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功能失调性子宫出血 ( Dysfunctional uterine bleeding ). 张松英. 中枢皮层. 正常月经机制. 下丘脑. 生殖内分泌轴. 垂体促性腺激素释放激素 ( GnRH). 下丘脑-垂体-卵巢轴 卵巢 子宫 下生殖道. 垂体. 促性腺激素. FSH. LH. 孕激素. 雌激素. 正常月经周期. 月经过多 经量过多 子宫不规则出血过多 子宫不规则出血 月经过频 月经过少 接触性出血. 异常子宫出血分类. 异常子宫出血的病因分类. - PowerPoint PPT Presentation
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功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血(( Dysfunctional uterine bleedinDysfunctional uterine bleedin
gg ))张松英张松英
正常月经机制
下丘脑-垂体-卵巢轴
卵巢
子宫
下生殖道
下丘脑
垂体促性腺激素释放激素 (GnRH)
垂体
促性腺激素FSH LH
孕激素雌激素
中枢皮层
生殖内分泌
生殖内分泌
轴轴
正常月经周期
月经过多
经量过多
子宫不规则出血过多
子宫不规则出血
月经过频
月经过少
接触性出血
异常子宫出血分类异常子宫出血分类
异常子宫出血的病因分类 异常子宫出血的病因分类 • 2009年 FIGO会议提出异常子宫出血( abnormal uterine bleeding, AUB)是涵盖月经紊乱的最合适的称呼
• AUB分类( PALM-COEIN):• PALM:影像学或组织病理学能检测结构异常• 子宫内膜息肉( Polyp),子宫腺肌病( Adenomyosis),
子宫肌瘤( Leiomyoma),子宫内膜非典型性增生、子宫内膜癌、子宫平滑肌肉瘤( Malignancy and hyperplasia)
• COEIN:非结构性的异常• 凝血障碍( Coagulopathy),排卵障碍( Ovulatory Disorders)、子宫内膜功能紊乱( Endometrium),医源性因素( Iatrogenic),未分类( Not Classifed)
PALM
分类:
• 无排卵性功能失调性子宫出血 ( anovulatory dysfunctional uterine
bleeding)
80-90%
• 排卵性月经失调 :
(ovulatory menstrual dysfunction)
多见于育龄妇女
功血功血
定义:卵巢性激素分泌机制失常 异常子宫出血
青春期( 20%):性轴反馈调节机制不成熟
绝经过渡期( 50%):卵巢功能衰退
生育期( 30%):内、外因素干扰
低水平雌激素维持在阈值水平
子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗
雌激素突破性出血 雌激素撤退性出血
无排卵
间断性少量出血,内膜修复慢,出血时间延长
内膜增厚但不牢固,易发生急性突破出血,血量汹涌
多数生长卵泡退化闭锁高水平雌激素且维持在有效浓度 雌激素水平突然下降,内膜
失去激素支持而剥脱出血
无排卵性功血的出血机理无排卵性功血的出血机理
出血发生机制
子宫内膜出血自限机制缺陷
• 组织脆性增加• 子宫内膜脱落不完全致修复困难• 血管结构与功能异常• 凝血与纤溶异常• 血管舒张因子异常
无排卵性功血的出血机理无排卵性功血的出血机理
病理变化• 子宫内膜增生症 ( endometrial hyperplasia) 单纯性增生 (simple hyperplasia) 复杂性增生 (complex hyperplasia) 不典型增生 (atypital hyperplasia)• 增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium)
• 萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium)
无排卵性功血无排卵性功血
单纯性增生
复杂性增生
不典型增生
临床表现:“三不一无一贫”
• 子宫不规则出血:
– 月经周期不规则,出血不自止、流血不规则
• 无腹痛或其他不适
• 继发贫血
无排卵性功血无排卵性功血
• 病史• 体检:全身、妇科 • 辅检: ( 1)诊断性刮宫 ( 2) B 超 ( 3)宫腔镜 ( 4)基础体温( BBT) ( 5)性激素测定:经前 P ( 6)宫颈粘液 ( 7 )其他:妊娠试验、宫颈细胞学检查、阴道脱落
细胞涂片检查、 血常规、凝血功能检查
无排卵性功血诊断无排卵性功血诊断
增生期子宫内膜增生期子宫内膜
分泌期子宫内膜分泌期子宫内膜
分泌期内膜-示核下空泡分泌期内膜-示核下空泡
宫颈粘液拉丝度
低雌激素水平 高雌激素水平阴道细胞涂片阴道细胞涂片
• 异常妊娠或妊娠并发症
• 生殖器官肿瘤• 生殖器官感染• 生殖道损伤
• 激素类药物使用不当• 宫内节育器• 全身性疾病
