חום בילדים

קורס רפואת ילדים לרופאי משפחה

ד"ר מירב סודרסקי , ד"ר מוניקה קראוס, ד"ר דקלה אגור

המחלקה לרפואת משפחה בחיפה

מטרות השיעורבתום השיעור המתמחה:

יפרט הסיבות לחום, הבירור והטיפול בחום בתינוקות בקהילהיפרט הסיבות לחום, הבירור והטיפול בחום בפעוטות בקהילהיפרט הסיבות לחום, הבירור והטיפול בחום בילדים בקהילהיפרט אורות אדומים בהתייחסות לחום בקבוצות הגיל השונותיפרט האינדיקציות להפניה למיון

1מקרה מס

שנים ונועם בת חודשיים. האב 3, הורים לעומר בן 46 ובני בן 30ענת בת מוכר לך כאב חרד ודאגן , עומר עבר בירורים שונים כשהיה תינוק בשל

.דאגנותו, ללא שהתגלתה בעיה רפואית כלשהיהם מגיעים בבוקר למרפאה נועם הייתה באי שקט בלילה, משתעלת מעט

.38.3כבר יומיים, והבוקר יש לה חום קג' ללא בעיות 3.400ברקע – הריון ולידה תקינים, נולדה במשקל

.סב-לידתיותנועם יונקת בלבד ועולה יפה במשקל. נועם מתפתחת יפה, מחייכת, מרימה

.ראש בשכיבה על הבטן, התהפכה כבר פעם אחת מהבטן לגבבאנמנזה בנוסף – לעומר הייתה מחלה ויראלית בשבוע שעבר, נועם יונקת

היטב והטיטול ספוג, לא הקיאה, אין שינוי ביציאות, מעט מנוזלת בשבוע .האחרון וכאמור משתעלת מעט

בבדיקה – תינוקת חיונית וערנית, מעט סמוקה, נזלת מימית בכמות מעטה, .מרפס נורמוטנסיבי, ריאות, אוזניים, בטן, לוע – אמל

כיצד תמשיך את הבירור?מה תאמר להורים?

 

1מקרה מס

לאוקוציטים, מבדלת תקינה, בדיקת שתן 7,300 ס.ד. שבצעת אתמול – .)משקית( – תקינה

, 38.7למחרת חוזרים ההורים – עבר עליהם לילה קשה – החום עלה ל .לדברי האם נועם אוכלת פחות טוב ומשתעלת יותר

  נשימות 50בבדיקה: נועם נראית שפוכה וקצת אפטית, היא מתנשמת כ-

לדקה. מרפס נורמטנסיבי, מעל הריאות חרחורים עדינים אינספירטורים ואקספירטורים.

.יתר הבדיקה ללא שינוי 

?איך תמשיך מכאן

LOW-RISK CHILDREN 29 -90 DAYSTwo management options supported by evidence:

1.A sepsis work-up : CBC, LP, and urinalysis with urine culture. If normal, the child could be given ceftriaxone 50 mg/ kg I.M follow-up in 24 hours.

2.A CBC and urinalysis with urine culture can be obtained without obtaining blood cultures, LP or administering antibiotics.The child should be carefully observed and should undergo close follow-up with reexamination within 24 hours.

Infant appears generally well Infant has been previously healthy Born at term (≥37 weeks of gestation) No treatment for unexplained hyperbilirubinemia No previous antimicrobial therapy No previous hospitalization No chronic or underlying illness Infant has no evidence of skin, soft tissue, bone,

joint or ear infection Infant has these laboratory values: WBC 5,000-15,000 per mm3 Absolute band cell count of ≤ 1,500 per mm3 <10 WBC on microscopic examination of urine <5 WBC on microscopic examination of stool in

infant with diarrhea

Rochester Criteria:Identifying Febrile Infants at Low Risk for

Serious Bacterial Infection

2מקרה מס מניחה את ילדה הפעוט -בן ה 31למרפאה מגיעה אם בת

חודשים, על השולחן ואומרת: 9"די נמאס לי ! הפעם חייבים לברר למה תום חולה כל הזמן. הוא רק גמר עם אוגמנטין בגלל החום ודלקת האוזניים לפני

