Upload
vaughn
View
55
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Çocuklarda Kronik AstımTedavisi. Dr. İpek Türktaş, Gazi Üniversitesi, Ankara. Toraks Kongre – 2012, Antalya. Herhangi bir çıkar çatışmam yoktur. ASTIM. 1. Farklı klinik fenotipler vardır. 2. Tedavi: Yaşa göre değişir Hastaya göre değişir “Hastalık yok hasta var”. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Çocuklarda Çocuklarda
Kronik AstımTedavisiKronik AstımTedavisi
Dr. İpek Türktaş,
Gazi Üniversitesi, Ankara
Toraks Kongre – 2012, Antalya
Herhangi bir çıkar çatışmam yoktur
1.1. Farklı klinik klinik fenotipler vardır
ASTIMASTIM
2.2. Tedavi:
Yaşa göre değişir
Hastaya göre değişir
““Hastalık yok hasta var”Hastalık yok hasta var”
3.3. Aynı hastada bile iyileşmenin sağlanması ve sürdürülmesi için zaman içinde farklı yaklaşımlar gerekebilir
““sürekli izlem”sürekli izlem”
Çocuklarda kronik astım tedavisi
FENOTİPLERE göre planlanabilir mi ?
DOĞUMDOĞUM4 7 16 26 hft.
PRE-NATALPRE-NATAL
DOĞUMDOĞUM4 7 16 26 hft.
OYUN ÇAĞIOYUN ÇAĞIPRE-NATALPRE-NATAL
6 y
DOĞUMDOĞUM4 7 16 26 hft. 6 y
OYUN ÇAĞIOYUN ÇAĞI
6 YAŞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA
ASTIM FENOTASTIM FENOTİİPLERPLERİ İ BELİRLENEBİLİR Mİ ?
PRE-NATALPRE-NATAL
VİZİNG FENOTİPLERİVİZİNG FENOTİPLERİ
6 y
DOĞUMDOĞUM4 7 16 26 hft.
OYUN ÇAĞIOYUN ÇAĞI
VİZİNG FENOTİPLERİ VİZİNG FENOTİPLERİ
Epizodik Viral Vizing (Geçici)
Multiple-trigger Vizing
(Persistan vizing, Astım)
PRE-NATALPRE-NATAL
6 y
1 2 3 4 5 6 years
wh
eezi
ng
induced by infection (episodic / transient)
allergic asthma allergic asthma (recurrent / chronic)
late onset asthma
6 Yaşından Önce6 Yaşından Önce
VİZİNG FENOTİPLERİVİZİNG FENOTİPLERİ
1 2 3 4 5 6 years
wh
eezi
ng
induced by infection (episodic / transient)
Epizodik Viral Vizing -Epizodik Viral Vizing - Geçici VizingGeçici Vizing
Eozinofilik inflamasyon yoktur
Düzenli profilaktik tedavinin yeri yoktur, hasta
sadece atakları tedavi edilerek izlenir.
(PAC NEJM 2006, PEAK NEJM 2005, IFWIN Lancet 2006, Çalışmaları)
1. Vizing atakları sık tekrarlıyorsa (Bir mevsimde >3)
2. Vizing atakları sık değil ama çok şiddetli seyrediyorsa tedaviye yanıtı izlemek koşuluyla profilaksi başlanabilir
ANCAKANCAK
J Pediatrics 2011; 158: 878
TEDAVİTEDAVİ
Epizodik Viral Vizing -Epizodik Viral Vizing - Geçici VizingGeçici Vizing
1 2 3 4 5 6 years
wh
eezi
ng
allergic asthma allergic asthma (recurrent / chronic)
late onset asthma
MULTİPLE-TRİGGER VIZINGMULTİPLE-TRİGGER VIZING
(Persistan Vizing - Astım Fenotipi)
“Asthma Predictive Index (API)”Küçük Çocuklarda Astım olasılığıKüçük Çocuklarda Astım olasılığı
Major Kriterler Minör Kriterler
1. Ebeveynlerde astım öyküsü 1. Besin allerjisi
2. Hastada atopik dermatit 2. ÜSYE dışında da vizing
3. En az 1 aeroallerjene 3. Ataklarda eozinofili ( >%4)
duyarlılık
İLK 3 YAŞTA “API” POZİTİFSE : 6-13 yaşında astım olma riski 10 kat daha yüksektir.
İLK 3 YAŞTA “API” NEGATİFSE :%95 olasılıkla astım gelişmiyecektir.
