Çocuklarda Kronik AstımTedavisi

Çocuklarda Çocuklarda

Kronik AstımTedavisiKronik AstımTedavisi

Dr. İpek Türktaş,

Gazi Üniversitesi, Ankara

Toraks Kongre – 2012, Antalya

Herhangi bir çıkar çatışmam yoktur

1.1. Farklı klinik klinik fenotipler vardır

ASTIMASTIM

2.2. Tedavi:

Yaşa göre değişir

Hastaya göre değişir

““Hastalık yok hasta var”Hastalık yok hasta var”

3.3. Aynı hastada bile iyileşmenin sağlanması ve sürdürülmesi için zaman içinde farklı yaklaşımlar gerekebilir

““sürekli izlem”sürekli izlem”

Çocuklarda kronik astım tedavisi

FENOTİPLERE göre planlanabilir mi ?

DOĞUMDOĞUM4 7 16 26 hft.

PRE-NATALPRE-NATAL

DOĞUMDOĞUM4 7 16 26 hft.

OYUN ÇAĞIOYUN ÇAĞIPRE-NATALPRE-NATAL

6 y

DOĞUMDOĞUM4 7 16 26 hft. 6 y

OYUN ÇAĞIOYUN ÇAĞI

6 YAŞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA

ASTIM FENOTASTIM FENOTİİPLERPLERİ İ BELİRLENEBİLİR Mİ ?

PRE-NATALPRE-NATAL

VİZİNG FENOTİPLERİVİZİNG FENOTİPLERİ

6 y

DOĞUMDOĞUM4 7 16 26 hft.

OYUN ÇAĞIOYUN ÇAĞI

VİZİNG FENOTİPLERİ VİZİNG FENOTİPLERİ

Epizodik Viral Vizing (Geçici)

Multiple-trigger Vizing

(Persistan vizing, Astım)

PRE-NATALPRE-NATAL

6 y

1 2 3 4 5 6 years

wh

eezi

ng

induced by infection (episodic / transient)

allergic asthma allergic asthma (recurrent / chronic)

late onset asthma

6 Yaşından Önce6 Yaşından Önce

VİZİNG FENOTİPLERİVİZİNG FENOTİPLERİ

1 2 3 4 5 6 years

wh

eezi

ng

induced by infection (episodic / transient)

Epizodik Viral Vizing -Epizodik Viral Vizing - Geçici VizingGeçici Vizing

Eozinofilik inflamasyon yoktur

Düzenli profilaktik tedavinin yeri yoktur, hasta

sadece atakları tedavi edilerek izlenir.

(PAC NEJM 2006, PEAK NEJM 2005, IFWIN Lancet 2006, Çalışmaları)

1. Vizing atakları sık tekrarlıyorsa (Bir mevsimde >3)

2. Vizing atakları sık değil ama çok şiddetli seyrediyorsa tedaviye yanıtı izlemek koşuluyla profilaksi başlanabilir

ANCAKANCAK

J Pediatrics 2011; 158: 878

TEDAVİTEDAVİ

Epizodik Viral Vizing -Epizodik Viral Vizing - Geçici VizingGeçici Vizing

1 2 3 4 5 6 years

wh

eezi

ng

allergic asthma allergic asthma (recurrent / chronic)

late onset asthma

MULTİPLE-TRİGGER VIZINGMULTİPLE-TRİGGER VIZING

(Persistan Vizing - Astım Fenotipi)

“Asthma Predictive Index (API)”Küçük Çocuklarda Astım olasılığıKüçük Çocuklarda Astım olasılığı

Major Kriterler Minör Kriterler

1. Ebeveynlerde astım öyküsü 1. Besin allerjisi

2. Hastada atopik dermatit 2. ÜSYE dışında da vizing

3. En az 1 aeroallerjene 3. Ataklarda eozinofili ( >%4)

duyarlılık

İLK 3 YAŞTA “API” POZİTİFSE : 6-13 yaşında astım olma riski 10 kat daha yüksektir.

İLK 3 YAŞTA “API” NEGATİFSE :%95 olasılıkla astım gelişmiyecektir.

