151-163 วรวิทย์ อินทนู -...

151

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

การบาดเจบททรวงอก

นพ.วรวทย อนทนหนวยศลยศาสตรหวใจ หลอดเลอด และทรวงอก

ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

การบาดเจบททรวงอกถอเปนการบาดเจบทพบไดบอยไมวาจะมสาเหตจากการกระแทกโดยตรงหรอสาเหตจากวตถมคมทมแทงเปนสาเหตการตาย1ใน4ของผปวยอบตเหตทงหมดอยางไรกตามการรกษาการบาดเจบททรวงอกสวนใหญสามารถทำไดโดยการใสสายระบายทรวงอกในขณะทมผปวยอกจำนวนหนงจำเปนตองไดรบการผาตดรกษาททนทวงทการบาดเจบททรวงอกทอาจเปนอนตรายถงชวตไดแก 1. การอดกนทางเดนหายใจ(Airwayobstruction) 2. ภาวะปอดถกกดทบ(Tensionpneumothorax) 3. ภาวะเลอดออกในชองปอดปรมาณมาก(Massivehemothorax) 4. ภาวะการกดทบของหวใจ(Cardiactamponade) 5. แผลเปดทหนาอก(Openchestwound) 6. ภาวะการทำงานลมเหลวของซโครง(Flailchest)

ในขณะเดยวกนการบาดเจบทชองอกอาจมการบาดเจบซบซอนทอาจไมแสดงอาการในชวงแรก แตมความรนแรง และอาจเปนสาเหตของการเสยชวตในภายหลงไดแก 1. การฟกชำของปอด(Pulmonarycontusion) 2. การฉกขาดของเสนเลอดแดงใหญ(Aorticdisruption) 3. การฉกขาดของหลอดลม(Tracheobronkchialdisruption) 4. การบาดเจบของหลอดอาหาร(Esophagealtrauma) 5. การบาดเจบของกลามเนอหวใจ(Myocardialcontusion) 6. การบาดเจบของกระบงลม(Traumaticdiaphragmrupture)

152

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

การใหการดแลรกษาเบองตน (Initial evalution : Primary Survey) การรกษาการบาดเจบททรวงอกยดหลกการรกษาตามความสำคญเหมอนกบการรกษาในผปวยอบตเหตรายอนๆ โดยมงเนนทการคนหาและการใหการรกษาภาวะทคกคามตอชวตผปวยมากทสดกอนซงลำดบขนตอนการรกษาไดแก 1.การปองกนหลอดลม(clearairway)รวมถงการใสทอชวยหายใจ หรอการทำการเจาะคอถาจำเปน(surgicalairwayprotection) 2. การดแลการหายใจทพอเพยง(adequateventilation)เปนการ ดแลใหผปวยมการหายใจแลกเปลยนกาซทเหมาะสมและสบหา สาเหตททำใหผปวยหายใจไมไดเชนภาวะปอดกดทบ(tension pneumothorax)รวมถงการใหการรกษาเบองตนเชนการใสทอ ระบายทรวงอก 3. ดแลการใหลเวยนโลหตใหพอเพยงซงสาเหตของการชอคการ บาดเจบททรวงอกทพบไดบอยนอกจากการเสยเลอดปรมาณมาก แลวยงอาจมสาเหตจากการทหวใจไมสามารถบบตวไดเนองจากถก กดทบซงอาจตรวจรางกายพบวามการขยายของเสนเลอดดำทคอ (distendneckvein)การกดทบเหลานไดแก1.cardiac tamponade2.TensionPneumothoraxหรออาจมสาเหตทำ ใหหวใจบบตวไดไมดเชนcoronaryairembolismหรอ myocardialinjury การบาดเจบททรวงอกสวนใหญสามารถดแลเบองตนในขนตอนPrimarysurveyโดยการใสทอชวยหายใจหรอการใสสายระบายทรวงอกเชนภาวะtensionpneumothorax

Tension pneumothorax

เกดจากการบาดเจบททำใหมลมอยใน pleural space และไมสามารถระบายออกมาได (Flap valve phenomenon) และตามมาดวยRespiratorycompromiseจากการเพมขนของpleuralpressureและเกด

153

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

Hemodynamiccompromiseจากการลดลงของvenousreturnสวนปอดขางปกตจะทำงานแยลงจากการทmediastinalshift.

