Depresion

DEPRESION YANTIDEPRESIVOS

Guillermo A. ArcilaJulián Hernández

Iván Camilo BetancourtWilliam Fabián Valero

GENBERALIDADES DEPRESIÓN

No existe una frontera delimitada entre los estados de animo normales y las depresiones anormales

La incidencia, el predominio y otros indicios básicos

La intensidad la duración, el factor desencadenante y tipo de rasgo psicopatológico.

GENERALIDADES DE LA DEPRESIÓN

Existencia de ciertos rasgos característicos (alucinaciones, delirios, perdida de peso e intento de suicidio, insomnio, retraso psicomotor, perdida de energía, falta de concentración)

DEPRESIÓN MAYOR

Llamado también depresión unipolar primaria episódica de grado moderado. Asociaciones con otras enfermedades.

Trastorno afectivo primario (no tienen causa conocida)

Trastorno afectivo secundariosSe diferencia de la tristeza o aflicción por ser

mas recurrentes, mas severos y duraderos.

DEPRESIÓN MAYOR

Perdida del placer de las actividades normales (comer, trabajar, relaciones sexuales, diversión, actividades familiares o de amigos y falta de autoestima, lentitud en el lenguaje y función psicomotora)

CAUSAS ORGANICAS

CAUSAS

MEDICAMENTOS

ABUSO DE DROGAS NUTRICIONAL ENDOCRINAS Y

METABOLICASNEUROLOGICA

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

De un episodio no tratado varia de 7 a 14 meses y una minoría duran mas de dos años.

Con el tratamiento optimo se reduce de 4 a 8 semanas

Del 15 al 20% sufren evolución crónica.El primer episodio tiene a aparecer antes de

los 20 años

FACTORES DE RIESGO

Perdida de un familiar en condición prematura

La presión de las situaciones actuales no se ha demostrado como factor de riesgo, al igual que factores sociales.

SUBTIPOS DE DEPRESIÓN

MelancolíaDepresión con rasgos psicóticosDepresión con patrones de recurrencia

estacionalDepresión atípicaDistímia

BIOQUIMICA DE LA DEPRESIÓN

En estado afectivo deriva del equilibrio entre las actividades de diversas neuronas que contiene aminas y acetilcolina.

En muchos casos no esta demostrado la causa primaria del desequilibrio, también se trata con electro convulsiones que modifican los niveles de aminas en el encéfalo

SEROTONINA

Las personas con trastornos depresivos tienes niveles muy bajos de serotonina en el liquido cefalorraquídeo (acido 5-hidroxildonacetico) que presumiblemente se debe a la ausencia de triptófano, siendo los niveles de la sangre de este ultimo normales. Es una sustancia inhibidora de los núcleos amigdaloides los cuales generan sensación de ansiedad y depresión

CATECOLAMINAS

La conducta de la depresión también esta relacionada con el mal funcionamiento de las catecolaminas, como en lo anterior una deficiencia de este tipo de compuestos se asocia a enfermedades depresivas mientras que cuando se presenta hiperactividad se produce un comportamiento totalmente contrario

AMP-CICLICO

Es el segundo mensajero, en los pacientes depresivos se ha evidenciado en el cerebro, y se ha visto aumentado después de haberse tratado con antidepresivos triciclicos por su efecto sobre la fosfodiesterasa

TRASTORNO BIPOLAR

DEPRESION Y ANTIDEPRESIVOS

Trastorno Bipolar

El trastorno afectivo bipolar (TAB), también conocido como trastorno bipolar y antes conocido como psicosis maniaco-depresiva; es el diagnostico psiquiátrico que describe un trastorno del estado de animo caracterizado por la presencia de uno o mas episodios con niveles anormalmente elevados de energía, cognición y del estado de animo. Clínicamente se refleja en estados de manía o en casos mas leves, hipomanía junto con episodios concomitantes o alternantes de depresión.

Trastorno Bipolar

Clasificación:

Trastorno bipolar tipo I:

El trastorno bipolar tipo I se da en aquellos individuos que han experimentado un episodio maniaco añadido a un episodio depresivo (de acuerdo con el DSM-IV-TR).