J Allergy Clin Immunol 2010; Ped Pulmonol 2011

ASTIM FENOTİPİNE UYAN HER HASTAYA

PROFİLAKTİK TEDAVİ BAŞLANMAZ

MULTİPLE - TRİGGER WHEEZING MULTİPLE - TRİGGER WHEEZING

(Persistan Vizing)

ASTIM FENOTİPİASTIM FENOTİPİ

5 YAŞINDAN KÜÇÜK OLUP,5 YAŞINDAN KÜÇÜK OLUP,

ASTIM FENOTİPİNE UYAN ÇOCUKLARDA ASTIM FENOTİPİNE UYAN ÇOCUKLARDA

PROFİLAKSİ BAŞLAMA KRİTERLERİPROFİLAKSİ BAŞLAMA KRİTERLERİ

1. Sık tedavi gerektiren çocuk

(Son 1 ayda haftada 2 günden fazla tedavi gerekmesi)

3. Son 6 ayda >1 sistemik steroid gerektiren atak

2. Son 6 ayda ≥ 2 atak geçirme

4. Yılda 1 günden fazla süren ≥ 4 vizing atağı

Son 1 AY, Son 6 AY, Son 1 YILSon 1 AY, Son 6 AY, Son 1 YIL

2 yıl 176 mcg/gün ICS kullanan çocuklarda boy uzama hızını inhaler steroid başlanan yaş ve çocuğun kilosu etkiler JACI 2011

24 ay 48 ay

ICS 3 y da başlanan

Z SKORU DEĞİŞİMİ

BOY DEĞİŞİMİ

24 ay 48 ay

ICS 2 y da başlanan

Z SKORU DEĞİŞİMİ

BOY DEĞİŞİMİ

DOĞUMDOĞUM4 7 16 26

Pre-natal DönemPre-natal Dönem OYUN ÇAĞIOYUN ÇAĞI

OKUL ÇAĞI (>6 yaş) OKUL ÇAĞI (>6 yaş)

6 y

Tedaviye Başlamadan Önce:Tedaviye Başlamadan Önce:

Hasta profilaktik tedavi almıyorsa :

Hasta profilaktik tedavi alıyorsa :

Astım şiddeti nedir ?

Bu yeterli olmuş mu ? İyileşmiş mi ?

PROFİLAKSİ ALMAYAN HASTALARDA PROFİLAKSİ ALMAYAN HASTALARDA

ASTIM ŞİDDETİNE ASTIM ŞİDDETİNE GÖRE TEDAVİ GÖRE TEDAVİ

NASIL PLANLANIR ?NASIL PLANLANIR ?

DOĞUMDOĞUM4 7 16 26

PERSİSTAN PERSİSTAN

HAFİF ORTA AĞIR ÇOK AĞIR

Pre-natal DönemPre-natal Dönem OYUN ÇAĞIOYUN ÇAĞI

İNTERMİTTANİNTERMİTTAN

OKUL ÇAĞI (>6 yaş) OKUL ÇAĞI (>6 yaş)

6 y

1

5

3

4

2

Persistan Astım

İntermittan Astım

Hafifafif Orta Ağır Çok ağır

ASTIM ŞİDDETİASTIM ŞİDDETİ

İntermittan Astım

1. Astım yakınmaları haftada 1 günden az

2. Gece uykuda yakınma olması ayda 2 kereden az,

3. Efor kısıtlaması yok

4. 1 yılda kortizon gerektiren atak sayısı <1

5. Kısa alevlenmeler

İntermittan astımda profilaksi önerilmez.

Hasta gerektikçe bronkodilatör verilerek izlenir

Hafif Persistan Astım

Orta Ağır Çok ağır

Persistan astım

5

34

2

Hastalık Persistansa BaşlanırProfilaktik Tedavi

Astımlı çocukların %60-70 i hafif persistan astımdır

1

intermittan Astım

2

Hafif Persistan Astım

Hafif Persistan AstımHafif Persistan Astım

1

intermittan Astım

1. Semptomlar haftada >2 gün

2. Gece yakınmaları ayda 3-4 kere

3. BD gereksinimi haftada >2 gün

4. Aktivite kısıtlığı hafif

FEV1 >%80

FEV1 7 FVC > %80

1. 2. Basamak 3. 4. 5.

Pro

filak

tik te

da

viye

g

ere

k yo

k

Düşük Doz ICS

Montelukast

Alternatif

Kılavuzlar her yaşta önce ICS önerirKılavuzlar her yaşta önce ICS önerir

İntermittan Astım

Hafif Hafif Orta Ağır Çok ağır

Profilaktik tedavi, hastalık başlar başlamaz

başlansa bile astım kür olmaz, kontrol altına girer.

Hafif Persistan AstımdaHafif Persistan Astımda

ANCAK…..

