การวินิจฉัย...

การวนจฉย

การตดเชอทเกยวของกบบรการสขภาพ

ยากจรงหรอ

ศรสรย เออจระพงษพนธ

ICN โรงพยาบาลสระบรICN โรงพยาบาลสระบร

16 สงหาคม 2560

163

การเฝาระวงการตดเชอทเกยวของกบบรการสขภาพ

การตดตาม สงเกตการณการเกดการตดเชอท

เกยวของกบบรการสขภาพ อยางมระบบ และตอเนอง เกยวของกบบรการสขภาพ อยางมระบบ และตอเนอง

ฝ ป ป การเฝาระวงการตดเชอของผปวย เปนบทบาทหนง

ของพยาบาลในการพยาบาลผปวยของพยาบาลในการพยาบาลผปวย

2

การตดเชอทเกยวของกบการบรการสขภาพ

(Healthcare-associated Infections ;HAI)

การตดเชอทไดรบเชอจลชพ

ขณะทไดรบหรอใหบรการสขภาพเกดไดทงผปวย และ

ปบคลากรทางการแพทยจากการปฏบตงาน

บทบาทหลกในการวนจฉย HAI เปนของ ICN

แตถา พยาบาลทใหการดแลผปวยโดยตรงทราบเบองตนวาวนจฉย

HAI อยางไร ทาใหสามารถเหนโอกาสพฒนาไดรวดเรวขน

3

HAI อยางไร ทาใหสามารถเหนโอกาสพฒนาไดรวดเรวขน

4

5

แลวจะวนจฉย HAI แลวจะวนจฉย HAI

ไ ไ ?ไดอยางไร?

6

ตดเชอไหม

ตดเชอทตาแหนง

ใด

เชอกอโรคใดทเชอกอโรคใดท

เปนสาเหต

7 HAICAI OROR

1 ตดเชอไหม1. ตดเชอไหม

8

9

10

Progress Note Sheetg

11

Doctor Order Sheet

12

Nurse Note Sheet

13

14

ตวอยาง Chest X-rayy

15

เอกสารอางองหลก

สค.56 ขณะนใชเลมนเปนหลกขณะนใชเลมนเปนหลก

ไ ใ กรณไมมเกณฑวนจฉยให

สอบถามเพมเตมในกลมเฝาระวง

เพอหาขอสรปรวมกน

อยในระหวางการทบทวน

ใ

16

เกณฑใหม

17

B

ตรวจดวยกลองจลทรรศนพบเชอกอ

CNS

> 1 ป < 1 ป ตรวจดวยกลองจลทรรศนพบเชอกอโรคจากเนอเยอของสมองหรอหนอง

จากการดดออกดวยเขม (หรออาย<1ป Cri3 : 2A + 1B Cri4 : 2A + 1B

จากการดดออกดวยเขม (หรออาย<1ป

พบเชอกอโรคจากการยอมนาไขสน

หลง)

A

> 1 ป 1 ป หลง)

ตรวจพบ Ag ของเชอกอโรคในเลอดหรอปสสาวะ

> 1 ป 1 ป

ปวดศรษะ

ไข อณหภมตา

ใ หรอปสสาวะ

การตรวจทางรงสวทยาพบการตดเชอ เชน พบความผดปกตจากการทา

วงเวยน มนงง

ไข

ป

หยดหายใจหวใจเตนชา

ป เชน พบความผดปกตจากการทา

ultrasound, CT scan, MRI,

radionuclide brain scan หรอ

อาการผดปกตของระบบประสาท

อาการผดปกตของระบบประสาท

radionuclide brain scan หรอ

arteriogramเฉพาะท

ระดบความรสกป ป

เฉพาะท

ระดบความรสกป ป

18

เปลยนแปลงหรอ

สบสน

เปลยนแปลง

site

NHSN 2017

to align criteria and definitions and decrease subjectivity

ใ ป ไ

while maintaining epidemiologic standardization and clinical relevance

19

นามาใชประกอบบางเรองทเกณฑหลกยงไมชดเจน

22 เกณฑการพจารณา เกณฑการพจารณา HAIHAI22. . เกณฑการพจารณา เกณฑการพจารณา HAIHAI

ไมใชเกณฑวนจฉยการตดเชอเพอการรกษา

20

UTI

> 1 ป < 1 ป

B การเพาะเชอจากปสสาวะ

> 1 ป < 1 ป

Cri1 : 1A + 1B

C i2 2A + 1C

Cri1 : 1A +1B

C i2 1A +1Cพบเชอกอโรคจากปสสาวะ จานวน >

105 โคโลน/มล และ พบไมเกน 2 ตวA (โดยไมมสาเหตอน)

