Seminario CA de Cuello Uterino

CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Bárbula, 2013

UNIVERSIDAD DE CARABOBOFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINADEPARTAMENTO CLÍNICO INTEGRAL DEL NORTE

CLÍNICA QUIRÚRGICA III

Integrantes

Rivas, Jhoanna CI-19.755.114

Uzcátegui, Gloria CI-19.861.414

Valentiner, Angie C. CI-20.194.075

Valero, Irma G. CI-20.444.910

Zurlo, María F. CI-19.426.378


Es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello

del útero y que se manifiesta inicialmente a través de lesiones

precursoras de lenta y progresiva evolución, que se pueden

suceder en etapas de displasia leve, moderada y severa.

Evolucionan a cáncer in situ (circunscrito a la superficie epitelial)

y/o a cáncer invasor, en que el compromiso traspasa la

membrana basal.

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cáncer Cervicouterino 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.

ANATOMíA E HISTOLOGíA DEL CUELLO UTERINO

Obtenido de www.embriología.cl/instructivo6.html, www.eurocytology.eu/static/eurocytology/esp/cervical/LP1ContentAcont.html

http://www.xn--embriologa-s8a.cl/instructivo6.html

Factores de Riesgo

VPH

TABACO

CONTRACEPTIVOS HORMONALES ORALES

INFECCIONES DEL CUELLO UTERINO

INMUNOSUPRESIÓN

PARIDAD

CONDUCTA SEXUAL

Neoplasia cervical intraepitelial.Gonzalez M.8va edición.2003.

FACTORES DE RIESGOVPH

• Se estima que hay en el mundo aproximadamente 630 millones de personas infectadas con el VPH.

•50% a 80% de las mujeres sexualmente activas se infecta con el VPH al menos una vez en sus vidas.

American Cancer Society

VPH de bajo

riesgo

VPH de alto riesgo

611

16183133

35455258

FACTORES DE RIESGO

VPH

Neoplasia cervical intraepitelial.Gonzalez M.8va edición.2003.

HVP(PAPOVAVIRIDAE)

Células basales

Episómico

SIL bajo grado

Epitelio escamoso

SIL alto grado

Proliferación celularAcción carciogénica

ADN vírico no se integra a

cromosoma del huésped

DiferenciaciónGenoma viral

se replica

Células de la capa basal se dividen

Coilocitos

Cese de la replicación

Ascenso de las células

ADN vírico del genoma se integra a

cromosoma del huésped

E7E6

E5

E5 E6

E7 Inactiva el gen p53

Inhibe proteína Rb, retinoblastoma

PDGF, EGF y erb-b

Activa la proliferación

celular

6,11,16,18

Aprobada en el 2006

9 a 26 años

elaborada por Laboratorio Merck

Levaduras y aluminio como adyuvante

0, 2, y 6 meses

Gardasil

16,18

Aprobada en el 2009

10 a 25 años

elaborada por Laboratorio Glaxo SmithKline

Baculovirus, ASO4 como adyuvante

0, 1 y 6 meses

Cervarix

VPH VACUNA

VPH VACUNA

PROGRESO EN LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER CERVICOUTERINO: INFORME DE CCA

Cada año, 500.000 mujeres desarrollan cáncer cervicouterino y cerca de 275.000 mueren a causa de esta enfermedad.

Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer incidence and mortality worldwide: IARC Cancer Base, n.º 10. Lyon, Francia, Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer, 2010. globocan.iarc.fr.

Entre un 80% y un 85% de las muertes se producen en países en vías de desarrollo.

Las tasas de incidencia y mortalidad más altas se dan en África subsahariana, América Latina y el sur y sudeste asiático

EPIDEMIOLOGÍA VENEZUELA

Perfil epidemiológico y control del cáncer en Venezuela Dr. Luis G. Capote Negrín Gac Méd Caracas 2013;121(1):43-52


Perfil epidemiológico y control del cáncer en Venezuela Dr. Luis G. Capote Negrín Gac Méd Caracas 2013;121(1):43-52


PESQUISA DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Obtenido de: www.slideshare.net/cristianfranciscomontas/sistematización-del-pesquisaje-en-citología-del-crvix

Historia Natural de la Enfermedad

CANCÉR DE CUELLO UTERINO

Cérvix Normal

VPH

NIC I- atipia

NIC II, NIC III, Ca in situ

Cáncer invasor

Cofactores de alto riesgo VPH

(Tipos 16,18, entre otros)

