Caso clínico paciente politraumatizado. evaluación terapéutica nutricional

4733

Caso clínico

Se trata de un paciente de 19 años de edadque llega al servicio de Urgencias tras ac-cidente de tráfico. En el lugar del accidentepresentaba un GCS (Glasgow Coma Score)de 6 por lo que se procedió a intubacióny conexión a ventilación mecánica. En laexploración inicial destacaba disminucióndel murmullo vesicular en hemitórax iz-quierdo. A su llegada a Urgencias se efec-tua una tomografía axial computarizada(TAC) craneal que evidencia un hemato-ma subdural bilateral con hemorragia su-baracnoidea postraumática. La radiografíade tórax muestra hemoneumotórax iz-quierdo, fracturas costales múltiples y con-tusión pulmonar.El resto de exploración no mostró altera-ciones significativas. En esta situación seprocede a drenaje del hemoneumotóraxcon trócar torácico y posteriormente se in-terviene para drenar ambos hematomassubdurales dejando un catéter intraparen-quimatoso para monitorizar la presión in-tracraneal (PIC). Tras la intervención el pa-ciente pasa a la Unidad de CuidadosIntensivos (UCI).

¿Cúando consideraríaapropiado iniciar el soportenutricional en estepaciente?Una vez pasada la fase inicial de shock (ta-bla 1) y conseguida la estabilización he-modinámica en las primeras 24-36 horas,hemos de plantearnos el inicio de nutri-ción artificial, ya sea enteral o parenteral.Actualmente se recomienda no demorarel inicio del aporte nutricional más de 72horas1.

¿Qué vía le parece másapropiada: enteral oparenteral?

Al igual que en otras situaciones, siemprees preferible utilizar la vía enteral por sermás fisiológica y mantener la integridaddel tubo digestivo, provocar menos hiper-glucemia y tener un menor riesgo de in-fecciones, a pesar de ello, si el pacientehubiera presentado alguna complicacióndigestiva: obstrucción intestinal, perfora-ción gastroduodenal, hemorragia digesti-va, o lesiones abdominales que hubieranrequerido cirugía de urgencia, se utilizaríala vía parenteral.Sin embargo, y por tratarse de un pacientecon traumatismo craneoencefálico (TCE)grave, sometido a sedación farmacológicay ventilación mecánica, es muy posibleque presente intolerancia gástrica y retrasoen el vaciamiento, presentando un mayorriesgo de regurgitación y neumonía poraspiración2. Por esta razón se ha defendi-do la vía parenteral o la nutrición mixtaen casos de TCE grave frente a la vía en-teral ante la imposibilidad de administrargrandes volúmenes por esta vía. Actual-mente para minimizar estos riesgos se sue-len emplear sondas transpilóricas, naso-yeyunales o yeyunostomía en el caso denutriciones enterales que se prolonguenmás de 4-6 semanas (fig. 1).En algún momento se ha pensado que lanutrición parenteral por causar hipergluce-

mia e hiperosmolaridad podría originar unagravamiento del edema cerebral y au-mentar la presión intracraneal; en la ac-tualidad se piensa que esto no ocurre, y queambas vías son adecuadas, prefiriéndosesiempre que sea posible, la vía enteral.

¿Qué valoración inicial delestado nutricionalrealizaría?

Inicialmente, para el cálculo de los re-querimientos podrían ser suficientes losdatos del peso y la talla (presuponiendoque se trata de un individuo sano y biennutrido), pero para controlar la evoluciónposterior del estado nutricional es im-prescindible recoger otros parámetros: antiprométricos, como la circunferenciamuscular del brazo que valora el compar-timento proteico muscular, el pliegue tri-cipital que valora el compartimento grasoy biológicos y proteínas de síntesis hepá-tica que valoran el compartimento protei-co visceral (en este caso es útil la deter-minación de la prealbúmina y la proteínaligadora de retinol, puesto que la albúmi-na, por su larga vida media [20 días] pue-de no afectarse inicialmente y además susniveles se ven influidos cuando es nece-sario aportar albúmina por vía parenteral).La vida media de la prealbúmina es de dosa tres días y la de la proteina ligadora deretinol es de 12 horas3. Además, en si-

Medicine 2002; 8(87):4733-4735

CASO CLÍNICOPACIENTE POLITRAUMATIZADO.

