Evaluación Ecográfica del Cuello Uterino

Evaluación Ecográficadel Cuello Uterino

Dr. Erasmo Huertas TacchinoGineco-Obstetra

IEMP

Ultrasonografía Cervical

Durante la última década paso de ser una “curiosidad” practicada x unos cuantos a ser una técnica estandar, parte de la evaluación obstétrica mediante ultrasonido

Explicación:– Mejoría tx en los transductores endocavitarios– Mayor familiaridad de las pacientes y drs a la

ecografía TV

Técnicas de Evaluación Cervical x US

Eco Transabdominal Eco Translabial (Transperineal) Eco Transvaginal (Endovaginal)

Evaluación Transabdominal

Desde 1981 (Bernstein y col.)

Ventaja: NO invasiva Desventaja: Límites

imprecisos- Elonga cuello por

distensión vesical

Evaluación Transabdominal Técnica:

– Paciente con vejiga llena– Señalar el grado de repleción vesical (si

demasiado elonga falsamente el cervix)– Colocar el transductor sobre el abdomen a

nivel del hipogastrio (sobre la vejiga)– Hacer un corte sagital que incluya ambos

orificios: interno y externo– Medir en milímetros

Evaluación Transperineal

Desde 1990 (Mahoney y col.) Paciente con vejiga vacua En posición de litotomía Se coloca transductor 3.5 MHz con cubierta

estéril entre los labios menores, a nivel del introito vaginal, en dirección a la vagina

Canal endocervical en ángulo recto con la vagina.

Evaluación Transvaginal

Desde 1990 (Kushnir y col.)

Ventaja: mas precisa (mejor visualización de OCI y OCE)

Desventaja: mínimamente invasiva

Evaluación Transvaginal gestante con vejiga vacua en posición de litotomía dorsal transductor en fondo de saco vaginal anterior no ejercer demasiada presión (elonga cervix) medir de: OCE= área ecogénica triangular

OCI= “notch” forma de T-Y-V observar por lo menos 3 min (cambios cervicales) realizar 3 mediciones registrar la mas corta

Lecciones aprendidas

La evaluación transvaginal del cervix es superior al tacto vaginal – < variabilidad interobservador (+ objetivo)– Permite evaluar cambios a nivel de OCI no

detectables al tacto vaginal

Phelps JY et al. Accuracy and intraobserver variability of simulated cervical dilatation measurements. Am J Obstet Gynecol. 1995 ; 173:942-945

Lecciones aprendidas

Las variaciones de la Longitud Cervical (LC) antes de las 20 ss son considerablemente mayores que las mediciones realizadas despues de las 20 ss (segmento indistinguible?)

Andersen HF (1991) TV and Transabdominal Ultrasonography of the uterine cervix during pregnancy. J Clin Ultrasound, 19, 77-83

Lecciones aprendidas

Despues de las 20 ss el cérvix se acorta ligeramente conforme aumenta la EG– LC a las 24-28 ss : 35-40 mm– LC a las 32 ss ó + : 30-35 mm

Lecciones aprendidas Despúés de las 20

ss la LC varia entre las gestantes y se distribuye a modo de campana de Gauss, con las sgtes medidas:– X: 35 mm (p50)– Min: 25 mm (p10)– Máx: 50 mm (p90)

Iams JD et al. (1996) The length of the cervix and the risk of Spontaneus premature delivery. N.Engl.J.Med.,334, 567-72

Lecciones aprendidas

ESCUELA AMERICANA: (Iams)LC < 2.5 cm (24 ss)Prevalencia: 10% VPP: 18%

ESCUELA INGLESA: (Nicolaides)LC < 1.5 cm (23 ss)Prevalencia: 1.6% VPP: 42%

CUELLO CORTO:

Lecciones aprendidas

Nuevas definiciones de cuello corto – EN PACIENTES DE BAJO RIESGO:

• LC < 15 mm (entre 18 y 23 ss)– EN PACIENTES DE ALTO RIESGO (*):

• LC < 25 mm (entre 18 y 23 ss)

(*) Alto riesgo de PPT: antec de PPT, emb gemelarAbortadora habitual.