60% regresan en

2-3 años

15% progresan en

3-4 años

30-70% progresan en 10 años

Infección VPH

Cáncer de cuello uterino. Consenso Nacional Para el Diagnóstico y Tratamiento. Medina F. Y col. Revista Venezolana de Oncología 2011;23(2):102-129

Cáncer de cuello uterino. Medicina Interna de Harison Vol 1 Edición 17

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL CA CUELLO UTERINO (FIGO)CARCINOMA PREINVASOR

ETAPA 0 CARCINOMA IN SITU,CARCINOMA INTRAEPITELIAL

CARCINOMA INVASOR

ETAPA I

ESTRICTAMENTE LIMITADO AL CUELLO (DESCARTAR EXTENSIÓN AL CUERPO)

IA

CARCINOMA PRECLÍNICOS CERVICALES: DIAGNOSTICADO POR MICROSCOPÍA

IA1 EVIDENCIA MICROSCÓPICA MÍNIMA DE INVASIÓN AL ESTROMA

IA2 LIMITE SUPERIOR < 5mm DESDE LA BASE DEL EPITELIO, DISEMINACIÓN HORIZONTAL DE < 7 mm

I B CARCINOMA INVASOR MACROSCÓPICO

ETAPA II

CARCINOMA INVADE SIN LLEGAR A LA PARED PÉLVICA O AL 1/3 INFERIOR DE LA VAGINA

II A SIN INVASIÓN DE PARAMETRIOS INVADE 1/3 INFERIOR DE LA VAGINA

II B CON INVASIÓN DE PARAMETRIOS

ETAPA III

INVADE PELVIS O TERCIO INFERIOR DE LA VAGINA O HIDRONEFROSIS

IIIA INVADE TERCIO INFERIOR DE LA VAGINA SOLAMENTE

IIIB INVADE LA PELVIS O CAUSA HIDRONEFROSIS

ETAPA IV

INVADE VEJIGA, RECTO O A DISTANCIA

IVA INVADE VEJIGA Y/O RECTO

IVB METASTASIS A DISTANCIA

Carcinoma Preinvasor o in situ:- Asintomático.- Leucorrea sin respuesta

al tratamiento (asociado a infección)

Carcinoma Invasor:- Metrorragia.- Leucorrea.- Dolor.

Compromiso del RectoDificultad al efectuar la

defecación,Rectorragia y Obstrucción intestinal

Compromiso de la vejiga

Polaquiuria, disuria, tenesmo vesical y Hematuria

Compromiso de los Uréteres

Obstrucción del flujo renal,

Hidronefrosis y Pielonefritis

Síntomas Generales: Anemia, Anorexia, perdida de peso y astenia

CÁNCER DE CUELLO UTERINO: CUADRO CLÍNICO


ANTECEDENTES DE LA ETIMOLOGIA USADABROTHERS

1920REAGAN

1956RICHART

1967RICHART

1990BETHESDA

2001

VPH VPHNIC

BAJO GRADOL – SIL

BAJO GRADODISPLASIALEVE

NIC I

DISPLASIAMODERADA

NIC II

NICALTO GRADO

H – SILALTO GRADO

DISPLASIASEVERA

NIC IIICARCINOMA

IN SITUCARCINOMA

IN SITU

CLASIFICACIÓN DE BROTHERSCATEGORIA PORCENTAJE DE INDIFERENCIACIÓN

GRADO I 25% ANAPLASIA CELULAR

GRADO II 25-50% ANAPLASIA CELULAR

GRADO III 50-75% ANAPLASIA CELULAR

GRADO IV >75% ANAPLASIA CELULAR

CLASIFICACIÓN DE SISTEMA BETHESDALESIONES DE BAJO GRADO (LSIL)

LESIONES DE ALTO GRADO (HSIL)

VPH NIC II

NIC I + VPH NIC III

NIC I SIN VPH CÁRCINOMA IN SITUCáncer de cuello uterino. Consenso Nacional Para el Diagnóstico y Tratamiento. Medina F. Y col. Revista Venezolana de Oncología 2011;23(2):102-129

NIC 1 (Grado I):• Es el tipo de menor riesgo, representa solo una displasia leve o

crecimiento celular anormal y es considerado una lesión escamosa intraepitelial de bajo grado.

• Se caracteriza por estar confinado al 1/3 basal del epitelio cervical.

