LeucemiasLeucemias

Dra Bernardita RojasDra Bernardita Rojas

Leucemia agudaLeucemia aguda

Definición:Definición:

Enfermedad clonal.Enfermedad clonal. Proliferación de células anormalesProliferación de células anormales Deterioro en inducción de células sanguíneas Deterioro en inducción de células sanguíneas

normales.normales.

EpidemiologíaEpidemiología

Representa menos del 3% del total de los Representa menos del 3% del total de los cánceres.cánceres.

Principal causa de muerte en USA en menores Principal causa de muerte en USA en menores de 35 años.de 35 años.

Incidencia en Chile 1 por 100.000 habitantesIncidencia en Chile 1 por 100.000 habitantes

Leucemia aguda No linfática o mieloide Leucemia aguda No linfática o mieloide aguda.aguda.

Enfermedad clonal.Enfermedad clonal. Proliferación de blastos especialmente a nivel Proliferación de blastos especialmente a nivel

medular.medular. Disminución de producción medular normal, Disminución de producción medular normal,

provocando anemia y trombocitopenia .y provocando anemia y trombocitopenia .y neutropenianeutropenia

Etiología y patogénesisEtiología y patogénesis

Predisponentes:Predisponentes: Condiciones ambientales: exposición a Condiciones ambientales: exposición a

radiación, exposión crónica a benzenos y a radiación, exposión crónica a benzenos y a agentes alquilantes, (radioisótopos aumente agentes alquilantes, (radioisótopos aumente producciòn de LMC)producciòn de LMC)

SecundariasSecundarias Progresión de enfermedades crónicas clonales: Progresión de enfermedades crónicas clonales:

leucemia mieloide crónica, policitemia vera, leucemia mieloide crónica, policitemia vera, mielofibrosis, trombocitosis esencial, S. mielofibrosis, trombocitosis esencial, S. mielodisplásticos mielodisplásticos

Enfermedades predisponentes: anemia aplástica, Enfermedades predisponentes: anemia aplástica, mieloma, VIH (raro), S. de Down, anemia de mieloma, VIH (raro), S. de Down, anemia de Fanconi, etc.Fanconi, etc.

PatogénesisPatogénesis

AML es el resultado de una mutación de una AML es el resultado de una mutación de una célula progenitora o de una célula más célula progenitora o de una célula más diferenciada.diferenciada.

80% de la mutación es el resultado de una 80% de la mutación es el resultado de una translocación (reordenamiento de una región translocación (reordenamiento de una región crítica de un protooncogen).crítica de un protooncogen).

Los genes de fusión, elaboran proteínas Los genes de fusión, elaboran proteínas aberrantes que determinan la transformación aberrantes que determinan la transformación maligna de la célula. maligna de la célula.

Esta proteína que es un factor de trascripción y Esta proteína que es un factor de trascripción y altera la diferenciación, la velocidad de altera la diferenciación, la velocidad de crecimiento y sobrevida de los progenitores.crecimiento y sobrevida de los progenitores.

OncogenesOncogenes

En hematología, la translocación cromosómica En hematología, la translocación cromosómica es el más importante mecanismo para la es el más importante mecanismo para la activación de protooncogenes y la aparición de activación de protooncogenes y la aparición de neoplasias. neoplasias.

CitogenéticaCitogenética TumorTumor Genes comprometidos.Genes comprometidos.

t(9,22) LMC c-ABLt(9,22) LMC c-ABL

t(15;17) LANL Mt(15;17) LANL M33 c-MYL-RAR. c-MYL-RAR.

t(8;21) LANL Mt(8;21) LANL M22 AML -1 ETO AML -1 ETO

t(8;14) Linf. Burkitt c-MYC-IgHt(8;14) Linf. Burkitt c-MYC-IgH

LLA LLA

t(2;8) linf. Burkitt IgK-c-MYCt(2;8) linf. Burkitt IgK-c-MYC

t(8;22) linf. Burkitt c-MYC-IpLt(8;22) linf. Burkitt c-MYC-IpL

t(4;11) ALL c-ETS-1 t(4;11) ALL c-ETS-1

Otras alteracionesOtras alteraciones

Deleción de cromosomas: del cromosoma 5 , 7 Deleción de cromosomas: del cromosoma 5 , 7 etc.etc.

Aumento de cromosomas: trísomia del 4 , 8 o Aumento de cromosomas: trísomia del 4 , 8 o 13.13.

