Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
การวนจฉย
การตดเชอทเกยวของกบบรการสขภาพ
ยากจรงหรอ
ศรสรย เออจระพงษพนธ
ICN โรงพยาบาลสระบรICN โรงพยาบาลสระบร
16 สงหาคม 2560
163
การเฝาระวงการตดเชอทเกยวของกบบรการสขภาพ
การตดตาม สงเกตการณการเกดการตดเชอท
เกยวของกบบรการสขภาพ อยางมระบบ และตอเนอง เกยวของกบบรการสขภาพ อยางมระบบ และตอเนอง
ฝ ป ป การเฝาระวงการตดเชอของผปวย เปนบทบาทหนง
ของพยาบาลในการพยาบาลผปวยของพยาบาลในการพยาบาลผปวย
2
การตดเชอทเกยวของกบการบรการสขภาพ
(Healthcare-associated Infections ;HAI)
การตดเชอทไดรบเชอจลชพ
ขณะทไดรบหรอใหบรการสขภาพเกดไดทงผปวย และ
ปบคลากรทางการแพทยจากการปฏบตงาน
บทบาทหลกในการวนจฉย HAI เปนของ ICN
แตถา พยาบาลทใหการดแลผปวยโดยตรงทราบเบองตนวาวนจฉย
HAI อยางไร ทาใหสามารถเหนโอกาสพฒนาไดรวดเรวขน
3
HAI อยางไร ทาใหสามารถเหนโอกาสพฒนาไดรวดเรวขน
4
5
แลวจะวนจฉย HAI แลวจะวนจฉย HAI
ไ ไ ?ไดอยางไร?
6
ตดเชอไหม
ตดเชอทตาแหนง
ใด
เชอกอโรคใดทเชอกอโรคใดท
เปนสาเหต
7 HAICAI OROR
1 ตดเชอไหม1. ตดเชอไหม
8
9
10
Progress Note Sheetg
11
Doctor Order Sheet
12
Nurse Note Sheet
13
14
ตวอยาง Chest X-rayy
15
เอกสารอางองหลก
สค.56 ขณะนใชเลมนเปนหลกขณะนใชเลมนเปนหลก
ไ ใ กรณไมมเกณฑวนจฉยให
สอบถามเพมเตมในกลมเฝาระวง
เพอหาขอสรปรวมกน
อยในระหวางการทบทวน
ใ
16
เกณฑใหม
17
B
ตรวจดวยกลองจลทรรศนพบเชอกอ
CNS
> 1 ป < 1 ป ตรวจดวยกลองจลทรรศนพบเชอกอโรคจากเนอเยอของสมองหรอหนอง
จากการดดออกดวยเขม (หรออาย<1ป Cri3 : 2A + 1B Cri4 : 2A + 1B
จากการดดออกดวยเขม (หรออาย<1ป
พบเชอกอโรคจากการยอมนาไขสน
หลง)
A
> 1 ป 1 ป หลง)
ตรวจพบ Ag ของเชอกอโรคในเลอดหรอปสสาวะ
> 1 ป 1 ป
ปวดศรษะ
ไข อณหภมตา
ใ หรอปสสาวะ
การตรวจทางรงสวทยาพบการตดเชอ เชน พบความผดปกตจากการทา
วงเวยน มนงง
ไข
ป
หยดหายใจหวใจเตนชา
ป เชน พบความผดปกตจากการทา
ultrasound, CT scan, MRI,
radionuclide brain scan หรอ
อาการผดปกตของระบบประสาท
อาการผดปกตของระบบประสาท
radionuclide brain scan หรอ
arteriogramเฉพาะท
ระดบความรสกป ป
เฉพาะท
ระดบความรสกป ป
18
เปลยนแปลงหรอ
สบสน
เปลยนแปลง
site
NHSN 2017
to align criteria and definitions and decrease subjectivity
ใ ป ไ
while maintaining epidemiologic standardization and clinical relevance
19
นามาใชประกอบบางเรองทเกณฑหลกยงไมชดเจน
22 เกณฑการพจารณา เกณฑการพจารณา HAIHAI22. . เกณฑการพจารณา เกณฑการพจารณา HAIHAI
ไมใชเกณฑวนจฉยการตดเชอเพอการรกษา
20
UTI
> 1 ป < 1 ป
B การเพาะเชอจากปสสาวะ
> 1 ป < 1 ป