การวนจฉยการตรวจรางกายจะตรวจพบภาวะดงน a)Respiratorydistress b)Absentunilateralbreathsounds c)Asymmetricchestwallmotion d)Hypotensionwithdistendedneckveins e)ShiftofthetracheaandthePMI

การใหการรกษา 1.มภาวะhemodynamiccompromise:needledecompressionหลงจากนนทำการใสchesttube. 2. ไมมภาวะ hemodynamic compromise:. ใส chest tubeขนาดใหญ(36Frขนไป) 3.ทำการตรวจchestx-rayหรอCTscanofchestหลงใสchesttube

อยางไรกตามในบางกรณอาจจำเปนตองมการผาตดเปดทรวงอก(emergencyThoracotomy)ซงไดแกภาวะดงน

1.Cardiactamponade 2.Massivehemothorax 3.uncontrollairleak

ภาวะเลอดคงคางในชองเยอหมปอด (Retain hemothorax) โดยทวไปหลงจากใสสายระบายทรวงอกแลวหากยงมเลอดเหลออยอาจเปนสาเหตของการตดเชอในภายหลงได ดงนนอาจตองมการใสสายระบายเพม หรอในบางกรณอาจตองมการสองกลองชวย (Video assistThoracoscope) หรอบางครงอาจตองมการผาตดเพอเขาไประบายเลอดท

154

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

คงคาง มผปวยสวนหนงทไดรบการรกษาภาวะเลอดคงคางไมเหมาะสมทำใหกลายเปนโพรงหนองอกเสบเรอรง (Loculated empyema thoracis)จำเปนตองไดรบการผาตดเลาะเยอหมปอด (Decortication) ซงเปนการผาตดทมภาวะแทรกซอนมากและผลการผาตดมกไมด ดงนนการวนจฉยภาวะเลอดคงคางในชองอกจงมความสำคญและมบอยครงทผปวยมภาวะปอดฟกชำรวมดวยทำใหการวนจฉยยากยงขน

แนวทางการรกษาภาวะเลอดคงในชองปอด

การผาตดเปดทรวงอกทหองฉกเฉน (Emergency department Thoracotomy)

ดงไดกลาวถงขอบงชในการผาตดเปดทรวงอกแลว แตในบางกรณไมสามารถเตรยมผปวยเขาไปผาตดในหองผาตดได การผาตดเปดทรวงอกทหองฉกเฉนสามารถกระทำได แตโดยทวไปแลวควรเลอกผปวยทมโอกาสรอดชวตมาทำหตถการนซงไดแกผปวยทไดรบบาดเจบททรวงอกทเกดจากวตถมคมแลวมภาวะหวใจหยดเตนเฉยบพลนหลงเกดเหตหรอระหวางการนำสงโรงพยาบาล

155

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

การใหการดแลเฉพาะ (Secondary survey and definite treatment)

1.กระดกซโครงหก (Ribs fracture)

กระดกซโครงหกมกพบในการบาดเจบจากการกระแทกททรวงอกผปวยจะมอาการเจบและหายใจสะดด จากการตรวจรางกายอาจพบการกดเจบ โดยทวไปสามารถมองเหนซโครงทหกไดจากการฉายรงสเอกซเรยปอดธรรมดา ยกเวนในภาวะทมการหลดของกระดกออน (Costochondral orcostosternalseparation)ทมกจะทราบจากการตรวจรางกายโดยการกด

การรกษา โดยทวไปการใหยาแกปวดใหเพยงพอกบรรเทาอาการไดมากรวมทงการใหผปวยสามารถไอไดอยางมประสทธภาพกชวยลดภาวะแทรกซอนไดเปนอยางดไมแนะนำใหใชการพนหนาอกเพราะทำใหการขยายของปอดไมดเปนสาเหตของการตดเชอไดงายมากขน

ภาพท 1แสดงการหกของกระดกซโครง(costoxchondralseparation)

156

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

2. กระดกหนาอกหก (Sternal fracture)

