Tumbaburros 2parte

TUMBABURROS EXAMEN PROFESIONAL

TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

FRACTURAS, LUXACIONES Y ESGUINCES.

Clasificacion de las fracturas. (leer tambien clasificacion de SALTER HARRIS)

Las fracturas pueden ser provocadas por traumatismo directo o indirecto. Por fatiga o por enfermedad.Las fracturas por traumatismo pueden ser cerradas (simple) o abiertas (expuesta o compuesta).Entre las fracturas expuestas estas pueden ser por causa interior (el hueso perfora la piel) o por causa externa (un objeto perfora la piel).

Para los patrones de las fracturas se emplean los siguientes terminos descriptivos.

Tallo verde: Fractura exclusiva de los niños, debida a la violencia indirecta, en la cual el hueso cede de un lado y se fisura en el otro.

Transversa: Habitualmente provocada por violencia directa, el hueso se parte completo.

Angulada: Producida por traumatismo directo, un fragmento triangular o varios fragmentos son desplazados del lado concavo.

Oblicua o espiral: Trauma indirecto, el hueso se tuerce en su eje longitudinal.

Doble: Por combinación de violencia directa y trauma indirecto. El hueso se parte en 3.

Conminuta: Ruptura de multiples fragmentos por trauma directo o indirecto. (muchos pedacitos).

Impactada: Violencia indirecta; los fragmentos son desplazados uno hacia el otro y permanecen trabados.

Aplastamiento: Debido a trauma directo o indirecto, siempre implica hueso canceloso que solo tiene una delgada cubierta cortical.

Avulsion: Por algun esfuerzo aplicado a los ligamentos, jalan el hueso y arrancan un fragmento de hueso, o por algun musculo contracturado, se desprende del hueso del cual se inserta.

Que afecta a alguna articulación: La linea de fractura cruza al cartilago articular de una articulación.

Fractura-luxacion: La fractura piuede afectar una articulación luxada o esta de tal modo que puede volver inestable a una articulación.

Esguinces y luxaciones.

Esguince: La fuerza excesiva aplicada a un ligamento puede desgarrar algunas fibras, el ligamento puede desgarrarse en angulo reo (roto). Cuando hay esguince, tambien se desgarran los vaso capilares, produciendo hematoma. El objetivo del tratamiento es dispersar el hematoma (para que no deje cicatriz dolorosa). Si el ligamento esta roto, el tratamiento deseable es quirurgico.

Luxacion: Facil de diagnosticar. Hay falta de movimentos pasivos y activos y la extremidad se ve anormal. Por lo general se asocia fractura con luxacion. Realizar radiografia antes de intentar hacer una reduccion.

Editorial “El_Primo” 1


FRACTURA DE CADERA.

Las fracturas de cadera sonmuy frecuentes en pacientes de edad avanzada, se facilitan las complicaciones por ecamamiento prolongado (ulceras por presion, TVP, neumonia, etc).

Mortalidad en el primer año del 20-30%.

Tipos de fractura de cadera.

Intracapsulares (fx de la cabeza femoral, fx de cuello femoral). Consecuencia de una caida, impotencia funcional absoluta (no puede caminar), extremidad acortada y rotacion externa marcada, equimosis en cara lateral de la region de la cadera. Dolor a la movilización. Se calsificacn según su desplazamiento (ESTUDIAR CLASIFICACION DE GARDEN).

En jóvenes, el tratamiento es osteosíntesis contornillos, en viejos osteosisntesis si no esta desplazada, si la fractura es desplazada se hace artroplastia.

Las complicaciones son: necrosis isquemica y ausencia de consodilacion.

Extracapsulares (fx pretrocanterea, fx subtrocanterea). Ocurren en hueso metafisiario muy vascularizado con muchas inserciones musculares, se clasifican según su estabilidad (estables o inestables). Clínicamente hay acortamiento de la extremidad, rotacion externa marcada, gran abduccion y un hematoma visible.

El tratamiento es la osteosíntesis, sean jóvenes o ancianos. La complicación mas comun es la consolidación en mala posición.____________________________________________________________________________________

FRACTURAS DE FEMUR (1/3 medio).

Por lo general son fracturas transversas, oblicuas o en espiral. La angulacion es habitualmente posterior y lateral y a menudo hay traslapo (se enciman los huesos rotos).

Las fracturas cerradas en espiral o conminutas no siempre necesitan reduccion.

Los tipos de traccion que existen son: Fija, traccion con peso.

La reducción abierta va seguida de la fijación interna con clavo intramedular.

