ALT EKSTREMİTENİN VENÖZ GİRİŞİMLERİNDE ANESTEZİ SEÇENEKLERİ

ALT EKSTREMİTENİN ALT EKSTREMİTENİN

VENÖZ GİRİŞİMLERİNDE VENÖZ GİRİŞİMLERİNDE

ANESTEZİ SEÇENEKLERİANESTEZİ SEÇENEKLERİ

Doç. Dr. Hasan Hepağuşlar Doç. Dr. Hasan Hepağuşlar

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. AD.

DEÜTF-İZMİRDEÜTF-İZMİR

Venöz Hastalıklar; Pulmoner emboli DVT - SVT Aksiller-subklavyen ven trombozu Kronik venöz yetmezlik Derin Kapak Yetersizliği İliyak ven ve vena kavanın

obstrüktif hastalığı Vasküler – venöz malformasyonlar Lenfödem

başlıkları altında toplanabilir. The Layman’s Handbook of Venous Disorders,

2009

Oturumun içeriği “alt ekstremite venöz hastalıklarında uygulanan girişimsel tedavi yöntemleri” olduğu için,

İçeriğe uygun olarak, Bu girişimler sırasında uygulanan anestezi yöntemleri hakkında bilgiler sunacağım

Alt ekstremite venöz hastalıklarına ilişkin cerrahi yöntemler; 1891 yılında Frederick Trendelenburg tarafından başlatılmış,   Keller ve Mayo 20. yüzyılın başlarında “ven stripping” yöntemini klinik uygulamaya sunmuş,

Variköz venlere uygulanan flebektomi ile birlikte bu cerrahi yöntem uzun yıllar boyunca çok az değişikliğe uğrayarak kullanılmıştır.

Son 10-15 yılda ise * Veni yerinde bırakarak,

* Onu tahrip etmeyi amaçlayan

Venöz ablatif cerrahi yöntemleri popülarite kazanmıştır.

Ven ablazyonu amacıyla 3 yöntem kullanılmaktadır.

Mekanik Ablazyon Ven ligasyonu, Stripping, Flebektomi, Açık perforator ven ligasyonu Endoskopik perforator ven ligasyonu

(SEPS; subfasiyal endoscopic perforator surgery)

Sıvı sklerozan ajanlar * telenjiektazi ve küçük variköz

venlerin tedavisinde Sodyum tetradesil sulfat (en sık),

Polidokanol, Gliserin ve Hipertonik salin

Köpük benzeri (Foam) ilaçlar *daha geniş varikozitelerde

Kimyasal Ablazyon (irritan ajan kullanarak)

Thermal Ablazyon

Yüzeyel lazer

Endovenöz radyofrekans ablazyon (RFA)

Endovenöz lazer ablasyon (EVLA)

Owerview and management of lower extremity chronic venous disease

UpTodate, 2011

Bahsedilen bu tedavi seçeneklerinde uygulanan anestezi yöntemleri nelerdir? 

Açık Cerrahi Tekniklerin;

Genel anestezi riski yüksek hastalarda tercih edilmemesi gerektiği,

Diyabet ve orta-ciddi düzeyde periferik arteriyel oklüzif hastalığı olanlarda ise rölatifkontrendikasyon oluşturduğu bildirilmektedir.  

Açık cerrahi girişim uygulanacak hastalarda kanamayı ve hematom oluşumunu azaltmak için;

Warfarin, Aspirin, Antiplatelet ajan ve Non steroid anti inflamatuvar

ilaçların kullanımı cerrahiden önce kesilmelidir.

Cerrahi uygulama; Lokal anestezi ve derin sedasyon kombinasyonu altında gerçekleştirilebilir

Genel anestezi altında uygulanabilir.

Anestezi tekniğinin belirlenmesinde cerrahın ve hastanın tercihi önemlidir. Open surgical techniques for lower extremity vein ablation, UpToDate, 2011

Dwerryhouse 1999

Rautio 2002

Postoperatif dönemde olgularda orta düzeye kadar ağrı gözlenebilir.

Asetaminofen, non-steroid anti inflamatuvar ilaçlar ağrı tedavisinde kullanılır. Open surgical techniques for lower extremity vein ablation UpToDate, 2011

Anestezi uygulaması gerektirmeyen girişimlerdir.

Ancak hipertonik salin dışındakil kullanılan ajanların anaflaksiye neden olma olasılıkları söz konusudur. Liquid and foam sclerotherapy techniques fort he treatment of lower extremity veins., UpToDate, 2011

Sıvı ve köpük skleroterapi;

Yüzeyel lazer veya ışık tedavisi;

Uygulamadan 30-60 dk önce ağrıyı ortadan kaldırmak amacıyla topikal anestezik ajan kullanılır.

