Apreciacion General Del Paciente-Agreda 2

FACULTAD DE MEDICINAFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINA

PROPEDEÚTICAPROPEDEÚTICA

TEMA: TEMA: APRECIACION APRECIACION GENERAL DEL PACIENTEGENERAL DEL PACIENTE

DraDra. Maria Agreda Ulloa. Maria Agreda Ulloa

Permite tener una idea del grado de severidad Permite tener una idea del grado de severidad de la enfermedad.de la enfermedad.Nos exige entrenamiento en la Nos exige entrenamiento en la observaciónobservación..Debe valorarse los siguientes puntosDebe valorarse los siguientes puntos::

Estado aparente de salud Estado nutricionalEstado aparente de salud Estado nutricionalEstado general Estado de Estado general Estado de

hidrataciónhidrataciónSignos de malestar Facies Signos de malestar Facies Hábito corporal Hábito corporal Estado de Estado de

concienciaconcienciaActitud Actitud Lenguaje Lenguaje

Aliento Aliento Afinidad al Afinidad al entornoentorno

Dispositivos.Dispositivos.

APRECIACION GENERAL

OBSERVACION:OBSERVACION:

RECOMENDACIONES:RECOMENDACIONES: Iluminación adecuada.Iluminación adecuada. Debe realizarse sin prisas.Debe realizarse sin prisas. Preste atención a los detallesPreste atención a los detalles Poner al descubierto lo que se desea Poner al descubierto lo que se desea

observar.observar. Mire y observe de manera crítica.Mire y observe de manera crítica.

ACTITUD:ACTITUD: Postura, posiciónPostura, posición

Tipos: Decúbito, sentado, pieTipos: Decúbito, sentado, pie

Posición de decúbito: dorsal o supino, Posición de decúbito: dorsal o supino, ventral o prono, lateral.ventral o prono, lateral.

Según actividad en decúbito: pasivo o Según actividad en decúbito: pasivo o activoactivo

Tipos de posición anormal: ortopneica, Tipos de posición anormal: ortopneica, meningitíca, opistótonos( tétanos ), meningitíca, opistótonos( tétanos ), descerebración. descerebración.

DECUBITO DORSAL DECUBITO VENTRAL

DECUBITO LATERAL

SEMISENTADO

ACTITUD Posición o postura que adopta el paciente cuando esta sentada, acostada o de pie.

POSICIÓN EN CAMA ( O DE DECÚBITO)

• DECÚBITO DORSAL O SUPINO

•DECÚBITO LATERAL

•DECÚBITO PRONO O VENTRAL

SIGNIFACION PATOLÓGICA O DIAGNÓSTICA

1. ORTOPNEA:

• INSUF. VENTRICULAR IZQ.

• CRISIS ASMA BRONQUIAL

• DERRAMES PLEURALES

2. DECUBITO LATERAL FORZADO:

•PLEURITIS EXUDATIVAS

•SUPURACIONES PULMONARES

3. DECUBITO SUPINO OBLIGADO: 3. DECUBITO SUPINO OBLIGADO: PENITONITITS AGUDAPENITONITITS AGUDA

4. DECUBITO PRONO ELECTIVO:4. DECUBITO PRONO ELECTIVO:ULCERA PEPTICA PENETRANTEULCERA PEPTICA PENETRANTE

5. POSICION EN GATILLO: 5. POSICION EN GATILLO: decúbito lateral, piernas decúbito lateral, piernas flectadas sobre abdomen y cabeza hiperextendida.flectadas sobre abdomen y cabeza hiperextendida.

MENINGITIS AGUDASMENINGITIS AGUDAS

6. OPISTOTONOS6. OPISTOTONOSTETANOSTETANOS

7. P. GENUPECTORAL O PLEGARIA 7. P. GENUPECTORAL O PLEGARIA MAHOMETANAMAHOMETANA

PERICARDITIS EXUDATIVAPERICARDITIS EXUDATIVA

POSICIÓN EN PIE ALTERACIONES NEUROLOGICAS

1.ENFERMEDAD DE PARKINSON

2.HEMIPLEJIA

3.PARAPLEJIA ESPASTICA

4. COREA DE SYDENHAM– Movimientos continuos, incontrolables

y desordenados en cara extremidades y tronco.