Hafif Persistan Astımda Hafif Persistan Astımda ICS lerin Erken Başlanması DurumundaICS lerin Erken Başlanması Durumunda

START STUDYSTART STUDY

7.241 hasta

5-66 yaş

Hastalık yeni başlamış,

Hafif persistan

İLK 3 YIL SÜRESİNCE:

1. Grup: Budesonid <11 yaş: 200 mcg /gün >11 yaş: 400 mcg /gün

2. Grup : Plasebo

SON 2 YIL SÜRESİNCE:Tüm hastalar Budesonid alıyor

Plasebo grubu yok

Busse W, J Allergy Clin Immunol 2008; 121 : 1167

Plasebo grubundafark kapanıyor

Time (year)

Se

mp

tom

su

z G

ün

ler

(%)

ICS ler geç de başlansa etki hemen başlıyor.

Plasebo grubu budesonid başlıyor

ANCAK ANCAK

bu hastalar aynı kontrol düzeyini sürdürebilmek için daha çok ek ilaç kullanıyorlar

Astım başladıktan 3 yıl sonra ICS başlandığında,

SFT deki fark hemen kapanmaya başlıyor.

Plasebo grubu budesonid başlıyor

Plasebo grubundafark kapanıyor

Fir

st S

ever

e A

sth

ma

Rel

ated

Eve

nt

Pro

bab

ilit

y (%

)

Time (year)

Plasebo grubu budesonid başlıyor

5 yıl boyunca ağır atak riski, astım başladıktan 3 yıl sonra ICS başlananlarda

erken ICS başlananlardan daha yüksektir

OR=0.61,p<0.001

Hemen profilaksi başlanan hastalar iyilik halini devam ettirebilmek için ICS profilaksisi geç başlananlardan daha az atak geçirir ve daha az ek ilaç kullanırlar.

Hafif Persistan Astımda Hafif Persistan Astımda ICS lerin Erken Başlanması Durumunda..ICS lerin Erken Başlanması Durumunda..

Busse W, J Allergy Clin Immunol 2008; 121 : 1167

Guilbert, New Eng J Med 2006;354:1985

Hastalık kontrolü hemen sağlanır,

Bazı hafif persistan astımlı çocuklar iyileştikten sonra profilaksi almadan uzun süre idare edebiliyorlar.

Şiddeti değerlendirmek zor. “Dinamik Hastalık”

Viruslarla olan ataklar ıcs profilaksisiyle önlenemiyor

Profilaktik tedavide ilaç yan etkisi her yaşta sorun

Gerçek Hayattan İzlenimler:

IvanovaJ, J Allergy Clin Immunol, 2012

Hafif persistan astım profilaktik tedavi verilmeden sadece atak tedavisi ile izlenebilir mi ?

Zeiger RS, N Engl J Med 2011; 365: 1990

Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing

• n= 278 çocuk,

• Yaş= 12-53 Ay

• Sık şiddetli vizing atakları var

• Pozitif “Asthma Predictive Index”

1.1. Grup= Budesonid nebülGrup= Budesonid nebül

2000 mcg/gün ataklarda 7 gün 2000 mcg/gün ataklarda 7 gün

2. Grup= Budesonid nebül

500 mcg/ gün düzenli profilaksi Süre= 1 yıl

Hangi yol daha iyi ?

N Engl J Med 2011; 365: 1990

Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing

Solunum yakınmaları için uygulanan tedavi sayısı

P=0.3

N Engl J Med 2011; 365: 1990

Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing

Akut Atak Sıklığı

Prednizolon sayısı

P=0.6

N Engl J Med 2011; 365: 1990

Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing

Tedaviden sonra ortaya çıkan ilk atak zamanı P=0.87

Martinez FD, LANCET 2011; 377: 650

1. Grup = Düzenli BDP profilaksisi (80 mcg/gün)

2. Grup = Gerektikçe ataklarda BDP

3. Grup = Plasebo

Hafif persistan astımlı 5 -18 yaş arasında olan hastalarda

akut atakların sayısını azaltmak için bir yıl süreyle

düzenli profilaktik tedavi

YA DA sadece atak tedavisi vermek arasında fark olabilir mi ?