EMLA krem EleMax,%7 lidokain,%7 tetrakain

Laser and light therapy of lower extremity telangiectasias, reticular veins and small varicose veins, UpToDate, 2011

Endovenöz Radyofrekans Ablazyon (RFA) ;

Aspirin, antiplatelet ajanlar ve non steroid anti inflamatuvar ilaç kullanımına devam edilebilir.

Antikoagülan alan hastalarda da bu girişimuygulanabilir.

Theivacumar 2009

Radiofrequency ablation for the treatment of lower extremity

chronic venous disease, UpToDate, 2011

Ofis bazlı veya günübirlik koşullarda uygulanabilir

Girişimden 1 saat önce anksiyolitik (diazepam 10 mg oral) verilmesi, hastanın relakse olmasını sağlar

Girişim; * Lokal anestezi (sedasyonlu veya

sedasyonsuz) veya* Genel anestezi (cerrahi prosedüre

ve/veya cerrahın tercihine göre) altında gerçekleştirilebilir.Radiofrequency ablation for the treatment of lower extremity chronic venous disease, UpToDate, 2011

1998 yılında bu girişimsel yöntemin ilk uygulanması sırasında, genel anestezi kullanılmış, daha sonraki uygulamalarda ise tümesan anestezi tekniğinin kullanılması popülarite kazanmıştır. Radiofrequency ablation for the treatment of lower extremity chronic venous disease, UpToDate, 2011 

Tümesan anestezi;

İlk olarak 1987 yılında Klein tarafından “liposuction” sırasında kullanılmış, Daha sonra ise 1995 yılında Cohn ve ark. tarafından flebektomide uygulanmıştır.

Klein JA. Am J Cosmet Surg 1987;4:263-7.Cohn MS, et al, DermatolSurg 1995;21:315-8

Tümesan anestezi tekniği; *Ven çevresindeki dokulara ısının transferini engeller, *Ablazyonu kolaylaştırmaya neden olan venokonstriksiyona yol açar, *Dokuları anestetize ederek intra ve postoperatif ağrıyı azaltır.  

Tümesan anestetik karışım çoğunlukla; *Salin,*Adrenalin, *Lidokain ve *Sodyum bikarbonat içerir

  Perivasküler dokulara pompa ile veya pompasız olarak uygulanabilir.Radiofrequency ablation for the treatment of lower extremity chronic venous disease, UpToDate, 2011 

 Normal salin solüsyonu 1000 mlLidokain %1 500-1000 mgAdrenalin 1 mgSodyum bikarbonat 12.5 mEq

Gloviczki (ed), Handbook of venous disorders, 2009, p 410.

Ringer laktat solüsyonu 450 mLLidokain %1 ve adrenalin 1:100.000 50 mlSodyum bikarbonat %8.4 16 ml

Lohr J and Kulwicki A, Seminars in Vascular surgery 2010;23:90-100. 

Uygulanacak girişime göre tümesan anestezik karışımın volümü belirlenir.

Ablazyona uğratılacak venin her santimetresi için genelde 10 ml volüm uygulaması önerilmektedir.

Lohr J and Kulwicki A, Seminars in Vascular surgery 2010;23:90-100. 

Küçük safen veninin termal ablazyonunda;300 ml sodyum klorid %0.920 mL %1 ksilokain1:200.000 adrenalin%8.4 10 mL sodyum bikarbonat içeren daha az volüm Huisman LC et al, Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009;38:199-202

 Soğuk salin solüsyonu; Lokal anesteziye allerjisi olan veya karaciğer yetmezliği gibi toksisite riski taşıyan olgularda alternatiftirRadiofrequency ablation for the treatment of lower extremity chronic venous disease, UpToDate, 2011

RFA sırasında sırasıyla şu basamaklar uygulanmaktadır; Hasta relakse olmalı ve hidrate edilmelidir Lokal anestezik uygulaması sonrasında venin ponksiyonu yapılır Hastaya ters trendelenburg pozisyonu verilir Kateter ven içine yerleştirildikten sonra perivasküler dokuya tümesan anestetik karışım uygulanır Karışım uygulandıktan sonra, venin boşalmasını sağlamak için hastaya trendelenburg pozisyonu verilir RFA uygulanır 

Postoperatif dönemde asetominofen ve/veya non steroid anti inflamatuvar ilaçlar kullanılır, Girişime flebektomi eklenmişse daha güçlü analjezik ajanlar verilebilir.Radiofrequency ablation for the treatment of lower extremity chronic venous disease, UpToDate, 2011

  RFA uygulanan hastalarda; açık cerrahi yöntemlere kıyasla postoperatif dönemde ağrı skorları daha düşüktür.