Cri1 : 1A + 1B
C i2 2A + 1C
Cri1 : 1A +1B
C i2 1A +1Cพบเชอกอโรคจากปสสาวะ จานวน >
105 โคโลน/มล และ พบไมเกน 2 ตวA (โดยไมมสาเหตอน)
Cri2 : 2A + 1C Cri2 : 1A +1C
C (อาจพจารณาตดออก)
10 โคโลน/มล. และ พบไมเกน 2 ตว
> 1 ป 1 ป
ไ ไ 0 dipstick สาหรบ leukocyte
esterase และ/หรอ nitrate เปน+
ไข
ปสสาวะกะปรบป
ไข (>380Cทาง rectal)
pyuria (>10wbc/mm3 หรอ >3 wbc/hpf ในปสสาวะไมไดปน)
กะปรอย
ปสสาวะบอย
ป
อณหภมตา (<370Cทาง rectal)
ใ พบเชอจากการทา Gram stain ในปสสาวะทไมไดปน
ปสสาวะลาบาก
กดเจบบรเวณ
หยดหายใจ ปสสาวะลาบาก ซม
21
หวหนาว หรอ อาเจยน
site
เกณฑการพจารณา HAI
1. เรมตดเชอเมออยรพ.มากกวา 2 วนปฏทน
DOE?
HAI 3 วนปฏทน-ภายใน 2 วนปฏทนนบจากจาหนายPOA
DOE = Date of Event วนทเรมมเงอนไขการตดเชออยางนอย 1 เงอนไข
POA t Ad i i
22
POA = present on Admission
HAI = Healthcare-Associated Infection
วนท Hospital day POA HAI
5 DO6
7
OE
8
D9
10
DOE
11
E
12
13
หรอตามระยะ
ฟกตวของเชอDO
23
13
14
ฟกตวของเชอ OE
ก. HAI ก. HAI
24
ข. POA ข. POA
เกณฑการพจารณา HAI
2. อาการ อาการแสดง และผลการตรวจยนยนการตดเชอครบตาม
เงอนไขการวนจฉย ภายใน 7 วนของ Infection Window Periodเงอนไขการวนจฉย ภายใน 7 วนของ Infection Window Period
HAIPOA
DOE?DOE?
IWP IWPIWPIWP IWP IWP IWP
ส UC
25
สง UC พบ
105P. mirabilisDiagnostic test
คายอทเกยวของ
กรณไมม Diagnostic test จงจะใช
Localized sign or symptom
Localized sign or symptom ทองเดน การปวดเฉพาะท หรอมหนอง
26
g y p
Skin infection
Cri1 : A + 1BCri1 : A + 1B
A Localized sign or symptom
ปวดหรอกดเจบ บวมเฉพาะท แดง หรอรอน
B
เพาะเชอกอโรคไดจากการใชเขมดดหรอ drainage ทเกบโดยวธ Aseptic
Diagnostic test
g pTechnique บรเวณทมการตดเชอ หากเปนเชอประจาถนของผวหนง (ไดแก
coagulase negative staphylococci, micrococci, diphtheroids) จะตองพบเชอg g p y , , p )
เพยงชนดเดยว (pure culture)
เพาะเชอกอโรคไดจากเลอด
ตรวจพบแอนตเจนหรอ DNA ในเนอเยอทมการตดเชอ (เชน herpes simplex, varicella zoster))
ตรวจเนอเยอทมการตดเชอดวยกลองจลทรรศนพบmultinucleated giant cells 27
ไมม Diagnotic
test ใช Localized มทง Diagnotic test
และ Localized sign or sign or symptom
และ Localized sign or
symptom ใหใช
Di ti t t
28
Diagnotic test
เกณฑการพจารณา HAI
3. ไมนบการตดเชอตาแหนงเดมซาภายใน 14 วน ของการตดเชอ
RIT?RIT?Pneumonia
Pneumonia?K. pneumoniae
Pneumonia?A. baumannii MDR
RIT1 RIT2 RIT3 RIT4 RIT5DOE2?DOE1?