EVALUACIÓN TERAPÉUTICA NUTRICIONALR.I. Lorente Calvo

Servicio de Endocrinología. Hospital Clínico Universitario. Valencia.

TABLA 1Características de las fases metabólicas tras la agresión

Fase de shock Catabolismo Anabolismo

↓ Velocidad metabólica ↑ Glucocorticoides, ↓ Hipermetabolismocatecolaminas y glucagón ↓ Hormonas de estrés

↓ Consumo de oxígeno ↑ Consumo de oxígeno

↓ Presión arterial ↑ Eliminación de nitrógeno

↓ Temperatura ↑ Reactantes en fase aguda y citocinas

tuaciones de estrés ambas proteínas, pre-albúmina y proteína ligadora de retinol,sufren un importante y brusco descensoya en el primer día, por lo cual es de in-terés también la determinación de la trans-ferrina, cuya vida media es de unos 8-10días (en la tabla 2 se recogen los valoresdeterminados).En la evolución de este paciente es acon-sejable determinar diariamente el balan-ce nitrogenado (definido como la diferen-cia entre el nitrógeno administrado y eleliminado) con el objetivo de mantener unbalance nitrogenado positivo; sin embar-go en situaciones de politraumatismo, lapérdida proteica es muy intensa y el ba-lance tiende a ser neutro o ligeramentenegativo (2-3 g) a pesar del soporte nutri-cional1.

Balance nitrogenado = ingesta proteica (eng)/6,25 – (urea en orina de 24 h x 0,56) + 4.

¿Cúales son losrequerimientos energéticosiniciales?

Lo ideal sería poderlos obtener por calo-rimetría indirecta, pero en la práctica clí-nica se suele usar la ecuación de Harris-Benedict para el cálculo del gasto energé-tico basal (GEB), aplicando diferentes fac-tores de corrección según la situación clí-nica4:

GEB(kcal/día) = 66,47 + (13,75 x pesoen kg) + (5 x talla en cm) – (6,76 x edad)En este caso el GEB = 66,47 + (13,75 x76) + (5 x 184)- (6,76 x 19) = 1.903kcal/día.

Lo que en realidad interesa conocer es elgasto energético en reposo (GER), que in-cluye la termogénesis inducida por la die-ta y los factores ambientales, tempera-

tura corporal y grado de estrés, para locual se multiplica el GEB por un factor de corrección que en el caso de un po-litraumatizado con TCE se considera de 1,5:

GER(kcal/día) = 1.903 x 1,5 = 2.854

Si el paciente presentara fiebre se multi-plicaría este valor por un factor de co-rrección de 1,1 por cada grado que la tem-peratura corporal supere los 37 °C y en elcaso de sepsis por 1,2.Si el paciente presentara lesión espinal, seestima que las necesidades energéticas sonmenores; así, en el caso de pacientes pa-rapléjicos se puede asumir que están pró-ximas al GEB, y en el caso de pacientestetrapléjicos que necesitan el 80%-90%del mismo.Hay que tener en cuenta que el nivel desedación también modifica las necesida-

4734

NUTRICIÓN (II)

Tubo digestivo: anatómica y funcionalmente intacto

Sí No

Nutrición enteral Nutrición parenteral

Sí

Yeyunostomía

Más de 4-6 semanas

Vía nasoentérica

No

Riesgo de aspiración

Sí No

Vía nasoyeyunal Vía nasogástrica

Fig. 1. Elección del soporte nutricional en el paciente politraumatizado.

des energéticas, de forma que cuando elpaciente recupera el nivel de conciencialas necesidades pueden llegar a aumentarun 30%.