J Allergy Clin Immunol 2010; Ped Pulmonol 2011
ASTIM FENOTİPİNE UYAN HER HASTAYA
PROFİLAKTİK TEDAVİ BAŞLANMAZ
MULTİPLE - TRİGGER WHEEZING MULTİPLE - TRİGGER WHEEZING
(Persistan Vizing)
ASTIM FENOTİPİASTIM FENOTİPİ
5 YAŞINDAN KÜÇÜK OLUP,5 YAŞINDAN KÜÇÜK OLUP,
ASTIM FENOTİPİNE UYAN ÇOCUKLARDA ASTIM FENOTİPİNE UYAN ÇOCUKLARDA
PROFİLAKSİ BAŞLAMA KRİTERLERİPROFİLAKSİ BAŞLAMA KRİTERLERİ
1. Sık tedavi gerektiren çocuk
(Son 1 ayda haftada 2 günden fazla tedavi gerekmesi)
3. Son 6 ayda >1 sistemik steroid gerektiren atak
2. Son 6 ayda ≥ 2 atak geçirme
4. Yılda 1 günden fazla süren ≥ 4 vizing atağı
Son 1 AY, Son 6 AY, Son 1 YILSon 1 AY, Son 6 AY, Son 1 YIL
2 yıl 176 mcg/gün ICS kullanan çocuklarda boy uzama hızını inhaler steroid başlanan yaş ve çocuğun kilosu etkiler JACI 2011
24 ay 48 ay
ICS 3 y da başlanan
Z SKORU DEĞİŞİMİ
BOY DEĞİŞİMİ
24 ay 48 ay
ICS 2 y da başlanan
Z SKORU DEĞİŞİMİ
BOY DEĞİŞİMİ
DOĞUMDOĞUM4 7 16 26
Pre-natal DönemPre-natal Dönem OYUN ÇAĞIOYUN ÇAĞI
OKUL ÇAĞI (>6 yaş) OKUL ÇAĞI (>6 yaş)
6 y
Tedaviye Başlamadan Önce:Tedaviye Başlamadan Önce:
Hasta profilaktik tedavi almıyorsa :
Hasta profilaktik tedavi alıyorsa :
Astım şiddeti nedir ?
Bu yeterli olmuş mu ? İyileşmiş mi ?
PROFİLAKSİ ALMAYAN HASTALARDA PROFİLAKSİ ALMAYAN HASTALARDA
ASTIM ŞİDDETİNE ASTIM ŞİDDETİNE GÖRE TEDAVİ GÖRE TEDAVİ
NASIL PLANLANIR ?NASIL PLANLANIR ?
DOĞUMDOĞUM4 7 16 26
PERSİSTAN PERSİSTAN
HAFİF ORTA AĞIR ÇOK AĞIR
Pre-natal DönemPre-natal Dönem OYUN ÇAĞIOYUN ÇAĞI
İNTERMİTTANİNTERMİTTAN
OKUL ÇAĞI (>6 yaş) OKUL ÇAĞI (>6 yaş)
6 y
1
5
3
4
2
Persistan Astım
İntermittan Astım
Hafifafif Orta Ağır Çok ağır
ASTIM ŞİDDETİASTIM ŞİDDETİ
İntermittan Astım
1. Astım yakınmaları haftada 1 günden az
2. Gece uykuda yakınma olması ayda 2 kereden az,
3. Efor kısıtlaması yok
4. 1 yılda kortizon gerektiren atak sayısı <1
5. Kısa alevlenmeler
İntermittan astımda profilaksi önerilmez.
Hasta gerektikçe bronkodilatör verilerek izlenir
Hafif Persistan Astım
Orta Ağır Çok ağır
Persistan astım
5
34
2
Hastalık Persistansa BaşlanırProfilaktik Tedavi
Astımlı çocukların %60-70 i hafif persistan astımdır
1
intermittan Astım
2
Hafif Persistan Astım
Hafif Persistan AstımHafif Persistan Astım
1
intermittan Astım
1. Semptomlar haftada >2 gün
2. Gece yakınmaları ayda 3-4 kere
3. BD gereksinimi haftada >2 gün
4. Aktivite kısıtlığı hafif
FEV1 >%80
FEV1 7 FVC > %80
1. 2. Basamak 3. 4. 5.
Pro
filak
tik te
da
viye
g
ere
k yo
k
Düşük Doz ICS
Montelukast
Alternatif
Kılavuzlar her yaşta önce ICS önerirKılavuzlar her yaşta önce ICS önerir
İntermittan Astım
Hafif Hafif Orta Ağır Çok ağır
Profilaktik tedavi, hastalık başlar başlamaz
başlansa bile astım kür olmaz, kontrol altına girer.