5. ATAXIA AVANZADA– Piernas separadas y cuerpo oscilante.

La marchaDebe ser suave,regular, rítmica,simétrica en cuanto a la longitud de las zancadas,La posición del tronco debe adaptarse a la fase de la marcha y el braceo debeser suave ysimétrico.

MARCHA O AMBULACION

•REGULAR

•ESTABLE

•LARGO DE PASOS

•BRACEO1. PARKINSON: postura inclinada y cuerpo

rígido hacia delante pasos cortos y arrastrados, sin braceo, con vacilación al con vacilación al inicio y dificultad para detener la marcha.inicio y dificultad para detener la marcha.

2.HEMIPLEJICO ORGANICO: al caminar describe un circulo semiexterno con el pie afectado.

3.HEMIPLEJICO HISTERICO: arrastra linealmente el pie.

4.PARAPLEJICO ESPASTICO: pasos pequeños debido a contractura.

Ataxia sensitiva:Ataxia sensitiva: Amplia baseAmplia basede sustentación de sustentación pies se lanzan pies se lanzan hacia delante yhacia delante yafuera, apoyandoafuera, apoyandoprimero los talonesprimero los talonesy luego los dedos, y luego los dedos, mira el suelo antesmira el suelo antesde apoyar el pie de apoyar el pie existe un signo de existe un signo de Romberg +Romberg +

5. ATAXICA: incoordinación, irregularidad de pasos.

Hemiparesia espástica:Pierna afectada esta rígida y extendida, con flexión plantar del pie, produce el movimiento por lateralizaciónde la cadera hacia arriba en el lado afectado, el pie se arrastra a menudo sobre los dedos, gira rígidamente hacia fuera y adelante (circunducción), el brazo afectado permanece en flexión y aducción y no se balancea

– EDEMAS EDEMAS – ARTROSISARTROSIS– OBESIDAD OBESIDAD

EXTREMAEXTREMA

DEPENDIENTE DE ALTERACIONES EN DEPENDIENTE DE ALTERACIONES EN LOS MIEMBROS INFERIORESLOS MIEMBROS INFERIORES

ElEl aspecto de la cara se encuentra aspecto de la cara se encuentra determinado por las modificaciones que determinado por las modificaciones que en ella imprime las enfermedades.en ella imprime las enfermedades.

Puede reflejarse reacciones de miedo o Puede reflejarse reacciones de miedo o estados de ánimo: alegría, tristeza, estados de ánimo: alegría, tristeza, dolor.dolor.

Tipos de facies: hipocrática, ictérica, Tipos de facies: hipocrática, ictérica, anémica, tiroidea, cushingoide, anémica, tiroidea, cushingoide, acromegalia, mixedema.acromegalia, mixedema.

FACIES

FACIES

•SIMETRIA

•MOVIMIENTOS

•PLIEGUES

•PRESENCIA DE PIGMENTACION, EDEMA…

1. ESTADO ANIMICO

2. POSIBLES INTOXICACIONES

3. ENFERMEDADES

• E. DE ADDISON

• ACROMEGALIA

• CUSHING

• ESCLERODERMIA

• ESTENOSIS MITRAL

• ESTENOSIS MITRAL

•HIPERTIROIDISMO

•MONGOLISMO

•PARKINSON

•PARALISIS FACIAL PERIFERICA

Facies hipocráticaSindrome de Down

MixedemaMixedema Deficiencia de la hormona tiroidea .Deficiencia de la hormona tiroidea .Se puede constatar :Se puede constatar :Cara hinchadaCara hinchadaLabios y lengua gruesos Labios y lengua gruesos Piel gruesa y seca Piel gruesa y seca Piel pálida Piel pálida Las personas se mueven y hablan lentamente ,Las personas se mueven y hablan lentamente , esto se debe al hipometabolismo esto se debe al hipometabolismo

Facies mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez cianótica.