Tipos de fracturas de la diafisis femoral:

Subtrocantericas: El fragmento superior se halla en abduccion amplia debido a la accion de los gluteos y en rotacion por efecto del musculo psoas. El desplazamiento extenso es casi imposible de reducir por los metodos cerrados. Necesita reduccion abierta y fojar con clavo Trifin con placa o varilla intramedular.

Supracondileas: El fragmento inferior esta flexionado por el musculo gastrocnemio y habitualmente esta desplazado a los lados. Es una fractura muy difícil. Puede ser necesaria la fijación interna con placa-hoja en angulo recto. Las fracturas conminutas se tratan mejor con traccion esquelitaca a travez de la tibia.



Complicaicones: Rodilla rigida, entre mas cerca este la fractura de la rodilla mayor sera el riesgo de rigidez.

Mala consolidación y falta de consolidación: se corrige el alineamiento en al operación insertando un clavo intramedular y añadiendo injertos de hueso canceloso.____________________________________________________________________________________

FRACTURA DE ROTULA

La mayor parte de estas fracturas son transversas e interrumpen totalmente el aparato extensor, cuando esto pasa el cuadriceps mantiene los fragmentos permanentemente desplazados, por esto es necesaria la osteosíntesis con dos agujas y cerclaje.

Las fracturas no desplazadas y aquellas en las que exista integridad del aparato extensor se tratan de forma conservadora. Las fracturas conminutas se pude tratar conservadoramente o con patelectomia parcial (extirpar pedacitos de rotula rota).

FRACTURA DE TIBIA.

Las fracturas de tibia pueden ser de baja energia (en espiral), o de alta energia (transversas y conminutas). Son las fracturas abiertas mas comunes. Se pueden tratar de forma conservadora o quirurgica.

El tratamiento quirurgico de eleccion es el clavo intramedular (excepto en fracturas abiertas).Las fracturas abiertas se puede estabilizar con fijador externo. La placa para osteosisntesis se recomienda debido a la fragilidad de las partes blandas que rodean a la tibia.

Las principales complicaciones son ausencia de consolidación, consolidación en mala posición y sindrome compartimental. Ademas de alto riesgo de infeccion por tratamiento quirurgico o fractura abierta.

FRACTURA DE TOBILLO

Las fracturas del pilon tibial suelen producirse en traumatismos axiales en los que el astragalo impacta, provocando fractura conminuta y desplazada, se trata con reduccion abierta y osteosíntesis.

Si la fractura es muy compleja se combina la osteosisntesis con tornillos de los fragmentos articulaes principales con fijador externo.

El resto de las fracturas de tobillo son por traumatismo indirecto con giro y se clasificacion en relacion con la posición de la sindesmosis:

Fractura infrasindesmal: Avulsiones aisladas del perone. Cuando la lesion asocia el complejo medial se trata de una fractura vertical de maleolo tibial.

Fractura suprasindesmal: La fractura puede estar desde encima de la sindesmosis hasta el cuello del perone. Siempre se lesiona el complejo medial (ligamento deltoideo o avulsion del maleolo tibial). cuando la fractura es en el tercio proximal y se lesiona el ligamento deltoideo se conoce como Fractura de Maisonneu.


TUMBABURROS EXAMEN PROFESIONALFractura transidesmal: Fractura a nivel de la sindesmosis. 50% son fracturas aisladas, 50% fracturas asociadas a fractura de maleolo tibial o lesion delligamento deltoideo.

FRACTURA DE ASTRAGALO.

Conocida como la fractura del aviador, producida por hiperflexión dorsal. Las fracturas desplazas del astragalo son de tratamiento de urgencia con reduccion abierta y osteosíntesis. Las fracturas no desplazadas pueden tratarse de forma conservadora.

Las principales complicaciones son la necrosis avascular del cuerpo y ausencia de consodilacion.

FRACTURA DE CALCANEO

Fractura mas frecuente asociada a caida desde altura, se asocian a fractura de hueso esponjoso a toro nivel, meseta tibial y columna vertebral.

Las fracturas por avulsion de la inserción del tendon de Aquiles requieren reduccion y osteosíntesis por ser fracturas permanentemente sopmetidas a distracción.

FRACTURAS DE METATARSIANOS

Fractura de Jones: Fractura de la metafisis del 5to metatarsiano

Fractura de la base del 5to metatardiano: Avulsion del peroneo lateral corto

Fractura del soldado o recluta: Fractura del cuello del 2do metatarsiano.

FRACTURAS MIEMBRO SUPERIOR

Fractura de clavicula: Mas frecuente en el 1/3 medio, tratmiento ortopedico, es la mas frecuente del recien nacido.

