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CANCER DE CUELLO UTERINO: ENFOQUE
TERAPEUTICO
DR. ELVAR QUEZADA ALVÁN
ONCOLOGO MEDICO
JEFE DEL SERVICIO DE ONCOHEMATOLOGIA- HBVLE
DEFINICION
CANCER: Neoformación tisular caracterizada por PROLIFERACIÓN CELULAR EXCESIVA, INDEFINIDA e INDEPENDIENTE de los mecanismos de control normal.
CANCER DE CERVIX: Es el originado desde el O.C.I. hasta la inserción vaginal
EPIDEMIOLOGIA
500.000 nuevos casos por año (90% en países en desarrollo)
260 000 muertes por año (casi 95% en países en desarrollo)
Es el 2º cáncer ginecológico (en algunas zonas es el primero)
Prioridad en Salud Pública Mundial
INCIDENCIA MUNDIAL DEL CÁNCER DE CERVIX
90% en países en desarrollo
MORTALIDAD MUNDIAL DEL CÁNCER DE CERVIX
95% en países en desarrollo
ESTADISTICA DE CANCER A NIVEL MUNDIAL
ESTADISTICA DE CANCER EN EL PERU
VARONES MUJERES
FACTORES DE RIESGO Nº parejas sexuales (de la paciente o
su pareja) Edad inicio relaciones sexuales Antecedentes de otras I.T.S. Pareja anterior del compañero sexual
con cáncer de cuello Inmunodepresión Tabaquismo Otros: bajo nivel socioeconómico,
raza negra,
FACTORES DE RIESGO
El HPV es condición necesaria pero no suficiente en la etiología del cáncer de cuello uterino
CANCER DE CERVIX: CLINICA
Inicialmente asintomáticos: Importancia del screening
Síntomas:FlujoFetidezPequeñas pérdidas con cualquier patrón de
sangradoTardíos: uronefrosis, dolor, edema etc
CANCER DE CERVIX: HISTOLOGIA
Epidermoide (maduro-semimaduros-inmaduros y verrucosos)
Adenocarcinoma (maduro-semimaduros-inmaduros)
Epitelial mixto Neuroendócrino Indiferenciado Raros: melanoma – corioncarcinoma
– linfomas – metástasis etc.
CANCER DE CERVIX: DISEMINACION Directa a tejidos vecinos: la más
importante Linfática: Cuando la invasión es > 3 mm.
Tiene un patrón de diseminación predecible:
○ Obturatrices○ Ilíacos internos y externos○ Ilíacos primitivos○ Aòrticos○ Mediastínicos○ Supraclaviulares Inguinales: poco frec.
Distancia: pulmón, hígado, huesos
CANCER DE CERVIX: ESTADIAJE
Es el nivel de extensión de la enfermedad.
La estadificación es siempre clínica.
El estadío no puede ser cambiado por estudios aunque estos pueden ser tenidos en cuenta para el tratamiento.
CANCER DE CERVIX: ESTADIAJE
0 CARCINOMA PREINVASOR O CIS
I LIMITADO AL CUELLO
II INV VAGINA 2/3 SUP. O PARAMETRIO 2/3 INT.
III INV. VAGINA 1/3 INF. O PARAMETRIO HASTA PP.
IV INV. MUCOSA VESICAL O RECTAL O MET A DIST.
CANCER DE CERVIX: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO Hb: Hto Rto blancos Uremia – creatininemia VDRL HIV: en caso positivo carga viral y CD4
(enfermedad marcadora de SIDA)
CANCER DE CERVIX: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Examen con colposcopio de todo el aparato genital (especialmente vagina, incluyendo prueba de Schiller)
Cistoscopía: en tumores mayores de 4 cm. o en variedades endofíticas.
Rectoscopía: solo si hay síntomas. Evaluación renal: ecografía,
urograma de excreción, tomografía o RMN
Rx de tórax.
CANCER DE CERVIX: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ecografía ginecológica abdominal y T.V.
TAC importante para determinar el volumen tumoral sobre todo en estadíos avanzados (> I B2)
RMN Linfangio, veno o arteriografías Laparoscopía Punción con aguja fina de ganglios
sospechosos bajo control imagenológico.
Estrategias terapéuticas
CIRUGÍAVENTAJAS:Extirpación de enfermedad
macroscópica.
LIMITACIÓN:Dificultad en enfermedad
avanzada.Riesgo de dejar enfermedad
neoplásica microscópica.
Estrategias terapéuticas actuales
RADIOTERAPIAVENTAJAS:Permite control local de
neoplasias.
LIMITACIÓN:No tiene control de
enfermedad sistémica.El beneficio depende de la
sensibilidad de cada neoplasia.
Estrategias terapéuticas actuales
QUIMIOTERAPIAVENTAJAS:Control sistémico de la
enfermedad.
LIMITACIÓN:El mayor beneficio es en
neoplasias sensibles, en que se logra la cura (p.ejem tumor germinal)
Selección de clones malignas resistentes → recurrencia.
Efectos adversos importantes.
Estrategias terapéuticas actuales
EL ENFOQUE TERAPEUTICO ES LA COMBINACION DE CIRUGIA – RADIOTERAPIA – QUIMIOTERAPIA, QUE HA MEJORADO EL CONTROL DE ENFERMEDAD Y LAS TASAS DE CURACIÓN, PERO AÚN ESTAMOS LEJOS DE LO DESEADO. QX
QTRT
CANCER DE CERVIX: SOBREVIDA
CANCER DE CERVIX: INCIDENCIA Y MORTALIDAD-PERÚ
CÁNCER DE CERVIX: PROBLEMÁTICA
INCIDENCIA MORTALIDAD
COBERTURA INADECUADA DE DE SCREENING CON EL
CONSIGUIENTE DIAGNOSTICO EN ESTADIOS AVANZADOS
CÁNCER DE CERVIX: PROBLEMÁTICA En los años 50s seguido a la
introducción de la citología cervical, en Estados Unidos disminuyó la incidencia de cáncer de cérvix por 75% y la mortalidad por 74%.
