Complicatiile Fracturilor Diafizare Rev Iunie 2008

COMPLICATIILE FRACTURILOR

Clasificarea complicatiilor

Complicatii imediate generaleComplicatii imediate localeComplicatii tardive generaleComplicatii tardive locale

COMPLICATII IMEDIATE GENERALE

EMBOLIA GRASOASA PULMONARA– Hipoxie prin

insuficienta respiratorie– Mecanism de

producere-embolizare directa

-tulburari metabolice

COMPLICATII IMEDIATE GENERALE

1. EMBOLIA GRASOASA PULMONARA– Manifestari clinice

• Colaps cardiovascular

• Tahipnee

• Anxietate/somnolenta

• Pierderea constientei

• Petesii

COMPLICATII IMEDIATE GENERALE

EMBOLIA GRASOASA PULMONARA– Examen paraclinic

• pO2 scazuta

• Nr. trombocite scazute

• Cresterea lipazei serice

• Globule de grasime in urina

• Rx-multiple opacitati pulmonare multiple

NU EXISTA POSIBILITATI EFECTIVE DE PROFILAXIE

COMPLICATII IMEDIATE GENERALE

2. BRONHOPNEUMONIA - se poate instala rapid dupa o fractura survenita la virstnici ce poate deveni fatala

3. C.I.D. - datorata tulburarilor in mecanismul coagularii

4. EXACERBAREA UNOR AFECTIUNI PREEXISTENTE -diabet zaharat

-afectiuni pulmonare -retentia de urina

-insuficienta coronariana

COMPLICATII IMEDIATE LOCALE ARTICULARE

• FRACTURA ARTICULARA – HIDARTROZA

– HEMARTROZA

• FRACTURA-LUXATIE

COMPLICATII IMEDIATE LOCALE NEUROLOGICE

Fragmentele fracturare pot traumatiza sau chiar prinde intre ele un trunchi nervos din vecinatate

In functie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot prezenta diferite aspecte anatomo-functionale (Seddon)

Sindromul Lewis - Hohlstein

COMPLICATII IMEDIATE LOCALE NERVOASE

Clasificarea Sunderland • A -nerv normal

• B - neurapraxie-disparitia mielinei, prezenta de fascicule

• C - axonotmesis-disparitia de mielina si de fascicule, conservarea tubilor endoneurali

• D - disparitia tubilor endoneurali ,perinervul este respectat

• E - disparitia perinervului,epinervul respectat

• F - neurotmesis-pierderea cotinuitatii

COMPLICATII IMEDIATE LOCALE NERVOASE

Grefa fasciculata in tratamentul unei paralizii periferice prin lipsa de substanta neuronala

COMPLICATII IMEDIATE LOCALE VASCULARE

A. Leziunile produse prin inteparea arterei sunt mai circumscrise ca intindere si au 3 stadii

-std I - penetrarea incompleta a adventicei,eventual a mediei, cu fragilizarea peretelui vascular -std II - sectiunea incompleta cu hemoragie importanta

-std III - sectiune completa cu hemoragie si sindrom de ischemie periferica acuta

B. Leziuni produse prin impact contondent, torsiune sau elongatie, determina leziuni ale peretelui vascular pe o intindere variata ,si au 3 stadii

-std I - ruptura intimei-std II - asociaza la leziunea intimei

ruptura mediei -std III - lezarea celor 3 tunici

COMPLICATII IMEDIATE LOCALE VASCULARE

Diagnostic clinic al Diagnostic clinic al sindromului de sindromului de ischemie acutaischemie acuta

• Absenta puls• Durere • Paloare • Parestezia • Tensiune dureroasa a

maselor musculare• Semne cutanate-teg. reci,

flictene

COMPLICATII IMEDIATE LOCALE VASCULARE-SINDROMUL DE COMPARTIMENT

Reprezinta o conditie prin care acumularea de lichide si/sau compresia externa, creeaza o presiune mare intr-un spatiu inchis fascial, reducind perfuzia in reteaua capilara sub nivelul necesar viabilitatii tesuturilor