Trastorno bipolar tipo II:

El trastorno bipolar tipo II se caracteriza por episodios de depresión mayor así como al menos un episodio hipomaniaco.

Trastorno Bipolar

Diagnostico.La característica principal es que es «cíclica»

(bipolar), es decir etapas normales seguidas de períodos, episodios o etapas maníacas o depresivas, por separado o alternándose.

Las personas que padecen de este trastorno viven cuando están con crisis en los dos extremos opuestos de la vida; cuando están «deprimidas», pierden el interés en la vida, llegando a pensar en la muerte y en el suicidio para dejar de sufrir.

Trastorno Bipolar

Tratamiento:

Actualmente no existe cura para el trastorno bipolar, pero puede ser controlado. El objetivo del tratamiento consiste en un control eficaz del curso de la enfermedad a largo plazo. Para este fin se toman dos caminos:

Tratamiento Psicológico.Tratamiento Farmacológico.

Tratamiento Farmacológico.

Estabilizantes del estado de animoAnticonvulsivosAntidepresivos: 1. Antidepresivos Triciclicos

2. Antidepresivos Inhibidores de la reabsorción de Serotonina (IRSS).

3. Antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs).

Trastorno Bipolar

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (ATC, TCAs)

Núcleo de tres anillos y cadena lateral alquilamina.

Derivados de la imipramina (1950).

Tratamiento de la depresión mayor.

Molécula de carácter anfifilico.

Inhibidores no selectivos de serotonina y noradrenalina

HISTORIA

Imipramina (50s) como derivado de la clorpromazina.

(1958) Descarta su actividad sobre monoaminooxidasa.

(finales 50s) potentes inhibidores de recaptación de noradrenalina.

Se obtuvo el primer metabolito (desipramina), amitriptilina (notriptilina),

doxepina, protriptilina, trimipramina, maprotilina y amoxapina

CLASIFICACION SEGÚN ESTRUCTURA

Ciclo sin heteroátomos: amitriptilina, nortriptilina, butriptilina, protriptilina (derivados de dibenzociclohepteno).

Amitriptilina (S y metabolitos NE)

Nortriptilina (NE)

Butriptilina

Protriptilina (NE)

Ciclo con un heteroátomo: preferentemente nitrógeno.

Imipramina

Desipramina (NE)

Clomipramina (S)

Trimipramina (NE)

Opipramol

Doxepina Dosulepina

Ciclo con mas de un heteroátomo:

Dibenzepina

Amoxapina (NE)

Tianeptina

RELACION ESTRUCTURA - ACTIVIDAD

La perdida de la coplanaridad de la estructura triciclica comparada con la estructura plana de los dos anillos aromáticos de los antipsicoticos le dan el perfil terapéutico.

Los derivados monometilicos son mas potentes y tienen comienzo de acción mas rápida

MECANISMO DE ACCION

1. INHIBICIÓN DE LA RECAPTACIÓN DEL NEUROTRANSMISOR

Inhibidores potentes de la recaptación neuronal de noradrenalina y serotonina.

A concentraciones terapéuticas, no bloquean los transportadores de dopamina.

2. ANTAGONISMO SOBRE LOS RECEPTORES: Antagonistas en los receptores serotoninergicos,

adrenérgicos α, histaminicos y muscarinicos.( no se le atribuye la actividad).

Las acciones a estos receptores son responsables probablemente a los efectos desfavorables.

PODER DE INHIBICION DE FARMACOS

Imipramina: inhibe por igual la recaptación de serotonina y norepinefrina.

amoxapina, desipramina, trimipramina, nortriptilina y protriptilina, inhiben la recaptacion de norepinefrina.

La doxepina es inhibidor moderado de la recaptación de norepinefrina y un inhibidor débil de la serotonina

ACCIONES

El efecto sedante se da posiblemente por afinidad por receptores Hi y al bloqueo alfa adrenérgico.

Producen hipotensión ortostatica y depresión miocárdica.