Relación con la herencia:Relación con la herencia:

En gemelos idénticos la posibilidad de En gemelos idénticos la posibilidad de leucemia, en relación al resto de la población, leucemia, en relación al resto de la población, es de 1: 5 , (en menores de 6 meses).es de 1: 5 , (en menores de 6 meses).

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA Mortalidad: 0.5 x 100.000, en menores de 10 años, Mortalidad: 0.5 x 100.000, en menores de 10 años, 20 x 100.000, en la septima década .20 x 100.000, en la septima década .

Frecuencia: 15-20% del total de las leucemias son en Frecuencia: 15-20% del total de las leucemias son en niños y 80%, en adultos. niños y 80%, en adultos.

Sexo: hombres 1,5: 1 mujer.Sexo: hombres 1,5: 1 mujer.

Raza: aumento de casos en judíos, especialmente en Raza: aumento de casos en judíos, especialmente en los descendientes en el este de Europa. los descendientes en el este de Europa.

CLASIFICACIONCLASIFICACION

FAB: en base a diferencias morfológicasFAB: en base a diferencias morfológicas:: L. Mieloblástica : M0, M1 y M2.L. Mieloblástica : M0, M1 y M2. L. Promielocítica: M3.L. Promielocítica: M3. L. Mielomonoblástica: M4.L. Mielomonoblástica: M4. L. Monoblástica: M5.L. Monoblástica: M5. Eritroleucémia: M6.Eritroleucémia: M6. L. Megacariocítica: M7. L. Megacariocítica: M7.

Leucemias mieloides FABLeucemias mieloides FAB

Clasificación según inmunofenotíposClasificación según inmunofenotíposMieloblástica:Mieloblástica: CD 11,13,15,33,117, HLA-DR CD 11,13,15,33,117, HLA-DR

Mielomonocítica:Mielomonocítica: CD 11,13,14,15,32,33,HLA-DR CD 11,13,14,15,32,33,HLA-DR

Eritroblástica:Eritroblástica: Glicoforina, espectrina, Ag ABH, anhidrasa Glicoforina, espectrina, Ag ABH, anhidrasa carbónica 1, HLA-DR. carbónica 1, HLA-DR.

Promielocítica:Promielocítica: CD 11, 13,15,33. CD 11, 13,15,33.

Monocítica:Monocítica: CD 11,13,14,33,HLA-DR. CD 11,13,14,33,HLA-DR.

Megacarioblástica:Megacarioblástica: CD 34,41,42,61,vWF CD 34,41,42,61,vWF..

Sígnos y síntomasSígnos y síntomas

Anemia:Anemia: palidez,fatiga, debilidad, palidez,fatiga, debilidad, palpitaciones y disnea. palpitaciones y disnea.

Trombocitopenia:Trombocitopenia: petequias, epistaxis, hematomas, petequias, epistaxis, hematomas, sangramientos de encías.sangramientos de encías.

Neutropenias:Neutropenias: fiebre, infecciones de piel , faringe, fiebre, infecciones de piel , faringe, cavidades paranasales etc.cavidades paranasales etc.

Exámen físico:Exámen físico: hepatomegalia, esplenomegalia, rara hepatomegalia, esplenomegalia, rara vez adenopatías.vez adenopatías.

Compromiso de piel: cloromas, Compromiso de piel: cloromas, dermatitis granulocítica (S.de dermatitis granulocítica (S.de

Swett), Swett), sarcoma granulocítico.sarcoma granulocítico.

Signos y síntomasSignos y síntomas

Ex.Físico:Ex.Físico: compromiso respiratorio, digestivo, compromiso respiratorio, digestivo, cardiaco, óseo, urológico , etc. cardiaco, óseo, urológico , etc.

Laboratorio:Laboratorio:Hemograma: anemia normocítica, arregenerativa, Hemograma: anemia normocítica, arregenerativa,

eritroblastos, trombocitopenia (- de eritroblastos, trombocitopenia (- de 50.000 x mm3) 50.000 x mm3)

Neutrófilos:Neutrófilos: - de 1.000 x mm3.- de 1.000 x mm3. Leucocitos: bajo 5.000 x mm3.Leucocitos: bajo 5.000 x mm3. Blastos: número variable en general Blastos: número variable en general

son predominantes en la fórmula son predominantes en la fórmula leucocitaria. leucocitaria.

LaboratorioLaboratorio

Mielograma: blastos entre 30 y 95%Mielograma: blastos entre 30 y 95%Definir tinciones, presencia de Definir tinciones, presencia de

inclusiones inclusiones en el citoplasma. en el citoplasma.