Cretinismo Cretinismo

Es el resultado de la deficiencia congénita de la secreción tiroidea Es el resultado de la deficiencia congénita de la secreción tiroidea que origina que origina

defectos en el desarrollo físico y mental .Las características de esta defectos en el desarrollo físico y mental .Las características de esta patología :patología :

1.Se manifiesta durante la segunda mitad del primer año de vida 1.Se manifiesta durante la segunda mitad del primer año de vida

2. Las fascies es patognomónica del transtorno : labios gruesos, 2. Las fascies es patognomónica del transtorno : labios gruesos, lengua bastante grande que sobresale de la boca , parpados lengua bastante grande que sobresale de la boca , parpados gruesos y frente arrugada .gruesos y frente arrugada .

3.Pelo seco , grueso y frágil 3.Pelo seco , grueso y frágil

4.Carácter tranquilo 4.Carácter tranquilo

5. Mecanismos mentales lentos y deficientes 5. Mecanismos mentales lentos y deficientes

6. El niño sigue siendo de corta talla y con el curso de los años 6. El niño sigue siendo de corta talla y con el curso de los años puede ser clasificado como un enano .puede ser clasificado como un enano .

Parálisis del nervio facial (VII parParálisis del nervio facial (VII par ) )En el lado afectado de la cara :En el lado afectado de la cara : Parpados no se cerraran , Parpados no se cerraran , El ojo que descubiertoEl ojo que descubierto Perdida del pliegue nasolabial normal (cuando el paciente quiere Perdida del pliegue nasolabial normal (cuando el paciente quiere

sonreír o sonreír o mostrar sus dientes no puede elevar el Angulo de la boca del lado mostrar sus dientes no puede elevar el Angulo de la boca del lado

afectado .afectado . Cuando trata de silbar el aire escapa por el lado paralizado .Cuando trata de silbar el aire escapa por el lado paralizado .Dos casos especiales :Dos casos especiales : Si la lesión esta en el cerebro en sentido central al núcleo del facial Si la lesión esta en el cerebro en sentido central al núcleo del facial

, el , el paciente conservara la capacidad de arrugar la frente del lado paciente conservara la capacidad de arrugar la frente del lado

atacado .atacado . Si la lesión esta en el núcleo o en sentido periférico al mismo , el Si la lesión esta en el núcleo o en sentido periférico al mismo , el

sujeto no sujeto no podrá arrugar la frente del lado afectado .podrá arrugar la frente del lado afectado .

EsclerodermiaEsclerodermia

Enfermedad sistémica donde se da atrofia y restiramiento de la piel , de Enfermedad sistémica donde se da atrofia y restiramiento de la piel , de manos manos

, pies , extremidades y cara (piel tensa y brillosa ).Además el paciente , pies , extremidades y cara (piel tensa y brillosa ).Además el paciente presenta:presenta:

Nariz comprimida .Nariz comprimida .

Piel alrededor de la boca restirada .Piel alrededor de la boca restirada .

Descubre los dientes y la cara se vuelve rígida e inexpresiva .Descubre los dientes y la cara se vuelve rígida e inexpresiva .

Lupus Eritematoso

Acromegalia

Mixedema Facial

Sindrome Cushing

Fascies hipertiroidea

Páralisis Facial

Ictericia

•FEBRIL

Color y pigmentaciónColor y pigmentación

Vitíligo :Vitíligo :

Transtorno en el que falta la pigmentación normal de la Transtorno en el que falta la pigmentación normal de la piel .piel .

Se da en zonas circunscritas o se puede extender .Se da en zonas circunscritas o se puede extender .

Con mayor frecuencia se presenta en personas de raza Con mayor frecuencia se presenta en personas de raza oscura pero también existe en la de raza blanca .oscura pero también existe en la de raza blanca .

..

