ศ.พญ.กนกวลัย กุลทนันทน์medicalfocusth.com/scc/pdf/20.pdf ·...

โรคลมพษ(urticaria) เปนโรคผวหนงทพบไดบอย ขอมล

จาก“WhiteBookonAllergy”ของWorldAllergyOrganization

(WAO)ปค.ศ.2013ประมาณวาอยางนอย1ใน5คนของประชากร

ทวไป จะมผนลมพษอยางนอยครงหนงในชวงชวต1 อาการแสดง

หลกของผนลมพษ ไดแก ผนนนแดง คน แตละผนจะเปนอยไมเกน

24 ชวโมง กจะยบลงเปนผวหนงปกต แตขณะเดยวกนกจะมผนใหม

เกดขนทอนอาการมกเปนๆหายๆโรคลมพษสวนใหญจะเปนชนด

ลมพษเฉยบพลนคอเปนไมเกน6สปดาหถาเปนนานเกน6สปดาห

จะเรยกวาโรคลมพษเรอรง ซงโรคลมพษเรอรงสวนใหญจะเปนชนดท

ไมทราบสาเหตชดเจน(ChronicidiopathicurticariaหรอChronic

spontaneousurticaria:CSU) ลกษณะรอยโรคลมพษจะเปนผนนน

บวมแดง (wheals) มอาการคน โรคลมพษมสาเหตของโรคท

หลากหลายและกระบวนการทางพยาธก�าเนดของโรคกยงไมเปนทเขาใจ

กนอยางสมบรณ อยางไรกตาม เปนทยอมรบกนอยางกวางขวางวา

mastcells มบทบาทส�าคญในพยาธก�าเนดของโรคลมพษ2 โดยเมอ

รางกายสมผสกบสงกระตน จะเกดการเหนยวน�าใหเกดการแตกตว

ของแกรนล(degranulation)ทอยในmastcellsทผวหนงสงผลให

เกดการหลงสารเคมสอกลาง(chemicalmediators)เชนhistamine,

Platelet-activatingfactor(PAF)และproinflammatorymediators

อน ๆ ออกมา ซงสารเคมสอกลางเหลานจะน�าไปสการขยายตวของ

หลอดเลอดเพมการซมของสารน�าตางๆ ผานผนงหลอดเลอดกระตน

ปลายประสาทรบความรสกสงผลใหเกดผนบวมแดงและคนตามมา

ยาตานฮสตามน (antihistamines) เปนยาหลกในการ

รกษาโรคลมพษแบงออกเปน2กลม ไดแก ยาตานฮสตามนรนท1

(first-generationantihistamines) ซงคอนขางจะไมมความสามารถ

ในการจบกบH1-receptors อยางจ�าเพาะเจาะจง และสามารถผาน

blood-brainbarrier ไดมาก จงมกท�าใหเกดผลขางเคยงในเรอง

การงวงนอน ขณะทยาตานฮสตามนรนใหม หรอรนท2(second-

generationantihistamines)มคณสมบตในการจบกบH1-receptors

ไดอยางจ�าเพาะเจาะจงมากกวาและมผลขางเคยงในเรองงวงนอนนอย

ซงปจจบนยาตานฮสตามนรนท2ไดรบความนยมใชกนอยางแพรหลาย

ส�าหรบรกษาโรคภมแพตางๆและโรคลมพษ

Rupatadineเปนยาตานฮสตามนตวใหมในรนท2ทมกลไก

การออกฤทธหลก2อยางคอจบและยบยงการท�างานของH1-receptors

และยบยงPAF ควบคกนไป นนกคอออกฤทธเปนทงH1-receptor

และPAFantagonists ในขณะเดยวกน rupatadine เปนยาตาน

ฮสตามนทไมมผลขางเคยงในเรองงวงนอน มองคประกอบโครงสราง

ทางเคมทโดดเดนเฉพาะตว ประกอบดวยโมเลกลทเปนpiperidinyl

และlutidinylmoietiesซงpiperidinylstructureเปนตวยบยงการท�างาน

ของH1-receptorsในขณะทlutidinylstructureท�าหนาทยบยงPAF

จงท�าใหrupatadineม2กลไกหลกในการออกฤทธควบคกนไป

ศ.พญ.กนกวลย กลทนนทนภาควชาตจวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