Entonces sí es posible cambiar nuestra realidad, no requiere tecnología sofisticada.
CÁNCER DE CERVIX:PROBLEMÁTICA Lo más importante:
la prevención
CANCER DE CERVIX:PREVENCION
Primaria: Evitar la enfermedad y/o la
infección por HPV
Secundaria: Diag y tto temprano
Terciaria: Rehabilitación para evitar
complicaciones luego de producida el
evento
CANCER DE CERVIX:PREVENCION
CÁNCER DE CÉRVIX -PREVENCIÓN- ¿CON QUE CONTAMOS? Primaria:
Impedir la infección por HPV: ○ Educación○ Vacunas
Diagnóstico (y tratamiento) de la enfermedad pre-invasora:○ Screening: Citología
Otros: Colposcopía
Pruebas de detección de DNA ○ Diagnóstico: Biopsia (en lo posible dirigida por
colposcopía)
CANCER DE CERVIX:PREVENCION PRIMARIA
Vacunas
Vacunas …
siempre son una esperanza
VACUNAS Han permitido la erradicación de
enfermedades tales como:- Poliomielitis- Viruela- Difteria- Fiebre amarilla- Coqueluche- Influenza- Tétanos
VACUNAS HPVClasificación
Preventivas Aplicables a personas no infectadas
TerapéuticasAplicables a personas ya infectadas
Tipos de H.P.V.
Alto riesgo: 16 – 18 – 31 – 33 – 35 - 39
Riesgo intermedio: 33-35-39-40-43-45-51-56-58
Bajo riesgo: 6 – 11- 40 – 42 – 43 – 44 – 54 – 61 – 70 – 71 - 81
VACUNAS HPV Preventivas
Utilizan genes recombinantes que producen proteínas de la cápside viral Virus Like particles (VLP)
Contienen epitopes inmunodominantes Son tipo específicos Propósito: producción de anticuerpos
neutralizantes que impidan el ingreso o la persistencia del HPV.
HPVVacunas Preventivas
Laboratorio Nombre comercial
Tipo HPV
Merck Gardasil® Tetravalente 16-18 6-11
Glaxo Cervarix® Bivalente 16-18
Vacunas para prevención infección por HPV Las mayoría de los estudios publicados
no evalúan efectos sobre la incidencia de cáncer por el largo tiempo que transcurre entre la infección y la producción del cáncer
Lo que se evalúa es la reducción en las tasas de infección por HPV
Vacunas HPV- Preventivas - Nº dosis: 3 (0 -2 y 6 meses) Costo por dosis: 300 dólares Requiere cadena de frío Protegen para el 70 % de los cánceres:
Asia: alto % HPV 52Latinoamérica: alto % HPV 33 y 31
Vacunas Preventivas HPV
Han demostrado efectividad prevenir:
Aparición de HSIL: 100 %Infección persistente por 18 meses: 94 %El pico de anticuerpos es máximo a los 7 m
de la vacunación
Vacunas Preventivas HPV- Interrogantes -
Eficacia
Duración de la protección
Tipos virales y sus variantes a incluir
Vía administración
Vacunas Preventivas HPV- Interrogantes -
Población a vacunar: ♀, ♂, ambos
Respuesta en el varón
Aceptabilidad y factibilidad para países en
desarrollo
Que pasará con los tipos virales no incluidos
Prevención Vacunas
Más del 99 % desarrollan anticuerpos neutralizantes luego de la 3 º dosis
Producen protección completa de la infección para los tipos incluidos en la vacuna
Vacunas HPV- Preventivas - Resumen
Son bien toleradasSon segurasAltamente inmunogénicasEfectivas para prevenir la infección y
el desarrollo de CIN: producen protección del 100 % de las mujeres vacunadas
Vacunas HPV - Preventivas - Resumen
Pero…CarasPara países pobresCon alta frecuencia de HPV de
tipos no incluidos en la vacuna
Vacunas HPV- Preventivas -Desafíos
Aceptación:de los individuos a vacunarpadres: pueden resistirse a la vacunación
porque sienten que sus hijos son de bajo riesgo para ITS
de los proveedores de salud
El mayor impacto será el de prevenir la enfermedad en niños y generaciones venideras
Vacunas Terapéuticas
Parecen inducir tanto inmunidad humoral
como celular
Aún no han demostrado eficacia clínica
Vacunas HPV
No modifican los programas de screening actuales
Vacunas HPV
No modifican los programas de screening actuales
Porqué?
Vacunas HPV La mayoría de las mujeres que tendrán
cáncer en los próximos 20-30 años ya están infectadas
Protege para el 70 % de los tipos oncogénicos
No sabemos que pasará con la transmisión de los virus no incluidos en la vacuna
Requerirá muchos esfuerzos vacunar a toda la población susceptible
Vacunas HPV
No solamente hay que continuar haciendo screening sino que hay que hacerlo aún en las vacunadas.
CONCLUSION
POR LO TANTO PARA LOGRAR NUESTRO OBJETIVO DE REDUCIR LA INCIDENCIA Y MORTALIDAD DE CANCER DE CERVIX, SE NECESITA EL TRABAJO CONJUNTO DE TODOS LOS NIVELES DE ATENCION, SOBRETODO LA ATENCION PRIMARIA.
GRACIAS POR SU ATENCION