שבוע ושוב הוא חולה. בארבעת החודשים האחרונים היה חולה ארבע פעמים עם חום ונזלת, פעם דלקת אזניים".לדברי האם, בשלושה ימים האחרונים החמרה בנזלת,

39.5והלילה אי שקט, בכי ושיעול יבש. נמדד חום של שהגיב חלקית בלבד לסירופ אקמולי.

תום הוא ילדם הראשון של מירי וזמיר, הריון ולידה ללא 5אירועים מיוחדים. אבני דרך התפתחותיים רגילים. מגיל

חודשים אחרונים ירד בעקומת 3חודשים במעון יום. ב- . האם מודאגת ודורשת 30 לאחוזון 50המשקל מאחוזון

בירור מקיף!

תינוק חביב, ערני ללא סימני מצוקה, אין נשמת, רושם שיש עדיין חום, מנוזל, אודם קל בלוע.

אזניים- תופיות עם אודם ללא בלט דו"צ

ללא סמנים מנינגיאלים

ראות נשימה בועית וכניסת אויר טובה ושווה דו"צ

שאר הבדיקה ב.מ.פ

מה תאמר לאם?1.

האם תפנה ליעוץ /מיון?2.

האם תבצע בירור מרפאתי ואיזה בירור?3.

- בדיקה גופנית2מקרה מס

LOW-RISK CHILDREN 3-36M WITHOUT AN EVIDENT SOURCE OF INFECTION

Rectal Temperature Lower Than 39°C:

Can be discharged without laboratory testing or antibiotics, and should have a follow-up visit if symptoms worsen or fever persists for longer than 48 hours.

Rectal Temperature of 39°C or Higher- Guidelines from the Cincinnati Children's:

Well-appearing child, who can receive follow-up and completed his vaccinations, may be considered for outpatient observation without initial laboratory testing or empiric antibiotics.

A second option is to perform CBC, urinalysis, urine culture. If the WBC>15,000 c/mm3, then blood cultures should be obtained.

"דוקטור, האם לילד שלי יש בעיה במערכת החיסון???"

עשרת הנורות האדומות

זיהום אחד או יותר של זיהום בקטריאלי סיסטמי 1.)מנינגיטיס, ספסיס(

 שני זיהומים בקטריאלים משמעותיים לא חודרניים תוך 2.שנה )צלוליטיס, דלקת אוזניים פורולנטית, דלקת ריאות,

לימפאדניטיס(זיהום משמעותי המופיע באיזור לא שכיח )אבצס 3.

בכבד/מוח(, נוקרדיה, PCPזיהום עם פתוגנים לא רגילים )אספרגילוס, 4.

סרציה וכו'(זיהום עם פתוגנים קלאסיים כמו פניאומוקוק, סטפילוקוק, 5.

המופילוס אינפלואנזה אך בדרגת חומרה גבוהה או חוסר תגובה מספקת לטיפול אנטיביוטי מתאים.

עשרת הנורות האדומות

חסר שגשוג בד"כ עם שלשול כרוני6.

פטרת כרונית מעבר לגיל שנה 7.

פריחה מפושטת )דמוית אטופיק/סבוראיק דרמטיטיס( ללא 8.תגובה לטיפולים שגרתיים

סיפור משפחתי של חסר חיסוני9.

מחלות או סינדרומים עם אסוציאציה חזקה לחסר חיסוני 10., 21כמו )אטקסיה טלאנגיאקטזיה, בלום סינדרום, טריזומיה

וכו’(.