NIC2 (Grado II):• Es considerado una lesión escamosa intraepitelial de alto grado y

representan una displasia moderada.• Está confinada a los 2/3 basales del epitelio cervical.

NIC3 (Grado III): • En este tipo de lesión, considerada también de alto grado, la

displasia es severa.• Cubre más de los 2/3 de todo el epitelio cervical, en algunos casos

incluyendo todo el grosor del revestimiento cervical. • Esta lesión es considerada como un carcinoma in situ.

Basadas en el espesor de la invasión por parte de las células escamosas:

Clasificación de Lesiones Premalignas

DIAGNÓSTICO:I) Cáncer Preinvasor II) Cáncer Invasor.

Citología Vaginal


http://facultadsalud.unicauca.edu.co/documentos2010/DptoGin/ManualPatologiaCervical.pdf

No usar Duchas

vaginales (48 hrs antes)

Evitar cita durante Periodo

menstrual

No Tenga Relaciones sexuales (48 hrs antes)

No usar medicamen

tos vía vaginal

(durante la semana anterior)

American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2013. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2013.

¿Cómo hacer que las pruebas de Papanicolaou sean más precisas?

Las tres categorías generales son:Negativo para lesiones intraepiteliales o cáncer.Anomalías de las células epiteliales.Otras neoplasias malignas.

Nomenclatura de Reporte Citológico porSistema Bethesda (2001)


CITOLOGÍA DECISIÓN

INFLAMACIÓN SEVERA

Identificar causa, Aplicar tto. Repetir citología

ASC-US -Citología en 6 meses-Colposcopia

ASC-H -Colposcopia

LIEBG(LSIL)

-Citología en 6 meses-Colposcopia

LIEAG(HSIL)

-Citología en 6 meses-Colposcopia

CGA Y AIS-Colposcopia-Biopsia Endocervical

COLPOSCOPIA

NORMAL PATOLÓGICA

-Citología c/6 meses (2 citologías Normal consec)-Control anual

-Realizar Biopsia

Citología c/6 meses (canal endocervical) (2 citologías Normal consec)-Control anual

-Realizar Biopsia

Citología por cepillado c/6 meses (2 citologías Normal consec)-Control anual

-Biopsia de canal

-Citología por cepillado c/6 meses (2 citologías Normal consec)-Control anual

-Biopsia de canal

-Ultrasonido transvaginal permitirá descartar la presencia de una Patología endometrial

ASC-USASC-HLIEBG (LSIL)LIEAG (HSIL)CGA Y AIS

CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS CON SIGNIFICADO INCIERTOCÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS QUE NO EXCLUYEN LESIÓN DE ALTO GRADOLESIÓN INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADOLESIÓN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADOCÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS Y ADENOCARCINOMA IN SITU

1. CARCINOMA EPIDERMOIDE.a. CARCINOMA ESCAMOSO MICRO INVASOR:

INVASIÓN ESTROMAL MÍNIMAb. CARCINOMA ESCAMOSO INVASOR

b.1 CARCINOMA ESCAMOSO QUERATINIZANTEb.2 CARCINOMA ESCAMOSO NO QUERATINIZANTEb.3 CARCINOMA ESCAMOSO DE CÉLULAS PEQUEÑASb.4 OTROS TIPOS HISTOLÓGICOS

2. ADENOCARCINOMA. a. -ADENOCARCINOMA IN SITUb. -ADENOCARCINOMA INVASOR

b.1 -ADENOCARCINOMA ENDOCERVICALb.2 -ADENOCARCINOMA ENDOMETRIALb.3 -ADENOCARCINOMA EXTRAUTERINO

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

I.- Carcinoma Epidermoide Microinfiltrante de Cérvix


1.- Carcinoma Epidermoide Infiltrante de tipo Queratinizante de Células Grandes de Cérvix


2.-Carcinoma Epidermoide Infiltrante de Cérvix tipo No Queratinizante de Células Grandes.


3.-Carcinoma Epidermoide Infiltrante de Cérvix tipo No Queratinizante de Células Pequeñas.