Fractura supracondilea de codo: Tratmaiento ortopedico en niños, osteosíntesis en adultos, puede aparecer sindrome compartimental, complicaciones neurovasculares y consolidación viciosa.

Fractura-luxacion de Monteggia: Fractura del cubito proximal mas luxacion de la cabeza del radio, se puede lesionar el nervio interoseo posterior. El tratamiento es osteosíntesis del cubito.

Fractura de olecranon: Fractura transeversal, tratamiento osteosintesis

Fractura de cubito: Fractura del “bastonazo” o del esclavo, tratamiento osrtopedico.

Fractura-luxacion de Galeazzi: Fractura de radio distal mas luxacion de la cabeza del cubito. El tratmaien es la osteosíntesis del radio.

Fractura de Colles: Desviacion supinacion dorsal radial, fractura 1/3 distal de radio.tratmaiento ortopedico o quirurgico si es inestable. Se puede lesionar el tendon extensor largo del pulgar.

Fracturas de la diafisis del humero: Si es oblicua o espira tratamiento ortopedico, si es transversa tratamiento conservador o clavo intramedular. Se puede lesionar el nervio radial.

Fracturas 1/3 proximal de humero: Tratamiento según desplazamiento. No desplazada tratamiento conservador.


TUMBABURROS EXAMEN PROFESIONALDos fragmentos desplazados osteosisntesis.3 fragmentos desplazados: osteosisntesis en jóvenes, artroplstias en ancianos. 4 fragmentos, artroplastia.

LESIONES LIGAMENTARIAS.

LESION ACROMIO-CLAVICULAR.

Se producen por caidas sobre el muñon del hombro, con descenso brusco de la escapula con respecto a la clavicula.

Grados de lesion acromio-clavicular. Grado I: Esguince acromioclavicular, ligamentos integros, parcialmente lesionados. No hay signo de la tecla, tratamiento conservador.

Grado II: Ligamentos acromioclaviculares totalmente lesionados. No hay signo de la tecla. El tratamiento es conservador.

Grado III: Luxacion acromioclavicular. Si hay signo de la tecla, rotura de ligamentos. Quirurgico por motivos esteticos. Mas ligamentos rotos = tratamiento quirurgico obligado.

LESIONES LIGAMENTARIAS DE RODILLA Y DE MENISCOS.

La presencia de derrame articular en rodilla es un dato importante en la exploracion de rodilla traumatica aguda. La rodilla tiene un aspecto globoso, “signo del cubo de hielo”.

Lesiones meniscales.Se producen por accidentes deportivos de pacientes jóvenes y accidentes. Casi siempre ocurre rotacion con la rodilla apoyada. La localizacion mas frecuente es cuerpo posterior de menisco medial.

Clinica: En lesion deportiva inicial, dolor difuso, derrame articular. Puede aparecer despues atrofia cuadricipital y episodios repetidos de fallors y bloqueos de rodilla acompañados o no de derrame. A la exploracion aparece dolor en la interlinea posterior. Dolor y chasquidos con flexion de rodilla y rotacion de pierna (truena la rodilla).

El tratamiento es la meniscectomia parcial, sutura meniscal o transplante meniscal. Resonancia magnetica, el mejor metodo diagnostico.

Lesiones ligamentarias.

Lesion del colateral medio: Lesionado por valgo forzado (rodilla hacia adentro), no presenta derrame articular, clínicamente dolor e inestabilidad al forzar el valgo a 30 grados de flexion (maniobra de bostezo). El tratamiento es conservador.

Lesion del cruzado anterior: Causado por hiperextension o giro con valgo, aparece derrame articular hematico en 1-2 horas. En la exploracion cajon anterior, test de Lachaman, Inestabilidad al forzar valgo o varo con la rodilla en extensión. En la RX se puede observar Fractura de Segond (fractura por avulsion del margen tibial lateral). Tratamiento conservador inicialmente, quirurgico si el paciente desea practicar deportes.


TUMBABURROS EXAMEN PROFESIONALLesion del colateral lateral: Mecanismo de lesion por varo forzado (hacia adentro), no hay derrame articular, se aprecia dolor e inestabilidad al varo a 30 grados de flexion, aumenta la rotacion externa pasiva si hay inestabilidad posterolateral, Rx a veces avulsion del estiloides del perone. Indicada la

Resonancia para confirma diangostico, valorar lesiones asociadas y planificar cirugia. Tratmaiento conservador (muy raro), quirurgico por inestabilidad posterolateral.