Cuello Normal

Cuello Normal

Cuello con Tunel

Cuello Abierto

Lecciones aprendidas La Incorporación

comienza a nivel del OCI. Esto origina que el OCI adopte una forma de Y, V ó U (tunelización / embudo o funnelling) Normalmente se produce a partir de 32 ss y es un proceso dinámico

Lecciones aprendidas

La tunelización (funneling) tiene similar VPP para el parto pretérmino que la LC (*)

La tunelización presenta mayor variabilidad interobservador que la medición de la LC

Cuando tunelización es <25% no se asocia a riesgo aumentado de PPT

* Berghella V et al. Cervical funneling: sonographic criteria predictiveof preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;10:161-166

Utilidad de la evaluación cervical

Predicción del PPT (en pacientes asintomáticas)

Evaluación de pacientes con sospecha de PPT (sintomáticas)

Predicción del periodo de latencia en RPM-PT

Predicción del éxito de la inducción del TdP

Utilidad de la evaluación cervical

o Ademas proporciona información de : Consistencia del cervix Tapon mucoso Cambios dinámicos en la anatomia

del OCI (reacción a la compresión del fondo uterino)

Predicción del PPT

Parámetros utilizados:– Longitud cervical (LC)– Presencia o ausencia de tunel o embudo– Ancho del embudo– Longitud del embudo– Indice cervical (L.Embudo + 1 / Longitud

funcional)

Predicción del PPT

Poblaciones estudiadas– Mujeres asintomáticas con embarazos

únicos, dobles y triples– Mujeres sintomáticas con APP o RPM– Pacientes de alto riesgo– Pacientes de bajo riesgo– Pacientes con cerclaje colocado

Predicción del PPT Parece no haber diferencias en la LC

entre nulíparas y multíparas Se asocian a cervix corto (<25 mm) *

– Raza negra– Edad <20 años– IMC disminuido– Antecedente de aborto o PPT

* Heath VCF et al. Cervical length at 23 weeks of gestation: Relation to demographic characteristics and previuos obstetric history. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:304-311

Predicción del PPT

Predicción del PPT

Predicción del PPT

Predicción del PPT A que edad gestacional la evaluación

cervical es más predictiva?– entre las 18 y 22 ss– hasta las 18 ss la LC es igual incluso para

las pacientes de alto riesgo de PPT Se debe repetir la evaluación cervical?

– beneficio no establecido en gestantes BR– cada 2 ss en gestantes de AR

Evaluación de A-PPT

La determinación de la LC en gestantes con A-PPT permite: incidencia de BPN

• Si cervix corto se indica reposo en cama y tocolisis

incidencia de hospitalizaciones • Si LC normal : manejo ambulatorio

Zalar RW. TV ultrasound and preterm prelabor: a nonrandomized intervention study. Obstet Gynecol. 1996;88:20-23

Predicción de latencia (RPM)

A menor LC menor periodo de latencia:– Si < 20 mm: 2.5 dias de latencia– Si > 20 mm: 10 dias

Gire C et al. Ultrasonographic evaluation of cervical length in pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranesUltrasound Obstet Gynecol. 2002; 19:565-569

Predicción del éxito de Inducc

Cérvix corto (<26 mm) o en forma de “V” se asocia a mayor incidencia de parto vaginal

Gabriel R. Transvaginal sonography of the uterine cervix prior tolabor induction. Ultrasound Obstet Gynecol.2002;19:254-257

Conclusiones

La evaluación cervical mediante eco TV es una de las mejores sino la mejor técnica disponible para la predicción del parto pretérmino

Elpunto de corte de la LC es arbitrario Entre las 16 y 24 ss una LC <25 mm se

asocia a un riesgo aumentado de PPT

MEDICIÓN ULTRASONOGRÁFICA DE LA LONGITUD CERVICAL ENTRE LAS

22 Y 24 SEMANAS DE GESTACION

Elías Alexis Valladares Gutiérrez, MDCecilia Gomez, MD

Erasmo Huertas Tacchino, MD

INTRODUCCIÓN La medición de la longitud cervical entre

las 22 – 24 semanas de gestación y la dilatación del orificio cervical interno (funneling) mediante ultrasonografía transvaginal han demostrado capacidad predictiva del parto pretérmino espontáneo.