มหาวทยาลยมหดล

เรยบเรยงโดย

PAF ซงเปนกรดไขมนทมบทบาทส�าคญในพยาธก�าเนดของ

โรคหรอความผดปกตตางๆดานระบบภมคมกนและการอกเสบ3PAF

ถกสรางขนโดย immunecells สวนใหญ ไมวาจะเปนbasophils,

eosinophils,mastcells,lymphocytes หรอmacrophages รวมถง

plateletsและendothelialcellsกสามารถสรางPAFไดเชนกน3PAF

จะจบกบตวรบทจ�าเพาะทเรยกวาPAFR ซงเปนGprotein-coupled

receptorทอยบนimmunecellsทงหลายซงรวมถงmastcellsและ

basophils4กระบวนการmetabolismของPAFจะถกควบคมโดยเอนไซม

ทชอวาPAF-acetylhydrolase(PAF-AH) ซงท�าหนาทเหนยวน�าใหเกด

การแตกตวของPAFพบวาPAFมสวนเกยวของในพยาธก�าเนดของโรค

หวใจและหลอดเลอดโรคสะเกดเงนภาวะตดเชอในกระแสเลอดอาการแพ

อยางรนแรงและโรคลมพษ5-7มงานวจยบงชวาPAFอาจมบทบาทส�าคญ

ในการเกดanaphylacticreactions โดยสมพนธกบระดบความรนแรง

ของanaphylacticreactions3,8และมรายงานวาระดบPAFในการแพ

ทรนแรงมากๆมความสมพนธในทางตรงกนขามกบระดบPAF-AH9

ไม นานมาน มการศกษาแบบ observational study

ทนาสนใจของBastsetsegUlambayar และคณะ ทตพมพในClinical

andTranslationalAllergy10 ซงมวตถประสงคเพอดความสมพนธ

ระหวางclinicalparametersตางๆ โดยเฉพาะurticariaseverityและ

treatmentresponsivenessกบระดบของPAFandPAF-AHในคนไข

CSU จ�านวน283 ราย เปรยบเทยบกบกลมควบคม(healthynormal

controlsorNCs)จ�านวน11รายทมเพศและอายสมพนธกบกลมแรก

วดระดบ serum PAF และ PAF-AH ด วย enzyme-l inked

immunosorbent assay และประเมนความรนแรงของลมพษดวย

urticariaactivityscore เปนเวลา7 วน(UAS7) ภายใน3 เดอน

หลงจากวดระดบPAF คนไขทอาการลมพษทไมสามารถควบคมไดดวย

a.AdaptedfromBarronS.etal.MethodesFindExpClinpharmacol2005,27(suppl.2)161-162.b.AdaptedfromRamisI.etal.Allergy2000;55(suppl.63):94-95(abstract304).

ยาตานฮสตามนจะถกจดวาเปนhistaminereceptor1antagonist(H1RA)

non-respondersผลการศกษาพบวากลมคนไขCSUมระดบserumPAF

สงกวาอยางมนยส�าคญเมอเทยบกบกลมNCs(เฉลย4,368.9เทยบกบ

3,256.4pg/mLตามล�าดบ,p=0.015)และมระดบserumPAF-AHต�า

กวาอยางมนยส�าคญเมอเทยบกบกลมNCs(105.6เทยบกบ125.7ng/mL

ตามล�าดบ,p=0.001)กลมคนไขCSUทจดเปนH1RAnon-responders

มระดบPAF สงกวาระดบPAF ของกลมคนไขCSU ทตอบสนองตอ

การรกษาดวยH1RA และจากการวเคราะหดวยgeneralized linear

modelพบวาการมUAS7scoreทสง(oddsratio1.023,p=0.024)

