חולה דיאליזה עם חום

חולה דיאליזה עם חוםחולה דיאליזה עם חוםד"ר סיגל בן שמואלד"ר סיגל בן שמואל

'פנימית ח2005נובמבר

שנה, פנסיונר, עובד שנה, פנסיונר, עובד 5050 , יליד מרוקו, בארץ , יליד מרוקו, בארץ 55 נ + נ + 7676בן בן • בעברו, גר בביתו, עצמאי בעברו, גר בביתו, עצמאי תברואהתברואה

ברקע: - א"ס כליות, המודיאליזה , שתל גורטקסברקע: - א"ס כליות, המודיאליזה , שתל גורטקס• - יל"ד - יל"ד

- הצרות אאורטלית קלה - הצרות אאורטלית קלה - פרקינסון - פרקינסון

Fusid, Norvasc, Dopicar, Cartia, EnaladexFusid, Norvasc, Dopicar, Cartia, Enaladexתרופות: תרופות: •

ללא רגישותללא רגישות•

הרגלים – א. מ. ל הרגלים – א. מ. ל •

Iהצגת מקרה

רקע

, צמרמורת, צמרמורת38.5ºc38.5ºcיומיים חום עד יומיים חום עד •

שיעול יבש שיעול יבש•

GITGIT , , GUTGUTללא תלונות ללא תלונות •

ללא כאבי ראשללא כאבי ראש•

ללא חולים בסביבתו הקרובהללא חולים בסביבתו הקרובה•

אין חיות בביתאין חיות בבית•

חוסן לדלקת ראות ושפעת חוסן לדלקת ראות ושפעת •

מחלה נוכחיתIIהצגת מקרה

ערני, נינוח נשימתיתערני, נינוח נשימתית במצב כללי טוב,במצב כללי טוב,•

ºcºc38.738.7 חום חום 7171 דופק דופק 118/70118/70ל"ד ל"ד •

2/62/6 אוושה סיסטולית אאורטלית אוושה סיסטולית אאורטלית •

ללא פריחה או סימני זיהום סביב שתלללא פריחה או סימני זיהום סביב שתל•

בדיקה גופנית

IIIהצגת מקרה

בדיקות עזרצילום חזה בקבלתו – גודש קל, ללא צילום חזה בקבלתו – גודש קל, ללא •

תסניןתסניןאקג – סינוס ללא סימני איסכמיהאקג – סינוס ללא סימני איסכמיה•סטיק שתן תקיןסטיק שתן תקין•

Hgb Hgb 13.613.6

WBCWBC 7.67.6

PLTPLT 174174

GLUGLU 134134

NaNa 140140

KK 4.574.57

CaCa 88

BUNBUN 4545

CrCr 7.97.9

T.biliT.bili 0.670.67

GPTGPT 1212

CPKCPK 5151

AlbuminAlbumin 4848

IVהצגת מקרה

מהלך האשפוז

36

37

38

39

40

41

42

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

יום אשפוז

םחו

FortumVanco

B/CxU/Cx

S/Cx

36

37

38

39

40

41

42

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

יום אשפוז

םחו

B/CxU/Cx

S/Cx

FortumVanco

36

37

38

39

40

41

42

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

יום אשפוז

םחו

FortumVanco

B/CxU/Cx

S/Cx

B/Cx:StaphU/Cx:

neg

36

37

38

39

40

41

42

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

יום אשפוז

םחו

FortumVanco

B/CxU/Cx S/Cx

B/Cx:StaphU/Cx:

neg

TTE:norm

36

37

38

39

40

41

42

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

יום אשפוז

םחו

FortumVanco

B/CxU/Cx

S/Cx

B/Cx:Coug (-)

Add B/C neg

TTE:norm

B/Cx:StaphU/Cx:

neg

36

37

38

39

40

41

42

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

יום אשפוז

םחו

FortumVanco

B/CxU/Cx

S/Cx

B/Cx:Coug (-)

Add B/C neg

TTE:norm.

B/Cx:StaphU/Cx:

neg

Ord:CT

TEEWBC Scan

Serology

36

37

38

39

40

41

42

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

יום אשפוז

םחו

FortumVanco

B/CxU/Cx

S/Cx

B/Cx:Coug (-)

Add B/C neg

TTE:norm.

B/Cx:StaphU/Cx:

neg

Ord:CT

TEEWBC Scan

Imipenem Azenil

Vanco

DyspneaConfusion

Chest CT

Abd. CT

Surg.Cons.

Resp. Fail.

Mecha. Vent.

Serology

36

37

38

39

40

41

42

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

יום אשפוז

םחו

FortumVanco

B/CxU/Cx

S/Cx

B/Cx:Coug (-)

Add B/C neg

TTE:norm.