Hafif Persistan AstımdaHafif Persistan Astımda
ANCAK…..
Hafif Persistan Astımda Hafif Persistan Astımda ICS lerin Erken Başlanması DurumundaICS lerin Erken Başlanması Durumunda
START STUDYSTART STUDY
7.241 hasta
5-66 yaş
Hastalık yeni başlamış,
Hafif persistan
İLK 3 YIL SÜRESİNCE:
1. Grup: Budesonid <11 yaş: 200 mcg /gün >11 yaş: 400 mcg /gün
2. Grup : Plasebo
SON 2 YIL SÜRESİNCE:Tüm hastalar Budesonid alıyor
Plasebo grubu yok
Busse W, J Allergy Clin Immunol 2008; 121 : 1167
Plasebo grubundafark kapanıyor
Time (year)
Se
mp
tom
su
z G
ün
ler
(%)
ICS ler geç de başlansa etki hemen başlıyor.
Plasebo grubu budesonid başlıyor
ANCAK ANCAK
bu hastalar aynı kontrol düzeyini sürdürebilmek için daha çok ek ilaç kullanıyorlar
Astım başladıktan 3 yıl sonra ICS başlandığında,
SFT deki fark hemen kapanmaya başlıyor.
Plasebo grubu budesonid başlıyor
Plasebo grubundafark kapanıyor
Fir
st S
ever
e A
sth
ma
Rel
ated
Eve
nt
Pro
bab
ilit
y (%
)
Time (year)
Plasebo grubu budesonid başlıyor
5 yıl boyunca ağır atak riski, astım başladıktan 3 yıl sonra ICS başlananlarda
erken ICS başlananlardan daha yüksektir
OR=0.61,p<0.001
Hemen profilaksi başlanan hastalar iyilik halini devam ettirebilmek için ICS profilaksisi geç başlananlardan daha az atak geçirir ve daha az ek ilaç kullanırlar.
Hafif Persistan Astımda Hafif Persistan Astımda ICS lerin Erken Başlanması Durumunda..ICS lerin Erken Başlanması Durumunda..
Busse W, J Allergy Clin Immunol 2008; 121 : 1167
Guilbert, New Eng J Med 2006;354:1985
Hastalık kontrolü hemen sağlanır,
Bazı hafif persistan astımlı çocuklar iyileştikten sonra profilaksi almadan uzun süre idare edebiliyorlar.
Şiddeti değerlendirmek zor. “Dinamik Hastalık”
Viruslarla olan ataklar ıcs profilaksisiyle önlenemiyor
Profilaktik tedavide ilaç yan etkisi her yaşta sorun
Gerçek Hayattan İzlenimler:
IvanovaJ, J Allergy Clin Immunol, 2012
Hafif persistan astım profilaktik tedavi verilmeden sadece atak tedavisi ile izlenebilir mi ?
Zeiger RS, N Engl J Med 2011; 365: 1990
Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing
• n= 278 çocuk,
• Yaş= 12-53 Ay
• Sık şiddetli vizing atakları var
• Pozitif “Asthma Predictive Index”
1.1. Grup= Budesonid nebülGrup= Budesonid nebül
2000 mcg/gün ataklarda 7 gün 2000 mcg/gün ataklarda 7 gün
2. Grup= Budesonid nebül
500 mcg/ gün düzenli profilaksi Süre= 1 yıl
Hangi yol daha iyi ?
N Engl J Med 2011; 365: 1990
Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing
Solunum yakınmaları için uygulanan tedavi sayısı
P=0.3
N Engl J Med 2011; 365: 1990
Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing
Akut Atak Sıklığı
Prednizolon sayısı
P=0.6
N Engl J Med 2011; 365: 1990
Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing
Tedaviden sonra ortaya çıkan ilk atak zamanı P=0.87
Martinez FD, LANCET 2011; 377: 650
1. Grup = Düzenli BDP profilaksisi (80 mcg/gün)
2. Grup = Gerektikçe ataklarda BDP
3. Grup = Plasebo
Hafif persistan astımlı 5 -18 yaş arasında olan hastalarda
akut atakların sayısını azaltmak için bir yıl süreyle
düzenli profilaktik tedavi
YA DA sadece atak tedavisi vermek arasında fark olabilir mi ?