Inmunofenotipo: determina marcadores Inmunofenotipo: determina marcadores de de membrana e inmunoglobulinas membrana e inmunoglobulinas citoplasmá-citoplasmá- ticas.ticas.

Citogenética: determina alteraciones Citogenética: determina alteraciones cromosómicas en relación a la cantidad, cromosómicas en relación a la cantidad, estructura y translocaciones.estructura y translocaciones.

Reacción de peroxidasasReacción de peroxidasas

Tinción negro SudánTinción negro Sudán

LaboratorioLaboratorio

Alteraciones cromosómicas más frecuentes:Alteraciones cromosómicas más frecuentes:

Deleción del cromosoma 5 y 7.Deleción del cromosoma 5 y 7.

Trisomía del 8.Trisomía del 8.

t (9 ; 22)t (9 ; 22)

t (8 ; 21)t (8 ; 21)

t (4 ; 11)t (4 ; 11)

t (15 ; 17)t (15 ; 17)

t (6 ; 11)t (6 ; 11)

Inv (16 )Inv (16 )

LaboratorioLaboratorio

Aumento del ácido úrico y LDH.Aumento del ácido úrico y LDH.Alteraciones electrolíticas:Alteraciones electrolíticas:Na : disminuido por SSIHAD.Na : disminuido por SSIHAD.

aumentado por diabetes insípidaaumentado por diabetes insípidaK : aumentado por hiperleucocitosis y sindrome de lisis K : aumentado por hiperleucocitosis y sindrome de lisis

tumoral. tumoral.Determinación de función renal: creatinina.Determinación de función renal: creatinina.Determinación del estado nutricional.Determinación del estado nutricional.Determinación del grupo y RH.Determinación del grupo y RH.Determinación de función cardiaca y pulmonar.Determinación de función cardiaca y pulmonar.

TratamientoTratamiento

Manejo general:Manejo general:

1.Hidratación y manejo hidroelectrolítico.1.Hidratación y manejo hidroelectrolítico.

2. Uso de úricosuricos2. Uso de úricosuricos

3. Manejo de cuadros febríles: cultivos aeróbicos, uso 3. Manejo de cuadros febríles: cultivos aeróbicos, uso de antibióticos de amplio espectro, aislamiento.de antibióticos de amplio espectro, aislamiento.

4. Apoyo transfusional:plaquetas si hay sangramiento.4. Apoyo transfusional:plaquetas si hay sangramiento.

5. Vía venosa: colocar catéteres centrales, transitorios, 5. Vía venosa: colocar catéteres centrales, transitorios, vía yugular o subclaviavía yugular o subclavia

QuimioterapiaQuimioterapia

Ciclos de inducción de remisión: Ciclos de inducción de remisión: Uso de antraciclínas y citarabinaUso de antraciclínas y citarabina

Ciclo de intensificaciòn citarbina en altas dosis Ciclo de intensificaciòn citarbina en altas dosis Ciclos de consolidaciónCiclos de consolidación

Uso de citarabina Daunorrubicina Uso de citarabina Daunorrubicina Intratecal M4Intratecal M4Controles de mielograma :Controles de mielograma :

Para evaluar remisión y enfermedad residual.Para evaluar remisión y enfermedad residual.Transplantes de médula ósea:Transplantes de médula ósea:

QuimioterapiaQuimioterapia

Situaciones especiales:Situaciones especiales:Leucemia promielocítica: se trata con ATRALeucemia promielocítica: se trata con ATRA

Tiene alta remisión (80 – 90%) y 70% de Tiene alta remisión (80 – 90%) y 70% de curación.curación.Riesgos: sindrome de ATRA.Riesgos: sindrome de ATRA.

Leucemia del adulto mayor.Leucemia del adulto mayor.Leucemia secundariaLeucemia secundariaLeucemia en recaida.Leucemia en recaida.

Leucemia linfoblástica del adultoLeucemia linfoblástica del adulto

Origen en células linfoides que provienen de la Origen en células linfoides que provienen de la médula, timo o ganglios linfáticos.médula, timo o ganglios linfáticos.

En el adulto tiene 65-85% de remisión completa y 25 En el adulto tiene 65-85% de remisión completa y 25 -35% de curación.-35% de curación.

Factores pronósticos desfavorables.Factores pronósticos desfavorables.

Presencia de t (8;22) en 30% de los adultos.Presencia de t (8;22) en 30% de los adultos.

Edad : mayor a 35 añosEdad : mayor a 35 años

Sexo : masculinoSexo : masculino

Recuento leucocitario mayor a 35.000 x mm3Recuento leucocitario mayor a 35.000 x mm3

Presencia de hepato esplenomegalia.Presencia de hepato esplenomegalia.