Subromonia 2010

Endovenöz lazer ablazyon (EVLA)  Endikasyonları açık cerrahi teknikler, skleroterapi ve RFA gibi diğer ablazyon tedavileri ile aynıdır.

Başlıca süperfisyal venlerin ablazyonunda kullanılan bir tekniktir.  

Aspirin, antiplatelet ajan ve antikoagülan kullanımı EVLA için kontrendikasyon oluşturmaz. Ofis bazlı veya günübirlik koşullarda uygulanabilir. İşlem intravenöz sedasyonlu veya sedasyonsuz olarak tümesan anestezi altında uygulanabilir. Cerrahi prosedüre veya cerrahın tercihine göre genel anestezi de uygulanabilir.

Endovenous laser ablation for the treatment of lower extremity chronic venous disease, UpToDate, 2011

EVLA’da işlemlerin sırası RFA’daki gibidir.  Hipodermik iğnenin ucunun lazer telini hasara uğratabileceğini deneysel olarak saptayan Holdstock ve ark.;tümesan anestezi uygulanmasından sonra, lazer telinin yerleştirilmesini önermişlerdir.

Holdstock JM et al, Eur J Vasc Surg, 2008; 36: 473-6.

EVLA’nın, açık cerrahi teknik kadar postoperatif ağrıya neden olduğu RFA’a kıyasla, EVLA sonrası daha fazla ağrı gözlendiği bildirilmiştir Rasmussen LH et al, British Journal of surgery, 2011;98:1079-87.

EVLA sırasında tümesan anestezik karışımı girişim öncesi uygulayan ve girişim sırasında da uygulamaya devam eden Memetoğlu ve ark.;Kombine tekniğin, postoperatif ağrı üzerine daha etkin olduğunu bildirmişlerdir. Memetoğlu et al. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2010;11:774–8

  Tümesan anestezi; sinir hasarının önlenmesinde bir faktördür. Tümesan anestezi kullanılmadığında olgularda %36 oranında parestezi saptanmıştır

Chang CJ, 2002

Tümesan Anestezi sonrası gözlenmiş bir komplikasyon Öyküsünde geçirilmiş KABG cerrahisi olan, Planlanan girişimden 1 hafta önce düşük molekül ağırlıklı heparin başlanan bir olguda;

*Tümesan anestezi sonrasında, yüksek ligasyon ve safen venine “stripping” uygulanmış.  

Taburcu olduktan sonraki dönemde süperfisyal ve derin fasiyada gangren gelişmiş   Nekrotizan fasiit tanısı alan olguda; enfekte doku debride edilmiş Çalışmacılar;

Diyabeti, Kladikasyosu ve Hipertansiyonu olan olgularda;

Tümesan anestezi kullanılması nedeniyle dikkatli olunması gerektiğini bildirmişlerdir. Hubmer MG et al, J Vasc Surg 2004; 39: 263-5

Kliniğimizde RFA ve EVLA’da ne tür anestezi uyguluyoruz?   Olguların çoğunu günübirlik hastalar olarak değerlendiriyoruz.  Girişim için operasyona alınma zamanının belirlenmesi aşamasında;

*Sistemik yandaş hastalığı nedeni ile riskli olguları, o dönemde değerlendiriyoruz,

*Diğer olguları (ASA I-II) operasyon sabahı değerlendiriyoruz.  

Hasteneye yatış işlemleri nedeni ile cerrahi başlangıç zamanında gecikme yaşanmaması için; operasyon listesinde yer alan ilk olgunun cerrahiden bir gün önce yatışının yapılmasına özen gösteriyoruz.  Operasyon günü, preoperatif bekleme odasına alınan olgulara iv yol açıp hidrate ediyoruz ( 500 mL kristalloid).   Gereğinde sedasyon (midazolam İV, 1-2 mg) uyguluyoruz. 

Endotrakeal entübasyon uygulamadan LMA ile genel anestezi uyguluyoruz  Anestezi indüksiyonu

Remifentanil/Fentanil Pentotal/propofol/etomidat

İndüksiyon sonrası LMA yerleştirilmesinde sırasında;

Düşük doz kas gevşetici (10-20 mg rokuronyum, entübasyon

dozunun ~1/3-1/4’ü)  

Anestezi idamesinde; hızlı derlenme koşulları sağlayan anestezik ajanları seçiyoruz

* TİVA (remifentanil-propofol infüzyonu)* Remifentanil- sevofluran   İntraoperatif dönemde iV NSAİ ilaç

Gereğinde derlenme ünitesinde dolantin (10-20 mg) kullanıyoruz.