POA
RIT1 RIT2 RIT3 RIT4 RIT5
RIT14
HAI
29บนทกเฉพาะเชอใหมเพมเทานน
คายอทเกยวของ RIT = Repeat infection Timeframe ชวงเวลา 14 วนนบจาก DOE (ทง
POA และ HAI) เปนชวงทจะไมนบการตดเชอในตาแหนงเดมซาอก)
แมจะเปนการตดเชอครงใหม บนทกเฉพาะเชอทพบใหมเทานน
ไข 38.30 C UC 105 Cfu/ml. K. pneumoniae
HD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
IWP
RIT
30อาการไขในผสงอาย (>65 ป)ไมเปน เงอนไขของ UTI
เกณฑการพจารณา HAI
4. Secondary BSI (20 BSI) ไมนบครงเพมวาเปน HAI
20 BSI หมายถงการตดเชอทลกลามเขากระแสเลอดจาก
การตดเชอในตาแหนงอน
31
ป
คายอทเกยวของSecondary BSI Attribution Period = ชวงเวลาทเกดIWP + RITเปน
ระยะเวลา 14 – 17 วน
32(Katherine Allen-Bridson.RN.BSN., MScPH. CIC, NHSN Training 2015)
เงอนไข 20 BSI
เชอใน H/C ตรงกบเชอของการตดเชอตาแหนงอนอยางนอย 1 ชนด เชอใน H/C ตรงกบเชอของการตดเชอตาแหนงอนอยางนอย 1 ชนด
พบภายใน 14 – 17 วน (Infection Window Period + RIT)
ไ เชอใน H/C ถาเปนเงอนไขในการวนจฉยการตดเชอตาแหนงอน
(primary site) พบภายใน 7 day Infection Window Period(primary site) พบภายใน 7 day Infection Window Period
20 BSI ของ SSI มชวงเวลา 17 วน นบจากกอน DOE 3 วน และ
หลง DOE 13 วน
33
Necrotizing Enterocolitis
A + B + 1C เมอเขาเงอนไข NEC และในชวง 14 – 17 วน ของ 20 BSI Attribution A + B + 1C
A
เมอเขาเงอนไข NEC และในชวง 14 – 17 วน ของ 2 BSI Attribution
Period พบเชอใน H/C จะเปน 20 BSI ของ NEC
ทารกมอาการอาเจยน ทองอด หรอ มนมเหลอคางในกระเพาะอาหาร
B
ตรวจพบเลอดในอจจาระอยางตอเนอง โดยการตรวจดวยกลองจลทรรศนหรอมองเหนไดตรวจพบเลอดในอจจาระอยางตอเนอง โดยการตรวจดวยกลองจลทรรศนหรอมองเหนได
ดวยตาเปลา
C พบความผดปกตจากการตรวจทางรงส
Pneumoperitoneum Pneumoperitoneum
Pneumatosis intestinalis
“rigid” loop ของลาไสเลกไมเปลยนแปลง
34
rigid loop ของลาไสเลกไมเปลยนแปลง
ก. HAI UTI 1 ครง เชอกอโรค E.coli และ CAUTI 1 ครง เชอกอโรค S.aureus
ข HAI UTI 1 ครง เชอกอโรค E coli
35
ข. HAI UTI 1 ครง เชอกอโรค E.coli
ค. HAI UTI 1 ครง เชอกอโรค E.coli และ S.aureus
1 21 2
E.faecalis เปน
เงอนไขยกเวนไมกอเงอนไขยกเวนไมกอ
โรคปอดอกเสบ
ก. HAI Pneumonia, 20BSI เชอกอโรค A. baumannii และ E. faecalis
36
ข. HAI UTI , 20BSI เชอกอโรค E. faecalis
ค. HAI Pneumonia, 20BSI เชอกอโรค A. baumannii
Pneumonia with common bacterial or filamentous fungal pathogens
and specific labolatory finding and specific labolatory finding
Clinically Difined Pneumonia + 1D
D
เพาะเชอในเลอดพบเชอซงไมสมพนธกบการตดเชอทตาแหนงอน
พบเชอจากการตรวจเพาะเชอนาเยอหมปอด
ผลการตรวจ quantitative culture สงสงตรวจจากทางเดนหายใจสวนลางซงเกบดวยวธ BAL หรอ protected specimen brushing ใหผลบวก
