Infectious cases

ד"ר שרה ישראל

CASE 1

, מגיע למיון עם חום פתאומי, צמרמורת, כאבי גב וגפיים, 50בן •כאב בהנעת הצואר. הקיא שש פעמים ופרקס לראשונה בחייו

טרם הגעתו למיון. הוא מאד רגיש לאור.

URTIהחולה מעשן כבד וסוכרתי. לפני שבועיים •

בבדיקתו- מצב הכרה ירוד, קשיון עורף, אין סימנים נוירולוגים •פוקלים. אודם נפיחות ורגישות מאחורי אוזן שמאל.

Kernig

Brudzinski

שאלה: האם היעדר קשיון עורף, קרניג וברודזינסקי שולל דלקת

?עוצבה – רגישות 5-10%קרניג – רגישות5-10%ברודזינסקי "הדלקתאין קשר בין הסימן ל"חומרת אין קשר בין הסימן לעדות של זיהום )צביעת גרם או

תרבית חיוביים( 68%, ספציפיות 15-30%קשיון עורף – רגישות

Jolt accentuation test )2(

בשניה מחמיר כאב ראש2-3סיבוב ראש במנח אופקי בקצב של

97%רגישות 60%ספציפיות

Symptom or Sign Relative Frequency (%)Headache ≥ 85Fever ≥ 80Meningismus ≥ 80Altered sensorium ≥ 75Vomiting 35Seizures 30Focal neurologic findings 10-35Papilledema <5

Presenting Symptoms and Signs in Patients with Bacterial Meningitis

הטריאדה של חום, ירידה במצב ההכרה וקשיון עורף מהמקרים2/3מופיעה רק ב-

???LPהאם את\ה יכול\ה לבצע

C/I -ל LP:

מוגבר )פפילדמה, ICPסימנים המחשידים ל--סימנים ניורולוגים פוקלים(

טרומבוציטופניה או הפרעת קרישה-

זיהום עורי באיזור הדקירה-

:LP לפני CTמצבים המחייבים

, טיפול אימונוסופרסיבי, מושתליםHIV: דיכוי חיסוני1) בעבר, פגיעת CVA: גידול מוחי, ידועהCNSמחלת 2)

ראש, זיהום פוקלי )למשל סינוסיטיס(ירידה במצב ההכרה3))מחשש לבצקת מוחית(עיכוב בביצוע הניקור 4)

•LP 2000 מ"מ כספית, עכור. חלבון 400- לחץ mg/dl גלוקוז ,10 mg/dl 2500, ספירת תאים לבנים/mm3 בעיקר – PMN .

בצביעת גרם:•

Gram-positive diplococci

Cerebrospinal Fluid Parameter Typical Finding

Opening pressure 200-500 mm H2O )normal=80-180(

White blood cell count1000-5000/mm3 )range <100 to

>10,000(

Percentage of neutrophils ≥80%

Protein 100-500 mg/dL

Glucose ≥40 mg/dL

CSF-to-serum glucose ratio ≥0.4

Gram stain Positive in 60%-90%

Culture Positive in 70%-85%

Polymerase chain reaction Promising

Typical Cerebrospinal Fluid Findings in Patients with Bacterial Meningitis

Streptococcus pneumoniae

דלקת עוצבה קשה, השכיח•

תגובה דלקתית חזקה, הקטלני מבין החיידקים•

זיהום באתר אחר במקביל שכיח: סינוסיטיס, •אוטיטיס, מסטואידיטיס, פנאומוניה

חיסון•

עלייה בעמידות לפניצילין•

Csf findings in meningitis and other conditions

ערכי יחוס מנינגיטיס חיידקית מנינגיטיס אספטית

לחץ פתיחה )ס"מ מים(

9-18 18מעל 9-20

ספירה לבנה PMN 1000-5000 לימפוציטים0-5 לימפוציטים*10-300

גלוקוז )מ"ג לד"ל( 50-75 40עד תקין

חלבון )מ"ג לד"ל( 15-40 100-500 50-100

צביעת גרם שלילית 60-90% שלילית

תרבית שלילית 70-85% שלילית בד"כ

PCR שלילי מבטיח אנטרווירוסיםHSVVZV

WNV

סטרואידיםלמי לתת?•

אמפירית בחשד למנינגיטיס חיידקית–בהמשך רק כשהמחולל הוא פנאומוקוק–

מתי לתת?• דקות לפני )ועד זמן מתן( אנטיביוטיקה20–

Dexamethasone 0.15 mg/Kgthereafter q6h over the first 2-4 days

ימים4בפנאומוקוק למשך –למה?•

הוכחו כמורידים סיבוכים )בעיקר פגיעה בשמיעה( –ואולי כמורידים תמותה

Pyogenic meningitis: a case of treatment failure

CASE 2

מובא למיון עקב חום פתאומי מלווה צמרמורת, 12ילד בן •כאבי ראש וגב קשים, פריחה על כל הגוף. הוא התעלף בבית