El mecanismo de acción por el cual alivian el dolor crónico es desconocido:

- el alivio al dolor se obtiene al mejorar la depresión

- cambio en la concentración de serotonina y su efecto directo o indirecto sobre sistemas endógenos opioides

ACCIONES

Los ATC producen gran efecto anticolinergico debido a su afinidad por receptores muscarinicos.

En la enfermedad acido péptica, alivian el dolor y cicatrización de las ulceras por bloqueo de receptores de histamina.

Elevan estado de animo, mejoran la alerta mental, incrementan e ejercicio físico y reducen la preocupación mórbida en el 50 – 70%

Usos terapéuticos (resumen)

Tratamiento de la depresión mayor moderada o grave.

Trastorno de angustia Controlar la enuresis nocturna (imipramina)Cefalea migrañosa (amitriptilina)Dolor crónico (dolor neuropatico)

FARMACOCINETICA

Absorción: son de rápida absorción tanto en vía oral como intra muscular.

Biotransformacion: exclusivamente hepática con efecto significativo de primer paso generando los correspondientes metabolitos activos.

Unión a proteínas: es del 90% o mas en plasma y tejidos

FARMACOCINETICA

Distribución:

- Amitriptilina, amoxapina, desipramina, doxepina y nortriptilina se distribuyen ampliamente incluyendo SNC y leche materna.

- La clomipramina, protriptilina y la trimipramina se distribuyen en tejidos lipofilicos.

FARMACOCINETICA

Comienzo de acción: Su acción terapéutica tiene un tiempo de

latencia entre 2 y 3 semanas y para la amoxapina entre 1 y 2 semanas.

Eliminación: - La amitriptilina, la doxepirina y desipramina

se eliminan principalmente por vía renal y dan origen a los metabolitos activos

- Debido a la alta unión a proteínas no son dializables

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Adrenocorticoides: En la depresión mental inducida por estos, los

ATC no presentan alivio y si a pueden exacerbar. Alcohol y depresores del SNC: Puede potenciar los efectos depresores sobre el

SNC y presentan alteraciones respiratorias y cardiovasculares.

Anticolinérgicos, antihistamínicos, antidiskineticos:

potencian efectos Anticolinérgicos (confusión mental, delirio, alucinaciones.

Anticoagulantes: con amitriptilina y nortriptilina, se aumenta la actividad anticoagulante, por inhibición enzimática en el hígado del metabolismo del anticoagulante

Anticonceptivos orales: el uso de la imipramina y de anticonceptivos orales incrementan la biodisponibilidad de la imipramina por la inhibición del metabolismo enzimático hepático, predisponiendo a su toxicidad

Anticonvulsivantes: incrementa la depresión del SNC y disminuye el umbral de la convulsión.

Antitiroideos: aumenta la posibilidad de agranulositosis.

Barbitúricos y carbamacepina: causan un incremento del metabolismo y por consiguiente disminuyen las concentraciones sanguíneas de los antidepresivos triciclicos

Cimetidina y Ranitidina: inhiben el metabolismo de los antidepresivos, incrementando sus concentraciones plasmáticas los cuales se vuelven tóxicos.

Clonidina: se ven disminuidos sus efectos antihipertensivos

Cocaína: puede incrementar el riego de arritmias cardiacas.

Fenotiazinas: potencian su efecto sedante y anticolinergico

Fluoxetina: incremento de las concentraciones plasmáticas de los triciclicos por inhibición de su metabolismo hepático y por lo tanto aumenta el riesgo de intoxicación.

Hormona Tiroidea: produce arritmias cardiacas y estimulación del SNC.

Inhibidores de la monoaminooxidasa: incrementa los episodios de hiperpirexia, convulsiones, crisis hipertensivas y muerte.

Terapia electroconvulsiva: se pueden usar los ATC pero se corre el riesgo de la hipertensión endocraneana producida por esta.

Simpaticomiméticos: pueden producirse arritmias, taquicardia, hipertensión severa e hiperpirexia.