Poate fi - acut - cronic

COMPLICATII IMEDIATE LOCALE VASCULARE-SINDROMUL DE COMPARTIMENT

Sindrom de compartiment cand presiunea intracompartimentala este > =40 mm Hg sau diferenta dintre presiunea din compartiment si cea diastolica este mai mica de 30 mm Hg

Sechela sindromului de compartiment: sindromul Volkman

COMPLICATII IMEDIATE LOCALE FRACTURA DESCHISA

COMPLICATII IMEDIATE LOCALE FRACTURA DESCHISA

1. Cea mai grava complicatie imediata

2. Localizata frecvent la nivelul oaselor gambei-50%

CLASIFICAREA GUSTILO&ANDERSEN

tip plaga Grd.de contaminare Grd. de leziune al partilor moi

Grd leziunilor osoase

I <1 cm Foarte mic Minim Cominutie minima

II >1cm Moderat Moderat Cominutie moderata

III-fracturile bifocale,accidentele agricole, fracturile survenite intr-un mediu foarte contaminat,plagile prin arme de foc,sau cu energie mare,seCLASIFICA AUTOMAT GRD.III

IIIA Obisnuit >10 cm Important Sever Frecvent cominutiva

Posibilitate de acoperire cu parti moi

IIIB Obisnuit >10 cm Important Foarte important cu pirdereade substanta

Acoperire osoasa imposibila;necesita chirurgie reconstructiva

IIIC Obisnuit >10 cm Important Pierdere importanta de substanta asociata unei leziuni vasculare ce necesita OP

Acoperire osoasa imposibila;necesita chirurgie reconstructiva

COMPLICATII IMEDIATE LOCALE FRACTURA DESCHISA CLSF GUSTILO & ANDERSEN

FRACTURI DESCHISE TIP III

COMPLICATII TARDIVE GENERALE

LITIAZA RENALA-la cei cu

imobilizare prelungita

OSTEOPOROZA

COMPLICATII TARDIVE LOCALE-CALUSUL VICIOS

Se datoreaza cel mai frecvent unei reduceri imperfecte

Poate fi osteitic Poate fi hipertrofic sau

poate antrena existenta unei– Unghiulari

– Scurtari

– rotatii-decalaj

COMPLICATII TARDIVE LOCALE-INTIRZIEREA IN CONSOLIDARE

Reprezinta o nonconsolidare a fracturii in perioada de timp medie in care ar fi trebuit sa se vindece

Clinic– mobilitate anormala

– caldura locala

COMPLICATII TARDIVE LOCALE-PSEUDARTROZA

Etimologic = falsa articulatie

Reprezinta lipsa ireversibila de consolidare a unei fracturi

Clinic • Mobilitate anormala

COMPLICATII TARDIVE LOCALE-PSEUDARTROZA

NB. Fumatul este considerat unul dintre factorii predispozanti la pseudartroza!

Clasificarea pseudartrozelor

COMPLICATII TARDIVE LOCALE-PSEUDARTROZA

In functie de mobilitate si distanta dintre fragmente pot fi

• Strinse• Laxe • Cu pierdere de substanta osoasa

COMPLICATII TARDIVE LOCALE-PSEUDARTROZA

In functie de vascularizatia fragmentelor pot fi

Hipervasculare - hipertrofice Hipovasculare - atrofice

COMPLICATII TARDIVE LOCALE-REDOARE ARTICULARA

Mai frecvent ale articulatiilor subiacente

Datorate unei imobilizari prelungite

COMPLICATII TARDIVE LOCALE-NECROZA ASEPTICA

Urmarea lezarii in momentul fracturii a unui pedicul vascular ce asigura vascularizatia osoasa

Simptomele apar in timp la distanta de fractura-12-24 luni

COMPLICATII TARDIVE LOCALE-ARTROZA POSTTRAUMATICA

Articulatiilor vecine focarului de fractura se poate datora calusului vicios cu dezaxare