¿Cuáles son losrequerimientos de losdiferentes nutrientes?

Proteínas

En esta situación de estado hipercata-bólico existen balances nitrogenados negativos durante los primeros días y por ello el aporte proteico debe ser elevado (del orden de 2 g/kg de peso /día,lo que supone aproximadamente un 15%-20% del total de calorías, o entre80-110 kcal no proteicas por g de nitró-geno)1.Se ha propuesto el uso de aminoácidos es-pecíficos como la glutamina y aminoáci-dos de cadena ramificada (AAR) por su ca-pacidad de estimular la síntesis proteica,así como el de la arginina por su capaci-dad inmunomoduladora.

Carbohidratos

Se aconseja que el aporte se realice en for-ma de glucosa, guardando la relación deaporte calórico carbohidratos/lípidos de60/40 ó 50/50. Aportes excesivos de gluco-sa se almacenan en forma de grasa, pu-diendo ocasionar esteatosis hepática.

Lípidos

Se recomienda que entre el 40%-50% delas calorías no proteicas se aporten en for-ma de lípidos, proponiéndose que los pre-parados sean ricos en triglicéridos de ca-dena media (MCT).A este paciente se le administró nutriciónenteral por sonda nasoyeyunal en infusióncontinua con bomba de nutrición enterala razón de 2000 ml/día de un preparadocomercial de las siguientes características:proteinas 20% (20% AAR), carbohidratos45%, lípidos 35% (60% MCT); osmolari-dad 300 mOsm/l; densidad calórica 1,5kcal/ml, sin residuos, y-kcal no proteicas/gde nitrógeno: 100.La nutrición comenzó a instaurarse a las48 horas de su ingreso en UCI, alcanzán-

dose el 50% de las necesidades el primerdía y el 100% a las 72 horas de la ins-tauración sin complicaciones.El paciente mantuvo PIC controladas en-tre 18-20 mmHg con sedación y analge-sia. Se efectuó ventana de sedación a las96 horas de su ingreso despertando cons-ciente y sin focalidad neurológica. Requi-rió ventilación mecánica por el cuadro decontusión pulmonar, extubándose al no-veno día. Tras 14 días de ingreso en UCIfue dado de alta siendo trasladado a salade Neurocirugía.En resumen, podríamos decir que las ten-dencias actuales recomiendan en el pa-ciente politraumatizado, siempre que seaposible, la nutrición enteral de inicio tem-prano administrada con sonda nasoyeyu-nal o yeyunostomía, lo que se ha mostra-do capaz de reducir la morbilidad endiferentes ensayos clínicos, sobre todo decausa infecciosa, y la estancia hospita-laria5.

BIBLIOGRAFÍA

1. Darbar A. Nutritional requirements in severe head in-jury. Nutrition 2001;17:71-2.2. Acosta JA, Carrasco R, Fernández M, Navarro JN, Más P,Sánchez J, Catarla IJ. Intolerancia enteral gástrica en pa-cientes con lesión cerebral ventilados mecánicamente.Nutr Hosp 2001; 16: 262-7.3. Nataloni S, Gentili P, Marini B, Guidi A, Marconi P, Bus-co F. Nutritional assessment in head injured patients th-rough the study of rapid turnover visceral proteins. ClinNutr 1999; 18: 247-51.4. Bruder N, Dumont JC. Nutritional aspects of cranialtrauma. Ann Fr Anesh Reanim 1998; 17:186-91.5. Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely illpatients: a systematic review. Crit Care Med 2001; 29:2264-70.

4735

PACIENTE POLITRAUMATIZADO. EVALUACIÓN TERAPÉUTICA NUTRICIONAL

TABLA 2Evolución de diferentes parámetros analíticos durante el ingreso

Parámetros analíticos (mg/dl) Día de ingreso 7 días

Albúmina 3,1 3,7

Prealbúmina 15,3 22,2

Proteína ligadora de retinol 2,5 3,2

Transferrina 186 235

Glucosa 114 124