Lesion del cruzado posterior: Causado por translación tibial posterior, puede existir derrame articular, se explora cajon posterior, Genu recurvatum (rodilla para atrás), aumento de rotacion externa pasiva si hay inestabilidad posterolateral. Radiologicamente puede existir avulsion osea. Tratamiento quirurgico, raramente conservador.____________________________________________________________________________________

FRACTURAS DE COLUMNA CERVICAL

Fracturas de C1. Fractura clasica es la fractura de Jefferson, por traumatismos axiales, no se asocia a deficit neurologico. Rx con boca abierta hay desplazamiento de las masas laterales superior a 7mm existe lesion del ligamento transverso. Tratamiento traccion con halo durante 6-8semanas seguidas de halo-chaleco hasta el tercer mes.Si no hay desplazamiento, tratamiento con ortesis cervical.

Fractura de la apófisis odontoide tipo I: 10% de frecuencia, fractura de la punta, es estable y se trata con ortesis cervical.

Fractura de la apófisis odontoide tipo II: 60% de frecuencia, puede haber ausencia de consolidación en el 20-40% de los casos. Tratamiento en menores de 40 años no desplazada con halo-chaleco, en caso contrario, osteosíntesis con tornillo.

Fractura de la apófisis odontoide tipo III: Fractura a traves del cuerpo. Se trata con traccion craneal, seguida de halo-chaleco.

Fractura del ahorcado (espondilolistesis traumatica del axis). Fractura a traves de la pars musculares de C2, 3 subtipos.Tipo I: 30%, hiperextension, minimamente desplazada. Estable, tratamiento con ortesis cervical o halo-chaleco.Tipo II: 60%, producida por hiperxtension seguida de flexion y compresión axial, lesion distal de C2-C3 con traslación y angulacion de la fractura. Tratmaiento con traccion craneal seguida de halo-chaleco.Tipo III: 10%, flexionm seguida de extensión, asociación con luxacion uni o bifacetaria. Tratmaiento con reduccion abierta y osteosíntesis.

Esguince cervical: Extension seguida de flexion bruca (latigazo), tratamiento inicial con AINES, relajantes musculares. 10% de pacientes presentan dolor residual.

Fracturas de la Columba toraco-lumbar: 50% de las fracturas toracolumbares se asientan en la zona de transición de T12-L1. complicaciones con desarrollo de ileo paralitico, mantener a dieta durante un periodo prudencia, vigilar transito intensitnal. Las fracturas toracicas son mas estables que las lumbares pero tienen peor pronostico neurologico.

Clasificacion de fracturas de columna toracolumbar.


TUMBABURROS EXAMEN PROFESIONALACUÑAMIENTO: fracturas por compresión, la columna anterior esta afectada y la columna media preservada. Tratamiento conservador con reposo en cama.

FLEXION-DISTRACCION: Fracturas del cinturón de seguridad, fractura de la columna posterior y media, integridad de la columna anterior, incidencia baja de lesion neurologica. Tratamiento conservador, si hay lesion neurologica tratamiento quirurgico.

ESTALLIDO: afectan a la columna anterior y columna media. 50% lesiones neurologicas. Tratamiento quirurgico si hay afectación neurologica.

FRACTURA-LUXACION: Lesion de las 3 columnas, mayor incidencia de lesiones neurologicas, tratamiento siempre quirurgico.____________________________________________________________________________________

DISPLASIA CONGENITA DE CADERA.

Afecta a entre 1-12 niños nacido por cada 1000, mas frecuente en niñas (por influencia estrogenica), laxitud familiar, primiparas, oligohidramnios, gemelaridad, macrosomia, presentacion podalica, Sx de down. Mas frecuente en la cadera izquierda. 20% bilaterales. Asociada a torticolis congenita.

A la exploracion la cadera no se puede serparar los 90º fisiologicos (abduccion limitada), se realiza maniobra de Ortolani y Barlow al nacimiento. Si la luxacion no se diagnostica aparece en un futuro la marcha de pato o de trendelemburg.

La ecografia es el metodo de eleccion para valorar la patologia de la cadera neonatal. La radiografia se usa a partir de los 3 meses.

Tratamiento antes de los 6 meses: Reduccion cerrada + ortesis (arnes de pavlik) por 6 semanas

Tratamiento de los 6 meses a los 2 años: Traccion blanda o cutanea (2-3 semanas), reduccion cerrada ( a veces se necesita tenotomias percutaneas para conseguirla) y despues inmovilización con yeso. A veces es necesaria la reduccion abierta-

Tratmaiento a mayores de 2 años: casi siempre requieren reduccion abierta, a veces es necesario asociar osteotomias a la reduccion.____________________________________________________________________________________

OSTEOPOROSIS

Enfermedad metabolica osea mas frecuente, mas aun que la enfermedad de Paget. Se caracteriza por una rediccion de la masa osea con perdida paralela de mineral osea y de matriz colagena debido a una tasa de resorcion osea superior a la de síntesis.