INDICACIONES

Depresión: depresión mayor, desorden bipolar, la distimia y las depresiones atípicas, además del alcoholismo, la enfermedad de Parkinson, la psicosis.

Enuresis Desorden obsesivo – compulsivoAnsiedad y síndrome del pánico.Dolor neurogenicoDesordenes por déficit de atenciónTratamiento de ulcera gástrica

INDICACIONES

Síndrome de Narcolepsia/Catalepsia

Bulimia Nerviosa

Abstinencia a la Cocaína

Tratamiento del prurito

PRECAUCIONES

HipersensibilidadCarcinogenicidad: amoxapina en dosis 10

veces mayores a la terapéutica. Embarazo y reproducción: - Amoxapina en animales: embriotoxicidad,

fetotoxicidad - Imipramina: malformaciones congénitas - Trimipramina en animales: embriotoxicidad y

malformaciones mayores

PRECAUCIONES

- En general puede presentarse problemas cardiacos y respiratorios al nacimiento, espasmos musculares y retención urinaria.

- Doxepin: sedación y depresión respiratoria en los lactantes.

Pediatría: No se recomienda en menores de 12 años

- amitriptilina, disimipramina,imipramina en mayores de 6 años con depresión mayor

PRECAUCIONES

Ancianos: requieren una dosis baja, debido a disminución del metabolismo, pueden aparecer efectos adversos como ansiedad debido a problemas como retención urinaria.

Dientes: desarrollo de caries , enfermedad periodontal y candidiasis por efectos anticolinergicos

EFECTOS COLATERALES

Efectos anticolinergicos. - Visión borrosa, confusión, delirio,

alucinaciones, constipación, taquicardia o bradicardia, hipotensión, nerviosismo.

Con amoxapina: - Disfunción sexual, síndrome de Parkinson,

Diskinesia tardía, reacciones extrapiramidales. Efectos poco frecuentes: agranulocitosis,

reacciones alérgicas, alopecia, ansiedad, convulsiones, síndrome maligno neuroléptico

EFECTOS ADVERSOS (RESUMEN)

Sequedad en la boca

EstreñimientoRetención

urinaria Visión borrosaTaquicardiaArritmiasNauseasSomnolencia

Hipotensión posturalDelirios y

alucinacionesDesorientaciónPalpitaciones y

taquicardiaCrisis convulsivasAumento de pesoDisfunción sexual

DOSIFICACION

Amitriptilina: dosis oral inicial: - 25 mg – 2 a 4 veces al día - Paciente hospitalizado: hasta 300 mg/día. - Paciente ambulatorio: hasta 150 mg/día. - Paciente geriátrico: hasta 100 mg/día - Dosis pediátrica: de 10 a 30 mg/día - Parenteral adultos: intramuscular 20 a 30

mg 4 veces al día

DOSIFICACION

Amoxapina: dosis adulto oral inicial: - 50 mg a 100– 2 a 3 veces al día - Paciente hospitalizado: hasta 600 mg/día. - Paciente geriátrico: hasta 25 - 50 mg/día

DOSIFICACION

Clomipramina: dosis adulto oral inicial: - Como antidepresivo: 25mg – 3 veces al dia - Como antiobsesional: 25 a 250 mg al dia - Adolecentes y geriatrica: 20 - 30 mg/día. - Paciente hospitalizado: 300 mg/dia - Paciente ambulatorio: 250 mg/dia

DOSIFICACION

Desipramina: - Dosis adulto oral inicial: 100 a 200 mg/dia - Dosis Pediátrica: 10- 30 mg/dia - Adolecentes y geriátrica: 20 - 50 mg/día. Dosis máxima en adultos: 300 mg/dia.