ESTADO NUTRICIONALESTADO NUTRICIONALTALLA Y PESO

PANICULO ADIPOSO YMASA MUSCULAR

ESTADO DE LA PIEL

EDAD SEXO

ALTERACIONESALTERACIONESOBESIDAD

EXOGENA

ENDOGENA

ANOREXIA NERVIOSA

•PIEL SECA•PELO TIPO LANUGO•UÑAS QUEBRADIZAS•CONSTIPACION•BRADICARDIA•HIPOTENSION ORTOSTATICA•AMENOREA•INTOLERANCIA AL FRIO•DEPRESION, IRRITABILIDAD•LIBIDO DISMINUIDO•INSOMNIO

BULIMIABULIMIA

ANEMIAANEMIA•PALIDEZ CUTANEA•DEBILIDAD•CEFALEAS •MAREOS•SENSIBILIDAD AL FRIO•PARESTESIAS•PERDIDA DEL APETITO

HABITO CORPORALHABITO CORPORAL Se denomina al aspecto particular del cuerpo Se denomina al aspecto particular del cuerpo

dependiente de la especial combinación dependiente de la especial combinación morfológica de sus segmentosmorfológica de sus segmentos

Correlación entre figura corporal y ciertas Correlación entre figura corporal y ciertas enfermedades.enfermedades.

Kreitschmer: Pícnico, leptosómico, atléticoKreitschmer: Pícnico, leptosómico, atlético Di Giovani: longilineo, normolíneo, brevilíneo.Di Giovani: longilineo, normolíneo, brevilíneo. No todos los pacientes tienen un hábito No todos los pacientes tienen un hábito

corporal característico.corporal característico.

ESTADO DE CONCIENCIAESTADO DE CONCIENCIA Evaluamos si el paciente se encuentra en Evaluamos si el paciente se encuentra en

conexión con el medio que lo rodea.conexión con el medio que lo rodea. El mejor estado de conciencia se valora por El mejor estado de conciencia se valora por

estar alerta, orientado en tiempo, espacio y estar alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, responder coherentemente y persona, responder coherentemente y obedecer órdenes.obedecer órdenes.

Tipos de alteración: embotamiento, Tipos de alteración: embotamiento, somnolencia, sopor y coma.somnolencia, sopor y coma.

En caso de no definir el tipo de alteración, En caso de no definir el tipo de alteración, describa sus hallazgos. describa sus hallazgos.

CONCIENCIA Y ESTADO CONCIENCIA Y ESTADO PSIQUICOPSIQUICO GRADO DE CONCIENCIAGRADO DE CONCIENCIA

– ALTERACIONES DE LA ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA:CONCIENCIA:

ORIENTACIONORIENTACION PERCEPCIONPERCEPCION MEMORIA: inmediata,reciente MEMORIA: inmediata,reciente (anterógrada) y distante o lejana (anterógrada) y distante o lejana (retrógrada).(retrógrada). INTELIGENCIAINTELIGENCIA OTROS: voluntad, afectividad y alteraciones OTROS: voluntad, afectividad y alteraciones

conductuales. conductuales. Lenguaje: claro y preciso, torpe, dislálico, Lenguaje: claro y preciso, torpe, dislálico,

disártrico, bradi o taquilálico, afasia).disártrico, bradi o taquilálico, afasia).

COMPROMISO DE CONCIENCIA

GRADOS:

• EMBOTAMIENTO.- Despierto, desorientado parcialmente en T y E.

•Estados de letargo, somnolencia y retardo en los procesos mentales

• SOMNOLENCIA.- Desorientación parcial en T yE, con tendencia al sueño, despierta con facilidad.

•Enfermedad hipotálamica localizada, tumor cerebral o alteraciones metabólicas.

•ESTUPOR.- Estado de inconciencia pero puede ser despertado para responder ordenes.

COMA.- Estado de total inconciencia, no puede ser despertado y a menudo tiene alteraciones de la respiracion y los reflejos.

ORIENTACIÓN

Determinar si el paciente está despierto o dormido.

Si está despierto determinar:

1.Orientado en Tiempo: Preguntar fecha actual (día, mes, año)

2.Orientado en Espacio: Preguntar donde se encuentra, dirección de domicilio

3.Orientado en persona: Nombre, edad, fecha de nacimiento.