Elevación de LDH.Elevación de LDH.

Cariotipo anormal.Cariotipo anormal.

Clasificación morfológica FAB.Clasificación morfológica FAB.

NúcleoNúcleo Nucleolo Nucleolo Incidencia Incidencia CR CR Remisión Remisión

%% % % > 3 > 3 añosaños

L1L1 Pequeño Pequeño 25Pequeño Pequeño 25 85 85 40 40

Con escasoCon escaso citoplasmacitoplasma

L2 Grandes Prominentes 70 75 36L2 Grandes Prominentes 70 75 36

L3 Grandes Grandes 10 65 10L3 Grandes Grandes 10 65 10 Citoplasma Citoplasma basofílico y basofílico y con vacuolascon vacuolas

L 1L 1

L 2L 2

L 3L 3

InmunofenotipoInmunofenotipo

Linaje B : CD 19 - 10 – 22Linaje B : CD 19 - 10 – 22

En etapas avanzadas de maduración En etapas avanzadas de maduración CD 20 e inmunoglobulinas de superficie CD 20 e inmunoglobulinas de superficie

HLA – DRHLA – DR

Linaje T : CD 2 – 5- 7 – a veces CD 1 – 4 y 8Linaje T : CD 2 – 5- 7 – a veces CD 1 – 4 y 8

ClínicaClínica

Síntomas: disnea , fatigabilidad , dolores óseos, Síntomas: disnea , fatigabilidad , dolores óseos, 5 a 10% cefalea , edema de papila, 5 a 10% cefalea , edema de papila, compromiso de pares craneanos. compromiso de pares craneanos.

Signos: Signos: petequias , hematomas, hepatoesple- petequias , hematomas, hepatoesple- nomegalia, adenopatías, nomegalia, adenopatías, fiebre,úlceras fiebre,úlceras mucosas. mucosas.

LaboratorioLaboratorio

Hemograma: neutropenia variableHemograma: neutropenia variable anemia normocítica, arregenerativa.anemia normocítica, arregenerativa.

trombocitopenia.trombocitopenia.Mielograma o biopsia de médula ósea:Mielograma o biopsia de médula ósea:

tinciones específicas: fosfatasas ácidastinciones específicas: fosfatasas ácidas recuento de blastos.recuento de blastos.

Inmunofenotipo y citogenética en sangre o médula ósea.Inmunofenotipo y citogenética en sangre o médula ósea.

Exámenes generales: LDH, pruebas de coagulación,electrolítos Exámenes generales: LDH, pruebas de coagulación,electrolítos plasmáticos, Rx de tórax , ecografía abdominal, plasmáticos, Rx de tórax , ecografía abdominal, electrocardigrama, ecocardiograma. electrocardigrama, ecocardiograma.

Reordenamientos de mal pronósticoReordenamientos de mal pronóstico

t (9; 20)t (9; 20) más común en el adulto. más común en el adulto.

recuentos leucocitarios altosrecuentos leucocitarios altos

compromiso del SNC.compromiso del SNC.

t (4; 11)t (4; 11) frecuente en adultos y mujeres frecuente en adultos y mujeres

se asocia a recuentos altosse asocia a recuentos altos

hepatoesplenomegalia y adenopatías.hepatoesplenomegalia y adenopatías.

t(8; 14)t(8; 14) compromete el SNC. compromete el SNC.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

.. Manejo general: Hidratación, Manejo general: Hidratación,

corrección hidro-electrolítica, corrección hidro-electrolítica, prevención de lisis tumoral prevención de lisis tumoral

Manejo del cuadro febril :tomar cultivos en sangre, Manejo del cuadro febril :tomar cultivos en sangre, orina, deposiciones y otras secreciones. orina, deposiciones y otras secreciones.

Uso de antibióticos de amplio espectro. Uso de antibióticos de amplio espectro. Uso de antifúngicos si procede.Uso de antifúngicos si procede.

TratamientoTratamiento

Apoyo transfusional: uso de glóbulos Apoyo transfusional: uso de glóbulos rojos. rojos.

plaquetas plaquetas

Profilaxis para pneumocistis carinii.Profilaxis para pneumocistis carinii.

TRATAMIENTO ESPECIFICOTRATAMIENTO ESPECIFICO

Quimioterapia: con asociación de drogas, se-Quimioterapia: con asociación de drogas, se-

gún protocolos internacionales.gún protocolos internacionales. Quimioterapia intratecal.Quimioterapia intratecal. Tratamientos complementarios: Tratamientos complementarios:

transplante de médula alogeneico.transplante de médula alogeneico.

transplante de médula autólogo.transplante de médula autólogo.

