayor que el de salida, se establece un gradiente de presión.
COMO FUNCIONA LA CPAP VYGON BOUSSIGNAC ?
15 l/min.
CPAP
3-4 cmH20
P
R
E
S
I
O
N
GAS INYECTADO L/ MIN
CM H20
9
8
7
6
4
5 10 15 20 25 30
3
2
1
5
CARACTERISTICAS CARACTERISTICAS CARACTERISTICAS CARACTERISTICAS
Peso: 10 gr.Peso: 10 gr.
Medidas: Longitud 50 mm/Diámetro 20 mmMedidas: Longitud 50 mm/Diámetro 20 mm
Sistema abiertoSistema abierto
Válvula « Virtual » Válvula « Virtual »
Conexión 1 verde: generador de presiónConexión 1 verde: generador de presión
Conexión 2: para control de la presión de la Conexión 2: para control de la presión de la CO2 y adicción al O2CO2 y adicción al O2
Flujo máximo: 30 l/min. Flujo máximo: 30 l/min.
Flujo pico: 180 à 300 l/minFlujo pico: 180 à 300 l/min..
SISTEMA CPAP VYGON BOUSSIGNAC
Ventajas CPAP Boussignac
• Dispositivo de manejo sumamente simple• Presenta un espacio muerto y un volumen muy
bajo• Es un sistema abierto que permite al paciente
toser y comunicarse• La válvula virtual permite reducir el trabajo
respiratorio del paciente• Ofrece la posibilidad de hacer pasar una sonda de
aspiración o efectuar broncoscopias bajo CPAP• La conexión a la fuente gaseosa se hace con la
ayuda de un simple prolongador• La regulación de la presión se realiza aumentando
o disminuyendo el caudal de aporte gaseoso
INDICACIONES DE
LA CPAP:
•EDEMA AGUDO DE PULMON
•Atelectasias•Weaning <<DESTETE>> ventilación mecaníca
CPAP Boussignac
Es necesario el control de la
presión
IMPORTANTE !
CAUDALIMETRO DE 30 l.
① Después de haber colocado la válvula de CPAP en la mascarilla, conectar la extensión al caudalímetro de 30 L, ya fijado a la botella.
② Colocar la mascarilla sobre la cara del paciente fijándola con el arnés y abriendo el flujo hasta 15 L/min.
③ Buscar posibles fugas asegurando la fijación del arnés e hinchando o deshinchando el reborde de la mascarilla.
④ Abrir progresivamente la llave del caudalímetro hasta obtener la presión al estado del paciente (presión media de 5 a 7,5 cm de H2O).
Determinantes y limitaciones de la VNI en
Urgencias
• Paciente: adecuada selección de pacientes: suficiente estímulo respiratorio, ser capaz de proteger su vía aérea, colaborar para tolerar la máscara y sincronizarse con la máquina, no estar en situación crítica, fallo respiratorio reversible a corto plazo
• Técnica: se requiere formación y experiencia en la VNI
• Tiempo: la VNI tiene una ventana de Tiempo óptimo en la que hay una respuesta favorable, fuera de la cual es inútil o, incluso, perjudicial su aplicación
Determinantes y limitaciones de la VNI en
Urgencias
• Lugar: los requisitos mínimos para utilizarse en Urgencias son:
- Experiencia del personal– Conocimientos clínicos, fisiopatológicos y de los
equipos de ventilación
– Disponibilidad de recursos• Humanos: médicos y enfermera/os suficientes• Técnicos: capacidad para adecuar la
monitorización (ECG, SpO2, PANI)
– Posibilidad de soporte ventilatorio invasivo