Si está dormido determinar si solo necesita:

Solicitud verbal para despertar u órdenes reiteradas

Si despierta y tiende a la somnolencia al dejar de estimular, se realizará gestos de amenaza

EL LENGUAJE es una de las funciones mas EL LENGUAJE es una de las funciones mas importantes del hemisferio dominante, el hemisferio importantes del hemisferio dominante, el hemisferio izquierdo es el que predomina en cuanto a funciónizquierdo es el que predomina en cuanto a función

Se debe valorar la capacidad de comunicación, Se debe valorar la capacidad de comunicación, tanto receptiva como de expresión.tanto receptiva como de expresión.

Un paciente lúcido deberá tener una voz clara Un paciente lúcido deberá tener una voz clara y fuerte, una conversación fluida, expresando y fuerte, una conversación fluida, expresando pensamientos con claridad.pensamientos con claridad.

Observar entonces: calidad de voz, forma de Observar entonces: calidad de voz, forma de articulación, comprensión, coherencia.articulación, comprensión, coherencia.

Puede ser difícil de valorar en paciente Puede ser difícil de valorar en paciente intubado.intubado.

AFASIA: Trastorno de la comprensión o uso del lenguaje.

El examinador estudia 3 procesos :

1. Recepción de los estímulos verbales ( sea por la palabra hablada o escrita).

2. Capacidad del paciente para recordar las palabras y elaborarlas en frases.

3. Expresión del lenguaje (formas habladas y escritas).

EJEMPLO 1:EJEMPLO 1:Paciente que aparenta su edad, Paciente que aparenta su edad, aparentemente sano, buen estado general, aparentemente sano, buen estado general, buen estado nutricional e hidratación, sin buen estado nutricional e hidratación, sin signos de malestar. En decúbito dorsal activo. signos de malestar. En decúbito dorsal activo. Despierto, orientado en tiempo, espacio y Despierto, orientado en tiempo, espacio y persona, con lenguaje coherente y fluido. persona, con lenguaje coherente y fluido. Colaborador con el examen. Facies y hábito Colaborador con el examen. Facies y hábito corporal no característico. No movimientos corporal no característico. No movimientos anormales. No dispositivosanormales. No dispositivos

EJEMPLO 2:EJEMPLO 2:Paciente crónicamente enfermo, en mal Paciente crónicamente enfermo, en mal estado general,mal estado nutricional, signos estado general,mal estado nutricional, signos de deshidratación. En decúbito dorsal pasivo. de deshidratación. En decúbito dorsal pasivo. No vigil, al dolor muestra postura de No vigil, al dolor muestra postura de descerebración, sin expresar sonido alguno. descerebración, sin expresar sonido alguno. Facies de dolor. Aliento urémico. Respiración Facies de dolor. Aliento urémico. Respiración de Kussmaul. Presenta sonda nasogástrica, de Kussmaul. Presenta sonda nasogástrica, sonda foley, máscara de oxígeno y venoclisis sonda foley, máscara de oxígeno y venoclisis en mano derecha.en mano derecha.

REFERENCIA REFERENCIA BIBLIOGRAFICASBIBLIOGRAFICAS

CHAMORRO, G. “SEMIOLOGIA CHAMORRO, G. “SEMIOLOGIA MEDICA”, 2ºed., Edit. Mediterraneo, MEDICA”, 2ºed., Edit. Mediterraneo, Chile, 1999.Chile, 1999.

PRIOR, J. “PROPEDÉUTICA MÉDICA”, PRIOR, J. “PROPEDÉUTICA MÉDICA”, 3ªed., Edit. Interamericana, México, 3ªed., Edit. Interamericana, México, 1978. 1978.

SEIDEL, M., “Manual Mosby de SEIDEL, M., “Manual Mosby de EXPLORACION FISICA”, 5ªed., Edit EXPLORACION FISICA”, 5ªed., Edit ELSEVIER, España 2006.ELSEVIER, España 2006.

GRACIAS