Clasificacion de la osteoporosis.

Osteoporosis primaria: Tipo I (postmenopáusica), Tipo II (Senil), Idiopatica juvenil y del adulto joven.

Osteoporosis secundaria: Hipogonadismo, hiperparatiroidismo, hipercorticismo, hipertrioidismo, causas geneticas (osteogenesis imperfecta, Sindrome de Marfan). Mieloma, por fármacos (corticoides). Por malnutrición (alcoholismo).



La osteoporosis primaria tipo I (postmenopáusica), es la mas comun, afecta mujeres entre 50-75 años.

Clinica: Las secuelas dependen delas fracturas que se produzcan, siendo hasta hoy una enfermedad asintomatica. Solo el 30% de las fracturas vertebrales se manifietan con dolor de espalda brusco. Se pueden fracturar por flexiones subitas en vertebras, las fracturas en los demas sitios por golpes o caidas.Radiologicamente, antes de las fracturas, se observa una reduccion de la densidad osea.

El diagnostico de eleccion es la densitometria osea.

El tratamiento debe incluir el mismo de las fracturass si es que las hubiese y tratamiento medico con estrógenos en el caso que esten indicados, marcadores selectivos de los receptores estrogenitos (raloxifeno, tamoxifeno). Biosfonatos (alendronato, zoledronato). Clacio y vitamina D.____________________________________________________________________________________

ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide es una enfermedad cronica sistemica de etiologia desconocida, clínicamente se caracteriza por ser una poliartritis cronica simetrica deformante y erosiva que afecta prácticamente a cualquier articulación (predomina en las articulaculaciones pequeñas de las manos).

Se supone que un individuo geneticamente predispuesto con HLA-DR4, recive estimulacion por un antigeno desconocido que produce una activacion de linfocitos CD4 que quenerar citoquinas proinflamatorias (INF gamma), con la estimulacion de macrofagos a nivel sniovial que producen FNT alfa, IL-1.

La artritis, aunque puede afectar cualquier articulación de mvimiento, casi no afecta interfalangicas distales, sacroiliacas ni columna dorsolumbar. Las mas afectadas son las metacarpofalangicas.

Clínicamente hay dolor e inflamación articular, rigidez matutina prolongada. Se desarrollan deformidades de los dedos (en ojal, en cuello de cisnem en martillo). Afecta mas a mujeres en edad media.Pueden aparecer manifestaciones extraarticulares como nodulos subcutaneos no dolorosos y sindrome de ojo seco secundario.

Los datos de laboratorio de la artritis son VSG y PCR, que indican actividad de la enfermedad. El factor reumatoide (FR), aparece en el 70% de los casos. Los mas especificos son los “anti-cirulina”.

El tratamiento consiste en evitar la inflamación. Fisioterapia.Acido acetilsalisilico de primera eleccion, actualmente, desplazado por naproxeno. (usar naproxeno en jóvenes).Farmacos modificadores de enfermedad: metrotexate (mas utilizado), hidroxicloroquina, sulfasalazina.Terapia biologica contra FNT alfa: Infliximan, etarnecept.____________________________________________________________________________________



NEUROLOGIA

CEFALEAS

Cefalea tensional. Tipo de cefalea mas comun, predomina en la mujer. Puede ser episodica infrecuente, espisodica frecuente y cronica. Se caracteriza por ser una cefale que dura entre 30 min y 7 dias, de tipo opresivo, leve, moderada o severa, bilateral, no hay nauseas ni vomitos, se puede sentir tambien suboccipital con afectación a musculos del cuello. El tratamiento se realiza con AINES, paracetamol o analgesicos comunes. EL tratamiento preventivo es con antidepresivos triciclitos e inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS).

Migraña. La mayoria de los pacientes presentan el primer episodio entre los 10 y 30 años, mas frecuente en mujeres (60-75%).

Migraña con aura o migraña clasica: 20% de las migrañas, cefalea recurrente de predominio hemicraneal, pulsatil. Se acompaña de nausas, vomitos, fotofobia, fotofobia. Dura entre 4 y 72 hrs. Se precede de aura (focalidad neurologica). Manifestaciones visuales son mas frecuentes (escotomas centelleantes, vision borrosa). Desaparecen antes de iniciar la cefalea.