Use of beclomethasone dipropionate as rescue treatment
for children with mild persistent asthma (TREXA)
Use of beclomethasone dipropionate as rescue treatment
for children with mild persistent asthma (TREXA)
Gerektikçe BDP
Düzenli BDP
Plasebo
Prednizolon Gerektiren İlk Atak Zamanı (n=843)
gün
%31 p=0.07
%35p=0.07 %49
Epizodik Viral Vizing / Astım Fenotip ayrımının yapılmasında zorluk
İntermittan / Persistan ayrımı yapmak şart ama dinamik seyirli bir hastalık
Çocuklarda kanıta dayalı araştırma azlığı
Yan etki korkusu
HAFİF PERSİSTAN ASTIMDA İNTERMİTTAN TEDAVİ ÖNERMEK
İÇİN ELİMİZDE ŞİMDİLİK YETERLİ KANIT YOKTUR.
Continuous versus intermittent ICSfor mild persistent asthma in children: not too much, not too little
Francine Ducharme, THORAX 2012
Kontrol (iyileşme) sağlanamıyorsa tedaviyi arttırmaya nasıl karar verelim ? “ “Step-up” nasıl yapılmalı ?Step-up” nasıl yapılmalı ?
1
intermittan Astım
Hafif Persistan Astım
Orta Ağır Çok ağır
Persistan astım
5
34
2
““Step-up” nasıl yapılmalı ?Step-up” nasıl yapılmalı ?
Astımlı çocukların %60-70 inde hastalık hafif persistandır
6 yaşından 6 yaşından küçüklerdeküçüklerde ““step-up”step-up”
1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak
Kon
trol
edi
ci t
edav
iye
gere
k yo
k
DÜŞÜK DOZ ICS
MONTELUKAST
veya
ORTA DOZ ORTA DOZ ICSICS
veya
DÜŞÜK DOZ ICS +
MONTELUKASTMONTELUKAST
6 yaşından 6 yaşından küçüklerdeküçüklerde “step-up” “step-up”
Toraks Derneği 2010
1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak
Kon
trol
edi
ci t
edav
iye
gere
k yo
k
DÜŞÜK DOZ ICS
MONTELUKAST
veya
ORTA DOZ ICS
6 yaşından 6 yaşından küçüklerdeküçüklerde “step-up” “step-up”
NAEPP/EPR3
6 yaşından 6 yaşından büyüklerdebüyüklerde “ “step-up”step-up”
1
5
34
LABAeklenmeli
Montelukasteklenmeli
ICS dozu arttırılmalı
6 yaşından büyüklerde “step-up”6 yaşından büyüklerde “step-up”
2
GINA 2010NIH 2007 BTS 2008NAC Avustralya 2006
Tüm kılavuzlar >6 yaşta 2. basamakta kontrol sağlanamadığında
tedaviye LABALABA eklenmesini önermektedir
1
5
34
2
FLX dozu FLX dozu arttırılmalıarttırılmalı 500 mcg/ gün
Salmeterol eklenmeliSalmeterol eklenmeli 200 mcg/ gün
Montelukast eklenmeliMontelukast eklenmeli 5-10 mg/ gün
6-17 yaş arası 165 çocukta 200 mcg/günFluticason 2 ay süresince kontrolsağlamıyorsa ne yapmalı ?
Lemanske RF, N Engl J Med, 2010
En iyi yanıtEn iyi yanıtSALMETEROL eklemek
ICS DOZUNU ARTTIRMAK
MONTELUKAST eklemek
p= 0.002
p= 0.004
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5
Çalışmaya katılan 165 çocuğun 161 i farklı yanıt vermiş
(%98) p<0.0001
6-17 yaş arası 165 çocukta 200 mcg/günFluticason 2 ay süresince kontrolsağlamıyorsa ne yapmalı ?
Lemanske RF, N Engl J Med, 2010
KarşılaştırmalarKarşılaştırmalar
0 10 20 30 40 50 60
Hasta yüzdesi
LABA daha iyi
AYNIICS arttırmak
daha iyi
KarşılaştırmalarKarşılaştırmalar
0 10 20 30 40 50 60
Hasta yüzdesi
LABA daha iyi
AYNIICS arttırmak
daha iyi
LABA daha iyi
AYNIM. eklemek
daha iyi
KarşılaştırmalarKarşılaştırmalar
0 10 20 30 40 50 60
Hasta yüzdesi
LABA daha iyi
AYNIICS arttırmak
daha iyi
LABA daha iyi
AYNIM. eklemek
daha iyi
ICS arttırmakdaha iyi
AYNIM. eklemek
daha iyi
YAŞA GÖRE KarşılaştırmaYAŞA GÖRE Karşılaştırma
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5
6 – 11 YAŞ
12 – 17 YAŞ
ETNİK GRUBA GÖRE KarşılaştırmaETNİK GRUBA GÖRE Karşılaştırma
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6
Non-hispanic white
Other
Hispanic white
ETNİK GRUBA GÖRE KarşılaştırmaETNİK GRUBA GÖRE Karşılaştırma
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6
Non-hispanic white
Hispanic white
Other
Black
SKORA GÖRE KarşılaştırmaSKORA GÖRE Karşılaştırma
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6
SCORE <19
SCORE >19
Asthma Control Test
Robert F. Lemanske, N Engl J Med 2010
6 yaşından büyük çocuklarda astım kontrolü
sağlanamamışsa tedavi değişikliği şarttır.