5% BAL-obtained cells contain intracellular bacteria on direct microscopic exam (เชน gram stain)
ผลการตรวจ histopathology พบอยางนอย 1 อยางทแสดงถง pneumonia- Abscess formation or foci of consolidation with intense PMN accumulation in
bronchioles and alveoli
- Positive quantitative culture of lung parenchyma Evidence of lung
parenchyma invasion by fungi hyphae or pseudohyphae 37site
1 22
เชอเดยวกนของ BSI
สามารถเปน
ก. HAI UTI , 20BSI เชอกอโรค K. pneumoniae
secondary BSI
มากกวา 1 ตาแหนง
38
ข. HAI SSI , 20BSI เชอกอโรค K. pneumoniae
ค. HAI SSI
ก. HAI UTI , 20BSI เชอกอโรค
K.pneumoniae, S. aureus
ข. HAI 10BSI เชอกอโรค S. aureus
ค. HAI UTI , 20BSI เชอกอโรค
39
K.pneumoniae
Asymptomatic Bacteremic Urinary Tract Infection (ABUTI)
Cri3 : B + C บนทกเปน HAI
B การเพาะเชอจากปสสาวะ
พบเชอกอโรคจากปสสาวะ จานวน > 105 โคโลน/มล และ พบไมพบเชอกอโรคจากปสสาวะ จานวน > 105 โคโลน/มล. และ พบไม
เกน 2 ตว
C
ผลเพาะเชอในเลอดพบเชอกอโรคทอยางนอย 1 ชนดทตรงกบเชอกอโรค
ใน ผลเพาะเชอในปสสาวะ
40
Yeast เปนเงอนไขยกเวน
ไมร บกอโรค UTI
ก. HAI UTI , 20BSI เชอกอโรค E. faecalis และ Yeast
ไมระบกอโรค UTI
41
ข. HAI UTI, 20BSI เชอกอโรค E. faecalis
ค. HAI 10BSI เชอกอโรค Yeast
เชอกอโรค
Sterile body fluids
: Hemoculture, Non-sterile body
fluidsCSF, pleural,
i t fl id
fluids
: Urine, sputum, stool, aspirate fluid wound discharge
เชอกอโรคเชอกอโรค
42
เชอกอโรคทยกเวนไมรายงานใน Pneumonia/VAP
1. “Normal respiratory flora,” “normal oral flora,” “mixed respiratory
fl ” “ i d l fl ” “ lt d l fl ” th i il flora,” “mixed oral flora,” “altered oral flora” or other similar
results indicating isolation of commensal flora of the oral cavity or
upper respiratory tract
2. เชอตอไปนยกเวน เกบจาก lung tissue or pleural fluid เงอนไข
i Candida species* or yeast not otherwise specified
ii. coagulase-negative Staphylococcus species
NHSN
2015-2017ii. coagulase negative Staphylococcus species
iii. Enterococcus species
C did i i l d f d h l i b hCandida species isolated from sputum, endotracheal aspirate, broncho-
alveolar lavage (BAL) or protected specimen brushing cultures combined with
43
a matching blood culture can be used to satisfy the PNU3 definition. PNU3 : กลมImmunocompomized
เชอกอโรคทยกเวนไมรายงานใน UTI
Candida species or yeast not otherwise specified p y p
mold
dimorphic fungi
parasites parasites
44
เชอกอโรคทนาจะเปน 20BSI
Campylobacter spp.
C. difficile
Enteropathogenic ; E coli Enterococcus faecalis Enteropathogenic ; E. coli, Enterococcus faecalis
Salmonella sp.
Shigella spp.
i iListeria spp.