DOSIFICACION

Doxepin: - Como antidepresivo: adultos:25 mg - 3 veces

al dia - Como antipruritico: 10 mg maximo 25mg/dia - Dosis geriátrica: 25 – 50 mg/dia- Paciente ambulatorio: 150 mg/dia- Paciente hospitalizado: 300 mg/dia

DOSIFICACION

Imipramina: - Dosis adulto: 25 – 50 mg – 3 o 4 veces al dia- Dosis pediátrica: 6 a 12 años: 10 -30 mg/dia en

2 dosis- Adolescentes: máximo 100 mg/dia- Como antieneuretico: 25 mg/dia antes de

acostarse.- Paciente ambulatorio: 250 mg /dia (dosis

maxima)- Paciente hospitalizado: 300 mg/dia (dosis

maxima)- Paciente geriátrico: 100 mg/dia (dosis maxima)

DOSIFICACION

Parenteral: IM- dosis adulto: 100mg/dia fraccionada hasta un

máximo de 300 mg/dia

DOSIFICACION

Nortriptilina:- Dosis adulto: 25mg 3 – 4 veces al dia- Dosis pediatrica (6 a 12 años): 10-20mg/dia- Adolescentes: 25 – 50 mg/dia- Dosis Geriatrica: 30 – 50 mg/dia- Dosis máxima adulto: 150mg/dia

DOSIFICACION

Protriptilina:- Dosis adulto: 5 – 10 mg/dia – 3 a 4 veces al dia - Adolescente: 5 mg - 3 veces al dia- Dosis geriátrica: 5 mg – 3 veces al dia- Dosis máxima adulto: 60 mg/dia.- Como anticataleptico: 15 – 25 mg antes de

acostarse

DOSIFICACION

Trimipramina: - Dosis adulto: 75 – 200 mg/dia- Pacientes hospitalizados: 100 - 300 mg/dia - Adolescentes: 50 – 100 mg/dia

INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAOS)

Antidepresivos Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAOs)

Este grupo de antidepresivos, incluye toda una serie de sustancias químicamente heterogéneas que se caracterizan por inhibir la monoaminooxidasa (MAO) de forma irreversible (antidepresivos de primera generación), o reversible (antidepresivos de segunda generación); y actúan al bloquear la desaminación oxidativa de las aminas biogenas.

Irreversibles: •Iproniazida•Iproclozida•Tranilcipromina•Fenelzina•Isocarboxacida

Reversibles:•Moclobemida•Toloxatona

Iproniazida Iproclozida

Isocarboxacida

Tranilcipromina Fenelzina

Mecanismo de Acción:Los IMAOs no solo inhiben la actividad de

la enzima monoaminooxidasa, sino también otras enzimas, particularmente las hepáticas, razón por la cual, su uso ha sido restringido. La monoaminooxidasa tiene dos sub tipos A y B, son las responsables de la oxidación de aminas biogenas, por conversión de estas a aldehídos y por su oxidación o reducción a ácidos o alcoholes.

Acciones Farmacológicas:AntidepresivaPsicotrópicaAcciones sobre el sueñoAcciones

Cardiovasculares

Farmacocinética:AbsorciónDistribuciónMetabolismo Excreción

Interacciones:La reacción tiraminica es la interacción más común de estos compuestos, la tiramina es un simpaticomimético indirecto contenido en alta concentración en quesos fermentados y en otros alimentos y bebidas.Debido a la inhibición de la MAO y de otros sistemas enzimáticos microsomales hepáticos implicados en el metabolismo de muchos medicamentos, los IMAOs irreversibles presentan un gran número de interacciones con diversos medicamentos.

Interacciones: Alcohol y depresores del SNC. Anestésicos Locales con Epinefrina. Anticonvulsivantes. IMAOs. Antidepresivos Triciclicos. Antidepresivos Atípicos. Hipoglicemiantes.

Aplicaciones Terapéuticas:

La utilización de los inhibidores de la MAO ha aumentado bastante en los últimos años, en parte por el convencimiento de que sus efectos adversos no son tan serios como en un tiempo se pensó y en parte por el desarrollo de nuevos inhibidores reversibles, selectivos para la forma A de la enzima, que han mostrado eficacia terapéutica.