COMPLICATII TARDIVE LOCALE- SINDROMUL ALGONEURODISTROFIC ( “COMPLEX PAIN SYNDROME”)

Clinic-durere ce depaseste limitele focarului de frctura – tulburari circulatorii-sudoratie– cianoza a membrului– edem– tulburari trofice

Rx-osteoporoza patata

Tratamentul fracturilor impune

Triada de aur:Reducere anatomica,

Imobilizare fermaRecuperare precoce

Tratamentul ortopedic sau conservator

tratamentul fracturilor fara deplasare:

- imobilizare ghipsata simpla

- imediat Rx control sub ghips

- Rx de control al deplasarilor secundare

intre ziua a 5-a si a 15-a .

tratamentul fracturilor cu deplasare:

- manevre de reducere adaptate sediului si tipului de deplasare

- dispozitive de tractiune ajutatoare

- control sub Rx, eventuale manevre complementare de reducere

Confectionarea aparatului ghipsat

particularitati legate de sediu aparatul ghipsat trebuie sa fie:- lejer si bine captusit- sa cuprinda articulatia

proximala si distala- daca este circular se practica o

deschizatura longitudinala ptr. evitarea compresiei vasculare

materiale necesare:- fesi ghipsate de diferite

dimensiuni- vata ptr. captusirea

ghipsului si protejarea reliefurilor osoase

Aparate ghipsate

toraco-brahial brahio-antebrahial de atarnare brahio-antebrahio palmar atela Hennequin atela antebrahio palmara atela antebrahio- palmo-digitala pelvi-podal atela femuro-podala ap. ghipsat femuro-gambier cizma ghipsata corset lombostat minerva ghipsata

Tracţiuni şi suspensii Tracţiunea directă trans-

osoasă:

– transcalcaneana - locul de intrare al broşei va fi situat la 2 cm inferior şi 2 cm posterior de vârful maleolei tibiale, ferind astfel vasele tibiale interne.

Se aplică în fracturile de:

gambă, pilon sau platou tibial.

Tracţiuni şi suspensii

Tratamentul chirurgical al fracturilor=osteosinteza cu focar deschis sau inchis

indicatii:- in fracturile cu deplasare

instabile (oblice, spiroide)- in fracturile deschise- fracturi cu potential mic

de consolidare (sarac vascularizate)

- in caz de esec al tratamentului ortopedic

conduita tratamentului chirurgical:

- Incizia tegumentara sa antreneze dilacerari musculare si tulburari circulatorii minime

- deperiostare limitata ptr. a evita pseudartroza

- coaptare si compactare perfecta

- montaj solid- Implant biocompatibil

BiomaterialeDefiniţie: Conferinţa de la Chester (1991) - biomateriale = toate materialele care se integrează cu sistemele

biologice pentru evaluarea, tratarea, refacerea sau înlocuirea unui ţesut, organ sau funcţie a organismului

Biocompatibilitate - ansamblul de fenomene puse în joc într-un mediu fiziologic prin care materialul nu este toxic pentru organism, iar organismul nu degradează materialul

Biofuncţionalitate - apreciază adaptabilitatea unui biomaterial şi utilizarea sa clinică

Biomateriale

Interactia biomaterial - organism:

Reacţie tisulară locală dependentă de:

- reacţia de interfaţă (introducerea unui biomaterial în organism presupune un traumatism vs. mediul biologic se constituie ca un mediu agresiv pentru material)

- reacţii la distanţă (procesul de cicatrizare normal vs. în prezenţa unui implant)

Răspunsul general

Biomateriale Tipuri de biomateriale:

1. Metale

2. Ceramica

3. Polimeri

4. Materiale de origine biologică

Metale

Fe –rezistenta scazutaPb- toxicCu –putin compatibilZn- inhiba regenerarea osoasaTitanul

– Perfect biocompatibil– Rezistent la coroziune

Aliaje

Oteluri inoxidabileAliaje pe baza de cobaltAliaje pe baza de titanCoroziunea=distrugerea materialului

provocata de mediul cu care este in contact

Biomateriale POLIMERI(proprietăţi bio-mecanice: curba de contracţie-deformare determinată prin modulul lui Young şi rigiditate)

materiale resorbabile

proteze ligamentare: - polipropilen (Kennedz-Lad)