กระดกหนาอกมกจะหกหากมการกระแทกทางดานหนาโดยตรงอยางรนแรง หรอการบาดเจบจากการคาดเขมขดนรภยโดยตำแหนงทมการหกบอยทสดคอตำแหนงของ sternomanubrium junction ซงผปวยจะมการปวดมากและสามารถคลำไดการเคลอนไหวทผดปกตของกระดกหนาอกจากการตรวจรางกาย โดยทวไปมกจะมการบาดเจบของหวใจ หรอเสนเลอดแดงใหญรวมดวยจงควรมการสบคนโดยการตรวจechocardiogramและหรอCTscanชองอกเพอตรวจหาการบาดเจบดงกลาวเสมอ

การรกษา ในผปวยทมการหกเพยงตำแหนงเดยวและรอยแยกไมหางเกน1เซนตเมตรอาจใหการรกษาดวยการreductionโดยใหผปวยนอนราบกบเตยงยกศรษะ และยกขาพรอมกนและแพทยทำการกดกลางหนาอกลง (ALBEITMethod)แตในผปวยทมความจำเปนตองใชไมเทาคำยน หรอมรอยแยกทหางควรตองทำการ open reduction และทำการfixationดวยลวดหรอplateเพอลดปญหาอาการปวดเรอรง

3. ภาวะการทำงานลมเหลวของกระดกซโครง (Flail Chest)

ภาวะ Flail chest เปนการบาดเจบตอกระดกทรวงอกทรนแรงทสดเนองจากมผลเกยวของกบทงระบบการหายใจและการเคลอนไหวของหนาอกอยางรนแรง การบาดเจบประกอบดวยการหกของซโครงทตดกนและในซโครงแตละซมการหกมากกวา2ตำแหนงขนไปในบางครงมการหกทตำแหนงของCostosternalsegmentเรยกกรณนวาsternalflailchestกลไกการบาดเจบททำใหFlailchestมความรนแรงไดแก1.การหายใจแบบparadoxical respiration ทำใหปอดขยายไดไมเตมท 2.การฟกซำของปอดทำใหการแลกเปลยนกาซไมเหมาะสม 3. อาการปวดททำใหการไอและการหายใจไมเตมท การวนจฉยภาวะดงกลาวจะยงทำไดยากมากยงขนหากผปวยใสเครองชวยหายใจเนองจากไมมการหายใจแบบ paradoxicalrespiration

157

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

ภาพท 2กลไกการหายใจแบบparadoxicalmovement

การรกษาการรกษาภาวะFlailchestมเปาหมายเพอลดอาการปวดใหมากทสดและใหผปวยสามารถขบเสมหะใหไดมากทสดการควบคมอาการปวดทำไดโดยการใหยาแกปวดกลมopioidหรอการใหยาแบบผปวยควบคมเอง (PCA) ในกรณทผปวยไมสามารถออกแรงไอไดเพยงพอควรมการใหยาทางชองประสาทไขสนหลง(Epiduralanesthesia)โดยยาทไดผลมากทสดคอ Morphine sulfate ผสมกบ Bupivacainหากใหยาระงบปวดเตมทแลวผปวยควรสามารถไอขบเสมหะไดอยางดการ ดแลใหผปวยไออยางมประสทธภาพจงเปนเปาหมายหลกของการรกษาผปวยFlailchestหากผปวยไมสามารถไอไดอาจมการกระตนการไอโดยการเคาะปอด ใชยาละลายเสมหะหรอการดดเสมหะ โดยทวไปสามารถหลกเลยงการใสเครองชวยหายใจในผปวย Flail chest ได แตในกรณทผปวยมภาวะ Hypoxemia หรอ Hypercarbia อาจตองใสเครองชวยหายใจเพอใหแนใจวาTidalvolumeและrespiratoryrateทเพยงพอในผปวยทมอาการ รนแรงอาจตองใสpositivepressureจนกวาpulmonary

158

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

contusion จะดขน มผปวยสวนนอยทจำเปนตองทำการ Fixation ของกระดกสวนทหกซงหตถการนไดรบความนยมนอยลงเรอยๆในปจจบน

4.บาดแผลเปดทหนาอก (Open chest wound)