Precauciones:Carcinogenicidad: En estudios no controlados a largo plazo, la fenelzina y la isocarboxazida, al igual que otros derivados de hidracina, inducen tumores vasculares y pulmonares en ratones; sin embargo estos datos no son determinantes de la posible carcinogenecidad.Embarazo y reproducción: La tranilcipromina atraviesan la barrera placentaria. Estudios preclinicos han mostrado que los IMAOs, en dosis superiores a las máximas recomendadas para humanos, causan hiperexcitabilidad y una reducción en la velocidad de crecimiento de los neonatos.Geriatría: La experiencia en el uso de estos fármacos, en la terapia de pacientes ancianos, es relativamente limitada. Los riesgos para el desarrollo de accidentes cerebro vasculares se aumentan en pacientes mayores de 60 años.

Contraindicaciones:

Debido a su perfil farmacológico y bioquímico y su posible toxicidad hepática(particularmente de los derivados hidrazínicos), los IMAOs están contraindicados en la insuficiencia hepática grave, en la epilepsia, en la enfermedad cardio o cerebro vascular y en los niños o ancianos o pacientes muy debilitado.

Fármaco Dosis

Fenelzina entre 15 y 45 mg al día

Tranilcipromina 20 a 30 mg al día

Isocarboxacida Inicial = 30 mg/día; Mantenimiento: 10 a 20 mg/día

Moclobemida La dosis inicial es de 300 mg diarios dividida en 2 ó 3 tomas

ANTIDEPRESIVOS ATIPICOS

ANTIDEPRESIVOS

Antidepresivos atípicos

Son un grupo de fármacos que inhiben selectivamente la recaptación de serotonina

Presentan menor incidencia de efectos anticolinergicos, además de la ausencia de cardiotoxicidad severa, están indicados cuando el paciente no tolera los efectos sedantes de los ATC, o cuando presenta enfermedad cardiovascular

Estructuralmente son diferentes, pero comparten el mismo mecanismo de acción.

Dentro de este grupo encontramos:

FluoxetinaTrazodona

Sertralina Citalopram

Fármaco Indicaciones Dosis

Trazodona Depresión, Desorden

esquizofrénico

Inicial 150mg/día

Fluoxetina Depresión, ansiedad, trastorno obsesivo

convulsivo (TOC)

20-60mg/día

Citalopram Depresión, trastorno de

pánico

20-60mg/día

Sertralina Depresión, ansiedad

50-100mg/día

Mecanismo de Acción: son inhibidores potentes de la receptación

de serotonina en la neurona presináptica, con acción relativamente más débil sobre la noradrenalina. Esto aumenta la concentración de serotonina en biofase, disminuyendo el recambio de serotonina por estímulo de los autorreceptores 5HT-1A y 5HT-1D.

Farmacocineetica:La vida media es de aproximadamente 1 día,

en comparación con la fluoxetina 2dias; además el de su metabolito principal, el norfluoxetina es de 2 días.

Estos fármacos son metabolizados por las enzimas del sistema citocromo P450, especialmente CYP2D6, 1A2 y 3A4.

Interacciones: La administración concomitante con

otros fármacos serotoninergicos da lugar al denominado ``síndrome serotoninergico``, una reacción caracterizada por signos de toxicidad del SNC como excitación, rigidez, hipertermia y raramente coma y muerte.

Otras interacciones: Alcohol Terapia electroconvulsiva Anticoagulantes Inhibidores de la MAO Triptófano Diazepam Antiparkinsonianos

Precauciones: Pediatría Embarazo y reproduccionEfectos colaterales: Dolor articular o muscular Hipo o hipertermia Dificultad respiratoria Convulsiones

Contraindicaciones: Diabetes Función renal disminuida Historia de desorden convulsivo Sensibilidad al medicamento

BIBLIOGRAFIA

Fernandez P. L., Velasco Martin A., Serrano Molina J.S., "FARMACOLOGÍA DE VELAZQUEZ", 16° Edición, Ed. Interamericana-Mc Graw Hill,pp 342-359.

Florez J., "FARMACOLOGÍA HUMANA", 3° Edición, Ed. Masson S.A, pp 549-563

Appleton W.S., Davis J.M., "PSICOFARMACOLOGIA CLINICA PRACTICA", 2° Edición, Salvat Editores S.A., pp 85-121

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