הספר.במיון הוא מקיא דם טרי פעמיים.•

בבדיקתו- טכיקרדי, ל"ד נמוך, חייור, מזיע. העור קר, קשיון • חיובי, פריחה פורפורית על כל הגוף. פפילדמה kernigעורף,

מינימלית, אין סימנים נוירולוגים פוקלים.

Physical Examination

•BP 94/66 mmHg, HR 113 beat/min, RR 20 breaths/min, temperature 37.2°C Obtunded. He

was responsive to pain and vomiting intermittently, once with coffee-ground emesis.

He opened hisr eyes spontaneously and moved all extremities .

•Lungs were clear, heart sounds rapid and otherwise normal, and the abdomen soft and

non-tender. There was a diffuse petechial rash on the torso and leg. The remainder of the

examination was normal .

A soldier with headache, vomiting and a new rash

No fading on pressure

Enteroviral rash

Herpangina Maculopapular rash

DD חום ופריחה פורפורית

Gonococcal infection

Rocky Mountain Spotted fever

Thrombotic Thrombocytopenic Purpura

Hemorrhagic fever

Disseminated intravascular coagulation

- היפוגליקמיה, נתרן נמוך, אשלגן מעבדה•גבוה. בס"ד טרומבוציטופניה, לויקוציטוזיס

•LP ,נוזל עכור עם לחץ גבוה, גלוקוז נמוך -חלבון גבוה. בצביעת גרם –בשקופית הבאה...

שליליים.Indian Ink ו-Ziehl-Nielsenצביעת •

CSF Gram-negative diplococci

הפריחה במנינגוקוקסמיה יכולה להופיע בתחילה כמקולו-פפולרית ללא פורפורה

Waterhouse-Friderichsen syndrome

מי מהבאים צריך לקבל טיפול אנטיביוטי מניעתי?

א. האח שקיבל את החולה, ומדדה סימנים חיוניים דקות30היה בסביבת החולה

( שנטלה אנמנזה 22ב. הרופאה )הריון שבוע דקות60, היתה בסביבת החולה LPוביצעה

ג. הרופא שביצע את צינרור הקנה, היה ליד החולה דקות15

ד. צוות האמבולנס שהביא את החולה, היה דקות30בסביבת החולה

ה. כל הנ"ל

טיפול פרופילקטי

האם לתת?• מהחולים ידוע על מגע עם חולה אחר. 10%ב- •למי לתת?• שעות במרחק של פחות ממטר 8מי שהיה ליד החולה למשך לפחות •

שעות אחרי התחלת טיפול, או 24במהלך השבוע טרם המחלה ועד שנחשף ישירות להפרשות בזמן זה )למשל- אינטובציה(.

נותנים לבני בית, שותפים למעונות או מעונות יום.•לא נותנים לתלמידים בבי"ס•

מה לתת?•• Ciprofloxacin / rifampin / ceftriaxone

חיסוןTetravalent meningococcal polysaccharide-

protein )Groups A/C/Y and W-135( OR conjugate vaccine )Menactra(

Not in routine use in Israel

Effective in epidemics

Does not protect against B serogroup (most cases in Israel in recent years)

Who should get the vaccine?

Terminal complement component or properdin deficiency

Asplenia

Travel to areas with hyperendemic or epidemic meningococcal disease

Military recruits )majority of IDF cases have been d/t the potentially vaccine-preventable serogroups C and Y(

Close contacts of the primary case, as an adjunct to chemoprophylaxis

דיון )ביניים(דלקת עוצבה חיידקית הינה מצב חרום. תאום מהיר של •

אבחנה וטיפול משפיעים על פרוגנוזהפריחה פטכיאלית – מחשידה לזיהום מנינגוקוקאלי•תמותה•

–meningococcal meningitis 10-15%–pneumococcal meningitis 28%–gram-negative bacilli meningitis 36%

מהם הסיבוכים?•–11%-19% lose limbs, CNS damage, deafness, mentally

retarded, seizures, strokes.מניעה?•

–Antibiotics–vaccine

CASE 3

, מגיע למיון עקב חום גבוה, צמרמורת, 30בן •כאבי ראש, בחילות וכאבי שרירים

אתמול פרכוס פוקלי ביד ימין ובפנים, קושי •בהבנה, הלוצינציות ריח. אין רקע פסיכיאטרי.