Use of beclomethasone dipropionate as rescue treatment

for children with mild persistent asthma (TREXA)

Use of beclomethasone dipropionate as rescue treatment

for children with mild persistent asthma (TREXA)

Gerektikçe BDP

Düzenli BDP

Plasebo

Prednizolon Gerektiren İlk Atak Zamanı (n=843)

gün

%31 p=0.07

%35p=0.07 %49

Epizodik Viral Vizing / Astım Fenotip ayrımının yapılmasında zorluk

İntermittan / Persistan ayrımı yapmak şart ama dinamik seyirli bir hastalık

Çocuklarda kanıta dayalı araştırma azlığı

Yan etki korkusu

HAFİF PERSİSTAN ASTIMDA İNTERMİTTAN TEDAVİ ÖNERMEK

İÇİN ELİMİZDE ŞİMDİLİK YETERLİ KANIT YOKTUR.

Continuous versus intermittent ICSfor mild persistent asthma in children: not too much, not too little

Francine Ducharme, THORAX 2012

Kontrol (iyileşme) sağlanamıyorsa tedaviyi arttırmaya nasıl karar verelim ? “ “Step-up” nasıl yapılmalı ?Step-up” nasıl yapılmalı ?

1

intermittan Astım

Hafif Persistan Astım

Orta Ağır Çok ağır

Persistan astım

5

34

2

““Step-up” nasıl yapılmalı ?Step-up” nasıl yapılmalı ?

Astımlı çocukların %60-70 inde hastalık hafif persistandır

6 yaşından 6 yaşından küçüklerdeküçüklerde ““step-up”step-up”

1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak

Kon

trol

edi

ci t

edav

iye

gere

k yo

k

DÜŞÜK DOZ ICS

MONTELUKAST

veya

ORTA DOZ ORTA DOZ ICSICS

veya

DÜŞÜK DOZ ICS +

MONTELUKASTMONTELUKAST

6 yaşından 6 yaşından küçüklerdeküçüklerde “step-up” “step-up”

Toraks Derneği 2010

1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak

Kon

trol

edi

ci t

edav

iye

gere

k yo

k

DÜŞÜK DOZ ICS

MONTELUKAST

veya

ORTA DOZ ICS

6 yaşından 6 yaşından küçüklerdeküçüklerde “step-up” “step-up”

NAEPP/EPR3

6 yaşından 6 yaşından büyüklerdebüyüklerde “ “step-up”step-up”

1

5

34

LABAeklenmeli

Montelukasteklenmeli

ICS dozu arttırılmalı

6 yaşından büyüklerde “step-up”6 yaşından büyüklerde “step-up”

2

GINA 2010NIH 2007 BTS 2008NAC Avustralya 2006

Tüm kılavuzlar >6 yaşta 2. basamakta kontrol sağlanamadığında

tedaviye LABALABA eklenmesini önermektedir

1

5

34

2

FLX dozu FLX dozu arttırılmalıarttırılmalı 500 mcg/ gün

Salmeterol eklenmeliSalmeterol eklenmeli 200 mcg/ gün

Montelukast eklenmeliMontelukast eklenmeli 5-10 mg/ gün

6-17 yaş arası 165 çocukta 200 mcg/günFluticason 2 ay süresince kontrolsağlamıyorsa ne yapmalı ?

Lemanske RF, N Engl J Med, 2010

En iyi yanıtEn iyi yanıtSALMETEROL eklemek

ICS DOZUNU ARTTIRMAK

MONTELUKAST eklemek

p= 0.002

p= 0.004

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5

Çalışmaya katılan 165 çocuğun 161 i farklı yanıt vermiş

(%98) p<0.0001

6-17 yaş arası 165 çocukta 200 mcg/günFluticason 2 ay süresince kontrolsağlamıyorsa ne yapmalı ?

Lemanske RF, N Engl J Med, 2010

KarşılaştırmalarKarşılaştırmalar

0 10 20 30 40 50 60

Hasta yüzdesi

LABA daha iyi

AYNIICS arttırmak

daha iyi

KarşılaştırmalarKarşılaştırmalar

0 10 20 30 40 50 60

Hasta yüzdesi

LABA daha iyi

AYNIICS arttırmak

daha iyi

LABA daha iyi

AYNIM. eklemek

daha iyi

KarşılaştırmalarKarşılaştırmalar

0 10 20 30 40 50 60

Hasta yüzdesi

LABA daha iyi

AYNIICS arttırmak

daha iyi

LABA daha iyi

AYNIM. eklemek

daha iyi

ICS arttırmakdaha iyi

AYNIM. eklemek

daha iyi

YAŞA GÖRE KarşılaştırmaYAŞA GÖRE Karşılaştırma

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5

6 – 11 YAŞ

12 – 17 YAŞ

ETNİK GRUBA GÖRE KarşılaştırmaETNİK GRUBA GÖRE Karşılaştırma

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6

Non-hispanic white

Other

Hispanic white

ETNİK GRUBA GÖRE KarşılaştırmaETNİK GRUBA GÖRE Karşılaştırma

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6

Non-hispanic white

Hispanic white

Other

Black

SKORA GÖRE KarşılaştırmaSKORA GÖRE Karşılaştırma

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6

SCORE <19

SCORE >19

Asthma Control Test

Robert F. Lemanske, N Engl J Med 2010

6 yaşından büyük çocuklarda astım kontrolü

sağlanamamışsa tedavi değişikliği şarttır.