Migraña sin aura o migraña comun: 75% de las migrañas, cefalea de caracteristicas a la clasica, pero sin el fenomeno del aura. La cefalea se puede desencadenar por factores biologicos, psicologicos, ambientales o farmacologicos.

Migraña basilar: Aparece con sintomas neurologicos caracteristicos de disfuncion troncoencefalica (vertigo, disartria, diplopia) duran 30 minutos y despues aparece la cefalea pulsatil occipital. Afecta a adultos jóvenes.

Migraña hemiplejica: Migraña cronica con mas de 15 episodios al mes, durante 3 meses. Duran m,as de 72hrs las migrañas a pesar del tratamiento.

Cefalea en racimo o cefalea de Horton: Mas comun en hombres a cualquier edad, mas entre los 20-50 años, cefalea episodica unilateral, localizada a nivel periocular y con irradiación a la frente o mandibula de gran severidad, dura entre 15 y 20 minutos, hay lagrimeo, rinorrea, congestion ocular y obstrucción nasal ipsilateral al dolor y puede aparecer hasta 8 veces en el mismo dia.

El tratamiento para la cefalea y migrañas se divide en preventivo, sintomatico y profilactico.

Preventivo: Evitar factores desencadenantes, evitar alcohol y vasodilatadores.

Sintomatico: Mas eficaz inhalación de oxigeno a aldas concentraciones. Puede ser util el somatriptan subcutaneo, AINES, analgesicos.

Preventivo: Verapamilo el mas eficaz, alternativas ergotamina-cafeina (puede producir cefalea ergotaminodependiente).____________________________________________________________________________________

COMA



El coma es el grado mas profundo de disminución del nivel de conciencia. La causa mas frecuente de coma son los trastornos metabolicos.

El nivel de conciencia se valora en la exploracion neurologica a traves de la escala de Glasgow.

Los signos con valor localizador en el paciente en coma son: patron respiratorio (Cheyne-Stokes, Apneustica, Ataxica de Biot), las alteraciones pupilares, movimientos oculares, reflejos y posturas reflejas. (descerebracion: brazos extendidos, decorticacion: brazos flexionados)

La presencia de los reflejos oculocefalicos (movimiento conjugado de los ojos en direccion opuesta a la rotacion de la cabeza) indican integridad funcional del tronco encefalico.____________________________________________________________________________________

EPILEPSIA

Existencia de crisis epilepticas recurrentes debidas a un proceso cronico subyacente.La existencia de crisis aisladas, o crisis recurrentes debido a factores corregibles no es necesariamente epilepsia.

Diagnostico de epilepsia, Electroencefalograma.

Convulsion: fenomeno paroxistico originado por actividad anormal excesiva de un grupo de neuronas del SNC.

Sindrome epileptico es una epilepsia con un conjunto de sintomas y signos que habitualmente aparecen juntos.

Status epileptico: cuando una crisis dura mas de 30 minutos o cuando existen crisis repetidas entre las cuales el paciente no recupera la conciencia.

Crisis parciales o focales: la actividad electrica queda circunscrita a un area concreta de la corteza cerebral. Pueden ser parciales simples o parciales complejas. Las crisis parciales simples no alteran el nivel de conciencia, pueden producir sintomas motores, sensitivos, autonomos, sensoriales o psiquicos dependiendo del area afectada.

Las crisis parciales complejas si alteran el nivel de conciencia, ademas de producir automatismos con periodo de confusion tras la crisis.

Crisis generalizadas: Se originan simutaneamente en ambos hemisferios, en ocasiones se acompañan de aura que predice, se pierde la conciencia.

Crisis de ausencia o pequeño mal: Breves episodios de perdida bruca del nivel de conciencia, sin alteración postural. Duran segundos y se pueden repetir varias veces al dia, se pueden acompañar de pequeños signos motores (parpadeo), se recupera la conciencia de forma brusca. Edad de comienzo entre los 4 años y la adolescencia. No se acompañan de otros problemas neurologicos.

Crisis tonico-clonicas o gran mal: comienzo brusco, sin aviso previo. La fase inicial es una contracción tonica generalizada acompañada de cianosis, aumento de la frecuencia cardiaca y presion arteria, hay midriasis. 10-20 segundos despues empieza la fase clonica, duracion variable, ausencia de respuesta a estimulos externos, flacides muscular e hipersalivación. Lenta recuperacion del nivel de conciencia (minutos-horas) acompañada de confusion, cefalea, cansancio y mialgias.


TUMBABURROS EXAMEN PROFESIONALCrisis tonicas puras y clonicas puras: Igual que las de gran mal, pero les falta una fase, o tonica o clonica.