I.-Adenocarcinoma Endocervical


DIAGNÓSTICO:

Colposcopía Hans Hinselman (1925 Hamburgo Alemania)


OBJETIVOS DEL ESTUDIO COLPOSCÓPICO

-Aumentar la sensibilidad de la citología-Confirmar la presencia de una lesión -Descartar invasión -Establecer el grado de lesión -Determinar las características de la lesión:TopografíaExtensiónAfectación glandular-Diagnosticar lesiones multicéntricas-Seleccionar conducta terapeútica

Colposcopía

FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE PATOLÓGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA

INDICACIONES

DIAGNÓSTICO DE LA CITOLOGIA ANORMAL

CUELLO CLINICAMENTE SOSPECHOSO

EVALUACIÓN DE LESIONES DE VAGINA Y VULVA

SEGUIMIENTO DESPUES DE TRATAMIENTO

EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA DE RUTINA ANUAL

Colposcopía


DIAGNÓSTICO:

CLASIFICACIÓNCOMITÉ DE NOMENCLATURA DE LA FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE PATOLÓGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA


Hallazgos colposcópicos normales:Epitelio escamoso original

Epitelio columnar

Zona de transformación

DIAGNÓSTICO:

Tipo 1: exocervicalTipo 2: con componente endocervical poco visible Tipo 3: con comp. Endocervical totalmente visible


DIAGNÓSTICO:

CLASIFICACIÓN

HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES:

Epitelio acetoblanco

Punteado

Mosaico

Negatividad al yodo

Vasos atípicos

Maduración del epitelio


DIAGNÓSTICO:

EPITELIO ACETOBLANCO:



DIAGNÓSTICO:


Punteado


DIAGNÓSTICO:


MOSAICOS


DIAGNÓSTICO:


DIAGNÓSTICO:


DIAGNÓSTICO:


Negatividadal Yodo


CARACTERISTICAS COLPOSCOPICAS SUGESTIVA DE LESIÓN DE BAJO GRADO(CAMBIOS MENORES)

DIAGNÓSTICO:


CARACTERISTICAS COLPOSCÓPICAS SUGESTIVA DE LESIÓN DE ALTO GRADO (CAMBIOS MAYORES)

DIAGNÓSTICO:


DIAGNÓSTICO:CARACTERISTICAS COLPOSCÓPICAS SUGESTIVAS DE CÁNCER INVASIVO


DIAGNÓSTICO:

Características colposcópicas insatisfactorias

Unión escamocolumnar no visible

Asociación con trauma, inflamación o atrofia que impida evaluar.

Cuello uterino no visible


Cono BiopsiaProcedimiento quirúrgico por el que se extrae parte del cérvix uterino en forma de cono, para diagnóstico histológico exacto, en casos de NIC III, Ca. microinvasivo o lesiones Endocervicales.

Tratamiento Conización

Oncología Ginecológica Clínica 6ta edición Di Saia Creasman Ediciones Harcourt. 2002

INDICACIONES• Citología compatible con NIC III. Colposcopia normal o biopsia no concordante.

• Citología persistente de NIC I-II, con colposcopia normal, legrado endocervical negativo.

• Diagnóstico histológico de NIC III o microinvasión en biopsia dirigida.

• Legrado endocervical positivo para NIC II-III.


Con asa diatérmica (LEEP)

Con bisturí


Conización con asa diatérmica En este procedimiento se utiliza un asa conectado a un generador de corriente eléctrica de alta frecuencia, lo cual permite eliminar con gran precisión el área afectada en el cérvix.

Debido a esta alta precisión, y al diámetro reducido del asa utilizada, el daño causado a los tejidos normales que rodean el área afectada es mínimo


Conización con bisturí frío Requiere anestesia loco-regional o general y hospitalización, tiene más complicaciones y produce una mayor distorsión anatómica. Se fracciona del cérvix con dos pinzas de garfios, aplicados lateralmente a los 3 y 9 horarios por fuera de la lesión.

Se comienza la incisión a las 9 horarias, siguiendo en sentido horario.


Conización Láser

Se realiza de forma ambulatoria con anestesia local, un agente vasoconstrictor y control colposcópico.

Su acción biológica es térmica, volatilizando los tejidos. Puede destruirse el tejido deseado respetando los que rodean la lesión.

Si la técnica se realiza de forma adecuada, el daño de los tejidos subyacentes es mínimo y no deja ninguna secuela ni interfiere en la fertilidad.


Normas genéricas sobre el tipo de tratamiento más

conveniente según el estadío.

Tozzini R, Ginecología 2012 editorial corpus

Tratamiento Por Estadío

Cáncer microinvasor: Cura un 95% de los casos. El Tratamiento es la cirugía a menos que exista una contraindicación, de ser así, el tratamiento local de radioterapia intracavitaria puede ser suficiente para lograr la esterilización de las lesiones.