B/Cx:StaphU/Cx:

neg

Ord:CT

TEEWBC Scan

DyspneaConfusion

Chest CT

Abd. CT

Surg.Cons.

Meropenem

Azenil

Vanco

Penbritin

Convulsion

Neur.Cons

Brain CT

LP

Serology

Imipenem Azenil

Vanco

Resp. Fail.

Mecha. Vent.

36

37

38

39

40

41

42

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

יום אשפוז

םחו

FortumVanco

B/CxU/Cx

S/Cx

B/Cx:Coug (-)

Add B/C neg

TTE:norm.

B/Cx:StaphU/Cx:

neg

Ord:CT

TEEWBC Scan

Imipenem Azenil Vanco

DyspneaConfusion

Chest CT

Abd. CT

Surg.Cons.

Convulsion

Neur.Cons

Brain CT

LP

ICU

Serology

Meropenem

Azenil

Vanco

Penbritin

Resp. Fail.

Mecha. Vent.

סיכום ביניים

דיאליזה, חום, צמרמורת דיאליזה, חום, צמרמורת • אבחנת עבודה - זיהום אנדו-וסקולרי ? אבחנת עבודה - זיהום אנדו-וסקולרי ?• סטפילוקוקוס -- < קואגולז )-( / תרביות שליליות/חוסר סטפילוקוקוס -- < קואגולז )-( / תרביות שליליות/חוסר •

תגובהתגובה

ברורברור הרחבתהרחבת •זיהום זיהום

אנדווסקולריאנדווסקולרי

TEETEE

מיפוי כדוריות מיפוי כדוריות לבנותלבנות

מקור אחר מקור אחר ( זיהומי, גידולי)( זיהומי, גידולי)

הדמיה, הדמיה, סרולוגיותסרולוגיות

התדרדרות החולה עד להנשמה, חוסר הכרה, תמיכה התדרדרות החולה עד להנשמה, חוסר הכרה, תמיכה •אינוטרופיתאינוטרופית

36

37

38

39

40

41

42

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

יום אשפוז

םחו

FortumVanco

B/CxU/Cx

S/Cx

B/Cx:Coug (-)

Add B/C neg

TTE:norm.

Dopler: patent

graft

B/Cx:StaphU/Cx:

neg

Ord:CT

TEEWBC Scan

Imipenem Azenil Vanco

DyspneaConfusion

Chest CT

Abd. CT

Surg.Cons.

Convulsion

Neur.Cons

Brain CT

LP

ICU

RickettsiaTyphi

Serology

Meropenem

Azenil

Vanco

Penbritin

Resp. Fail.

Mecha. Vent.

The Rickettsioses

זואונוזיסזואונוזיס•

גראם )-( תוך תאי אובליגטוריגראם )-( תוך תאי אובליגטורי•

וקטור: פשפשים, קרציות, כיניםוקטור: פשפשים, קרציות, כינים•

פתוגנזה: וסקוליטיספתוגנזה: וסקוליטיס•

Rickettsioses

Typhus(TG)

Spotted fever(SFG) Scrub typhus

Murine typhus Epidemic typhus RMSF Mediterranean spotted fever

R. rickettsii R. ConoriiR. prowazekiiR. typhi

Scrub typhus

O. tsutsugamushi

Rat fleas Body lice Ticks Dog tick Mite

היסטוריה Epidemic typhus I

- מנזר בסלרנו, איטליה - מנזר בסלרנו, איטליה10831083• 19-1719-17מגפות באירופה מהמאה ה- מגפות באירופה מהמאה ה- •

מלחמות נפולאון מלחמות נפולאון הרעב באירלנד הרעב באירלנד

• 19091909 - - NicolleNicolle : : וקטור – כינה וקטור – כינה• : :De Rocha - De Rocha - 19161916 בידוד החיידקבידוד החיידק

Ricketts & Stanislas Von Prowazek) ( H. TRicketts & Stanislas Von Prowazek) ( H. Tמלחמת העולם הראשונהמלחמת העולם הראשונה•• 19391939 - - MullerMuller : : DDT DDT מלחמת העולם השנייהמלחמת העולם השנייה• – פיתוח חיסון – פיתוח חיסון19431943•

קליניקה

Epidemic typhus II

.I.Iשב' לאחר חשיפה( שב' לאחר חשיפה(1-21-2) ) קשהקשה מחלה אקוטיתמחלה אקוטית חום גבוה, כאב ראש, כאבי שרירים, פריחה , סימפטומים חום גבוה, כאב ראש, כאבי שרירים, פריחה , סימפטומים