บาดแผลเปดทหนาอกทพบหลงจากการบาดเจบสามารถวนจฉยไดไมยากแตการใหการรกษามความยงยากเนองจากมกมการบาดเจบของปอดหรออวยวะภายในอนทคอนขางรนแรงรวมดวยในผปวยทมบาดแผลเปดขนาดเลกอาจใหการดแลเบองตนโดยการปดแผล 3 ดาน (3 sidesocclusivedressing) รวมกบการใสสายระบายทรวงอกเพอปองกนtensionpneumothorax ในกรณทมบาดแผลขนาดใหญทมกเกดจากการบาดเจบจากวคถระเบดอาจตองใสเครองชวยหายใจรวมกบใหการรกษาการบาดเจบของอวยวะภายใน หลงจากนนกปดบาดแผลโดยการใช myocutaneousหรอ myofascial flap ของกลามเนอ Pectoralis, Latissimus dorsiหรอRectusabdominisโดยคำนงถงกลไกการหายใจเปนหลก

ภาพท 3การทำแผล3sidesdressing

159

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

5.การบาดเจบของปอด (Pulmonary injuries)

เนองจากปอดเปนอวยวะทมขนาดใหญจงไดรบบาดเจบได งายการประเมนการบาดเจบวามความจำเปนตองผาตดหรอไมพจารณาจากปรมาตรเลอดทออกหากพบวามเลอดออกมากกวา1500ซซควรพจารณาทำการผาตดในกรณทมการฉกขาดของเนอปอดสามารถใหการรกษาดวยการเยบการตดเนอปอดทง (Wedge resection or Lobectomy) หรอการทำPulmonary Tractotomy เพอหยดเลอดทออกในระดบทลกและลดปญหาการเกดเลอดคง(pulmonaryhematoma)ซงเปนวธการทนยมใชในกรณทมการแทงทะลโดยการเปดรทแทงทะลดวยStaplerหรอClampแลวเยบหตถการนไมควรทำในผปวยทมฉกขาดเนอปอดจนถงhilumหรอปอดฉกขาดแบบแยกออกจากกนควรทำlobectomyมากกวา

ในกรณทมการบาดเจบทบรเวณขวปอด อาจมปญหาเรอง Airemboli ซงผปวยจะมอาการแยลงอยางรวดเรวโดยเฉพาะหลงการใสเครองชวยหายใจผปวยกลมนจำเปนตองรบเปดชองอกเพอclamphilarและดดAir ออกจากหวใจเพอลดปญหาเรองกลามเนอหวใจตายจากการทมอากาศอยในcoronaryarteryในกรณทมการฉกขาดและเลอดออกปรมาณมากอาจตองทำการตดปอด(Pneumonectomy)

การบาดเจบทเกดจากการกระแทกสามารถทำใหเกดการฟกชำของปอด(Pulmonarycontusion)ตำแหนงทมการฟกชำจะมการแลกเปลยนกาซไดไมด(Ventilationperfusionmismatch)ทำใหมภาวะHypoxemiaการรกษาใหการรกษาคลายกบในFlailchest

6.การบาดเจบของหลอดลม (Tracheobronchial injury) การบาดเจบของหลอดลมมกพบรวมกบการบาดเจบของชองอกทรนแรงการวนจฉยและการรกษาตองทำอยางรวดเรวผปวยจงมโอกาสรอดชวตหลอดลมเองมความยาวประมาณ10-13 เซนตเมตรประกอบดวยtracheal ring ประมาณ 18-22 วงโดยครงหนงของหลอดลมจะอยทคอ

160

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

โดยปกตเราสามารถตดหลอดลมออกไดประมาณครงหนงของความยาวทงหมดแตการเลาะนนตองระวงเสนเลอดทมาเลยงtracheaทมาจากดานขาง(lateralpedicle)

การใหการวนจฉยอาจตรวจพบ Pneumothorax, Pneumome-diastinum การตรวจ CT chest อาจชวยในการวนจฉยแตอยางไรกตามการทำBronchoscopeยงคงเปนGoldstandardในการวนจฉยในปจจบนไมวาจะเปนการใชrigidหรอflexiblebronchoscopeโดยทวไปการทำbronchoscope จะเลอกาทำในผปวยรายทมปญหาปอดไมขยายหลงจากไดรบการใสสายระบายแลว