Tratamiento


TratamientoEstadío IA:

Quirúrgico: Elección.

Radioterapia: Complementario.


TratamientoEstadío IA1: • Conización con electrocirugía o laser, con extirpación de la

lesión.

• Conización con bisturí al frío cada vez menos usada.


TratamientoEstadío IA1:

No hay conservación de la función reproductora: Histerectomía total extrafascial de tipo I de Rutledge, con márgenes de vagina de 2 cms.

Control: Citología y colposcopia cada 3 meses por un año y luego cada seis meses.


Tratamiento

Estadío IA2: Histerectomía con linfadenectomía pélvica. Afectación ganglionar 5 – 6 %.

No hay conservación de la función reproductora: Histerectomía ampliada o no, con linfadenectomía.


Estadío IB y IIA:Tratamiento

Cirugía seguida o no de radioterapia

Braquiterapia/cirugía/radioterapia externa.

Mujeres jóvenes en las que se interesa conservar los ovarios.Ca desarrollado sobre cuello restante.Ca que coincide con tumoración uterina.Prolapsos uterinos.Coincide con la gestación.

Braquiterapia 4 a 6 semanas antes de la intervención.Histerectomía ampliada tipo Wertheim-Meigs y linfadenectomia.Radioterapia externa postoperatoria si hay ganglios afectados.


TratamientoEstadío IB y IIA

Radiación Transcutanea/Cirugía

•Ca intracervicales con gran cuello en forma de barril.

•Evidencia de afectación ganglionar.

Quimioterapia preoperatoria

Mayor beneficio los tumores voluminosos y forma de barril


Estadío II B y III

Tratamiento

La cirugía como primera opción no está indicada.

Como tratamiento de base la radioterapia.

En algunos casos, con tumores menos de 4 cm se puede realizar histerectomía radical


Estadío Estadío IV

Tratamiento

IV A: Tratamiento paliativo mediante radioterapia. Como alternativa la quimioterapia regional (local).

IV B: Tratamiento paliativo mediante radioterapia. La quimioterapia no ha mostrado ser eficaz.


RadioterapiaTécnica: Consiste en administrar radioterapia externa de 40 a 50 Gy (Gray) en cuatro a cinco semanas, con aparatos de megavoltaje como las bombas de cobalto-60 o con aceleradores lineales.

Una vez terminada la radioterapia externa, las pacientes se hospitalizan para recibir la segunda etapa de su tratamiento que consiste en la administración intracavitaria de material radioactivo, por lo común Cesio-137.


TratamientoEstadio 0 Conización

IA1 Histerectomía extrafascial

IA2 Histerectomía extrafascial ampliada

IB1- IB2- IIA Histerectomía radical

IIB – IIIA- IIIB Radioterapia radical

IVA- IVB PaliativoTozzini R, Ginecología 2012 editorial corpus

Tratamiento Paliativo Definiciones

es aquel que tiene como objetivo ofrecer el máximo bienestar al paciente que padece una enfermedad grave que no tiene cura.

Conceptos Actuales en Dolor por Cáncer. Victor M. Whizar-Lugo.http://www.anestesiaenmexico.org/RAM5/docs/dolor_por_cancer.html



Bibliografía Perfil epidemiológico y control del cáncer en Venezuela Dr. Luis G. Capote Negrín Gac Méd Caracas

2013;121(1):43-52

Prevención del cáncer de cuello uterino. Vacuna bivalente contra el virus del papiloma humano (VPH) Academia Nacional de Medicina. Boletín ANM-Venezuela. CRUZ L. Marzo 2012. Volumen 4, Nº 39, Sección II



Tumores del útero y de la vulva. Cirugía oncológica, Veronesi Umberto. Editorial Panamericana.1995

Tumor del cuello uterino. Oncología Clínica. M. Gonzalez Barón. 2º Edición.McGraw-Hill.1998

Enfermedad Preinvasora del cuello uterino. Oncología Ginecológica Clínica.

Cáncer de Cuello Uterino. Anatomía Patológica. Robbinson. Edición

Manual de Patologia Cervical. Universidad del Cauca. Erazo J.2007 http://facultadsalud.unicauca.edu.co/documentos2010/DptoGin/ManualPatologiaCervical.pdf

Conceptos Actuales en Dolor por Cáncer. Dr. Victor M. Whizar-Lugo*http://www.anestesiaenmexico.org/RAM5/docs/dolor_por_cancer.html

GRACIAS!!!!

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