Leitich H, Brunbauer M, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Cervical length and dilatation of the internal cervical os detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 1999; 181 (6): 1465 – 72

Túnel, Embudo, Funneling

Embudo

Artículos publicados

OBJETIVOS

Determinar el valor de la longitud cervical entre las 22 y 24 semanas de gestación por ultrasonografía transvaginal en gestantes con embarazo único en la predicción de PPT

MATERIAL Y MÉTODOS

1218 gestantes entre 22 y 24 semanas con CPN en el IMP entre febrero y diciembre del 2002 con consentimiento informado.

Edad gestacional en base a FUR confiable o ecografía del primer trimestre.

Evaluación cervical según protocolo de la Fundación de Medicina Fetal de Londres.

Cérvix corto (<ó=25mm) Muy corto (<ó=15mm)

MATERIAL Y MÉTODOS

Se obtuvieron datos demográficos (edad, instrucción, tabaquismo, alcoholismo, drogadicción, índice de masa corporal) y de la historia obstétrica previa (paridad y cirugía cervical) de las pacientes durante su control prenatal y se ingresaron en una base de datos.

Se utilizó un análisis descriptivo

MATERIAL Y MÉTODOS

Se usaron dos equipos de ultrasonido:– Logic 400 (General Electric)– Aloka

Las mediciones fueron realizadas por dos examinadores

PROCEDIMIENTO

Posición de litotomía previa micción. Transductor en fórnix anterior de vagina.

Vista sagital del cérvix, con mucosa endocervical ecogénica a lo largo.

Medir distancia entre OCI y OCE. Medición por 3’ y registrar la más corta. Registrar la presencia o ausencia de

tunelización (funneling) del OCI.

Corte sagital del Cérvix

RESULTADOS Características demográficas

FEATURE PRETÉRM 

TERM DELIVERY STATISTIC SIGNIFICANCPOPULATION nº (%) 141 (11.8)  1059 (88,2)  Age (years)      Media +/- SD 26,9 +/- 5,4 26,5 +/- 5,9 NSRange (15 – 42) (16 – 41)  PARITY      Nuliparous 13 (9,2%) 450 (42,5%) P 0,05Multiparous 128 (90,8%) 609 (57,5%)  CERVICAL LENGTH (mm)      Media +/- DE 25,1 +/- 7,9 36,4 +/- 7,6 P 0,0001Range (11– 54) (20 – 72)  PREVIOUS PRETERM DELIVERY      Yes 31 (21,9%) 15 (1,4%) P 0,0001No 110 (78,1%) 1044 (98,65)  GESTATIONAL AGE at delivery      Media +/- DE 34,3 +/- 1,2 39,4 +/- 1,4  Range (28 – 36) (37 – 42)  SOCIAL RISK      High 140 (99,3%) 951 (85,0%) P 0,05

Low 1 (0,7%) 159 (15,0%)  

RESULTADOSDistribución de la longitud cervical

Long_Cervix

300

200

100

0

Std. Dev = 8.49

Mean = 35.1

N = 1200.00

RESULTADOS

ROC Curve

Diagonal segments are produced by ties.

1 - Specificity

1.00.90

.80.70

.60.50

.40.30

.20.10

0.00

Sens

itivi

ty

1.00

.90

.80

.70

.60

.50

.40

.30

.20

.10

0.00

RESULTADOS  CERVICAL LENGTH (mm)

14,5 25,5 28,1

Sensibility (%) 6,4 52,4 83,7

Specificity (%) 100,0 96,5 92,0

Positive predictive value (%) 100,0 72,5 59,3

Negative predictive value(%) 97,0 93,8 92,4

Conclusiones

La Longitud cervical promedio en embarazos únicos entre 20 y 24 semanas en gestantes del IMP fue similar a la reportada por otros estudios extranjeros (35.1 mm)

El RR de PPT en gestantes con– LC < 15 mm fue 10.9 (IC 95% 8.3-14.2)– LC < 25 mm fue 9.0 (IC 95% 7.7-10.6)

Conclusiones Se encontró asociación (ES) a PPT:

– Longitud cervical (< 25 mm)– Antecedente de PPT previo– Multiparidad– Alto Riesgo Social

Una LC < 14.5 mm ofrece el mejor VPP y debe usarse como punto de corte

Muchas Gracias

erasmohuertas@hotmail.com