Tedaviye öncelikle LABA eklenmesi uygunmuş
gibi görünmesine rağmen,
birçok çocukta ICS dozunu arttırmak,
bazı çocuklarda da Montelukast eklemek
LABA eklemekten daha iyi yanıta yol açmıştır.
““Step-up”nasıl yapılmalı?Step-up”nasıl yapılmalı?
SONUÇLARSONUÇLAR
1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak
Kon
trol
edi
ci t
edav
iye
gere
k yo
k
DÜŞÜK DOZ ICS +
LABA
ORTA DOZ ICS
veya
DÜŞÜK DOZ ICS
LTRA
6 yaşından 6 yaşından büyüklerdebüyüklerde “step-up” “step-up”
MONTELUKAST
İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları
Toraks Derneği Ulusal Kılavuz, 2010
5
3
4
Persistan Astım Persistan Astım Orta Ağır Çok ağır
1
intermittan Astım
2
Hafif
İyileşme sağlanamamışsaİyileşme sağlanamamışsa““Step-up”nasıl yapılmalı ?Step-up”nasıl yapılmalı ?
6 yaşından 6 yaşından küçüklerdeküçüklerde ““step-up”step-up”
1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak
Kon
trol
edi
ci t
edav
iye
gere
k yo
k
DÜŞÜK DOZ ICS
MONTELUKAST
veya
ORTA DOZ ICS
+ MONTELUKAST
veya LABA
6 yaşından 6 yaşından küçüklerdeküçüklerde “step-up” “step-up”
ORTA DOZ ICS
1. Basamak 2. Basamak 4. Basamak 5. Basamak
Kon
trol
edi
ci t
edav
iye
gere
k yo
k
DÜŞÜK DOZ ICS
veya
6 yaşından 6 yaşından küçüklerdeküçüklerde “step-up” “step-up”
3. Basamak
MONTELUKAST
ORTA DOZ ICS
+ MONTELUKAST
veya LABA
ORTA DOZ ICS
YÜKSEK DOZ ICS
+ MONTELUKAST
veya LABA
6 yaşından 6 yaşından büyüklerdebüyüklerde “ “step-up”step-up”
1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak
Kon
trol
edi
ci t
edav
iye
gere
k yo
k
DÜŞÜK DOZ ICS +
LABA
ORTA DOZ ICS
veya
DÜŞÜK DOZ ICS
LTRA
6 yaşından 6 yaşından büyüklerdebüyüklerde “step-up” “step-up”
LTRA
ORTA DOZ ICS
+ LABA
ORTA DOZ ICS
+ MONTELUKAST
1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak
Kon
trol
edi
ci t
edav
iye
gere
k yo
k
DÜŞÜK DOZ ICS
LTRA
6 yaşından 6 yaşından büyüklerdebüyüklerde “step-up” “step-up”
DÜŞÜK DOZ ICS +
LABA
ORTA DOZ ICS
veya
LTRA
ORTA DOZ ICS
+ LABA
ORTA DOZ ICS
+ LTRA
YÜKSEK DOZ ICS
+ LABA
YÜKSEK DOZ ICS
+ LTRA
Astım kontrolünü güçleştirecek eşlik eden bir hastalık var mı ? (sinüzit, adenoidit, allerjik rinit, obesite, reflü)
Tedavi sırasında….Tedavi sırasında….
Çevrede atakları tetikleyecek bir neden var mı?
İlaçlara uyum ve inhalasyon tekniği kontrol edilmeli
TEDAVİTEDAVİ
Gerektikçe atak tedavisi
Montelukastya da
Düşük doz ICS
EL
İMİN
AS
YO
NEpizodik
(İntermittan)
Sık epizodik
(persistan değil)
Hafif persistan Düşük doz ICS
Orta şiddette Persistan
JO Warner, Texbook of Paediatric Allergy and Asthma, 2012
SEVK