Tratamiento de mantención:Tratamiento de mantención:

asociación de drogas dadas por 2 años.asociación de drogas dadas por 2 años.

LEUCEMIAS CRONICASLEUCEMIAS CRONICAS

Leucemia linfática crónica

Proliferación de linfocitos de pequeño tamaño no inmunocompetentes.Edad media de presentación : 65 añosIncidencia 3 por 100.000 habitantesEtiología:DesconocidaFamiliaresAlteración de la inmunidad Clinica: Hallazgo

Complicaciones:Infecciones Fenómenos autoinmunesTransformación de la enfermedadSegunda neoplasia

Laboratorio:LinfocitosisSombras de gumprechtAnemiaTrombocitopenia

Clasificación de RAIEstadio 0 linfocitosis aisladaEstadio 1 linfocitosis más adenopatíasEstadio 2 linfocitosis más esplenomegaliaEstadio 3 anemiaEstadio4 trombocitopenia

Clasificación BinetRiesgo bajo linfocitosis <de 3 áreas gangliosmedio linfocitosis > 3 áreas de gangliosalto linfocitosis anemia y trombocitopenia

Tratamiento de leucemia linfática crónica

Sólo se tratan los pacientes con :RAI 3 o 4Binet medio o alto

Quimiotetapia con drogas alquilantesPrednisona

Pronóstico: sobrevida 7 a 10 años

Leucemia mieloide crónica

Proliferación clonal de origen del stem cellEtiología desconocidaRadiaciónBencenoCromosoma Ph translocación 9:22ClínicaFase crónicaAceleradaBlástica

Leucemia mieloide crónica

Proliferación clonal de origen del stem cellEtiología desconocidaRadiaciónBencenoCromosoma Ph translocación 9:22ClínicaFase crónicaAceleradaBlástica

Tratamiento

Convencional : Busulfan,Hidroxiurea

Curativo: Interferon alfa,transplante de MO

Inhibidores de la proteína cinasa: Glivec

Hospital Van BurenHospital Van Buren

Leucemias linfoblásticas agudasLeucemias linfoblásticas agudas ResultadosResultados 5vivos a más de 5 años5vivos a más de 5 años Leucemia no LinfoblasticaLeucemia no Linfoblastica M3 2 vivos a los 8 añosM3 2 vivos a los 8 años M3 vivo a los 3 añosM3 vivo a los 3 años M4 1 vivo a los 10 añosM4 1 vivo a los 10 años 1 vivo con intensificación 2 años1 vivo con intensificación 2 años 1 vivo con quimioterapia de mantenciòn1 vivo con quimioterapia de mantenciòn 1 vivo en quimioterapia de intensificacìon1 vivo en quimioterapia de intensificacìon 1 transplantado a la segunda recaída falleció 1 transplantado a la segunda recaída falleció

Hospital Van BurenHospital Van Buren

Leucemias linfoblásticas agudasLeucemias linfoblásticas agudas ResultadosResultados 4 vivos a más de 5 años4 vivos a más de 5 años 1 vivo en tratamiento a los 2 años1 vivo en tratamiento a los 2 años Leucemia no LinfoblasticaLeucemia no Linfoblastica M3 2 vivos a los 8 añosM3 2 vivos a los 8 años 1 vivo entratamiento a los 14 meses1 vivo entratamiento a los 14 meses M4 1 vivo a los 10 añosM4 1 vivo a los 10 años 1 vivo en recaida1 vivo en recaida 1 vivo con quimioterapia de mantenciòn1 vivo con quimioterapia de mantenciòn 1 vivo en quimioterapia de intensificacìon1 vivo en quimioterapia de intensificacìon 1 transplantado a la segunda recaída falleció 1 transplantado a la segunda recaída falleció

Leucemia mielode crónicaLeucemia mielode crónica

Glivec 4 fallecidos a los 2 años de tratamiento Glivec 4 fallecidos a los 2 años de tratamiento 2 vivo con remisión parcial hematológica sin 2 vivo con remisión parcial hematológica sin

remisión citogenética a los 6 añosremisión citogenética a los 6 años 10 vivos con remisión hematológica pero con 10 vivos con remisión hematológica pero con

citogenética positiva a los 3 añoscitogenética positiva a los 3 años 2 con inicio reciente de terapia 2 con inicio reciente de terapia 1 con remisiòn cotogenètica y hematològica1 con remisiòn cotogenètica y hematològica

FF II NN