Cri2 : 2A + 1C Cri2 : 1A +1C

C (อาจพจารณาตดออก)

10 โคโลน/มล. และ พบไมเกน 2 ตว

> 1 ป 1 ป

ไ ไ 0 dipstick สาหรบ leukocyte

esterase และ/หรอ nitrate เปน+

ไข

ปสสาวะกะปรบป

ไข (>380Cทาง rectal)

pyuria (>10wbc/mm3 หรอ >3 wbc/hpf ในปสสาวะไมไดปน)

กะปรอย

ปสสาวะบอย

ป

อณหภมตา (<370Cทาง rectal)

ใ พบเชอจากการทา Gram stain ในปสสาวะทไมไดปน

ปสสาวะลาบาก

กดเจบบรเวณ

หยดหายใจ ปสสาวะลาบาก ซม

21

หวหนาว หรอ อาเจยน

site

เกณฑการพจารณา HAI

1. เรมตดเชอเมออยรพ.มากกวา 2 วนปฏทน

DOE?

HAI 3 วนปฏทน-ภายใน 2 วนปฏทนนบจากจาหนายPOA

DOE = Date of Event วนทเรมมเงอนไขการตดเชออยางนอย 1 เงอนไข

POA t Ad i i

22

POA = present on Admission

HAI = Healthcare-Associated Infection

วนท Hospital day POA HAI

5 DO6

7

OE

8

D9

10

DOE

11

E

12

13

หรอตามระยะ

ฟกตวของเชอDO

23

13

14

ฟกตวของเชอ OE

ก. HAI ก. HAI

24

ข. POA ข. POA

เกณฑการพจารณา HAI

2. อาการ อาการแสดง และผลการตรวจยนยนการตดเชอครบตาม

เงอนไขการวนจฉย ภายใน 7 วนของ Infection Window Periodเงอนไขการวนจฉย ภายใน 7 วนของ Infection Window Period

HAIPOA

DOE?DOE?

IWP IWPIWPIWP IWP IWP IWP

ส UC

25

สง UC พบ

105P. mirabilisDiagnostic test

คายอทเกยวของ

กรณไมม Diagnostic test จงจะใช

Localized sign or symptom

Localized sign or symptom ทองเดน การปวดเฉพาะท หรอมหนอง

26

g y p

Skin infection

Cri1 : A + 1BCri1 : A + 1B

A Localized sign or symptom

ปวดหรอกดเจบ บวมเฉพาะท แดง หรอรอน

B

เพาะเชอกอโรคไดจากการใชเขมดดหรอ drainage ทเกบโดยวธ Aseptic

Diagnostic test

g pTechnique บรเวณทมการตดเชอ หากเปนเชอประจาถนของผวหนง (ไดแก

coagulase negative staphylococci, micrococci, diphtheroids) จะตองพบเชอg g p y , , p )

เพยงชนดเดยว (pure culture)

เพาะเชอกอโรคไดจากเลอด

ตรวจพบแอนตเจนหรอ DNA ในเนอเยอทมการตดเชอ (เชน herpes simplex, varicella zoster))

ตรวจเนอเยอทมการตดเชอดวยกลองจลทรรศนพบmultinucleated giant cells 27

ไมม Diagnotic

test ใช Localized มทง Diagnotic test

และ Localized sign or sign or symptom

และ Localized sign or

symptom ใหใช

Di ti t t

28

Diagnotic test

เกณฑการพจารณา HAI

3. ไมนบการตดเชอตาแหนงเดมซาภายใน 14 วน ของการตดเชอ

RIT?RIT?Pneumonia

Pneumonia?K. pneumoniae

Pneumonia?A. baumannii MDR

RIT1 RIT2 RIT3 RIT4 RIT5DOE2?DOE1?