בבדיקתו- חום, טכיקרדייה, ל"ד שמור. •מבולבל, לא מתמצא במקום ובזמן.

•papilledema, +Kernig, normal reflexes

- המשך3מקרה LP- 400 cells/ul with mononuclear pleocytosis, mildly

elevated protein, normal glucose

מה האבחנה הסבירה?

אילו בדיקות נבקש בנוזל?

Viral meningoencephalitis

HSV, ENTEROVIRUSES, WNV,ובמקרים נדירים בדיקות נוספות

Bacterial Viral Fungal TB

Opening Pressure

Elevated Slightly elevated

Normal or High

Ususally high

Glc Low Normal Low Low

Pro Very high Normal High High

Rbcs Few None None None

Wbcs (c/mm3)

>200 <200 <50 20-30

Diff PMNs Mono Mono Mono

איזה טיפול לתת ?

IV Acyclovir 10 mg/kg * 3/day

Viral Encephalitis

Encephalitis )Meningoencephalitis(:

Altered mental status and seizures

HSV infection

HSV-1:EncephalitisHigh mortalityNeurologic sequellae

HSV-2:MeningitisSelf limitedIn association with primary genital infection

רגישות90% בפרוטוקול מתאים > MRIל-

CASE 4

, מטופלת בסטרואידים.IBD, ברקע 38בת •פונה עקב חום, כאבי ראש וקשיון עורף•:CSFבצביעת גרם של ה- •

Gram-positive rods

מה המחולל?

Listeria monocytogenesלמי תוסיף כיסוי ל-?

50גילאי קצה: מתחת לחודש, מעל •דיכוי חיסוני•הריון•

מה נותנים?אמפיצילין או קוטרימוקסזול•במקרים קשים תוספת גנטמיצין•

Predisposing Factor Bacterial PathogensAge

 <1 mo Strep. Agalactiae (GBS), Listeria monocytogenes,Enterobacteriacae (E.coli, Klebsiella)

 1-23 mo

S. agalactiae, E.coli, Haemophilus influenzae, Strep. pneumoniae, Neisseria meningitidis

 2-50 yr S. pneumoniae, N. meningitidis

 >50 yr S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobic gram-negative bacilli

Immunocompromised stateS. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobic gram-negative bacilli)including Pseudomonas aeruginosa(

Basilar skull fracture S. pneumoniae, H. influenzae, GAS

Head trauma; postneurosurgery Staphylococcus aureus, coagulase-negative staph, aerobic gram-negative bacilli )including P. aeruginosa(

Common Bacterial Pathogens and Factors Predisposing to Meningitis

Bacterial Meningitis

Age 1st 2nd 3rd

>3 months GBS gram-neg rods Listeria

>15 years Meningococcus Pneumococcus H. Influenzae

Adults,elderly

Pneumococcus,Listeria

meningococcus

Predisposing Factor Antimicrobial Therapy

Age

 <1 moAmpicillin plus cefotaxime; or ampicillin plus an aminoglycoside

 1-23 mo )Vancomycin plus( a third-generation cephalosporin

 2-50 yr )Vancomycin plus( a third-generation cephalosporin

 >50 yr)Vancomycin plus) ampicillin plus a third-generation cephalosporin

Immunocompromised state)Vancomycin plus( ampicillin plus either ceftazidime/cefepime or meropenem

Basilar skull fracture Vancomycin plus a third-generation cephalosporin

Head trauma; postneurosurgery

Vancomycin plus either ceftazidime/cefepime, or meropenem

Empirical Therapy for Purulent Meningitis

Microorganism Antimicrobial Therapy

Haemophilus influenzae type B Third-generation cephalosporin

Neisseria meningitidis Third-generation cephalosporin

Streptococcus pneumoniae(Vancomycin plus )a third-generation

cephalosporin

Listeria monocytogenes Ampicillin or penicillin G

Streptococcus agalactiae Ampicillin or penicillin G

Escherichia coli Third-generation cephalosporin

Recommended Antimicrobial Therapy for Acute Bacterial Meningitis

-+Maculopapular rash in WNV

WNV ,יכול להסתמן כמנינגיטיס, אנצפליטיס acute flaccid paralysis."או "תערובת

. רוב החולים 20-40%- סימפטומטי ב-אסימפטומטים!!!