THE TRAFFIC LIGHT SYSTEM

•Tool for identifying the likelihood of serious illness

•Children with only symptoms and signs in the ‘green’ column are at low risk

•Children with one or more symptom or sign in the ‘amber’ column are at intermediate risk

•Children with one or more symptom or sign in the ‘red’ column are at high risk

NICE clinical guideline 2007

TRAFFIC LIGHT SYSTEM: GREEN

ColourNormal colour of skin, lips and tongue

ActivityResponds normally to social cues

Content/smiles

Stays awake or awakens quickly

Strong/normal cry/not crying

HydrationNormal skin and eyes

Moist mucous membranes

OtherNone of the amber or red symptoms or signs

TRAFFIC LIGHT SYSTEM: AMBER

ColourPallor reported by parent/carerActivityNot responding normally to social cues

Wakes only with prolonged stimulationDecreased activityNo smile

RespiratoryNasal flaringTachypnea: RR>50/min age 6-12 months, RR>40/min age >12 monthsOxygen saturation ≤ 95% in airCrackles

HydrationDry mucous membranesPoor feeding in infantsCRT ≥3 secondsReduced urine output

OtherFever for ≥5 daysSwelling of a limb or jointNon-weight bearing/not using an extremity A new lump >2cm

TRAFFIC LIGHT SYSTEM: REDColourPale/mottled/ashen/blue

ActivityNo response to social cues

Appears ill to a healthcare professional

Unable to rouse or if roused does not stay awake

Weak/high pitched/continuous cry

RespiratoryGrunting

Tachypnea: RR>60 /min

Moderate or severe chest indrawing

HydrationReduced skin turgor

OtherAge 0-3 months, temperature ≥38°C

Age 3-6 months, temperature ≥39°C

Non blanching rash Bulging fontanelle

Neck stiffness Status epilepticus

Focal neurological signs Focal seizures

Bile-stained vomiting

3מקרה מספר

ש'. בריאה בד"כ, מזה שבועיים תלונות על חום, חולשה תאבון 4שחר בת , בשבוע השני חום לסירוגין 39ירוד, בשבוע הראשון למחלה חום גבוה עד

C38-38.5.תלונות על כאב ראש, כאבי גרון ק"ג3.500מעברה- נולדה לאחר הריון ולידה תקינים במשקל

חיסונים כמקובל. התפתחותה בהתאם לגיל, הולכת בשמחה לגן. במשפחה - אחים בריאים.2הורים צעירים ובריאים, עוד

בבדיקה גופנית - חיוורת, משתפת פעולה, ללא קוצר נשימה.ללא פריחה בעור, אודם בלוע, אוזניים ב.מ.פ. בלוטות לימפה תת ליסתיות

מוגדלות ללא בלוטות מוגדלות בתחנות נוספות, לב ריאות ב.מ.פ. בטן רכה, כבד ס"מ, טחול נמוש בקצהו.1נמוש כ-

אילו פרטים אנמנסטים נוספים היית רוצה?1.

האם להפנות לאשפוז?2.

האם לבצע בירור ואיזה בירור?3.

מה המלצות לטיפול ומעקב.4.

- מעבדה3מקרה מס

ESR 30Hb-12.8gr%, Hct 38%, WBC- 15.000, Ly 67Seg 18%, Mo 6%, Atyp Ly 20%, CRP 5.9GOT 208, GPT 338, GGT 346, LDH 1454CMV Igm, IgG neg,

EBV IgM > 160 PositiveThroat swab-negUrine strip N, U- culture negChest X ray -negative

IS IT FUO??

Definitions for peds: FUO- children with fever of ≥8 days in whom no diagnosis is apparent after initial workup in the hospital or as outpatient

There is no agreed upon definition for FUO… some texts say temperature of 38°C for 5-7 days and others require a fever for 2-3 wks.

DIAGNOSTIC APPROACH: Types of testing should be directed toward

likely causes of fever and depending on the pt’s age, duration, & fever.

General tests:   -CBC   -UA/UCx   -HIV serology, ANA, TB skin test   -ESR, CRP   -Blood cultures   -CXR   -stool Cx if loose stool and recent travel.