POA

RIT1 RIT2 RIT3 RIT4 RIT5

RIT14

HAI

29บนทกเฉพาะเชอใหมเพมเทานน

คายอทเกยวของ RIT = Repeat infection Timeframe ชวงเวลา 14 วนนบจาก DOE (ทง

POA และ HAI) เปนชวงทจะไมนบการตดเชอในตาแหนงเดมซาอก)

แมจะเปนการตดเชอครงใหม บนทกเฉพาะเชอทพบใหมเทานน

ไข 38.30 C UC 105 Cfu/ml. K. pneumoniae

HD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

IWP

RIT

30อาการไขในผสงอาย (>65 ป)ไมเปน เงอนไขของ UTI

เกณฑการพจารณา HAI

4. Secondary BSI (20 BSI) ไมนบครงเพมวาเปน HAI

20 BSI หมายถงการตดเชอทลกลามเขากระแสเลอดจาก

การตดเชอในตาแหนงอน

31

ป

คายอทเกยวของSecondary BSI Attribution Period = ชวงเวลาทเกดIWP + RITเปน

ระยะเวลา 14 – 17 วน

32(Katherine Allen-Bridson.RN.BSN., MScPH. CIC, NHSN Training 2015)

เงอนไข 20 BSI

เชอใน H/C ตรงกบเชอของการตดเชอตาแหนงอนอยางนอย 1 ชนด เชอใน H/C ตรงกบเชอของการตดเชอตาแหนงอนอยางนอย 1 ชนด

พบภายใน 14 – 17 วน (Infection Window Period + RIT)

ไ เชอใน H/C ถาเปนเงอนไขในการวนจฉยการตดเชอตาแหนงอน

(primary site) พบภายใน 7 day Infection Window Period(primary site) พบภายใน 7 day Infection Window Period

20 BSI ของ SSI มชวงเวลา 17 วน นบจากกอน DOE 3 วน และ

หลง DOE 13 วน

33

Necrotizing Enterocolitis

A + B + 1C เมอเขาเงอนไข NEC และในชวง 14 – 17 วน ของ 20 BSI Attribution A + B + 1C

A

เมอเขาเงอนไข NEC และในชวง 14 – 17 วน ของ 2 BSI Attribution

Period พบเชอใน H/C จะเปน 20 BSI ของ NEC

ทารกมอาการอาเจยน ทองอด หรอ มนมเหลอคางในกระเพาะอาหาร

B

ตรวจพบเลอดในอจจาระอยางตอเนอง โดยการตรวจดวยกลองจลทรรศนหรอมองเหนไดตรวจพบเลอดในอจจาระอยางตอเนอง โดยการตรวจดวยกลองจลทรรศนหรอมองเหนได

ดวยตาเปลา

C พบความผดปกตจากการตรวจทางรงส

Pneumoperitoneum Pneumoperitoneum

Pneumatosis intestinalis

“rigid” loop ของลาไสเลกไมเปลยนแปลง

34

rigid loop ของลาไสเลกไมเปลยนแปลง

ก. HAI UTI 1 ครง เชอกอโรค E.coli และ CAUTI 1 ครง เชอกอโรค S.aureus

ข HAI UTI 1 ครง เชอกอโรค E coli

35

ข. HAI UTI 1 ครง เชอกอโรค E.coli

ค. HAI UTI 1 ครง เชอกอโรค E.coli และ S.aureus

1 21 2

E.faecalis เปน

เงอนไขยกเวนไมกอเงอนไขยกเวนไมกอ

โรคปอดอกเสบ

ก. HAI Pneumonia, 20BSI เชอกอโรค A. baumannii และ E. faecalis

36

ข. HAI UTI , 20BSI เชอกอโรค E. faecalis

ค. HAI Pneumonia, 20BSI เชอกอโรค A. baumannii

Pneumonia with common bacterial or filamentous fungal pathogens

and specific labolatory finding and specific labolatory finding

Clinically Difined Pneumonia + 1D

D

เพาะเชอในเลอดพบเชอซงไมสมพนธกบการตดเชอทตาแหนงอน

พบเชอจากการตรวจเพาะเชอนาเยอหมปอด

ผลการตรวจ quantitative culture สงสงตรวจจากทางเดนหายใจสวนลางซงเกบดวยวธ BAL หรอ protected specimen brushing ใหผลบวก

5% BAL-obtained cells contain intracellular bacteria on direct microscopic exam (เชน gram stain)