Crisis atonica: Repentina perdida del tono muscular de escasos segundos de duracion,breve alteración del nivel de conciencia sin confusion posterior.

Crisis mioclonicas: contracciones breves de losmusculos, pueden aparecer con otros tipos de crisis, son la principal manifestación de algunos síndromes epilepticos.

Etiologia de las crisis convulsivas según grupo de edad.

Neonatos y menos de un mes: Hipoxia neonatal, hemorragia intracraneal, infeccion del SNC, trastornos metabolicos, abstinencia de toxicos, alteraciones geneticas, alteraciones del desarrollo.

Lactantes y niños (1 mes-12 años: Crisis febriles (hasa los 6 años), alteraciones geneticas, infeccion SNC, alteraciones del desarrollo, traumatismo, idiopticas.

Adolescentes 12-18años): Traumatismos, idiopaticas, alteraciones geneticas, tumores, cosnumo de toxicos.

Adultos jóvenes (18-35 años): Traumatismos, abstinencia de alcohol, consumo de toxicos, tumores, idiopaticas.

Adultos (mas de 36 años): Enfermedad cerebrovascular, tumores, abstinencia de alcohol, trastornos metabolicos, enfermedad degenerativa del snc, idiopaticas.

Tratamiento.

Crisis parciales tonico-clonicas generalizadas: Fenitoina, carbamazepina, fenobarbital o valproato (cualquiera)

Parciales: primera eleccion carbamazepina, segunda fenitoína.

Mioclonicas: Primera eleccion clonacepam, segunda valproato.

Ausencia: primera eleccion etosuxamida, segunda valproato.

Status epileptico: primera eleccion Diazepam IV, fenitoína IV, Fenobarbital IV. Segunda eleccion anestesia con propofol y midazolam.____________________________________________________________________________________

MENINGITIS

La inflamación de las meninges se indentifica por la presencia de leucocitos en el LCR.

Meningitis bacteriana: La etiologia depende de la edad y los factores del huesped.Menos de un mes de vida: Streptococo betahemolitico grupo B.Un mes a 20 años: Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzaeMas de 20 años: Sreptococo pneumonie seguido de Neisseria menigitidis


TUMBABURROS EXAMEN PROFESIONALEn niños con foco septico en oido, nariz o garganta es mas frecuente el neumococo.Las epidemias son causadas generalmente por neumococo.Edades extremas de la vida, embarazadas, inmuno deprimidos que en LCR tengan bacilo gram positivo pensar en Listeria Monocytogenes.

El neumococo es el principal agente en fracturas de base de craneo (fistula de LCR) y meningitis recurrente.

Stafilococo aureus es causal de meningitis en pacientes con endocarditis, neurocirugia, TCE.Pseudomonas en TCE y neurocirugia.S. epidermidis en pacientes con cateter de derivación de LCR.

Las meningitis tuberculosas, y fungicas se observan en pacientes con alteración de la inmunidad celular (inmunodeprimidos).

Cuadro clinico: En las meningitis bacterianas es mas agresivo y de instauración mas rapida que en las meningitis viricas. Cefalea, fiebre elevada, rigidez de nuca marcada, signosmeningeso positivos (kerning y Brudzinski), nauseas, sudoración, vomitos, postracion. Se pueden afectar pares craneales (IV, VI, VII), puede haber convulsiones o confusion. La epilepsia puede ser una secuela.

Entre las causas de meningitis viral se encuentra: enterovirus, cirus herpes simple (tipo 2 mas comun), VIH, virus de la parotiditis, virus de la coriorretinitis linfocitaria. El VHS tipo 2, se asocia a la meningitis linfocitaria recurrente (meningitis de Mollaret).

Etiologias parasitarias: Naegleria, acanthamoeba.

No infecciosas: Postrradioterapia, sarcoidiosis, neoplasias.

El diagnostico de las meningitis se hace con analisis citologico, bioquimico y microbiologico del LCR.

M. bacteriana aguda: LCR turbio, glucosa muy disminuida (menos de 50), proteinas aumentadas (mas de 45), presion aumentada (mas de 200mmHG), aumento en la cuenta de linfocitos (mas de 6) y presencia de PMN.

M. viral: LCR claro, o ligeramente turbio, glucosa disminuida, proteinas aumentadas, presion normal o ligeramente aumentada, linfocitos ligeramente aumentados, presencia de monocitos.

M. tuberculosa: LCR turbio, glucosa disminuida ligeramente, proteinas aumentadas, presion aumentada, linfocitos aumentados, presencia de PMN al principio.

M. por hongos: LCR claro o ligeramente turbio, glucosa disminuida, proteinas ligeramente aumentadas, presiondisminuida, linfocitos aumentados, aparecen monocitos.