การรกษา การรกษาการบาดเจบของหลอดลมนนเปนตวยางทสำคญของการรกษาผปวยทไดรบอบตเหต เนองจากการจดลำดบความสำคญโดยการรกษาทางเดนหายใจใหโลงกอนเสมอและดแลการหายใจใหเพยงพอความยงยากของการรกษาอยทการใสทอชวยหายใจเนองจากการใสทอชวยหายใจโดยการ Blind มโอกาสทจะใสทอชวยหายใจออกนอกหลอดลมดงนนวธทดทสดคอการทำใชbronchoscopeguideintubationแตอยางไรกตามวธน มขอจำกดท ตองเปนผ เช ยวชาญจงจะประสพความสำเรจวธทางเลอกคอการทำtracheostomyหรอCricothyrodotomyโดยหากพบสวนของหลอดลมดานลาง อาจสามารถใสทอชวยหายใจผานลงไปไดโดยตรง หลงจากใหการดแลเรองทางเดนหายใจแลวคอยตรวจเพมเตมไมวาจะเปนการทำEsophagoscope,laryngoscopeหรอangiogramเพอหาการบาดเจบรวมตอไปซงการรกษาจำเพาะโรคขนอยกบความรนแรงของการบาดเจบ

161

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

ภาพท 4การใสทอชวยหายใจในภาวะ ทมการบาดเจบของหลอดลม

การรกษาโดยไมผาตด(Nonoperativemanagement)

การรกษาโดยไมผาตดเลอกทำในผปวยดงนคอ 1. smalllesion<1/3circumferencial 2.Notissueloss 3.Noassociatedinjury 4.Noneedtopositiveventilation

โดยอาจทำไดโดยการใสทอชวยหายใจใหผานจดทมการบาดเจบแลวรกษาประคบประคองรอใหแผลหาย โดยตองระวงการตดเชอแทรกซอนและภาวะการอดกนทางเดนหายใจ

การรกษาดวยการผาตดจำเปนตองมการประสานงานเปนอยางดระหวางวสญญแพทยและศลยแพทยโดยการใสทอชวยหายใจไปดานตรงขามของปอดทไดรบบาดเจบหรอใสdoublelumenendobronchialtubeการmobilizeตองระวงlateralvesselและไมมการตงของanastomosisหลงผาตดตองพยายามเอาทอชวยหายใจออกใหเรวทสด

162

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

บทบาทของ VATS VideoassistedThoracoscopeถกใชอยางแพรหลายโดยม ขอบงชไดแก 1.Undrainedhaemothorax 2. Persistentpneumothorax 3.On-goinghaemorrhage 4. Suspectdiaphragminjury 5.Empyema

ซงพบวาชวยใหระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลสนลงและการปวดแผลดขนแตอยางไรกตามมขอหามใชดงน

References

1.KemmererWT, Eckert WJ, Gathwright JB, et al;Patternsofthoracicinjuriesinfataltrafficaccidents.JTrauma1:595,1961

2.BoldtJ,ZickmannB,FeddersonB,etal;Sixdifferenthemofiltrationdevicesforbloodconservationincardiacsurgery.AnnThoracSurg51:747,1991

163

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

3.Luchette FA, Barrie PS, Oswanski MF, et al;Practicemanagementguidelinesforprophylacticantibioticuseintubethoracostomyfortraumatichemopneumothorax:theEASTpracticemanagementguidelinesworkgroup.JTrauma48:753,2000

4.BraselKJ,StaffordRE,WeigeltJA,etal;Treatmentofoccultpneumothoracesfromblunttrauma.JTrauma46:987,1999

5.Aguilar MM, Battistella FD, Owings JT, et al;Posttraumaticempyema:riskfactoranalysis.ArchSurg132:647,1997

6.MeyerDM,JessenME,WaitMA,etal;Earlyevacuationoftraumaticretainedhemothoracesusingthoracoscopy:aprospective,randomizedtrial.AnnThoracSurg64:1396,1997

7.WilsonJM,BorenCHJr,PetersonSR,etal;Traumatichemothorax:isdecorticationnecessary?JThoracCardiovascSurg77:489,1989

8.Mandal AK, Thadepalli H, Mandal AK, et al;Posttraumaticempyemathoracis:a24-yearexperienceatamajortraumacenter.JTrauma43:764,1997

9.Karmy-JonesR,JurkovichGJ,ShatzD,etal;Managementoftraumaticlunginjury:aWTAmulticenterreview.JTrauma51:1049,2001