ผลการตรวจ histopathology พบอยางนอย 1 อยางทแสดงถง pneumonia- Abscess formation or foci of consolidation with intense PMN accumulation in

bronchioles and alveoli

- Positive quantitative culture of lung parenchyma Evidence of lung

parenchyma invasion by fungi hyphae or pseudohyphae 37site

1 22

เชอเดยวกนของ BSI

สามารถเปน

ก. HAI UTI , 20BSI เชอกอโรค K. pneumoniae

secondary BSI

มากกวา 1 ตาแหนง

38

ข. HAI SSI , 20BSI เชอกอโรค K. pneumoniae

ค. HAI SSI

ก. HAI UTI , 20BSI เชอกอโรค

K.pneumoniae, S. aureus

ข. HAI 10BSI เชอกอโรค S. aureus

ค. HAI UTI , 20BSI เชอกอโรค

39

K.pneumoniae

Asymptomatic Bacteremic Urinary Tract Infection (ABUTI)

Cri3 : B + C บนทกเปน HAI

B การเพาะเชอจากปสสาวะ

พบเชอกอโรคจากปสสาวะ จานวน > 105 โคโลน/มล และ พบไมพบเชอกอโรคจากปสสาวะ จานวน > 105 โคโลน/มล. และ พบไม

เกน 2 ตว

C

ผลเพาะเชอในเลอดพบเชอกอโรคทอยางนอย 1 ชนดทตรงกบเชอกอโรค

ใน ผลเพาะเชอในปสสาวะ

40

Yeast เปนเงอนไขยกเวน

ไมร บกอโรค UTI

ก. HAI UTI , 20BSI เชอกอโรค E. faecalis และ Yeast

ไมระบกอโรค UTI

41

ข. HAI UTI, 20BSI เชอกอโรค E. faecalis

ค. HAI 10BSI เชอกอโรค Yeast

เชอกอโรค

Sterile body fluids

: Hemoculture, Non-sterile body

fluidsCSF, pleural,

i t fl id

fluids

: Urine, sputum, stool, aspirate fluid wound discharge

เชอกอโรคเชอกอโรค

42

เชอกอโรคทยกเวนไมรายงานใน Pneumonia/VAP

1. “Normal respiratory flora,” “normal oral flora,” “mixed respiratory

fl ” “ i d l fl ” “ lt d l fl ” th i il flora,” “mixed oral flora,” “altered oral flora” or other similar

results indicating isolation of commensal flora of the oral cavity or

upper respiratory tract

2. เชอตอไปนยกเวน เกบจาก lung tissue or pleural fluid เงอนไข

i Candida species* or yeast not otherwise specified

ii. coagulase-negative Staphylococcus species

NHSN

2015-2017ii. coagulase negative Staphylococcus species

iii. Enterococcus species

C did i i l d f d h l i b hCandida species isolated from sputum, endotracheal aspirate, broncho-

alveolar lavage (BAL) or protected specimen brushing cultures combined with

43

a matching blood culture can be used to satisfy the PNU3 definition. PNU3 : กลมImmunocompomized

เชอกอโรคทยกเวนไมรายงานใน UTI

Candida species or yeast not otherwise specified p y p

mold

dimorphic fungi

parasites parasites

44

เชอกอโรคทนาจะเปน 20BSI

Campylobacter spp.

C. difficile

Enteropathogenic ; E coli Enterococcus faecalis Enteropathogenic ; E. coli, Enterococcus faecalis

Salmonella sp.

Shigella spp.

i iListeria spp.

Yersina spp.pp

เวนมการรายงานอยางเดยวทเปน 10BSI

45

เกณฑการพจารณา Device-associated Infection

VAP = Ventilator-Associated Pneumonia (TT or ET tube)

•หลงใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจหลง 2 วนปฏทน

•หลงถอดเครองชวยหายใจภายใน 2 วนปฏทน รวมกบการหลงถอดเครองชวยหายใจภายใน 2 วนปฏทน

CAUTI = Cathetor-Associated Urinary Tract Infection

รวมกบการ

วนจฉยการ

•คาสายสวนปสสาวะ หลง 2 วนปฏทน

•หลงถอดสายสวนปสสาวะภายใน 2 วนปฏทน ตดเชอตาม

ตาแหนงหลงถอดสายสวนปสสาวะภายใน 2 วนปฏทน

CABSI = Central Line-Associated Blood Stream Infection

ตาแหนง

•คาสายสวนหลอดเลอดสวนกลาง หลง 2 วนปฏทน

•หลงถอดสายสวนหลอดเลอดสวนกลางภายใน 2 วนปฏทน

46

หลงถอดสายสวนหลอดเลอดสวนกลางภายใน 2 วนปฏทน

Hospital’s day Device’s day Hospital associated Device associated

infection infection

3 X

4 X

5 X

66

7

8

99

10 X

47

11 X

Hospital’s day Device’s day Hospital associated Device associated

infection infection

3 X

4 X

5 X

66

7

8

99

10

48

11

Hospital’s day Device’s day Hospital associated Device associated

infection infection

3 X

4 X

5 X

66

7

8

99

10

49

11

Hospital’s day Device’s day Hospital associated

infection

Device associated

infectioninfection infection

3 X

4 X

5 X5 X

6

7

88

9

10

11

5012

ระยะเวลาการเฝาระวงSSI แบงตาม ระยะเวลาการเฝาระวงSSI แบงตาม

Precedure ของ NHSNPrecedure ของ NHSN

***ใชกรณบางโรงพยาบาลตองการเปรยบเทยบกบใชกรณบางโรงพยาบาลตองการเปรยบเทยบกบ

โรงพยาบาลทมการเฝาระวงวธน

S perficial incisional SSI (เฝา 30 วน)Superficial incisional SSI (เฝา 30 วน)

Deep incisional SSI และ Organ/Space SSI (เฝา 30 วน

หรอ 90 วน ตาม operative procedure

51

Deep incisional SSI และ Organ/Space SSI

52NHSN 2013 - 2017

Deep incisional SSI และ Organ/Space SSI

53NHSN 2013 - 2017

54NHSN 2013 - 2017

การเฝาระวง SSI

( ฝ )Superficial incisional SSI (เฝา 30 วน)

Deep incisional SSI และ Organ/Space SSI (เฝา 30 – 90

วน และกรณม implant เฝา 1 ป)

SSIเพมเตมการเฝา SSI

55

ตวอยางผปวย

ผปวยรบไวทหอผปวยอายรกรรม วนท 3 กพ 59 ใส f l ’ th ผปวยรบไวทหอผปวยอายรกรรม วนท 3 กพ. 59 ใส foley’cath.

และสง Urine culture พบ E.coli >105 cfu./ml. ไมมอาการของ

การตดเชอ UTI วนท 12 กพ.59 ยงคา foley’cath. ไว ไข 38.20 C

Urine culture พบ E coli >105 cfu /ml Urine culture พบ E.coli >10 cfu./ml.

ผปวยเปน CAUTI ใช หรอไมผปวยเปน CAUTI ใช หรอไม

ก. UTI

ข CAUTI

56

ข. CAUTI

ตวอยางผปวย

ถาเราวนจฉย HAP พบเชอกอโรค ใน Sputum และ ถาเราวนจฉย HAP พบเชอกอโรค ใน Sputum และ

H/C เปนเชอตวเดยวกน แตถาแพทยวนจฉย sepsis

ดวย เราจะเกบ BSI อก ตาแหนง หรอไม

HAPก. HAP

ข HAP และ BSIข. HAP และ BSI

57

ตวอยางผปวย

เดกแรกคลอด มารดาคลอดปกต Apgar 9 10 หายใจปกต ยายเขาเดกแรกคลอด มารดาคลอดปกต Apgar 9,10 หายใจปกต. ยายเขา

เดกออนหลงจากนน 4 - 24 ชวโมงมอาการหายใจเรว ออกซเจน

ตาลง ยายเขาNICU. พบเพยงWBC >10,000 CRP 2 - 10 ผล C/S

NG ไมพบรอยโรคอนๆ แพทยเรมใหยาตานจลชพ 3 - 5 วนNG ไมพบรอยโรคอนๆ แพทยเรมใหยาตานจลชพ 3 5 วน

สามารถกลบบานไดผล lab ตางๆ repeat อยในเกณฑปกต. ถามวา

ไ ไเปน HAI หรอไม ระบบอะไร.

ไมใช HAI

58

การวนจฉย HAIการวนจฉย HAI

ก. ยาก

ข. ยากมาก

ค. ยากมากทสด

ไ ง. พอทาได

จ. งาย

59

เรองยากกงาย

เมอเรามารวมกนเฝาระวงการตดเชอคะ