- politetrafluoroetilen (Gore-Tex)

- polietilen - poliester aromatic - (Darcon)

- poliamide

materiale de afrontare (polietilen; polidimetilsiloxane PDMS - Silastic)

materiale de angrenare şi cimentare (polimetilmetacrilat PMMA)

Biomateriale MATERIALE DE ORIGINE BIOLOGICĂ

grefele osoase

corali (din scheletul coral Porites)

colagenul -- tip I - osos şi tendinos α2β2

-- tipII-cartilaginos hialin α3+glicoaminoglicani

Principii de osteosinteza

Triada de aur:– Reducere anatomica– Fixare ferma– Recuperare precoce

Fixarea interna a fracturilor altereaza biologia vindecarii fracturii

Stabilitatea absoluta reduce deformatiile si solicitarile mecanice la nivelul fracturii nepermitand formarea calusului periostal

Vascularizatia locala este mai putin afectata de fixarea externa sau cu tija centromedulara

Mecanica

Fixarea prin compresiune- mentinerea reducerii se face cand forta de compresiune depaseste forta de tractiune fiziologica

Frictiunea- contracareaza si deplasarile torsionale

Tehnici de stabilizare rigida

Fixarea cu surubFixarea cu placaFixarea cu banda metalica in tensiune

Surubul

Surubul de compresiune- genereaza 2500N in vivo

Parghia de compresiune este prea mica sa asigure stabilizarea

Filetul osos poate ceda----pierderea calitatilor biomecanice de compresiune

Nu are stabilitate rotationala

Suruburi

Corticala/ spongieTotal/partial filetatAutotarodante Self locking screw- Surubul nu trebuie sa fie

strans la limita superioara a tensiunii filetului

Suruburi partial filetate de compactare

Placile

Placa este aplicata pe suprafata convexa a osului lung, de preferat pe partea opusa a masei musculare

Astfel, placa se incarca in tensiune si osul in compresiune

Fixarea rigida are efecte vasculare negative

Noi tendinte

Fixare interna cu surub fixat in placa cu filet la nivelul capului (LCP)

Placile

Placa cu autocompactare– Alunecarea controlata a

capului surubului pe profilul inclinat al gaurii asfel incat sa se produca compactarea focarului

Placa cu memorieLcp-dcp design

Tipuri de placi

Contactul placii cu osul este devascularizant--- placa cu contact osos redus

Placa semitubulara

Placa de reconstructie

– Distante mari intre orificii– Posibilitati mari de mulare– Rezistenta mai mica

Alte tipuri de placi

Compactare si mulaj

Instrumente pentru

mulajul placilor

Compactorul Muller

Placa de tensiune

Principiul hobanului

Teoria incarcarii coloanelor

Banda metalica cu tensiune

Hobanajul

Principiile hobanului

Hoban clasic + montaj transversal

Tehnici ce confera o stabilitate relativa

Fixarea centromedularaPontajul cu placaFixarea externa

Osteosinteza centromedulara

Ideala pentru fracturile diafizareCu/fara zavorareCu/fara alezajCu sectiune completa/incompletaFixarea centromedulara

– rigida– elastica

Tija centromedulara zavorata staticpentru fractura diafizara de femur

Retronail

Gamma nail

•Indicatii: fracturi pertrohanteriene si subtrohanteriene

Tija pentru fractura diafizara de tibie

Osteosinteza centromedulara cu tije rigide

in fracturi diafizare

Osteosinteza centromedulara elastica

Ender, Metaizeau

Indicatii: fracturi diafizare la copii

Bridging plate

Placa are rol mecanic de preluare totala a fortelor care solicita structura osoasa

Placa “in val” permite grefa osoasa in focar

Fixatorul extern Coridorul de siguranta Fixator monoplan

Fractura deschisa- indicatia principala a fixatorului extern

Va multumesc!