Yersina spp.pp
เวนมการรายงานอยางเดยวทเปน 10BSI
45
เกณฑการพจารณา Device-associated Infection
VAP = Ventilator-Associated Pneumonia (TT or ET tube)
•หลงใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจหลง 2 วนปฏทน
•หลงถอดเครองชวยหายใจภายใน 2 วนปฏทน รวมกบการหลงถอดเครองชวยหายใจภายใน 2 วนปฏทน
CAUTI = Cathetor-Associated Urinary Tract Infection
รวมกบการ
วนจฉยการ
•คาสายสวนปสสาวะ หลง 2 วนปฏทน
•หลงถอดสายสวนปสสาวะภายใน 2 วนปฏทน ตดเชอตาม
ตาแหนงหลงถอดสายสวนปสสาวะภายใน 2 วนปฏทน
CABSI = Central Line-Associated Blood Stream Infection
ตาแหนง
•คาสายสวนหลอดเลอดสวนกลาง หลง 2 วนปฏทน
•หลงถอดสายสวนหลอดเลอดสวนกลางภายใน 2 วนปฏทน
46
หลงถอดสายสวนหลอดเลอดสวนกลางภายใน 2 วนปฏทน
Hospital’s day Device’s day Hospital associated Device associated
infection infection
3 X
4 X
5 X
66
7
8
99
10 X
47
11 X
Hospital’s day Device’s day Hospital associated Device associated
infection infection
3 X
4 X
5 X
66
7
8
99
10
48
11
Hospital’s day Device’s day Hospital associated Device associated
infection infection
3 X
4 X
5 X
66
7
8
99
10
49
11
Hospital’s day Device’s day Hospital associated
infection
Device associated
infectioninfection infection
3 X
4 X
5 X5 X
6
7
88
9
10
11
5012
ระยะเวลาการเฝาระวงSSI แบงตาม ระยะเวลาการเฝาระวงSSI แบงตาม
Precedure ของ NHSNPrecedure ของ NHSN
***ใชกรณบางโรงพยาบาลตองการเปรยบเทยบกบใชกรณบางโรงพยาบาลตองการเปรยบเทยบกบ
โรงพยาบาลทมการเฝาระวงวธน
S perficial incisional SSI (เฝา 30 วน)Superficial incisional SSI (เฝา 30 วน)
Deep incisional SSI และ Organ/Space SSI (เฝา 30 วน
หรอ 90 วน ตาม operative procedure
51
Deep incisional SSI และ Organ/Space SSI
52NHSN 2013 - 2017
Deep incisional SSI และ Organ/Space SSI
53NHSN 2013 - 2017
54NHSN 2013 - 2017
การเฝาระวง SSI
( ฝ )Superficial incisional SSI (เฝา 30 วน)
Deep incisional SSI และ Organ/Space SSI (เฝา 30 – 90
วน และกรณม implant เฝา 1 ป)
SSIเพมเตมการเฝา SSI
55
ตวอยางผปวย
ผปวยรบไวทหอผปวยอายรกรรม วนท 3 กพ 59 ใส f l ’ th ผปวยรบไวทหอผปวยอายรกรรม วนท 3 กพ. 59 ใส foley’cath.
และสง Urine culture พบ E.coli >105 cfu./ml. ไมมอาการของ
การตดเชอ UTI วนท 12 กพ.59 ยงคา foley’cath. ไว ไข 38.20 C
Urine culture พบ E coli >105 cfu /ml Urine culture พบ E.coli >10 cfu./ml.
ผปวยเปน CAUTI ใช หรอไมผปวยเปน CAUTI ใช หรอไม
ก. UTI
ข CAUTI
56
ข. CAUTI
ตวอยางผปวย
ถาเราวนจฉย HAP พบเชอกอโรค ใน Sputum และ ถาเราวนจฉย HAP พบเชอกอโรค ใน Sputum และ
H/C เปนเชอตวเดยวกน แตถาแพทยวนจฉย sepsis
ดวย เราจะเกบ BSI อก ตาแหนง หรอไม
HAPก. HAP
ข HAP และ BSIข. HAP และ BSI
57
ตวอยางผปวย
เดกแรกคลอด มารดาคลอดปกต Apgar 9 10 หายใจปกต ยายเขาเดกแรกคลอด มารดาคลอดปกต Apgar 9,10 หายใจปกต. ยายเขา
เดกออนหลงจากนน 4 - 24 ชวโมงมอาการหายใจเรว ออกซเจน
ตาลง ยายเขาNICU. พบเพยงWBC >10,000 CRP 2 - 10 ผล C/S
NG ไมพบรอยโรคอนๆ แพทยเรมใหยาตานจลชพ 3 - 5 วนNG ไมพบรอยโรคอนๆ แพทยเรมใหยาตานจลชพ 3 5 วน
สามารถกลบบานไดผล lab ตางๆ repeat อยในเกณฑปกต. ถามวา
ไ ไเปน HAI หรอไม ระบบอะไร.
ไมใช HAI
58
การวนจฉย HAIการวนจฉย HAI
ก. ยาก
ข. ยากมาก
ค. ยากมากทสด
ไ ง. พอทาได
จ. งาย
59
เรองยากกงาย
เมอเรามารวมกนเฝาระวงการตดเชอคะ