– 血液病– 肝肾功能衰竭– 甲状腺功能亢进或减退
无排卵性功血鉴别诊断无排卵性功血鉴别诊断
• 一般治疗:营养、补血、抗感染• 药物:一线治疗原则:止血,调整周期,诱发排卵(或减少出血量) (注意排除子宫内膜病变)(1)止血: 8h 见效、 24-48h 基本止血,超过96h 考虑诊断更改; 合理剂量,渐减量,持续无出血20 天 。
无排卵性功血的治疗无排卵性功血的治疗
内膜脱落 法 ——孕激素 出血量少选用内膜修复 法 ——雌激素 适用于青春期内膜萎缩 法 ——孕激素 各期均可,主要用于绝经过渡期其它用法 ——口服避孕药(雌孕激素联合)各期均可 三合激素(雌孕雄三联)各期均可
止血药物应用
血止
炔诺酮内膜萎缩法炔诺酮内膜萎缩法
血止
口服避孕药法口服避孕药法
7 天
7 天
注意:1. 出血量不太多可直接从第二剂量开始2. 减量期间出血加回减量前剂量3. 药物止血失败可选择诊刮
(2)调整周期: 雌、孕序贯法(人工周期):青春期、生育期,低 E2 雌、孕联合法(避孕药):生育期高 E2 、绝经过渡期 后半周期法(孕激素):青春期、绝经过渡期
人工周期日数5 10 15 211
6 10 15 20 25
出血 撤药性出血停药
雌激素 黄体酮 10mg/d
10 15 20 256周期日期1 5 10用药日数
出血 撤药性出血停药
黄体酮 10mg/d
雌、孕序贯法(人工周期)
后半周期法(孕激素)
( 3)促进排卵:有生育要求 氯米芬( clomiphene citrate, CC ) 绒 促 性 素 ( human chorionic gonadotropin, HCG)
尿促性素 (human menopausal gonadotropin, HMG)
卵 泡 刺 激 素 ( follicle stimulating hormone, FSH)
促 性 腺 激 素 释 放 激 素 激动剂( gonadotropin releasing hormone agonist, GnRHa)
( 4 )手术治疗:
刮宫术 (Curettage)
子宫内膜 切除术( endometrial ablation)
子宫切除术( hysterectomy)
左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)
排卵性月经失调排卵性月经失调
发生于有排卵的妇女,以中年及过渡期较为多见 - 月经有周期规律 - 妇科检查正常
定义
排卵性月经失调排卵性月经失调
分类• 经间出血
- 黄体功能不足( luteal phase defect, LPD)
- 子宫内膜不规则脱落, 又称黄体萎缩不全
- 围排卵期出血
• 月经过多
- 经量 >80ml,周期及经期正常
排卵性月经失调排卵性月经失调
经间出血发病机制• 黄体期出血(黄体功能不足) P ,黄体衰退早,黄体期缩短
• 卵泡期出血(子宫内膜不规则脱落) 黄体萎缩时间 ,子宫内膜不规则脱落
• 围排卵期出血 排卵前 E 水平
排卵性月经失调排卵性月经失调
月经过多发病机制
• 子宫内膜 局部生成不同 PG比例失衡:
• 内膜 局部纤溶亢进
• 其他
– 卵泡期子宫内膜 VEGF、 NO表达增加使血流增加
– 子宫内膜 ET释放
黄体功能不足诊断• 月经周期缩短、不孕或早孕时流产。• 妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变• 基础体温双相型,高相期小于 11日。• 子宫内膜 活检显示分泌反 应至少落后 2 日
排卵性月经失调排卵性月经失调
子宫内膜不规则脱落诊断• 月经周期正常,经期延长,且出血量多。• 基础体温双相型,但下降缓慢。• 在月经第 5 ~ 6 日行诊断性刮宫,病理检查能见到呈分
泌反 应的内膜,与增生期内膜并 存。
排卵性月经失调排卵性月经失调
• 促进卵泡发育—— CC、 HMG、 FSH等
• 促进月经中期 LH峰形成——卵泡成熟时使用 HCG
• 黄体功能刺激疗法—基础体温上升后开始,隔日肌注HCG 1000~ 2000U,共 5 次
• 黄体功能替代疗法—自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg,共 10~ 14日
• 合并高催乳素血症——溴隐亭
排卵性月经失调排卵性月经失调
黄体功能不足治疗
• 孕激素– 无生育要求者可口服避孕药
• 绒促性素– 用法同黄体功能不足
排卵性月经失调排卵性月经失调
子宫内膜不规则脱落治疗
• 治疗方法尚不满意
• 可选择的方法:
– 卵泡期加雌激素
– 黄体期加用孕激素
– 口服避孕药
排卵性月经失调排卵性月经失调
围排卵期出血治疗
排卵性月经失调排卵性月经失调
月经过多治疗
• 药物治疗 (一线治疗)– 要求避孕者内膜萎缩治疗
• 左诀诺孕酮宫内释放 系统(曼月乐)
• 孕激素内膜萎缩 法
– 无避孕要求或不愿激素治疗者• 止血药(如妥塞敏)
• 手术治疗(二线治疗)– 无生育要求者
• 宫腔镜内膜 去除治疗• 子宫切除手术• 子宫动脉栓塞术
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