Tratamiento de las meningitis.

La meningitis bacteriana es una urgencia, se debe iniciar el tratamiento emporico, aun antes de tener el resultado del LCR.

La meningitis virica se trata sintomáticamente, a excepcion de la herpetica que se trata con aciclovir.


TUMBABURROS EXAMEN PROFESIONALEl tratamiento empirico de las bacterianas se realiza según edad y factores de riesgo.En el recien nacido: ampicilina + gentamicina, o, cefotaxima + ampicilinaNiños mayores y adulto: cefotaxima o ceftriaxona, se puede agregar vancomicinaSi esta la posibilidad de Listeria, agregar ampicilina.Pacientes neuroquirurgicos o con TCE: vancomicina + cefepima

En caso de meningitis por neumococo, dar tratamiento profilactico a los contactos con ceftriaxona 250m IM DU.____________________________________________________________________________________

ENFERMEDAD DE PARKINSON

Es el sindrome parkinsoniano mas comun. Afecta mas a hombres comenzando en los 55 años. Existe un desequilibrio entre la dopamina y la acetilcolina en los ganglios basales.

La etiologia es desconocida y es mas comun en el anciano, la edad avanzada es el factor de riesgo mas importante. Otros factores son ambientales, geneticos, traumaticos.

Clinicamente se caracteriza por un temblor de reposo, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural. El diagnostico se hace de manera clinica.

Tratamiento: L-Dopa + carbidopa de primera eleccion.Otras alternativas son entacapona, carbolina, trihexifenidilo, biperideno. Deprenil, selegilina.El tratamiento quirurgico ya no se utiliza.____________________________________________________________________________________

ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES

Los accidentes cerebrovasculares pueden ser isquemicos (80-85%), o hemorragicos (15-20%). Los factores de riesgo en gran medida son comunes a la patologia isquemica cardiaca. Destaca la HTA como principal factor de riesgo en EVC tanto ateroesclerotico como hemorragico y la fibrilacion auricular en el caso de los embolicos.

Los AVC embolicos producen deficit completo desde el inicio y con mayor tendencia a una transformación hemorragica.

Los EVC isquemicos por afectación de la arteria carotida interna se deben fundamentalmente a ateroesclerotis. Su clinica tipica es la amaurosis fugaz, si esta se acompaña de dolor cervical y síndrome de Horner ipsilaterales hay que sospechar una diseccion aortica.

Los EVC isquemicos por afectación de la arteria cerebral anterior son infrecuentes. Su etiologia puede ser embolica y su clinica tipica consiste en hemiparesia y hemipoestesia contralateral de predominio cruralm reflejos arcaicos y deshinibicion condutual.

El EVC mas comun, es por afectación de la arteria cerebral media, la clinica consiste en hemiparesia y hemihipoestesia contralateral de predominio faciobraquial, hemianopsia homonia contralateral, afasias, agnosias, alexia con agrafia y desviación ocular ipsilateral.

Cuando la afectada es la arteria cerebral posterior pueden ser distales (hemianopsia homonima contralateral con respeto macular, alexia y acalculia) o proximales (sindrome talamito: hemianestesia global contralateral, hiperpatia en el hemicuerpo afecto y movimientos anormales)


TUMBABURROS EXAMEN PROFESIONALLa primera prueba diagnostica que se realiza ante un EVC es la TAC craneal para valorar la presencia de hemorragias, la isquemia se visualiza hasta 24-72hrs.

El tratamiento de la fase aguda isquemicos consiste en adoptar medidas de soporte, con control de la presion arterial, fibrinolisis, antiagregacion.

La profilaxis y el tratamiento en fase cronica de los EVC isquemicos consiste en el control de factores de riesgo cardiovasculares, sobre todo presion arterial. Antiagregacion, hipolipemiantes, anticoagulación.

Cuando el EVC es hemorragico por hemorragia intraparenquimatosa se produce clinica de hipertensión intracraneal y deterioro del nivel de conciencia. Se clasifican en hemorragias hipertensivas (profundas), y hemorragias lobares espontaneas (causa mas frecuente en ancianos y jóvenes con malformaciones).

El tratamiento consiste en medidas de soporte y diureticos osmoticos (manitol). El tratamiento debe ser individualizado a cada paciente. No se indica en hemorragia profunda en putamen y talamo, se indica por el contrario, en hemorragias cerebelosa aguda.____________________________________________________________________________________

ESTUDIAR APARTE LAS DIFERENCIAS EN LA TAC DE LOS HEMATOMAS.




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