และระดบPAFตงแต5,000pg/mLขนไป(oddsratio1.409,p<0.001)

สามารถใชเปนตวท�านายการตอบสนองทแยตอการรกษาดวยH1RA

ในคนไขCSU

การศกษานสรปว าคนไข CSU โดยเฉพาะอยางยงผ ท

ดอตอการรกษาดวยยาH1RA มระดบ serumPAF สงกวาอยางม

นยส�าคญ และมระดบ serumPAF-AH ต�ากวาอยางมนยส�าคญ

เมอเทยบกบคนปกตทมสขภาพแขงแรง ดงนน การรกษาใด ๆ กตาม

ทสามารถปรบเปลยนระดบPAFและPAF-AHไปในทางทดจะเปนการ

รกษาทชวยเพมประสทธภาพส�าหรบคนไขCSU ทดอตอการรกษาดวย

ยาH1RA

มการศกษาของMartinK.ChurchตพมพในBritishJournal

ofDermatology11 เพอประเมนประสทธภาพและความปลอดภยของ

การใชrupatadine ขนาดสง คอ40mgแบบsingledose ในการ

รกษาโรคลมพษ ในอาสาสมครชายทมสขภาพแขงแรงจ�านวน6 ราย

โดยใชhistamineและPAFกระตนใหเกดผนลมพษขนขณะเดยวกน

การศกษานกยงมวตถประสงคเพอยนยนวาrupatadineมคณสมบตในการ

ยบยงPAFไดจรงหรอไมดวยโดยเปนexvivostudyน�าตวอยางเลอด

ของอาสาสมครชายสขภาพแขงแรง4รายทไดรบrupatadine40mg

(singledose)ไปincubateเปนเวลา5นาทกบPAFผลการศกษา

พบวาrupatadine40mg(singledose)ซงเปนขนาดทสงกวาขนาดท

แนะน�าถง4เทา(rupatadineมrecommendeddoseอยท10mg)

มความปลอดภย และมประสทธภาพในการลดขนาดผนลมพษทกระตน

ดวยhistamineและPAFไดถง88%ในชวงเวลาทใชนานถง96ชวโมง

และพบวาrupatadine มPAF-receptorantagonism อยางชดเจน

ในexvivostudy

UlambayarB,etal.ClinTranslAllergy.2019;9:33.

ChurchMK.BrJDermatol.2010;163(6):1330-2.

HideM,etal.JDermatolSci.2019;94(3):339-345.