נוירולוגיםנוירולוגים

IIII. . Brill-Zinsser DiseaseBrill-Zinsser Disease ( – ( – 10-5010-50)שנה לאחר חשיפה )שנה לאחר חשיפה בלוטות לימפה?(בלוטות לימפה?( חיידק רדום ) חיידק רדום ) טיפול חלקי? טיפול חלקי? חולים אימונוסופרסיבים חולים אימונוסופרסיבים

הופעה הופעה15%15% עד עד

אפדמיולוגיה

Murine Typhus I

תפוצה: כלל עולמית תפוצה: כלל עולמית •השתנות עונתית השתנות עונתית • מקרים לשנה,יותר במגזר הערבי מקרים לשנה,יותר במגזר הערבי1:100,0001:100,000בארץ: בארץ: •

Xenopsylla cheopisXenopsylla cheopis ) )וקטור : פרעוש החולדה )וקטור : פרעוש החולדה )•((Ctenocephalides felisCtenocephalides felis פרעוש חתול ) פרעוש חתול )

((( ( Leptopsyllia segnisLeptopsyllia segnis פרעוש עכבר פרעוש עכבר

מאחסנים: רוב המקרים – חולדות מאחסנים: רוב המקרים – חולדות • גם - חתולי בית, עכברים גם - חתולי בית, עכברים

הדבקה

Murine Typhus II

חיידק במעי הפרעוש חיידק במעי הפרעוש•

עקיצה הפרשת צואה עקיצה הפרשת צואה

גרד כניסת החיידק לזרם הדם גרד כניסת החיידק לזרם הדם

שב' שב' 1-21-2דגירה: דגירה: •

Murine Typhus III

חדירה לתאי חדירה לתאי אנדותלאנדותל

התרבות בציטופלסמההתרבות בציטופלסמה

נפיחות תאים, הרסנפיחות תאים, הרס וסקוליטיסוסקוליטיס

פגיעה באברי פגיעה באברי מטרהמטרה

היפוולמיההיפוולמיה

פתוגנזה

קליניקה

Murine Typhus IV

חום, כאב ראש, צמרמורת, מיאלגיה, הקאות, כאבי בטן חום, כאב ראש, צמרמורת, מיאלגיה, הקאות, כאבי בטן •ושלשוליםושלשולים

פריחה: סוף השבוע הראשון של המחלהפריחה: סוף השבוע הראשון של המחלה• 54-20%54-20% שכיחות שכיחות

מקולופפולרית בגו, מתפשט פריפרית מקולופפולרית בגו, מתפשט פריפרית חיוורת וקשה לזיהוי, בעיקר אצל כהה עור חיוורת וקשה לזיהוי, בעיקר אצל כהה עור

< <10%10% מרכיב פטכיאלי מרכיב פטכיאלי

קליניקה

Murine Typhus III

ראות: שיעול, תסנינים אינטרסטיציאלים/ גודש ראתי/תפליטים ראות: שיעול, תסנינים אינטרסטיציאלים/ גודש ראתי/תפליטים•

Pre-renalPre-renal//Acute interstitial nephritisAcute interstitial nephritis( : ( : 25%25% מע' השתן ) מע' השתן )•

• CNSCNS (45%) (45%)בלבול, קומה, התכווצויות, סימפטומים פוקלים: בלבול, קומה, התכווצויות, סימפטומים פוקלים :

מעבדה

Murine Typhus IV

ספירה לבנה: בדר"כ תקינה, לויקופניה/לויקוציטוזיס קלספירה לבנה: בדר"כ תקינה, לויקופניה/לויקוציטוזיס קל• מהמקרים מהמקרים48%48%טרומבוציטופניה – טרומבוציטופניה – •

60%60%היפונתרמיה – היפונתרמיה – •

90%90%הפרעה בתפקודי כבד – הפרעה בתפקודי כבד – •

Murine Typhus V

החלמה ספונטנית – שבועייםהחלמה ספונטנית – שבועיים•

, גיל מבוגר , גיל מבוגר G6PDG6PDמחלה קשה: חסר ב מחלה קשה: חסר ב •

תמותה תמותה1-4%1-4%•

פרוגנוזה

אבחנה

Murine Typhus VI

.I.I תרבית תרבית

IIII (( % ספציפיות % ספציפיות100100 רגישות רגישות 7070) % ) % . זיהוי ישיר - ביופסית עור . זיהוי ישיר - ביופסית עור - - PCR/DNAPCR/DNA

. . IIIIIIסרולוגיהסרולוגיה

)המשך...(אבחנה

Murine Typhus VII

Weil-Felix test IWeil-Felix test I חיידק הפרוטאוס - חיידק הפרוטאוס - Surrogate antigen Surrogate antigen ((OX19OX19))