Tedaviye öncelikle LABA eklenmesi uygunmuş

gibi görünmesine rağmen,

birçok çocukta ICS dozunu arttırmak,

bazı çocuklarda da Montelukast eklemek

LABA eklemekten daha iyi yanıta yol açmıştır.

““Step-up”nasıl yapılmalı?Step-up”nasıl yapılmalı?

SONUÇLARSONUÇLAR

1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak

Kon

trol

edi

ci t

edav

iye

gere

k yo

k

DÜŞÜK DOZ ICS +

LABA

ORTA DOZ ICS

veya

DÜŞÜK DOZ ICS

LTRA

6 yaşından 6 yaşından büyüklerdebüyüklerde “step-up” “step-up”

MONTELUKAST

İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları

Toraks Derneği Ulusal Kılavuz, 2010

5

3

4

Persistan Astım Persistan Astım Orta Ağır Çok ağır

1

intermittan Astım

2

Hafif

İyileşme sağlanamamışsaİyileşme sağlanamamışsa““Step-up”nasıl yapılmalı ?Step-up”nasıl yapılmalı ?

6 yaşından 6 yaşından küçüklerdeküçüklerde ““step-up”step-up”

1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak

Kon

trol

edi

ci t

edav

iye

gere

k yo

k

DÜŞÜK DOZ ICS

MONTELUKAST

veya

ORTA DOZ ICS

+ MONTELUKAST

veya LABA

6 yaşından 6 yaşından küçüklerdeküçüklerde “step-up” “step-up”

ORTA DOZ ICS

1. Basamak 2. Basamak 4. Basamak 5. Basamak

Kon

trol

edi

ci t

edav

iye

gere

k yo

k

DÜŞÜK DOZ ICS

veya

6 yaşından 6 yaşından küçüklerdeküçüklerde “step-up” “step-up”

3. Basamak

MONTELUKAST

ORTA DOZ ICS

+ MONTELUKAST

veya LABA

ORTA DOZ ICS

YÜKSEK DOZ ICS

+ MONTELUKAST

veya LABA

6 yaşından 6 yaşından büyüklerdebüyüklerde “ “step-up”step-up”

1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak

Kon

trol

edi

ci t

edav

iye

gere

k yo

k

DÜŞÜK DOZ ICS +

LABA

ORTA DOZ ICS

veya

DÜŞÜK DOZ ICS

LTRA

6 yaşından 6 yaşından büyüklerdebüyüklerde “step-up” “step-up”

LTRA

ORTA DOZ ICS

+ LABA

ORTA DOZ ICS

+ MONTELUKAST

1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak

Kon

trol

edi

ci t

edav

iye

gere

k yo

k

DÜŞÜK DOZ ICS

LTRA

6 yaşından 6 yaşından büyüklerdebüyüklerde “step-up” “step-up”

DÜŞÜK DOZ ICS +

LABA

ORTA DOZ ICS

veya

LTRA

ORTA DOZ ICS

+ LABA

ORTA DOZ ICS

+ LTRA

YÜKSEK DOZ ICS

+ LABA

YÜKSEK DOZ ICS

+ LTRA

Astım kontrolünü güçleştirecek eşlik eden bir hastalık var mı ? (sinüzit, adenoidit, allerjik rinit, obesite, reflü)

Tedavi sırasında….Tedavi sırasında….

Çevrede atakları tetikleyecek bir neden var mı?

İlaçlara uyum ve inhalasyon tekniği kontrol edilmeli

TEDAVİTEDAVİ

Gerektikçe atak tedavisi

Montelukastya da

Düşük doz ICS

EL

İMİN

AS

YO

NEpizodik

(İntermittan)

Sık epizodik

(persistan değil)

Hafif persistan Düşük doz ICS

Orta şiddette Persistan

JO Warner, Texbook of Paediatric Allergy and Asthma, 2012

SEVK