นอกจากน เมอเรว ๆ น ยงมอกการศกษาหนงทนาสนใจ

ของrupatadineโดยMichihiroHideและคณะทตพมพในJournal

ofDermatologicalScience12 ทเปนการศกษาแบบmulticenter,

open-labelclinicaltrialเพอประเมนประสทธภาพและความปลอดภย

ของการใชrupatadineในระยะยาวเปนเวลาถง1ปและในขนาดทปรบ

ขนไปถง20mg/dayจากขนาดทแนะน�า10mg/dayเพอรกษาอาการ

คนจากสาเหตตางๆรวมทงจากผนผวหนงอกเสบและจากโรคลมพษ

เรอรงชนดไมทราบสาเหตในคนไขชาวญปนทเปนผใหญและวยรนอาย

ตงแต12ปขนไปจ�านวน206รายprimaryefficacyendpointคอ

การเปลยนแปลงของtotalpruritusscoreจากเมอเรมตนการศกษาไป

จนถงสปดาหท2ของการศกษาซงเปนชวงทคนไขไดรบการรกษาดวย

rupatadineขนาด10mgเพยงวนละครงและการเปลยนแปลงของ

totalpruritusscoreจากสปดาหท3ไปจนถงสปดาหท52ซงเปนชวง

ทอนญาตใหคนไขไดรบrupatadineดวยขนาดทปรบขนไปถง20mg

เพยงวนละครง

ผลการศกษาพบวาคาเฉลย[95%CI] ของการเปลยนแปลง

จากเมอเรมตนการศกษาไปจนถงสปดาหท2ของtotalpruritusscore

อยท-1.241[-1.450,-1.033](pairedt-test,P<0.001)และผลใน

การลดอาการคนของrupatadine ยงคงอยตอไปจนถงสปดาหท52

ของการศกษา(pairedt-test,P<0.001)โดยมรายงานของปฏกรยา

ไมพงประสงคจากยา(adversedrugreactions หรอADRs) ดวย

อบตการณโดยรวมอยท18.0%(45eventsin37patients)แตไมมรายงาน

ของADRsทมความรนแรงหรอทมนยส�าคญทางคลนก ซงADRท

มรายงานพบไดบอยกคองวงนอนในเวลากลางวน การศกษานได

แสดงใหเหนถงประโยชนทงในระยะสนและระยะยาวของrupatadine

ในการรกษาคนไขCSU,dermatitis และpruritus โดยrupatadine

ขนาด10มลลกรมและ20มลลกรมมประสทธภาพในการรกษาอาการ

คนในผใหญและวยรนอายตงแต12ปขนไปและสามารถใชrupatadine

ไดอยางปลอดภยในระยะยาว

กลาวโดยสรป rupatadine เปนยาตานฮสตามนตวใหม

ในรนท2 ทมกลไกการออกฤทธหลก2 อยาง คอจบและยบยงการ

ท�างานของH1-receptorและPAFควบคกนไปซงพบวาการลดระดบ

PAF เปนการเพมประสทธภาพในการรกษาส�าหรบคนไขCSU โดย

rupatadineมขอมลทสามารถใชไดทงsingledoseและup-dose

References1. PawankarR,CanonicaGW,HolgateST,etal.Update2013.Milwaukee(WI):

WorldAllergyOrganization;2013.2. JainS.Pathogenesisofchronicurticaria:anoverview.DermatolResPract

2014;12:59e74.3. GillP,JindalNL,JagdisA,etal.Plateletsintheimmuneresponse:revisiting

platelet-activatingfactorinanaphylaxis.JAllergyClinImmunol.2015;135:1424–32.4. Honda Z, Ishi i S, Shimizu T. Platelet-activating factor receptor.

JBiochem.2002;131:773–9.5. Izaki S, Yamamoto T, Goto Y, et al . Platelet-activating factor

and arachidonic acid metabol i tes in psor iat ic in f lammat ion. BrJDermatol.1996;134:1060–4.

6. TjoelkerLW,StafforiniDM.Platelet-activatingfactoracetylhydrolasesinhealthanddisease.BiochimBiophysActa.2000;1488:102–23.

7. ChandrashekarL,RajappaM,SundarI,etal.Plateletactivationinchronicurticariaanditscorrelationwithdiseaseseverity.Platelets.2014;25:162–5.

8. ShibamotoT,LiuW,CuiS,etal.PAF,ratherthanhistamine,participatesinmouseanaphylactichypotension.Pharmacology.2008;82:114–20.

9. VadasP,GoldM,PerelmanB,etal. Platelet-activating factor, PAF acetylhydrolase,andsevereanaphylaxis.NEnglJMed.2008;358:28–35.

10. UlambayarB,YangBM,ChaHY,etal. Increasedplateletactivating factor levels inchronic spontaneousurticarialpredicts refractoriness toantihistaminetreatment:anobservationalstudy.ClinTranslAllergy.2019;9:33.

11. ChurchMK. Efficacyand tolerability of rupatadineat four times the recommendeddoseagainst histamine-andplatelet-activating factor-inducedflareresponsesandexvivoplateletaggregationinhealthymales.BrJDermatol.2010;163:1330-2.

12. HideM,SuzukiT,TanakaA,etal.Long-termsafetyandefficacyofrupatadineinJapanesepatientswith itchingduetochronicspontaneousurticaria, dermatitis,orpruritus:A12-month,multicenter,open-labelclinical trial. JDermatolSci.2019;94:339-45.