ELISA IIELISA II

מיהול הסף – תלוי מעבדהמיהול הסף – תלוי מעבדה

)המשך...(אבחנה

Murine Typhus VIII

Indirect Fluorescence - IF .IIIIndirect Fluorescence - IF .III gold-standardgold-standard

רגישות וסגוליות גבוההרגישות וסגוליות גבוהה

ימים מתחילת מחלה ימים מתחילת מחלה7-97-9ראקטיביות - ראקטיביות - •

מטרות אבחון ואפידמיולוגיה מטרות אבחון ואפידמיולוגיה •

> >11 : : 6464 לטיטר לטיטר 44 חיובי: עליה פי חיובי: עליה פי • > >11: : 128128 טיטר יחיד טיטר יחיד

)המשך...(אבחנה

Murine Typhus IX

PitfallsPitfalls

(1(1cross reactivitycross reactivity ( בתוך הקבוצות - ( בתוך הקבוצות - TGTG/ / SFGSFG ) ) - בין הקבוצות - בין הקבוצות

22)) Acute Vs Past InfectionAcute Vs Past Infection

טיפול

Murine Typhus XI

בהריון כלורמפניקול(בהריון כלורמפניקול( ( ( טיפול הבחירה: דוקסיציקלין טיפול הבחירה: דוקסיציקלין•

• DefervescenceDefervescence תוך יומיים תוך יומיים

משך טיפול: לא מוגדר משך טיפול: לא מוגדר•

דיווחים סותרים דיווחים סותרים - - יעילות קינלונים יעילות קינלונים •

TG>SFGTG>SFG יעילות מאקרולידים יעילות מאקרולידים •

... ובחזרה לחולה שלנו... ובחזרה לחולה שלנו

הצגת מקרה

36

37

38

39

40

41

42

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

יום אשפוז

םחו

FortumVanco

B/CxU/Cx

S/Cx

B/Cx:Coug (-)

Add B/C neg

TTE:norm.

B/Cx:StaphU/Cx:

neg

Ord:CT

TEEWBC Scan

Imipenem Azenil Vanco

DyspneaConfusion

Chest CT

Abd. CT

Surg.Cons.

Respiratory failureMecha. Vent.

Convulsion

Neur.Cons

Brain CT

LP

ICU

RickettsiaTyphi

Serology

Meropenem

Azenil

Vanco

PenbritinDoxylin

36

37

38

39

40

41

42

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

יום אשפוז

םחו

FortumVanco

B/CxU/Cx

S/Cx

B/Cx:Coug (-)

Add B/C neg

TTE:norm

B/Cx:StaphU/Cx:

neg

Ord:CT

TEEWBC Scan

Imipenem Azenil Vanco

DyspneaConfusion

Chest CT

Abd. CT

Surg.Cons.

Respiratory failureMecha. Vent.

Convulsion

Neur.Cons

Brain CT

LP

ICU

Serology

Meropenem

Azenil

Vanco

PenbritinDoxylin

RickettsiaTyphi

דיון

הצגת מקרה

האם אכן האבחנה?האם אכן האבחנה?1.1.

II?מחלה בעבר?. מחלה בעבר . ..II II cross reactivitycross reactivity ??

Brill-Zinsser diseaseBrill-Zinsser disease ) )))

. האם איחור באבחנה?. האם איחור באבחנה?22

Murine TyphusMurine Typhus2002-20052002-2005באיכילוב באיכילוב

תאריך)חודש/שנה(

מחלקה שם החולה

09/02 ש.ר פנימית א08/02 פנימית ג כ.ש06/03 פנימית ו כ.ס10/03 טנ"כ--- < פני' י ב.י.ג11/04 ה.מ.ח פנימית ב05/05 פנימית ה ה.ל06/05 פנימית ח א.י

/ הדבקה בעברIF ( FP) שלילי ב ELISA מקרים חיוביים ב 21עוד **

THE END

תודה

הצגת מקרה

בבי"ח :•) IgM+ IgG ( ELISA )1:256-1:512חיובי (טיטר עד

מעבדת רפרנס בנס ציונה •IF

IgM->100 IgG 800

נסיוב חיובי לטיפוס אנדמי

אבחון סרולוגי

אנמנזה אפדימיולוגית חוזרת

Hans Zinsser:Hans Zinsser:

“ “ Typhus is not dead. It will live on for Typhus is not dead. It will live on for centuries and it will continue to break into centuries and it will continue to break into the open whenever human stupidity and the open whenever human stupidity and brutality give it a chance as most likely brutality give it a chance as most likely they occasionally will “they occasionally will “